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Declaración Jurada de Bonificación Matrimonial

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GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA


PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)


APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO

FLORES, IRMA ISABEL SEGURIDAD POLICIA DE LA PROV. ------------------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO

20413800 -------------- -------------- CASADA 20/04/2016


-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
BELTRAMINI, ROBERTO MARCELO 22067342 21/04/1971
HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD

-------------------- ----------------------- ---------------- ------------------


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LIQUIDAR: BONIFICACION POR MATRIMONIO.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 08/06/2016

......................... ........................... .................................................


Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes

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