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Declaración Jurada Matrimonio San Luis

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GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA


PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)


APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO

CAMPOS VARGAS, FRANCO EMMANUEL SEGURIDAD POLICIA DE LA PROV. ---------------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO

33539278 -------------- ------------------ CASADO 22/07/2016


-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
CANTIZANO, MARIELA MONICA 28820235 06/05/1981
HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD

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LIQUIDAR: BONIFICACION POR MATRIMONIO.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 16/09/2016

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Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes

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