FARMACOLOGÍA APLICADA A LA ENFERMERÍA

MACRÓLIDOS

Lic. Felicia Zavaleta Durán

Introducción

Con el descubrimiento de la eritromicina por parte de McGuire y su grupo, se

abren las puertas en el año 1952 a una nueva familia de antibióticos: los
macrólidos.

Con el paso del tiempo se han confirmado como unos fármacos seguros y
eficaces, y en los últimos años se ha experimentado un incremento en su
utilización. Son antibióticos primariamente bacteriostáticos, de carácter básico,
de medio espectro, que actúan a nivel ribosómico impidiendo la síntesis de
proteínas bacterianas. Tienen una buena distribución tisular y humoral,
concentrándose algunos de ellos extraordinariamente en tejidos y fluidos, pero
atraviesan mal la barrera hematoencefálica.

El número de macrólidos ha ido creciendo con el objetivo de: a) mejorar la

actividad antibacteriana de la eritromicina; b) mejorar la absorción oral al obtener
productos más estables en medio ácido; c) prolongar la semivida de eliminación
y, por lo tanto, aumentar el intervalo entre dosis; d) disminuir los efectos
adversos, especialmente de tipo gastrointestinal, y e) reducir el número y la
importancia de las interacciones farmacológicas.

En líneas generales, los macrólidos están indicados en infecciones respiratorias,

otorrinolaringológicas, cutáneas y de tejidos blandos, genitales, bucodentales y
hepatobiliares, ocasionadas por microorganismos sensibles, sobre todo en
pacientes alérgicos a la penicilina (uso alternativo), o en infecciones
acompañadas de insuficiencia renal, donde estarían contraindicados otros
antibióticos potencialmente nefrotóxicos.

Clasificación

Esta familia de antibióticos está formada por compuestos con un anillo de 14, 15
o 16 átomos de carbono al que se unen, mediante enlaces glucosídicos, uno o
varios azúcares neutros o básicos. Las diferencias en el anillo macrocíclico
permite su clasificación en:

Macrolidos de 14 Macrolidos de 15 Macrólidos de 16

anillos anillos anillos
eritromicina azitromicina josamicina,

1
 fluritromicina espiramicina
diritromicina midecamicina,
claritromicina rokitamicina.
roxitromicina

Los macrólidos de 14 átomos de carbono, son más estables en medio ácido y

tienen mejor biodisponibilidad oral.

La azitromicina es el único macrólido de 15 átomos de carbono. Un nitrógeno

insertado en su anillo lactónico amplía su efectividad frente a bacterias
gramnegativas. Como consecuencia de la aplicación del grupo hidroxilo en C-3,
los macrólidos de 16 átomos de carbono alcanzan los más elevados porcentajes
de estabilidad en medio ácido.

MACROLIDOS

Fármaco Vía de administración y Efectos adversos

dosis en el adulto (dosis
máxima donde esté
indicado)
Azitromicina VO; 500 mg en dosis única, Náuseas, vómitos, diarrea,
luego 250 mg/día durante 4 dolores cólicos abdominales,
dias piel seca o quemazón
(vía tópica)
Claritromicina VO; 250-500 mg dos veces
al día
Diritromicina VO; 500 mg/día
Eritromicina VO; 250-500 mg dos veces Anafilaxia, ototoxicidad,
al día o 333 mg tres veces al hepatotoxicidad,
día sobreinfecciones.

Troleandomicina VO; 250-500 mg cada 6 h

Mecanismo de acción

Los macrólidos actúan inhibiendo la síntesis de proteína dependiente del ARN

de la bacteria (L22 y L33), uniéndose a subunidades ribosomiales 50S de
microorganismos sensibles, bloqueando las reacciones de transpeptidación y/o
translocación del ARN de transferencia del proceso de formación de la cadena
polipeptídica.

Presentan una actividad bacteriostática o bactericida según el microorganismo,

la fase de crecimiento y concentración alcanzada por el fármaco en el tejido
diana. Hay que tener en cuenta que los macrólidos se caracterizan por requerir
2-4 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI) para conseguir la
concentración mínima bactericida (CMB), y que esta concentración debe
mantenerse durante el tiempo suficiente, puesto que el efecto bactericida
2
depende del tiempo. A concentraciones subinhibitorias se mantiene efecto
antibacteriano (efecto postantibiótico) durante un período que varía entre los
diferentes macrólidos.

Capacidad interactuante de los diferentes grupos de macrolidos

Elevada Baja Sin capacidad

Grupo 1 Grupo 2 interactuante grupo 3
Eritomicina Fluritromicina Diritromicina
Oleandomicina Claritromicina Azitromicina
Roxitromicina Roquitamicina
Josamicina Esperamicina
Midecamicina

Acciones farmacológicas

Los macrólidos poseen, en general, una potente actividad antibacteriana sobre

la mayor parte de cocos Gram positivos, muchas bacterias anaerobias,
fundamentalmente las que constituyen la flora de la boca, y algunos bacilos
Gram positivos. Los bacilos gramnegativos son intrínsecamente resistentes a los
macrólidos debido a la impermeabilidad de su membrana.

La gran sensibilidad de los estreptococos (Streptococcus pneumoniae, S.

pyogenes y S. agalactiae) a este grupo de antibióticos justifica su utilización
como fármaco de primera elección en infecciones por estas bacterias en
pacientes alérgicos a los betalactámicos. Sin embargo, hay que tener en cuenta
que los neumococos resistentes a penicilina, tanto los moderadamente
resistentes como los que presentan un alto grado de resistencia, son
habitualmente resistentes a eritromicina y a los restantes macrólidos, salvo la
claritromicina, que puede conservar actividad sobre las cepas moderadamente
resistentes. Ningún macrólido es activo sobre estafilococos resistentes a
meticilina ni sobre enterococos. En España, más del 30% de neumococos y
alrededor del 25% de S. pyogenes son resistentes a eritromicina. La anterior
afirmación podía hacerse extensiva al resto de los macrólidos, excepto en
relación con S. pyogenes, que tiene una resistencia bastante inferior con
respecto a los macrólidos de 16 átomos de carbono.

Son también activos frente a bacilos grampositivos (Clostridium perfringens,

Propionibacterium acne, Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis, Listeria
spp.). En general presentan actividad frente a algunas bacterias gramnegativas,
como Neisseria spp., Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Campylobacter
jejunii, Haemophillus ducreyi, Gardnerella vaginalis. Son activos también frente
a bacterias de crecimiento intracelular, como Chlamydia spp., Mycoplasma
pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Legionella spp., Borrelia burgdorferi,

3
Coxiella burneti. Frente a anaerobios su actividad es variable (Bacteroides spp.,
Fusobacterium spp.).

Actividad frente a otros patógenos menos habituales

Los macrólidos no son agentes con actividad antimicobacteriana, pero la

claritromicina y la azitromicina ejercen efectos sinérgicos asociados a fármacos
como isoniacida, rifampicina y etambutol, en las infecciones originadas por
Mycobacterium avium complex. Ampliando el espectro a otras micobacterias por
parte de la claritromicina (M. chelonae, M. kansaii, M. leprae). Roxitromicina,
claritromicina y azitromicina inhiben el crecimiento intracelular de Toxoplasma
gondii. También muestran sensibilidad frente a Cryptosporidium spp. y
Plasmodium spp., y la azitromicina amplía su espectro de actividad frente a
gramnegativos (Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae, Brucella spp.,
Pasteurella spp., Ekinella spp.) y algunas enterobacterias (Escherichia coli,
Salmonella spp., Yersinia spp., Shigella spp.). En general, la eficacia de la
azitromicina es superior al resto de los macrólidos en las infecciones por
bacterias de crecimiento intracelular.

Una gran cantidad de estudios ha contribuido a colocar a claritromicina como

uno de los antibióticos más utilizados para la erradicación de Helicobacter pylori.

Mecanismo de resistencia

La resistencia a macrólidos puede producirse por una baja permeabilidad

(causante de la resistencia intrínseca de entero bacterias), aparición de cambios
estructurales del lugar de unión del macrólido al ribosoma, existencia de bombas
de expulsión activa y presencia de enzimas inactivantes.

Farmacocinética

La biodisponibilidad oral es moderada; no obstante, la administración en forma

de ésteres la mejora, y permite la administración oral. La roxitromicina es el
macrólido que presenta mayor biodisponibilidad, ya que se absorbe en su
totalidad y no presenta efecto de primer paso. Los macrólidos se distribuyen
ampliamente en los tejidos y se fijan entre un 60 y un 90% a las proteínas
plasmáticas, fundamentalmente a la alfa-2-globulina. En general, penetran muy
bien en leucocitos polimorfos nucleares, macrófagos y linfocitos. La entrada de
los macrólidos en el interior de las células se produce por difusión pasiva,
haciéndolo más velozmente su forma no ionizada, para la cual la membrana
celular es permeable. Son liposolubles y escasamente ionizados, lo que
condiciona su amplia distribución (tisular y en líquidos biológicos). La
concentración alcanzada en el interior de las células puede llegar a sobrepasar

4
a la plasmática de 10 a 100 veces. En este sentido, hay que destacar que la
concentración tisular de azitromicina es elevada y persistente (incluso hasta 7
días).

No atraviesan la barrera hematoencefálica (la concentración en el líquido

cefalorraquídeo es inferior al 10% de la sérica), en condiciones normales las
concentraciones alcanzadas en líquido sinovial son escasas, y en general pasan
a la saliva, secreciones bronquiales, leche materna y atraviesan la barrera
placentaria.

Son metabolizados por enzimas del sistema microsomal hepático P-450

(CYP3A4). Algunos macrólidos pueden inhibir la actividad enzimática CYP3A4,
lo que se traduce en el incremento de los niveles plasmáticos de aquellos
fármacos que son sustratos de esta enzima.

No es necesario ajustar la dosis de los macrólidos en pacientes con alteración

leve de la función renal. La extracción de macrólidos mediante diálisis
(hemodiálisis o diálisis peritoneal) es escasa.

Farmacocinética

Inicio de acción: 1 h

Pico de acción: 1-4 h

Semivida: 1,5-2 h

Duración del efecto: desconocida

Farmacodinamia

Los macrólidos inhiben la síntesis de proteínas dependiente de ácido

ribonucleico (RNA), actuando sobre una pequeña parte de los ribosomas, al igual
que la clindamicina.

Efectos adversos

En líneas generales, los macrólidos son fármacos bien tolerados por el paciente.
Los efectos adversos asociados con más frecuencia al uso de eritromicina son:

 Alteraciones gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos y/o

diarrea), tanto tras la administración oral como parenteral, y parecen debidas a

un efecto estimulante del fármaco sobre la motilidad gastrointestinal (efecto
procinético); se ha descrito prácticamente con todos los macrólidos, pero parece
mayor con los derivados que poseen anillo de 14 átomos. Rara vez se ha
notificado colitis seudomembranosa.

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Aunque muy poco frecuente, se han descrito casos de pancreatitis aguda en el
tratamiento con eritromicina (tanto oral como por vía intravenosa). Aparece a las
pocas horas de la administración y cede tras la supresión del fármaco. Se piensa
que se debe a un espasmo en el esfínter de Oddi. Más raramente se produce
hepatotoxicidad y reacciones alérgicas (erupción cutánea, fiebre y eosinofilia).

Pueden producir hepatitis colestática, con semiología típica y manifestaciones

bioquímicas (incremento bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas); suele
comenzar a los 10 días de tratamiento y revierte con la suspensión del fármaco
en 2-3 semanas. Esta complicación, que se estima en un 9%, es más frecuente
con eritromicina (estolato), josamicina y midecamicina. La claritromicina produce
un ligero aumento de las transaminasas en un 5%.

 La aparición de eritema cutáneo y urticaria es la complicación más

frecuente de midecamicina (después de los trastornos digestivos). También se
produce con roxitromicina y espiramicina; por el contrario, es raro que aparezca
tras el uso de claritromicina y azitromicina.
 La administración a dosis elevadas de eritromicina (4 g/día),
particularmente en pacientes ancianos o con insuficiencia renal, puede producir
sordera que, a veces, va precedida de vértigo o acúfenos. Este efecto indeseable
revierte tras la retirada del fármaco. Este efecto se ha notificado también con
claritromicina y azitromicina a altas dosis y durante tratamientos prolongados.

La eritromicina, azitromicina, espiramicina y roxitromicina se consideran seguros

para ser administrados durante el embarazo (Categoría B según la Food and
Drug Administration norteamericana).

En líneas generales, el perfil de efectos adversos asociados a los nuevos

macrólidos es similar al de la eritromicina. No obstante, son mejor tolerados a
nivel gastrointestinal

Efectos adversos de los Macrólidos

Gastrointestinales

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  Intolerancia (dolor abdominal, náuseas y vómitos)
 Pancreatitis
Hepatotoxicidad
 Eritromicina
 Josamicina
 Miocamicina
 Roxitromicina

Ototoxicidad
 Como factor de riesgo insuficiencia renal
Reacciones alérgicas
 Eritema cutáneo( midecamicina, roxitromicina,espiramicina)
 Fiebre
 Eosinofilia
Otros
 Infertilidad masculina
 Estenosis hipertrófica de piloro
 Agravamiento de miastenia gravis
 Insuficiencia hepática fulminante
 Mucositis
 Ileo paralitico
 Hipotermia
 Transtornos psiquiátricos
 Anemia hemolítica
 Nefritis
 Esofagitis ulcerosa
 Alargamiento del intervalo QT(eritomicina, claritromicina)

Interacciones farmacológicas

Los macrólidos pueden producir interacciones con otros fármacos por reducir su
metabolismo hepático en el sistema del citocromo P-450, aumentando la
concentración sérica de éstos. El mayor efecto se produce con la administración
de eritromicina, ya que se administra a dosis más elevadas, si bien la capacidad
potencial para producir interacciones es variable para los diferentes grupos de
macrólidos. Los macrólidos incluidos en el grupo 1 deben ser evitados en
pacientes que requieran tratamiento simultáneo con otros fármacos que sean
metabolizados por enzimas del citocromo P-450. También deben asociarse con
precaución, o asociarse sólo si es imprescindible, los macrólidos delgrupo 2,
vigilando la posibilidad de interacción y, si es necesario, reduciendo la dosis del
fármaco cuyo metabolismo puede ser inhibido. Por último, la posibilidad de
interacciones es muy baja si se utilizan los macrólidos del grupo 3.

Interacciones farmacológicas de los macrólidos

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 Inhibición enzimática Disminución absorción de los
(CYP450) macrólidos
Acenocumarol — Alimentos (excepto claritromicina, cuya
— Alfentanilo absorción aumenta)
— Anticonceptivos orales (también puede — Antiácidos
verse disminuida su eficacia) Disminución de las concentraciones séricas
— Astemizol de los macrólidos
— Bromocriptina — Rifampicina
— Bloqueadores de los canales de calcio — Rifabutina
— Cafeína Disminución de las concentraciones séricas
— Carbamacepina de otros fármacos
— Ciclosporina — Zidovudina
— Cisaprida Asociaciones antagónicas
— Colchicina — Lincosamidas y cloranfenicol (se unen a la
— Derivados ergotamínicos misma región
— Digoxina ribosomial que los macrólidos)
— Disopiramida — Penicilinas (ven disminuida su eficacia por
— Fenitoína el efecto bacteriostático
— Inhibidores de la proteasa de los macrólidos)
— Lovastatina Interacciones físico-químicas
— Metadona — Soluciones con vitaminas B o C
— Metilprednisolona — Cefalotina
— Midazolam — Cloranfenicol
— Quinidina — Tetraciclinas
— Pimozida — Fenitoína
— Teofilina — Heparina
— Terfenadina — Soluciones glucosadas
— Triazolam Interacciones con técnicas analíticas
— Valproato — Determinación de transaminasas
— Warfarina mediante técnicas colorimétricas

Aplicaciones terapéuticas

Las indicaciones, en líneas generales, son superponibles a todos los macrólidos,

ya sean electivas o alternativas; estas últimas, principalmente, en caso de alergia
a la penicilina o contraindicación al uso de tetraciclinas. Entre las indicaciones

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figuran el tratamiento de infecciones de vías respiratorias superiores, inferiores
y área de otorrinolaringología, infecciones de piel y tejidos blandos, acné,
infecciones genitales no gonocócicas, gastroenteritis (ocasionadas por
Campylobacter jejunii), úlcera gástrica y duodenal (por H. pylori).

Los nuevos macrólidos fueron sintetizados a partir de la eritromicina. Aunque sus

espectros son similares, los nuevos agentes poseen una semivida más larga y
producen menos irritación gástrica que la eritromicina. Por ejemplo, la
azitromicina tiene una semivida tan extensa que se administra sólo durante 3 o
4 días en vez de los 10 días que se requieren para la mayoría de antibióticos. La
menor duración del tratamiento se piensa que aumenta el cumplimiento del
paciente.

Aplicaciones terapéuticas de los macrolidos

Primera elección Alternativos

— Neumonías por bacterias atípicas — Alergia a la penicilina en
— Uretritis y cervicitis no infecciones por microorganismos
complicadas y no gonocócica sensibles (estafilococos,
(Chlamydia trachomatis, estreptococos)
Mycobacterium urealyticum y — Profilaxis de endocarditis
Haemophilus infecciosa
ducrey) — Difteria y tratamiento de
— Infecciones por Mycobacterium portadores
avium en pacientes con el VIH — Tratamiento de portadores de
— Infecciones intestinales por Neisseria menigitidis
Campylobacter jejunii — Infecciones por Haemophilus
— Infección por Helycobacter pylori influenzae
— Enfermedad «por arañazo de — Sífilis en alérgicos a penicilinas
gato» — Infecciones en pacientes con IR
(donde estén contraindicados
otros antibióticos nefrotóxicos)
— Enfermedad de Lyme
— Lepra

Cuidados de Enfermería

Valoración inicial al paciente

 Entrevista (el conocimiento del paciente y su familia sobre el tratamiento)

 Evaluación céfalo- caudal.( antes del tratamiento y periódicamente a lo largo
de éste)

9
 Examen físico y signos vitales( antes del tratamiento y periódicamente a lo
largo de éste)
 Valora las reacciones adversas e interacciones farmacológicas.

Supervisar el estado de hidratación del paciente si se

producen reacciones adversas gastrointestinales.
Gastrointestinales
El volumen de líquidos del paciente se mantiene dentro
de los límites normales, como se observa en constantes
vitales e ingresos y egresos.

Puede haber un aumento en la las enzimas hepaticas

concentración de fosfatasa alcalina, alanina
Hepatotoxicidad
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y
bilirrubina. Los derivados de la eritromicina pueden
causar diversos grados de

hepatotoxicidad.

Puede producir sordera que, a veces,

Ototoxicidad
va precedida de vértigo o acufenos. Este efecto
indeseable

revierte tras la retirada del fármaco

Reacciones alérgicas

Monitorice las reacciones de hipersensibilidad

inmediata 2 a 30 minutos

• valore la presencia de infección respiratoria.

• Valore los antecedentes de trastornos cardíacos(los macrólidos pueden

exacerbar una cardiopatía preexistente).

Del fármaco:

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 Aplicar los 10 pasos correctos en el proceso de preparar y administrar el
medicamento.
 Tener presente los 4 yo.
 Reconstituye el medicamento de acuerdo con las instrucciones del fabricante
y diluye cada 250 mg en al menos 100 mL de solución salina normal. Infundir
durante 1 h.
 Para una mejor absorción, administra el fármaco vía oral con un vaso lleno
de agua 1 h antes o 2 h después de las comidas

• Los comprimidos recubiertos se pueden tomar con las comidas.

• Menciona al paciente que no debe beber jugo de fruta con el fármaco.

• Las tabletas masticables de eritromicina no deben tragarse enteras.

• Los comprimidos recubiertos o los gránulos encapsulados causan menos

malestar digestivo; pueden ser más tolerables para los pacientes que tienen
problemas de tolerancia a la eritromicina.

• No administres lactobionato de eritromicina con otros fármacos.

 La claritromicina y eritromicina, administradas por vía intravenosa pueden

producir flebitis. Por este motivo, deben prefundirse a través de una vena de
grueso calibre, diluidas en 250 ml de solución salina y de forma lenta,
aproximadamente en 1 h.
 Educación del paciente. La educación del paciente en relación con
macrólidos debería incluir los objetivos del tratamiento.
 No tomar otros fármacos con receta o medicamentos de libre
dispensación, productos de herboristería o vitaminas y minerales sin comunicarlo
a su médico, ya que los macrólidos interaccionan con estas sustancias.

Para recordar:

La eritromicina
* Es sensible a los ácidos, debe ser amortiguada o tener un recubrimiento
entérico para evitar su destrucción por el ácido gástrico.

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* Este fármaco se absorbe en el duodeno.
* Se distribuye a la mayoría de los tejidos y los líquidos del cuerpo, excepto, en
la mayoría de los casos, el líquido cefalorraquídeo (LCR). Sin embargo, como
clase, los macrólidos pueden entrar en el LCR cuando se inflaman las
meninges.
* Es metabolizada por el hígado y se excreta en la bilis en altas
concentraciones.
* Se excretan pequeñas cantidades en la orina.
* También cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna.

La azitromicina

* se absorbe con rapidez en el tubo digestivo y se distribuye por todo el cuerpo.

* Penetra con facilidad en las células, pero no entra fácilmente al SNC.
* Se excreta principalmente en la bilis y se excretan pequeñas cantidades en
la orina.

La claritromicina

* Se absorbe con rapidez, se distribuye ampliamente y se excreta en la orina.

La fidaxomicina

* Puede tomarse independientemente de la ingestión de alimentos.

* Permanece de manera local en el tubo digestivo, donde se metaboliza por
medio de hidrólisis y se excreta en las heces.

La telitromicina

* Pueden tomarse independientemente de la ingestión de alimentos

* Se distribuye a través de proteínas plasmáticas y se metaboliza en el

hígado.

No existe ningún tratamiento específico para la sobredosis.

Bibliografía

Carolyn Gersch, M. H. (s.f.). Farmacologia .

E. Martín Aurioles, J. G. (s.f.). Antibioticos,macrolidos y quinolonas.

Holland, M. A. (s.f.). Farmacologia para enfermeria.

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