GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS
MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA
PROGRAMA CAPITAL HUMANO
DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)
APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO
CAMPOS VARGAS, FRANCO EMMANUEL SEGURIDAD POLICIA DE LA PROV. ---------------
D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO
33539278 -------------- ------------------ CASADO 22/07/2016
-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
CANTIZANO, MARIELA MONICA 28820235 06/05/1981
HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD
-------------------------- ---------------- --------------------- -------------------
-------------------------- ---------------- --------------------- -------------------
-------------------------- ---------------- --------------------- -------------------
-------------------------- ---------------- --------------------- -------------------
-------------------------- ---------------- --------------------- -------------------
LIQUIDAR: BONIFICACION POR MATRIMONIO.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 16/09/2016
......................... ........................... .................................................
Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes