GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS
MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA
PROGRAMA CAPITAL HUMANO
DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)
APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO
DIAZ, SILVIA ANA SEGURIDAD POLICIA DE LA PROV. ---------------
D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO
22183336 -------------- ------------------ --------------- ---------------
-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
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HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD
MARTINEZ, BENJAMIN GIOVANNI 55153210 04/05/2016 -------------------
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LIQUIDAR: SALARIO BASICO POR HIJO (NIETO) A PARTIR DE 01/09/2016.- TENENCIA VENCE EL 30/04/2017.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 19/09/2016.-
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Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes