CURSO SINDICATO MÉDICO

[Link]ÓN

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se caracterizan porque su principal

forma de contagio es a través de la vía sexual, existiendo más de treinta agentes
causales diferentes.
Tienen una elevada morbi-mortalidad y posibilidad de crear secuelas, a medio y
largo plazo, que consumen importantes recursos tato sanitarios como humanos
originando costes socioeconómicos.
Es objetivo en este tema
[Link] SEXUAL

Para un correcto abordaje de las ITS es necesario que lo profesionales, de

manera rutinaria, incluyan dentro de la historia clínica la valoración de hábitos y
conductas sexuales que puedan exponer a las personas a la adquisición de este tipo de
infecciones. Es muy importante para cumplir este objetivo el empleo de preguntas
claras, respetuosas y sin prejuicios, donde se incluyan las prácticas sexuales, la
valoración social y de su entorno. Tan importante como la anamnesis sexual es conocer
la identidad de género, genitalidad/ anatomía de la persona y, como se ha comentado,
prácticas sexuales.
Cinco aspectos son claves para una correcta anamnesis en las ITS. Son aspectos
orientativos y que debemos adaptar a las circunstancias de la persona y de su entorno.

[Link] SEXUAL DETALLADA

Para obtener una historia sexual completa debemos preguntar por los signos y
síntomas que nos orientaran hacia un posterior abordaje diagnóstico y terapéutico.
Orientaremos la entrevista en signos y síntomas que podemos clasificar como
anogenitales, dermatológicos, de cavidad oral y/o faríngea, de localizaciones menos
frecuentes y sistémicos.
Dentro de la localización anogenital podemos encontrar sintomatología como
presencia /ausencia de secreción anogenital (uretral, vaginal y/o rectal), disuria,
prurito, dolor espontáneo o dispareunia, metrorragias, dolor pélvico o abdominal,
dolor o inflamación testicular o cualquier clínica anal o perianal (erosivas o ulcerativas).
También será frecuente la presencia de adenopatías de localización cervical o inguinal,
pudiendo ser dolorosas o indoloras.
Los síntomas dermatológicos y orales que podemos observar con frecuencia
incluyen rash o exantemas localizados y aftas orales.
Como síntomas menos frecuentes se podrán encontrar conjuntivitis, artritis
mono-pauciarticulares, pérdida de visión o audición, acúfenos o sintomatología
neurológica. También podremos estudiar pacientes con fiebre, síndromes
constitucionales con pérdida de peso…
Una vez localizados estos síntomas no debemos de olvidar preguntar por la
fecha de aparición, evolución y duración, así como haber recibido algún tratamiento
previo y la respuesta al mismo.

[Link] PREVIA DE ITS

Preguntas clave para establecer una completa historia de antecedentes de ITS

serán:
 - ¿Alguna vez te has hecho pruebas de detección de ITS? ¿Has recibido algún
diagnóstico de ITS previo?
- ¿Alguna de tus parejas sexuales ha sufrido una ITS?
- ¿Alguna vez has sospechado contacto o contagio de algún tipo de ITS?

[Link] SOBRE PRÁCTICAS SEXUALES

Se debe preguntar sobre tipo de relaciones sexuales, parejas sexuales, si de

estas parejas conoce si alguna ha sufrido o ha sido diagnosticada una ITS
[Link] DE ITS

La implementación de estrategias de cribado de ITS es de especial relevancia, ya

que en la mayoría de las ocasiones estas infecciones cursan de modo asintomático o
subclínico durante largos períodos de tiempo. Al diagnosticar una ITS en una persona
asintomática se puede tratar la infección y se pueden evitar complicaciones, así como
conseguir minimizar la transmisión durante los contactos sexuales.
Se recomienda un cribado de ITS cuando se cumpla cualquiera de las siguientes
condiciones:

a- Persona que solicita voluntariamente un cribado de ITS.

b- Persona sexualmente activa con relación cerrada, al inicio de cada nueva
relación, tras cambio de pareja sexual.
c- Persona sexualmente activa con múltiples parejas tras el último cribado.
d- Personas embarazadas según guías de referencia.
e- Persona que durante la anamnesis se sospeche un riesgo elevado de
adquirir una ITS.

[Link] DEL CRIBADO

La periodicidad con la que se recomienda repetir el cribado de ITS en personas

asintomáticas va a depender de la mayor o menor probabilidad de exposición para
adquirir una ITS. En este sentido y, en concordancia con guías internacionales, se
podrían beneficiar del cribado estos tres grupos de personas:

a- Cualquier persona con una pareja única de larga duración y mutuamente

exclusiva, siendo la recomendación testar cuando se inicie la relación.
b- Personas sexualmente activas se recomendará un cribado anual y tras
cambiar de pareja hasta un máximo de una vez al trimestre.
c- Personas sexualmente activas con riesgo elevado de ITS, podría
recomendarse cada tres meses.

Es necesario destacar que tener VIH o pertenecer al subgrupo GBHSH, personas

trans u otras poblaciones diversas no se puede utilizar de forma asilada para valorar el
riesgo de adquisición de ITS, salvo que existan otros factores asociados.

3.2.¿CÓMO REALIZAR EL CRIBADO?

El cribado de ITS en población asintomática debe plantearse desde un abordaje

integral.
El consenso actual para la generalización del cribado en población asintomática
debe incluir la realización de ensayos serológicos para el despistaje de VIH, sífilis y
hepatitis virales (VHB, VHC) y la realización de técnicas basadas en amplificación de
ácidos nucleicos (TAAN) para diagnosticar Neisseria gonorrhoeae (NG) y Chlamydia
trachomatis (CT). Se incluirá el despistaje serológico de marcadores vacunales de VHA
en aquellos contextos epidemiológicos donde sea posible la transmisión fecal-oral de
dicha enfermedad. Por el contrario, la mayoría de las guías internaciones no
recomiendan de rutina el cribado de Tricomonas vaginalis (TV), Mycoplasma genitalium
(MG), Gardnerella vaginalis (GV) en población asintomática o infección por el virus del
papiloma humano (VPH) en población general (existen programas específicos de
cribado).

Patógenos Población Prueba Observaciones

recomendada recomendada
VIH Todos ELISA 4G. Requiere
test confirmatorio,
bien por WB o
TAAN si sospecha
de infección
primaria
T. pallidum Todos Serología
treponémica si no
existe historia
previa (seguido de
pruebas no
treponémicas, en
caso reactivo) y
serologías no
treponémicas (RPR
o VDRL) en
pacientes con sífilis
bien tratada
VHB (si no historia Personas de riesgo
previa conocida de
infección o
inmunidad o de
pauta vacunal
completa)
VHC No se recomienda
en población
general, solo a
población con
algún criterio de
riesgo
VHA (si no historia Personas de riesgo
previa conocida de
infección o
inmunidad o de
 pauta vacunal
completa)

Tabla. Recomendaciones para realizar un cribado de ITS de agentes patógenos

transmitidos por sangre y fluidos corporales en población asintomática.

En situaciones en las que se cuente con la debida autorización, la recolección de

muestras mediante autotoma de exudado vaginal, rectal y faríngeo se considera como
una alternativa válida a la toma realizada por el personal sanitario, especialmente los
individuos asintomáticos y en un contexto sanitario.
Según la valoración del riesgo (que permite inferir qué personas pueden ser
beneficiaria de un cribado) y las recomendaciones descritas en la tabla, se presenta
una descripción de los tipos de muestras y cómo realizar la toma de muestra en la
población asintomática.
En muestras genitales:

1- Primera fracción de orina (PFO), 15-20 ml iniciales, (preferible a exudado

uretral) o al menos 2-4 horas sin orinar, para infección uretral asintomática
en personas con pene, independientemente del uso de métodos de barrera.
2- Exudado vaginal para infección endocervical, independientemente del uso
de métodos barrera, mediante autotoma. Si se efectúa una colposcopia, se
puede utilizar una muestra endocervical recogida por personal sanitario.

En muestras extragenitales:

1- Exudado rectal mediante autotoma para la infección rectal, indicado en

personas con prácticas anales receptivas.
2- Exudado faríngeo recogido por personal sanitario o autotoma si posibilidad
de infección en esta localización. No está indicado el cribado de CT en
faringe. Cualquier resultado positivo de NG en faringe debería confirmarse
con una segunda técnica.
3- No se recomienda cribado extragenital salvo en

[Link] ESPECÍFICAS

En función de determinantes sociales de la salud, existen determinados

colectivos de especial interés epidemiológico donde se puede concentrar una mayor
transmisión de ITS. La identificación de estas poblaciones es clave.

[Link] y refugiados
 La población migrante puede tener barreras de acceso al sistema sanitario
(administrativa, económica, lingüística…). Los programas de educación para la salud y
la asistencia sanitaria adaptada lingüística y culturalmente a estos colectivos mejora la
relación con el sistema sanitario, sus conocimientos, actitudes y prácticas, facilitando la
adherencia al seguimiento médico y al tratamiento. Si existe una barrera idiomática o
diferencias culturales entre el sanitario y el paciente, se recomienda colaborar con
mediadores interculturales para mejorar la comunicación.
Se recomienda cribado de VIH y sífilis en migrantes y refugiados que provengan
de regiones de alta prevalencia de VIH (>1 %). En cuanto al resto de ITS, se tendrán en
cuenta factores de riesgo, tanto en los países de origen y destino como durante el viaje
migratorio. La anamnesis irá dirigida a identificar dichos factores de riesgo, como
antecedentes de violencia sexual, parejas sexuales múltiples o historia previa de ITS, así
como un posible embarazo o signos y síntomas de ITS en el momento de la valoración.
Debido al riesgo considerable de sufrir agresiones sexuales durante la ruta migratoria,
es importante investigar sobre ello.

[Link] embarazadas

En este grupo también debería realizarse una anamnesis sexual e incidir en la

prevención de las ITS en este período de especial relevancia por la posible transmisión
vertical durante el embarazo, parto o lactancia. Se recomienda efectuar el cribado de
las diferentes ITS con la frecuencia recomendada en la población general según la
situación y las prácticas de riesgo. Por ello, se realizarán al menos en el primer
trimestre y, si fuera negativo, considerar repetirlo en segundo y tercer trimestres y
parto. El cribado de VIH y otras ITS debe realizarse en el momento del parto en todas
las mujeres embarazadas que no hayan acudido a controles prenatales.
Se recomienda realizar pruebas de detección de Clamidya trachomatis y
Neisseria gonorroheae en todas las mujeres embarazadas menores de 25 años y en
mujeres mayores de 25 años que presenten un mayor riesgo para su adquisición. La
prueba debe realizarse en la primera visita prenatal. Si continúan en riesgo también
deben ser evaluadas en el tercer trimestre para prevenir complicaciones posnatales y la
infección del recién nacido.

[Link]ños y adolescentes

En caso de niños prepuberales el cribado se produce frecuentemente en el

contexto de sospecha de violencia sexual. Es posible tener que realizar un cribado para
descartar una transmisión vertical, especialmente si el niño proviene de lugares donde
no se ha realizado despistaje prenatal o en casos de transmisión accidental, por auto o
heteroinoculación. En el caso de adolescentes el cribado debe plantearse en el
contexto de una vida sexual activa, siguiendo al menos la frecuencia de cribado
recomendada en la población general según factores de riesgo.
 Los adolescentes presentan algunas particularidades que deben tenerse en
cuenta en el cribado de ITS:

a- Se recomienda el cribado de una rutina anual para Clamidya trachomatis y

Neisseria gonorroheae en mujeres adolescentes sexualmente activas y en
función de las prácticas sexuales y otras conductas de riesgo en varones
sexualmente activos.
b- Ofrecer una prueba de sífilis y VIH a los adolescentes sexualmente activos a
los 15 años y con periodicidad variable en función las prácticas.
c- En el adolescente asintomático el estudio de otrs ITS (tricomoniasis, VPH,
VHA y VHB) debe individualizarse.

[Link] que tienen sexo con hombres

El riesgo de adquirir infecciones víricas o bacterianas por vía sexual depende del
número de parejas sexuales, del género de las parejas y de las prácticas sexuales. Es de
especial relevancia la periodicidad del cribado cuando existe un consumo sexualizado
de drogas (chemsex) y existe afluencia a locales de sexo/áreas de cruising. En el caso
que se diagnostique una ITS, se debe incluir cribado en todas las localizaciones en
función de las prácticas sexuales, sin olvidar serología de VIH, sífilis y virus
hepatotropos.

[Link] que tienen sexo con hombres y mujeres y mujeres que tienen sexo con
mujeres

Presentan un riesgo de adquirir infecciones víricas o bacterianas por vía sexual

similar o algo inferior al de las mujeres que tienen solo sexo con hombres. Las mujeres
que solo tienen contactos sexuales con mujeres parecen tener una incidencia de ITS
menor a aquellas con contactos tanto con hombres como con mujeres. Sin embargo,
no son despreciables.

[Link] trans y otras poblaciones diversas

El riesgo de adquirir infecciones víricas o bacterianas por vías sexual en

personas trans depende del número de parejas sexuales, del género de las parejas
(mayor riesgo cuando en las parejas se incluyan hombres) y de prácticas y métodos
preventivos empleados.
Los aspectos clave a la hora de identificar los riesgos serán:

- Genitalidad/ cirugía de reasignación genital: puede condicionar prácticas

sexuales y determina la recogida de muestras para ITS.
 - Personas que realizan trabajo sexual.

[Link] trabajadoras sexuales

El riesgo de adquirir una ITS en este grupo se considera elevado dada la

frecuente asociación por otros indicadores de riesgo como son el alto número de
parejas sexuales, uso subóptimo de métodos de barrera o consumo de tóxicos durante
la práctica sexual. Se aconseja individualizar priorizando cribados frecuentes en
localizaciones genitales y extragenitales. Este cribado periódico se debe mantener
mientras se mantengan las prácticas sexuales transaccionales y hasta 3-6 meses tras el
cese de esta.

[Link]ón privada de libertad

Las personas sexualmente activas residentes en instituciones penitenciarias o

privativas de libertad presentan un riesgo de adquirir infecciones víricas o bacterianas
por vía sexual que dependerá del número de parejas sexuales, del género de las
parejas sexuales (mayor riesgo cuando las parejas incluyan hombres) y de las prácticas
y métodos utilizados.
El uso de drogas inyectadas, más prevalentes en esta población, es también un
factor asociado a mayor riesgo de VIH y VHC que en la población general. El cribado de
ITS debe seguir las mismas pautas que en a población general.

[Link]ÓN SANITARIA Y ESTUDIO DE CONTACTOS

[Link]ÓN SANITARIA
 La salud sexual se entiende como el mayor grado posible de disfrute de una
sexualidad saludable, placentera e igualitaria que fomenta la corresponsabilidad y la
igualdad en las relaciones afectivas, sexuales y el bienestar emocional. La salud sexual
requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales,
así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libes de
coacción, discriminación y violencia. En este sentido, la educación es fundamental ya
que da capacidad para disfrutar de un modo saludable. El abordaje debiera ser
holístico y englobar diversas consideraciones desde un punto enfocado en los derechos
humanos, respeto y la no discriminación.
La información sobre sexo seguro debe de formar parte de todas las consultas
de salud sexual y debe de incluir:

- Promoción de la diversidad sexual y prevención de situaciones de violencia.

- Consentimiento en las relaciones sexuales.
- Mecanismo de transmisión de las ITS.
- Tipos de prácticas sexuales y reducción de riesgos.
- Métodos de barrera y su eficacia, limitaciones y uso correcto del mismo.
- Uso de drogas y reducción de riesgos.
- Vacunas y otros métodos de prevención.

[Link] DE CONTACTOS

El estudio de contactos es un proceso confidencial mediante el cual se informa

a los contactos sexuales que han estado en contacto con una ITS, ofreciéndoles
atención y tratamiento por un profesional sanitario.
El estudio de contactos tiene beneficios clínicos y de salud pública:

1- Evita reinfecciones del caso índice.

2- Diagnostica y trata a personas que puedan estar infectadas y que, además
pudieran estar asintomáticas.
3- Rompe la cadena de transmisión de la infección a nivel de salud pública.

SÍNDROME TIEMPO RECOMENDADO PARA LA

NOTIFICACIÓN
Uretritis/cervicitis inespecíficas Personas sintomáticas: 4 semanas
Enfermedad pélvica inflamatoria Se deben estudiar las parejas sexuales en
los últimos 6 meses
Escabiosis 2 meses previos al inicio de la
sintomatología
Pediculosis 3 meses previos al inicio de
sintomatología
Infecciones entéricas sexualmente Realizar estudio de contactos de 4
transmitidas (STEI) semanas previo al inicio de síntomas
 (excepto para proctitis por E. histolytica)

Los contactos sintomáticos y

asintomáticos de E. histolytica deben ser
estudiados y aquellos que sean positivos,
tratados

Los contactos sintomáticos de otras

infecciones entéricas deben ser tratados
considerando el mismo patógeno que el
caso índice

Tabla. Períodos de tiempo según síndrome para la intervención sobre los contactos
sexuales.

Chlamydia trachomatis Uretritis/ cervicitis sintomáticas: 2 meses

previos desde el inicio de la
sintomatología

Resto de casos índice (asintomáticos o

con clínica en localización diferente): 6
meses
Neisseria gonorrhoeae Parejas sexuales de las 2 semanas previas
a inicio de síntomas o cualquier pareja
sexual que presente síntomas,
independiente del tiempo, en la uretritis
gonocócica. Todas las parejas sexuales de
los 60 días previos al inicio de síntomas si
la infección es de otras localizaciones
deferentes a la uretral sintomática
Mycoplasma genitalium Solo las parejas sexuales actuales y
recurrentes deberían ser cribadas y
tratadas
Linfogranuloma venéreo Contactos sexuales de caso índice
sintomático: 2 meses previos al inicio de
la sintomatología

Contactos sexuales del caso índice

asintomático: 2 meses previo al
diagnóstico
Treponema pallidum
Sífilis primaria 3 meses previos al inicio de
sintomatología
Sífilis secundaria 6 meses previos al diagnóstico
Sífilis latente precoz 12 meses previos al diagnóstico
Sífilis latente tardía o indeterminada Hasta la fecha de la última serología
negativa si está disponible, en caso
contrario, retroceder en la vida sexual
activa del caso índice tanto como sea
posible
HSV-1/ HSV-2 A pesar de no haber un período
específico, puede ser de ayuda para
detectar posibles casos de contactos que
desconozcan los síntomas
Molluscum contagiosum No es necesario revisión de contactos
sexuales
Trichomonas vaginalis 1 mes desde el inicio de la
sintomatología
HAV Avisar a contactos entre las dos semanas
previas y una semana posterior al inicio
de la ictericia
HBV El seguimiento de contactos debe incluir
cualquier contacto sexual (sexo vaginal o
anal o sexo oro/anal) o compañeros con
los que se hayan compartido agujas
desde dos semanas antes del inicio de la
ictericia hasta alcanzar un antígeno de
superficie negativo (AgHBs negativo). En
casos de infección crónica, evaluar a los
contactos hasta cualquier episodio de
ictericia o hasta el momento en que se
considere que la infección fue adquirida,
aunque esto puede ser poco práctico
para períodos de más de 3 años.
HCV Si es una hepatitis C aguda. El estudio de
contactos debe realizarse si el cao índice
o la pareja son VIH+ (sexo vaginal, anal u
oro/anal) o para compañeros con los que
se haya compartido agujas durante el
período en el que se considera que el
caso índice ha sido contagioso.

Si es una hepatitis C crónica: sino hay

infección aguda, se deben rastrear los
contactos hasta la fecha más probable de
infección (ej: transfusión, intercambio de
jeringuillas…), aunque esto puede ser
poco práctico en períodos superiores a 2-
3 años.
HPV NO hay período ni recomendaciones
específicas
HIV Si se puede estimar la fecha probable de
 la infección, estudiar todos los contactos
a partir de la misma y en los 3 meses
previos. Si esto no es posible, retroceder
hasta la fecha de la última serología
negativa si está disponible; en caso
contrario, retroceder en la vida sexual
activa del caso índice todo lo que sea
posible
Mpox Contactos estrechos desde los 21 días
posteriores al diagnóstico

Tabla. Períodos de tiempo según microorganismo para la intervención sobre los

contactos sexuales.

Existen cuatro modalidades básicas de notificación de contactos:

1- Notificación por parte del paciente: la notificación la realiza el caso índice.

2- Notificación por parte del profesional sanitario: la notificación la realiza un
profesional sanitario.
3- Notificación condicional: el caso índice se hace cargo de la notificación, pero
si pasado un tiempo no lo ha hecho, ésta pasa a manos del profesional
sanitario.
4- Notificación dual: la notificación la hace el paciente y/o el profesional
sanitario de modo anónimo usando aplicaciones y herramientas digitales
que, por medio del mensaje de texto, se encarga de avisar a los contactos
sexuales.
[Link] INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

[Link]ÓN POR NEISSERIA GONORRHOEAE

[Link]ía

La infección por Neisseria gonorrhoeae ha experimentado un aumento de

incidencia desde 2001. En el año 2022 fueron notificados 23333 casos de infección,
presentando una gran variabilidad por comunidades autónomas. La población más
frecuente fue la de hombres que tiene sexo con otros hombres.

[Link]óstico

El examen microbiológico se realiza mediante tinción de Gram. Permite hacer

diagnóstico rápido de uretritis gonocócica con una alta sensibilidad y especificidad en
el caso del hombre. En cambio, la sensibilidad de dicha tinción en personas
asintomáticas, en exudados uretrales femeninos, exudados endocervicales, exudados
rectales y faríngeos es baja, por lo que no es una herramienta útil para el descarte de
estas infecciones.
A pesar de que el cultivo es menos sensible que las siguientes pruebas, se debe
realizar ya que es la única prueba que permite conocer la sensibilidad antimicrobiana.
Además, es la técnica recomendada en el caso de infección persistente o sospecha de
fracaso terapéutico. Se emplea el medio de cultivo selectivo Thayer-Martin, y la
identificación de la especie se logra con la espectrometría de masas (MALDI-TOF) o con
pruebas bioquímicas.
La técnica TAAN consiste en la amplificación de secuencias de ADN o ARN
usando varias técnicas, tal como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
amplificación mediada por transcripción (TMA) y amplificación con desplazamiento de
cadena (SDA). Actualmente son las técnicas recomendadas para la detección de las
infecciones urogenitales en mujeres y varones con y sin síntomas debido a su alta
sensibilidad y especificidad.
La PCR puede llegar a detectar un microorganismo por muestra, mientras que el
umbral de detección de los otros métodos es de aproximadamente de 1000
microorganismos, por lo que la sensibilidad de una TAAN depende de la técnica elegida
y del tipo de muestra analizada.
Es importante resaltar que la Neisseria gonorrhoeae puede coexistir con la
infección por Chlamidya trachomatis, con lo que las pruebas diagnósticas deberían
verificar a ambos patógenos.
La sensibilidad de las TAAN en orina de personas con vagina puede ser un 10%
inferior que en los exudados vaginales.
[Link]

En las últimas décadas ha aumentado la prevalencia de cepas de N.

gonorrhoeae resistentes a penicilina, fluoroquinolonas y tetraciclina, y más
recientemente a cefalosporinas y azitromicina. A nivel nacional, llama la atención el
incremento de aislamientos resistentes a azitromicina en los últimos años, lo que
coincide con los datos europeos.
En Europa se han comunicado casos resistentes a ceftriaxona esporádicamente
(<0,2%), principalmente en viajeros procedentes de la región de Asia próxima al
Pacífico. En España el porcentaje de resistencias a ceftriaxona y cefixima permanece
aún estable y bajo (0,2% y 1,7% respectivamente).

[Link]

El tratamiento está indicado en los siguientes casos:

- Personas que presentan un cultivo o prueba molecular (TAAN) positivos para N

gonorrhoeae.
- Identificación de diplococos gran negativos intracelulares mediante microscopía
de una muestra del tracto genitourinario o faríngeo.
- Personas cuya/s pareja/s sexual/es presentan una prueba microbiológico
positivo para N gonorrhoeae y se encuentren dentro de los 14 días posteriores
a la exposición de riesgo, o neonatos cuyas madres presentan infección
confirmada por N gonorrhoeae.
- Considerar tratamiento empírico en casos de uretritis o cervicitis purulenta tras
haber recogido las muestras pertinentes y en casos de agresión sexual.

El régimen terapéutico recomendado para N. gonorrhoeae no complicada del

cuello uterino, uretra, faringe o recto es Ceftriaxona 500 mg intramuscular (IM) en
dosis única. Esto es en personas de menos de 150 kg de peso, si pesaran más se
recomienda dosis de 1 gramo.
Diversas guías recomiendan el uso generalizado de Ceftriaxona 1g IM, pero en
España los valores de concentración mínima inhibitoria (CMI) observados en las cepas
asiladas están alejadas del punto de corte que se estable en estudios europeos para
dichas dosis. Tampoco se ha detectado diferencias en función de la localización
anatómica de la infección.
Por otro lado, si no se descarta infección concominante por C. trachomatis, se
recomienda añadir además doxiciclina 100 mg por vía oral (VO), cada 12 horas durante
7 días.

Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) Ceftriaxona 1 g IM + régimen antibiótico

elegido para EPI.
 Conjuntivitis gonocócica Ceftriaxona 1 g IM en dosis única
Síndrome artritis-dermatitis Ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas

Cefotaxima 1 g IV cada 8 horas

Tabla. Regímenes recomendados en infección por gonorrhoeae complicada.

Si existe mejoría clínica en 24-48 horas se puede cambiar a un régimen oral en

base a resultados en el antibiograma, para completar al menos 7-14 días de
tratamiento.
Las alternativas a la ceftriaxona solo deben valorarse si existen alergias a las
penicilinas, contraindicación a la vía parenteral o cualquier otra contraindicación
absoluta a este fármaco. El riesgo de reacción cruzada es mayor con una cefalosporina
de primera generación y bajo si es una cefalosporina de tercera generación.

ALTERNATIVAS
Cefixima 800 mg dosis única vía oral
Gentamicina 240 mg IM (dosis única) + azitromicina 2 gramos oral (dosis única)
Ciprofloxacino 500 mg oral, dosis única

Tabla. Alternativas al uso de ceftriaxona en infección por N. gonorrhoeae.

[Link] especiales

En el embarazo y la lactancia las quinolonas y tetraciclinas están

contraindicadas. La gentamicina se debe utilizar con cuidado por un alto potencial de
toxicidad ótica y renal. Debe usarse ceftriaxona como primera opción terapéutica. La
azitromicina puede ser una alternativa.
En adolescentes, a pesar de que la tasa de incidencia es mayor en hombres que
en mujeres en todos los grupos de edad, en la franja de 15 a 19 es mínima.
El tratamiento debe ajustarse a peso y localización:

- Infección gonocócica no complicada (vulvovaginitis, cervicitis, uretritis, faringitis

o proctitis): en niños/as de menos de 45 kg, dar ceftriaxona 25-50 mg/kg
(máximo 250 mg) IV o IM dosis única. En neonatos: dosis máxima 125 mg.
- Infección gonocócica no complicada: si alergia a cefalosporinas o
contraindicación para vía parenteral, debe valorarse por un especialista.
- Infección gonocócica no complicada: en niños mayores de 45 kg: ceftriaxona
500 mg IM dosis única.
- Alergia a cefalosporinas: gentamicina 240 mg IM+ azitromicina 2 g vía oral,
dosis únicas.
 - Alternativas: cefixima 400 mg vía oral + azitromicina 2 g vía oral, dosis únicas.
- Si conjuntivitis: ceftriaxona 1 g, IM dosis única.
- Infección gonocócica diseminada (artritis o bacteriemia): ceftriaxona 50 mg/kg
(dosis máxima: 1 g) IM o IV en dosis única diaria u otra cefalosporina de amplio
espectro por 7 días. Si meningitis, alargar duración del tratamiento hasta 10-14
días.

[Link]ón

La infección gonocócica es de declaración obligatoria y se deben realizar

medidas de control del caso y contactos. Ante un nuevo caso confirmado, se aconseja
informar de la infección tanto al paciente como a parejas sexuales.
Se recomienda abstinencia sexual a los pacientes hasta pasados al menos 7 días
después de completado el tratamiento, y/o se disponga de una prueba de curación
negativo y hayan desaparecido los síntomas.
El manejo de las parejas sexuales resulta determinante a la hora de disminuir el
riesgo de reinfección. Se debe incidir en la importancia de notificar el diagnóstico,
evaluar y tratar si procede a las parejas sexuales que cumplan alguno de los siguientes
criterios:

a- Parejas sexuales de las 2 semanas previas al inicio de los síntomas o

cualquier pareja sexual que presente síntomas, independientemente del
tiempo, en la uretritis gonocócica.
b- Todas las parejas sexuales de los 60 días previos al inicio de los síntomas si la
infección es de otras localizaciones diferentes a la uretral sintomática.
[Link]ÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

[Link]ía

La infección anogenital y faríngea por Chlamydia trachomatis (CT) está causada

por los serotipos D-K, mientras los serotipos L1-L3 producen linfogranuloma venéreo y
proctitis aguda.
Las infecciones anogenitales se presentan como proctitis, uretritis y cervicitis.
Las principales complicaciones descritas son orquitis, orquiepididimitis, prostatitis,
salpingitis, endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad, perihepatitis y
artritis reactiva. Muchas infecciones por CT son asintomáticas, lo que dificulta un
diagnóstico precoz y tratamiento óptimo.
En España en el año 2022 se notificaron 26518 casos con un incremento de
tasas desde el 2016.

[Link]óstico

Al ser una bacteria intracelular obligada, el método de elección son las TAAN,
existiendo técnicas que nos permiten el diagnóstico en 15-30 minutos.

[Link]

La determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos en CT es compleja, ya

que hace falta realizar cultios celulares. Actualmente no existe un método
estandarizado y las técnicas utilizadas son lentas, por lo que se realizan solo en
laboratorios especializados.
Aunque el tratamiento con macrólidos y tetraciclinas es efectivo, se ha
determinado un incremento de las tasas de fracaso terapéutico entre el 5-23%. La
mayoría de estos fracasos son consecuencia de las reinfecciones, falta de adherencia al
tratamiento o tratamientos inadecuados. Aun así, se han descrito casos con
sensibilidad disminuida o resistencia a macrólidos o tetraciclinas. Los mecanismos de
resistencia descritos incluyen mutaciones en regiones conservadas de los genes 23S
ARNr, transferencia horizontal de los genes de resistencia y sustitución de nucleótidos.

[Link]
 El tratamiento de elección tanto en uretritis, proctitis y cervicitis por CT D-K es
la doxiciclina de 100 mg/12 horas durante 7 días. Azitromicina 1g oral podría utilizarse
como tratamiento alternativo, particularmente si existen contraindicaciones para la
doxiciclina, aunque se han descrito fallos terapéuticos en azitromicina comparado con
doxiciclina en personas con genitales masculinos.

Tratamiento
De elección: Doxiciclina 100 mg/12 h 7 días (14 días en caso de orquiepididimitis)
Alternativo: Azitromicina 1 g oral (dosis única)
Otras opciones: Levofloxacino 500 mg/ 24 horas 7 días, eritromicina 5 mg/12 horas 7
días

Tabla. Tratamientos farmacológicos para la infección urogenital por CT.

[Link] especiales

Durante el embarazo y lactancia se debe informar de la escasa evidencia en este

campo. Las quinolonas y tetraciclinas están contraindicadas. El tratamiento con
azitromicina (1g el primer día seguido de 50 mg 2 días más, en total 2 g) se considera
seguro y eficaz en el embarazo. Como alternativa se puede sugerir amoxicilina 500 mg/
8 horas 7 días, si bien el organismo podría ser resistente.
La eficacia de la eritromicina ha resultado similar a azitromicina en algunos
estudios, pero la elevada frecuencia de efectos adversos gastrointestinales y la alta
probabilidad de mala adherencia, conllevan a no recomendarlo.
En pacientes VIH se recomienda extender el tratamiento 3 semanas y/o realizar
un test de curación.
En niños y adolescentes de más de 45 kg, se recomienda si son mayores de 8
años, doxiciclina 10 mg/12 h, 7 días oral y sin son menores de 8 años o no se puede
asegurar la adherencia, 1 g de azitromicina en dosis única.
Si pesan menos de 45 kg, eritromicina 50 mg/kg/día cada 6 horas, 14 días oral,
pudiendo emplearse doxiciclina como alternativa, entre 8-11 años: 4,4 mg/kg/día el
primer día , seguido de 2,2 mg/kg/día (cada 12/24 h) el resto de días, hasta completar
7, oral.

5.2.6 .Parejas sexuales

Se debe notificar el diagnóstico y evaluar a todas las parejas sexuales de los

últimos 60 días desde el inicio de los síntomas, o bien a la pareja sexual más reciente
independientemente del tiempo que hay pasado desde el contacto sexual, para que se
realice prueba diagnóstica. Si no existe posibilidad de realizar test, se puede considerar
tratar a las parejas sexuales de modo empírico con el mismo tratamiento que el caso
índice.
[Link] VENÉREO

[Link].Presentación clínica

A pesar de haberse descrito casos asintomáticos, clásicamente se conocen tres

estadios clínicos sucesivos precedidos por un período de incubación que puede oscilar
entre 3 y 30 días:

- Estadio primario: la lesión primaria puede presentarse como una pápula o

pústula, una erosión superficial o una lesión ulcerativa de pequeño tamaño,
entre 1 y 6 mm de diámetro. Habitualmente autolimitada curando
espontáneamente en unos días y pudiendo pasar desapercibida. Sin embargo,
se han descrito lesiones induradas y con una sensibilidad variable que pueden
perdurar durante varias semanas. La localización depende del lugar de
inoculación, con afectación del área genital y extragenital con lesiones
perianales o en la cavidad oral y amígdalas.
- Estadio secundario: ocurre a las 2-6 semanas de la lesión primaria y es debida a
la progresión loco-regional de la infección. Estos seroavales de Chlamydia
trachomatis son linfotropos e infectan linfocitos y macrófagos produciendo
trombolinfangitis y perilinfangitis que da lugar al síndrome inguinal con
adenopatías dolorosas (bubones), habitualmente unilaterales, con tendencia a
la abscesificación, fistulización y drenaje espontáneo. Afecta a ganglios
linfáticos inguinales y/o femorales. Cuando ambas cadenas están afectadas, se
presentan separadas por el ligamento de Poupart (signo de la hendidura), que,
aunque patognomónico, solo está presente en el 15-20% de los casos. En
mujeres el síndrome inguinal suele no estar presente, dado que vagina y cérvix
drenan a ganglios ilíacos profundos o perirrectales, lo que resulta en dolor
pélvico o dolor lumbar.
- Estadio terciario: es consecuencia de la persistencia o la progresión de la
infección sobre todo en pacientes que no han recibido tratamiento en los
estadios previos. Se produce una respuesta inflamatoria crónica con
destrucción de los tejidos de las áreas afectadas (síndrome genitoanorrecta)
que cursa con proctitis o proctocolitis y, en ocasiones, con hiperplasia de tejido
linfoide intestinas y perirrectal.

[Link].Tratamiento

El tratamiento del linfogranuloma venéreo es el propio de CT en un tiempo de 3

semanas.
Como alternativas tras tres semanas de tratamiento, se han propuesto pautas
con moxifloxacino 400 mg/ 24 horas, minociclina 300 mg primera dosis, seguida de 200
mg/ 12 horas, o rifampicina/ 600 mg al día, pudiendo ser útiles como pautas de
rescate.

[Link]ÓN POR HERPES ANO-GENITAL

[Link]ón clínica

Herpes primario

La infección primaria se produce cuando el virus (VHS 1 ó 2) es adquirido en

ausencia de inmunidad específica previa para VHS.
El período de incubación es variable (entre 2 y 14 días), y previo a la aparición
de lesiones se puede producir una fase prodrómica con síntomas sistémicos (fiebre,
malestar, mialgias…) y/o locales como prurito o escozor cutáneo. Las lesiones inician
como pápulas que evolucionan a vesículas, y posteriormente úlcera con resolución
completa a las 2-3 semanas. Las lesiones suelen asociar prurito o dolor de tipo urente
de intensidad variable. En la infección primaria son frecuentes las lesiones extensas y
bilaterales.
Otras manifestaciones incluyen la linfadenopatía inguinal dolorosa, síntomas de
uretritis y la presencia de leucorrea. El VHS puede ocasionar también proctitis, cuando
las lesiones se encuentran a nivel intrarrectal cursando con dolor o escozor ano-rectal y
sangrado. En este cuadro de proctitis, las lesiones herpéticas típicas a nivel perianal
solo están presentes en menos de la mitad de los casos. La afectación con uretritis,
cervicitis o proctitis es más frecuente en el herpes primario.

Herpes inicial no primario

El inicial no primario hace referencia al primer episodio de VHS es una persona

que presenta anticuerpos preexistentes frente al virus. El cuadro clínico respecto a la
infección primaria varía en que los síntomas tanto locales como sistémicos suelen ser
de menor intensidad, y se resuelven con mayor rapidez.

Herpes recurrentes

El herpes recurrente se produce por la reactivación de la replicación viral a nivel

de un ganglio raquídeo, en respuesta a diferentes estímulos (estrés, fiebre, exposición
solar, procesos inmunosupresores…). Los pródromos como la sensación de quemazón o
cosquilleo preceden entre 12-24 horas la aparición de las lesiones, que suelen ser
menores en número y extensión respecto a la infección inicial. Sin tratamiento
específico se resuelven tras 1-2 semanas.
La frecuencia e intensidad de las recurrencias son muy variables, y dependen de
factores como el tipo de virus /más frecuentes para VHS-2), intensidad del primer
episodio y factores del huésped. Las recurrencias son también más frecuentes
e¡durante el primer año tras la infección.

Infección subclínica

Por una parte, lo más frecuente es que la infección primaria curse de manera
asintomática, por lo que la mayoría de los pacientes no conocerá su estado de
infección. Además, las recurrencias pueden cursar de manera atípica, con la aparición
de eritemas inespecíficos, grietas o fisuras, poco perceptibles para el paciente, o que
incluso no se lleguen a desarrollar lesiones visibles, también hay que tener en cuenta
que se puede producir excreción viral en ausencia de clínica de recurrencia.

[Link]ón física

La lesión inicial de VHS es una máculo-pápula, que pronto evoluciona a vesícula

superficial de origen epidérmico, con líquido transparente (que se puede tornar
amarillento al cabo de los días). Esta vesícula evoluciona a úlcera, poco profunda y de
fondo limpio. Tanto si se observa fase de vesícula como úlcera, se ve que las lesiones
tienden a confluir dando un aspecto lobulado o policíclico. Típicamente las lesiones son
múltiples (aunque pueden ser también lesiones únicas) y se agrupan sobre un fondo
eritematoso. Es frecuente el hallazgo de linfadenopatía inguinal dolorosa, que suele ser
bilateral en los primeros episodios.

[Link]óstico

El diagnóstico clínico en base a la anamnesis y hallazgos de la exploración es

suficiente para iniciar un tratamiento empírico, con el objetivo de disminuir la
intensidad y duración de los síntomas, pero es necesario confirmar este diagnóstico a
posteriori con técnicas de laboratorio para restablecer el pronóstico y explicar al
paciente las pautas de actuación si hubiera recurrencias.
Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) son la técnica de
elección. Otras técnicas diagnósticas menos utilizadas son el frotis de Tzanck, que se
realiza en vesícula no rota y requiere personal con experiencia, y el cultivo viral, que es
sensible y específico, pero más complejo de realizar.
 La serología de anticuerpos específicos IgG anti VHS puede ser de utilidad en
pacientes con historia de úlcera genital recurrente en los que no se ha podido realizar
un diagnóstico por PCR: los anticuerpos IgM no distinguen entre infección aguda y
crónica y no se recomienda determinación. Las IgG anti VHS-2 serían indicativas de
herpes anogenital, mientras que la presencia de anticuerpos anti VHS-1 no podría
diferenciar entre infección orofaríngea o genital.
La serología podría ser también útil para guiar el consejo asistido en parejas de
pacientes con herpes anogenital. NO se recomiendan como cribado en pacientes
asintomáticos.

[Link]

Episodio agudo

El tratamiento del primer episodio se debe iniciar en los primeros 5 días, o

mientras aparezcan nuevas lesiones o persistan los síntomas sistémicos. Se utilizan
antivirales orales. Los tópicos son menos efectivos y el uso combinado no tiene
beneficio adicional. El uso intravenoso únicamente está indicado cuando no es posible
la ingesta oral.
La duración del tratamiento varía entre 5-10 días y las pautas que se
recomiendan son:

- Aciclovir 400 mg/ 8 horas o 200 mg/4 horas.

- Valaciclovir 1000 mg/ 12 horas.
- Famciclovir 250 mg/8 horas.

El manejo de las recurrencias se debe decidir junto con el paciente, ya que los
pacientes que presentan síntomas leves y autolimitados podrían preferir realizar
únicamente tratamiento de soporte. Si el tratamiento se inicia tan pronto como
aparezcan los síntomas, incluso con los pródromos, el beneficio es mayor, incluso
pudiendo llegar a evitar el episodio.
Se prefieren las pautas cortas frente a las de 5 días, por ser más coste-efectivas,
cómodas para el paciente, y por no haber evidencia de diferencias en el control del
episodio.

Pautas cortas Pautas largas

Aciclovir 800 mg/ 8 horas/ 2 días Aciclovir 400 mg/8 horas/5 días
Valaciclovir 500 mg/12 horas/ 3 días Valaciclovir 500 mg/12 horas/ 5 días
Famciclovir 1 g/ 12 horas 1 día Famciclovir 125 mg/ 12 horas /5 días

Tabla. Comparación entre pautas cortas y largas.

 Valaciclovir Famciclovir Aciclovir Gestación/lactancia
Episodio
primario
Recurrencias
Terapia
supresiva

Tabla. Pautas en el tratamiento del herpes.

Tratamiento supresor

El tratamiento supresor se recomienda en pacientes con 6 o más brotes al año.

Consigue reducir las recurrencias hasta en un 70% de los casos, disminuyendo la
excreción viral y el riesgo de transmisión.
Las pautas que se recomiendan son: aciclovir 400 mg/12 horas y valaciclovir
500 mg/ 1 g / 24 horas.
Si el tratamiento supresor fracasa en la reducción de recidivas se puede
aumentar la frecuencia de la pauta: aciclovir 400 mg/8 horas al día o valaciclovir 500
mg/ 12 horas al día.
Solo se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal severa. No
es necesaria la monitorización renal en pacientes sin patología previa.
5.4. INFECCIÓN POR TREPONEMA PALLIDUM

La sífilis es una infección sistémica originada por el Treponema pallidum,

espiroqueta microaerófila que infecta a humanos y unos pocos primates únicamente.
Es un microorganismo tan agresivo que invade casi todos los órganos del cuerpo y es
capaz de eludir al sistema inmune sano y, en ocasiones, a dosis masivas de antibióticos.
La infección se adquiere a través de relaciones sexuales, habitualmente, con
lesiones infectadas o fluidos corporales. La transmisión transplacentaria es menos
frecuente y raramente la transmisión se produce por transfusiones sanguíneas,
inoculaciones accidentales o pinchazos con objetos contaminados.
Las lesiones mucocutáneas son el signo más frecuentes, aunque la infección es
sistémica aun en ausencia de síntomas.

[Link]ÍA

En la primera mitad del siglo XX, el 10% de la población de los Estados Unidos y
de Europa estaba infectada de sífilis. En la Primera Gran Guerra, el Congreso de los
Estados Unidos estableció una serie de medidas que comprendían cuarentenas y
detección sistemática.
La incidencia de sífilis tuvo su punto álgido entre 1935 y 1947 ya que
disminuyeron los esfuerzos de lucha contra la enfermedad.
Durante la Segunda Gran Guerra, las fuerzas armadas instituyeron
intervenciones de prevención exitosas que comprendían la educación pública, control
de prostitución, distribución de métodos de barrera y disponibilidad de tratamiento
inmediato. Como el tratamiento con penicilina se convirtió en una terapia ampliamente
disponible, la sífilis disminuyó de manera drástica.
El resurgimiento de la enfermedad tuvo lugar en la década de 1960 debido a
una actitud más permisiva (promiscuidad, y anticoncepción oral), pero en 1970 con el
refuerzo de los controles se consiguió disminuir de nuevo los casos de contagio. Desde
ese momento el patrón epidemiológico que se ha seguido es la explosión repentina de
casos de infectados seguido, cada 5-10 años, de períodos en los que la prevalencia
disminuye.
Las estrategias más afectivas en salud pública han sido la detección sistemática
selectiva y confidencial de las poblaciones de alto riesgo, junto con la localización de
contactos, tratamiento gratuito de los mismos y la educación conductual.

[Link] clínicos
Sífilis precoz

La primera manifestación clínica consiste en la aparición de una úlcera indurada

y no dolorosa en el lugar de la inoculación (chancro sifilítico). Se describe como una
lesión única pero también puede ser múltiple (atípica y dolorosa) y acompañada de la
presencia de adenopatías locorregionales indoloras. Puede también apreciarse en
región perianal y en la cavidad oral. Estas lesiones desaparecen espontáneamente
entre 1-6 semanas de su aparición.
La sífilis secundaria ocurre en un25% de los infectados no tratados y tiene lugar
entre 2 y 24 semanas tras la aparición del chancro. El cuadro clínico traduce la
diseminación por vía linfática y sanguínea de la espiroqueta a todo el organismo.
Presenta síntomas sistémicos como malestar general, anorexia, fiebre, mialgias,
pérdida de peso; linfadenopatías generalizadas, rash no pruriginoso tipo macular,
maculopapular, o pustuloso. Suele comenzar en tronco y raíz de extremidades y es
típica la afectación de palmas y plantas. En pliegues las lesiones coalescen formando
placas denominada condilomas planos. En mucosas se ven placan mucosas y en cuero
cabelludo surgen áreas de alopecia que se conoce como alopecia apolillada. Cualquier
órgano, incluyendo sistema nervioso central, se ve afectado en esta etapa.
El término sífilis latente define la existencia de reactividad serológica en
ausencia de síntomas. Se denomina sífilis latente precoz a la sífilis que tiene lugar en el
primer año de la infección. Durante la fase latente precoz, las recaídas en forma de
secundarismo luético se producen hasta en un 24% de los casos.

Sífilis indeterminada y tardía

A partir del primer año de la infección, comienza la fase de sífilis tardía. Durante
esa fase nos encontramos ante la presencia de actividad serológica sin síntomas, lo que
denominaremos sífilis latente tardía y sífilis indeterminada a la que no conocemos el
tiempo transcurrido desde la infección.
Aproximadamente un tercio de las personas infectadas no tratadas desarrollará
una infección persistente y lentamente progresiva denominada sífilis terciaria o tardía.
Cualquier órgano se ve afectado y las manifestaciones clínicas surgen entre 20 y 40
años tras el contagio. Dentro de la sífilis terciaria distinguimos:

- Sífilis gomosa que consiste en la aparición de lesiones granulomatosas

destructivas que afectan a cualquier órgano, pero predominantemente a la piel
o al hueso.
- Sífilis cardiovascular: se produce una endarteritis obliterante de la vasa vasorum
de la aorta con necrosis de la capa media, aortitis y formación de aneurisma
sobre todo en aorta ascendente con afectación vascular.
- Neurosífilis tardía.

Sífilis y sistema nervioso central

 La afectación del sistema nervioso central comienza en las etapas iniciales de la
infección, cuando el treponema atraviesa la barrera hematoencefálica (25-60%).
La neurosífilis precoz se caracteriza por la afectación meníngea y vascular. Se
manifiesta como meningitis (cefalea, náuseas, vómitos y rigidez de nuca), afectación
ocular (uveítis, retinitis o neuritis), otosífilis (pérdida de la audición con o sin tinnitius) o
afectación meningovascular (ictus o crisis comicial secundaria a la isquemia.)
Normalmente ocurre en los primeros años de la infección.
La neurosífilis tardía se caracteriza por la afectación parenquimatosa. Se puede
presentar como paresia general o tabes dorsal. Normalmente tiene lugar a los 15-20
años de la infeccón.
La paresia general comienza por una demencia progresiva que se inicia con
pérdida de memoria, cambios en la personalidad y progresa hasta una demencia
severa. Menos frecuentemente se describen alteraciones psiquiátricas como
depresión, manía o psicosis. A la exploración encontramos disartria, hipotonía y
alteración de reflejos.
La tabes dorsal afecta a cordones posteriores, manifestándose como ataxia
sensitiva y dolor lacerante. Con menor frecuencia aparecen parestesias y crisis gástricas
(dolor epigástrico, náuseas y vómitos). A la exploración es característico la pupila de
Argyll-Robertson y ausencia de reflejos en extremidades inferiores.

[Link]óstico

La serología ha sido y es el principal método de diagnóstico, pero sigue

teniendo problemas con la falta de especificidad de las pruebas no treponémicas y la
escasa correlación de las pruebas treponémicas con la actividad de la enfermedad.
Los métodos de detección directa, como la microscopía en campo oscuro,
inmunofluorescencia directa se realizan ya en muy pocos laboratorios y han dado paso
a las técnicas moleculares.

Técnicas moleculares

- Las pruebas de PCR pueden detectar directamente el ADN de Treponema

pallidum (TP) a partir de muestras de lesiones en la sífilis primaria y secundaria.
- Están diseñadas como técnicas de PCR multiplex en tiempo real dentro de
paneles sindrómicos de úlceras genitales.
- También pueden ser usados en LCR en casos de neurosífilis u otros líquidos
estériles como humor vítreo o líquido amniótico.
- Estas técnicas tienen mayor sensibilidad que la detección directa por
microscopía y va a depender del tipo de muestra y de la fase de enfermedad.
Diagnóstico serológico

Las pruebas no treponémicas detectan IgG o IgM frente a antígenos lipídicos

inespecíficos como la cardiolipina o lecitina liberados como consecuencia del daño
celular tanto en hospedador como en la bacteria y se utilizan en gran medida para la
evaluación del estado de la infección. Las pruebas no treponémicas más comunes son
RPR (Rapid plama reagin) y el VDRL (Venereal disease research laboratory).
Pueden realizarse de modo cualitativo o cuantitativo permitiendo el
seguimiento de un paciente tratado y están basadas en métodos de floculación
macroscópica o microscópica respectivamente. Son por lo general pruebas sensibles,
pero poco específicas, ya que existen entidades en las que aperecen falsos positivos,
sobre todo en gestantes, enfermedades autoinmunes, mononucleosis infecciosas o
hepatitis.
Suelen ser positivas tras 10-15 días de la aparición del chancro primario. Los
resultados de las pruebas reagínicas, se expresan como títulos de anticuerpos. Los
títulos bajos (entre 1/1 y 1/4) pueden obtenerse en las fases más tempranas de la sífilis
primaria o bien como consecuencia de sífilis tratadas, pero también un título bajo
puede tratarse de un resultado falso positivo si presenta un resultado negativo en la
prueba treponémica (2-5%).
Los títulos superiores a 1/8 se relacionan con sífilis activa, salvo en casos de
control de tratamiento.
La utilidad de estas técnicas también radica en la capacidad de monitorizar la
respuesta al tratamiento. Un descenso mínimo de cuatro veces el título de anticuerpos
respecto al suero inicial (dos diluciones), utilizando el mismo método no treponémico,
indicaría respuesta al tratamiento instaurado y es un criterio de buena evolución. En
caso de reinfección serían las pruebas indicadas para realizar un diagnóstico de sífilis
debido a la persistencia de las pruebas treponémicas positivas.
Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos IgM e IgG dirigidos
específicamente frente a antígenos de TP y se utilizan principalmente para confirmar la
presencia de la infección. Los ensayos treponémicos son cualitativos.

Otras pruebas

En toda sospecha de neurosífilis se debe realizar una punción lumbar en caso

de clínica neurológica. Si presentara clínica oftálmica o auditiva se debería realizar
punción en caso de coexistir con otra clínica neurológica.

[Link]

En sífilis precoz, primaria, secundaria y latente precoz es de primera elección

penicilina G benzatina 2,4 millones de UI intramuscular en dosis única y como
alternativa doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas en 14 días.
 En sífilis latente tardía, indeterminada, gomosa o cardiovascular, Penicilina G
benzatina 7,2 millones de UI intramuscular repartidas en 3 dosis semanales y como
alternativa doxiciclina 100 mg/ 12 horas durante 28 días por vía oral.
Existen estudios que avalan el uso de ceftriaxona 1 g/24 horas durante 10 días
como alternativa en la sífilis precoz.
En pacientes tratados con penicilina puede desencadenarse, sobre todo sífilis
precoz, lo que se denomina reacción de Jarish-Herxheimer que consisten en la
aparición a las 4-6 horas de su administración de un síndrome febril con escalofríos,
cefalea, empeoramiento de lesiones cutáneas, hipotensión, taquicardia,
hiperventilación, enrojecimiento, mialgias… remitiendo aproximadamente a las 24
horas.
El tratamiento de la neurosífilis de elección es la penicilina, siendo el mismo
para pacientes con infección por VIH. De primera elección es la penicilina G sódica 3-4
millones UI cada 4 horas o 18-24 millones en infusión continua, durante 10-14 días
ambas. Como alternativas la penicilina G procaína 2,4 millones de UI IM al día más
probenecid (500mg/6 horas) 10-14 días. También se incluye como alternativa la
ceftriaxona, 2 g/24 horas 10-14 días.
En pacientes alérgicos se aconseja desensibilización.

[Link] especiales

En el embarazo la penicilina es el único antibiótico de elección, incluso en

alérgicas, por lo que si fuera éste el caso se debería proceder a la desensibilización.
En la sífilis primaria, secundaria o latente precoz, el uso de una dosis
terapéutica adicional de penicilina benzatina (2,4 millones UI intramuscular) una
semana después de la primera dosis de penicilina puede beneficiar a la paciente.
Las dosis omitidas con más de 9 días de intervalo entre ellas no son aceptables
para embarazos que reciben tratamiento de sífilis tardía. Debe volver a empezar a
tratarse en estos casos.

[Link]

El estudio de los contactos de sífilis primaria debe realizarse a aquellos que

tuvieron lugar los 3 meses previos, en sífilis secundaria los 6 meses previos y en caso
de la latente precoz los 12 meses previos. En los casos de sífilis latente indeterminada
con RPR>1/32 se debe realizar el estudio como en sífilis precoz.
Todos los contactos deben ser evaluados a ser posible clínica y serológicamente,
y tratados según estas recomendaciones:

- Contactos sexuales en los 3 meses previos al diagnóstico de sífilis: tratar como si

fuera una sífilis precoz, incluso siendo negativa la serología.
- Contactos sexuales hace más de 3 meses: realizar serología de sífilis. Si dicha
serología es negativa, no precisa tratamiento. Si es positiva, evaluar clínica y
 serológicamente. En caso de no tener disponibilidad de una serología se
aconseja tratar como si fuera una sífilis precoz.
- Los contactos sexuales mantenidos en el tiempo de los sujetos con sífilis latente
tardía deben ser evaluados clínica y serológicamente y tratados según proceda.

[Link]

[Link]ía

La vaginosis bacteriana (VB) es un trastorno polimicrobiano del microbioma

vaginal que se caracteriza por un aumento de la carga de bacterias anaerobias
facultativas y estrictas, una reducción de los lactobacilos beneficiosos y el
correspondiente aumento de pH vaginal.
Se estima que la VB afecta al 23-29% de las mujeres en edad reproductiva, con
importantes variaciones en la prevalencia en función del área geográfica (mayor en
Sudáfrica y menor en Europa y Asia Central) y etnia (más alta en raza negra). No se han
descrito diferencias en mujeres gestantes con respecto al resto de población.

FACTORES DE RIESGO PARA VAGINOSIS BACTERIANA

Número de parejas sexuales
Inicio precoz de las relaciones sexuales
No usar preservativo
Presencia de otras ITS
Consumo de tabaco y/o alcohol
Duchas vaginales

Tabla. Factores de riesgo para la vaginosis bacteriana.

[Link] clínico

La vaginosis bacteriana cursa de modo asintomático en un 50% de las

ocasiones. La principal manifestación clínica es la leucorrea blanquecina o grisácea,
adherente a las paredes vaginales y con mal olor (típico el olor a pescado podrido). El
prurito y la irritación vulvar y uretral son infrecuentes (poca reacción inflamatoria) y
cuando están presentes obligan a descartar otras infecciones.

[Link]óstico
 El diagnóstico definitivo se establece a partir de la clínica y las características del
flujo y la confirmación microbiológica.

Diagnóstico clínico

Se basa en los criterios de Amsel. Sospecha VB si están presentes 3 de los 4

siguientes signos:

- Flujo vaginal adherente y homogéneo blanco-grisáceo.

- pH vaginal> 4,5.
- Observación en fresco de células clave, clue o guía (células epiteliales con
aspecto punteado por estar cubiertas de bacterias cocobacilares.
- Olor a pescado/aminas tras la adicción de hidróxido potásico al 10%.

Diagnóstico microbiológico

La tinción de Gram es el método de referencia. El criterio más utilizado para

interpretar los resultados es el de Nugent que valora cuantitativamente la abundancia
de los distintos morfotipos bacterianos para dar una puntuación en función de cuyo
valor se diferencia entre microbiota normal y disbiosis característica de VB. El cultivo
no se recomienda ya que Gardnerella vaginalis forma parte de la microbiota normal de
la vagina.
Las pruebas moleculares TAAN están recomendadas por la sociedad
internacional para el estudio de la enfermedad vulvovaginal.

[Link]

El objetivo será controlar los síntomas, así como prevenir posibles

complicaciones tras procedimientos ginecológicos diagnósticos y/o quirúrgicos. En la
actualidad no se recomienda el tratamiento en mujeres no gestantes asintomáticas, no
obstente, su cribado y tratamiento puede considerarse en determinados grupos, dado
que se ha demostrado su asociación con la infección por VIH y VP, el VHS-2, Tricomonas
vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma genitalium.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

Metronidazol 500 mg/12 horas 7 días, vía oral
Metronidazol gel 0,75%, 5 g, 1 aplicación/24 horas 5 días vaginal
Clindamicina gel 2%, 5 g, 1 aplicación/24 horas 7 días, vaginal
Tabla. Tratamientos de primera línea en la vaginosis bacteriana.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA

Tinidazol 2g/24 horas 2 días oral
Tinidazol 1 g/24 horas 5 días oral
Clindamicina 300 mg/12 horas 7 días oral
Clindamicina óvulos 100 mg, 1 óvulo/ 24 horas 3 días vaginal
Cloruro de decualinio 10 mg, 1 comprimido/ 24 horas 6 días, vaginal
Probióticos

Tabla. Tratamientos de segunda línea en la vaginosis bacteriana.

[Link] especiales

La VB en el embarazo se asocia con amenaza de parto pretérmino, ruptura de

membranas, corioamnionitis, prematuridad, endometritis posparto… Aun así, no existe
acuerdo para la utilidad de un cribado.
Se recomienda tratar a las gestantes sintomáticas y asintomáticas con factores
de riesgo para el parto pretérmino.
Los regímenes tópicos no son inferiores a los orales. Así, usar metronidazol
0,75% gel intravaginal una vez al día 5 días o clindamicina crema 2% intravaginal 7
noches. Aunque no existe evidencia sobre la teratogenicidad del metronidazol,
está contraindicado por vía oral en el primer trimestre del embarazo. El tinidazol debe
evitarse y el cloruro de decualinio sólo si es estrictamente necesario y debe evitarse las
12 horas previas al nacimiento.
En la lactancia materna se recomienda principalmente metronidazol oral o por
vía vaginal. Si se utiliza tinidazol debe suspenderse durante el tratamiento y los 3 días
siguientes. Del decualinio no se esperan efectos nocivos para el lactante.

[Link] VAGINAL

[Link]ía

La tricomoniasis vaginal es una de las ITS más frecuentes a nivel mundial. Está
producida por Tricomonas vaginalis (TV) protozoo anaeróbico/microaerófilo, móvil,
ovoide y flagelado de 10-20 micras, que coloniza el epitelio humano del tracto
urogenital.
Según datos de la OMS la prevalencia es de 0,6% en hombres y 5,3% en
mujeres, con una incidencia de 156 millones de casos en el mundo.
 FACTORES DE RIESGO
Raza negra
Mujeres adultas
Bajo nivel educacional y socioeconómico
Múltiples parejas sexuales
Hábito tabáquico
Infección por VHS-2

Tabla. Factores de riesgo para Tricomoniasis vaginal.

[Link] clínico

Puede cursar de modo asintomático o leve en muchas ocasiones. Solo el 11-

17% presentan síntomas típicos.
Los síntomas más frecuentes son prurito y leucorrea espumosa de color
amarillo verdoso y con mal olor y pH vaginal> 4,5. Puede observarse disuria,
dispareunia, eritema vulvar y/o vaginal, cérvix en fresa (hemorragias puntiformes,
observado por colposcopia hasta en un 90% de los casos) o dolor pélvico. Los síntomas
suelen empeorar durante la menstruación y no existe leucorrea endocervical.

[Link]óstico

La PCR en tiempo real es la técnica de elección con sensibilidad y especificidad

del 89-98% y 100% respectivamente.

[Link]

El metronidazol y tinidazol constituyen la base del tratamiento. Metronidazol

500 mg/12 horas 7 días oral y como alternativa tinidazol 2 g oral en dosis única.

[Link] CANDIDIÁSICA

Se trata de una infección fúngica y representa la segunda causa más frecuente

de vulvovaginitis después de la vaginosis bacteriana.
La vulvovaginitis candidiásica (VVC) no complicada afecta a mujeres sin factores
predisponentes, como diabetes o inmunodeprimidas. Consiste en episodios
esporádicos (dos o menos al año), con síntomas leves o moderados, siendo la causa
normalmente Candida albicans. Responden a casi cualquier tratamiento. Se considera
complicada cuando afecta a mujeres con las patología descritas, dando lugar a
infecciones recurrentes (3 o más episodios al año) siendo producidas por Candida no
albicans.
Los síntomas y signos de la VVC son relativamente inespecíficos y en ocasiones
requieren diagnóstico diferencial con otras infecciones vaginales y dermatosis vulvares.
El prurito vulvar, de mayor o menor intensidad, es el síntoma más frecuente
(90% de los casos). Otros síntomas son la quemazón, dispaneuria y leucorrea blanca o
blanco-amarillenta. EL pH vaginal permanece inalterado.
El cultivo sigue siendo la técnica de referencia en el diagnóstico y permite una
mejor orientación para un adecuado tratamiento antifúngico, así como el estudio de
resistencias.
El tratamiento se basa fundamentalmente en derivados azólicos y dependen en
gran medida de las características del cuadro clínico (intensidad de síntomas,
frecuencia de los episodios), la presencia de factores de riesgo (inmunosupresión,
déficits congénitos, diabetes mellitus…) y el tipo de Candida sp. Responsable de la
infección.
[Link] SOBRE EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

El virus del papiloma humano (VPH) causa 1 de cada 20 casos de cáncer en

humanos (1 de cada 10 en mujeres). Es el responsable de prácticamente la totalidad de
cánceres de cérvix, del 60% de neoplasias de vagina, 40% de casos de cáncer de vulva y
pene, 85% de canal anal y entre el 30-80% de carcinomas de orofaringe.
El VPH se transmite por contacto sexual, aunque no exclusivamente. Se estima
que entre un 50-80% de los individuos sexualmente activos contactan con el VPH a lo
largo de la vida. La mayoría de las veces se establece la infección al iniciar la actividad
sexual y el pico máximo de incidencia se sitúa a los 16-20 años.
Los factores de riesgo asociados se relacionan con la conducta sexual, entre los
que se encuentra el inicio precoz de las relaciones sexuales y número de parejas
sexuales. La vacunación contra el VPH antes de iniciar relaciones sexuales es el factor
más efectivo para reducir el riesgo de infección. El correcto uso del preservativo
también ha demostrado reducir el riesgo de transmisión.
La infección por VPH es asintomática y en 80-85% de los casos, se autolimita al
cabo de meses o años (regresión espontánea). Sin embargo, en un 10-15% de los casos
el VPH persiste. La persistencia viral es la condición necesaria para el desarrollo de
lesiones premalignas con capacidad de progresión en el tracto anogenital o en el área
de cabeza y cuello.
Se han descrito diversos factores que aumentan el riesgo de persistencia del
VPH, tanto víricos (genotipos de VPH 16 y, en menor medida, 18 y una elevada carga
viral) como factores del huésped o medioambientales (inmunosupresión, congénita o
adquirida, el tabaquismo, uso prolongado de anticonceptivos orales o la multiparidad).
La persistencia se asocia a la alteración de la expresión de oncogenes y genes
supresores de tumores de las células epiteliales lo que conduce finalmente a la
transformación oncogénica.
Las verrugas anogenitales son la manifestación clínica más frecuente en el DPH.
Clínicamente se caracterizan por la presencia de pápulas o placas únicas o múltiples,
blandas, lisas o papilomatosas. En casos de duda clínica se debe realizar una biopsia.
No hay un tratamiento estándar que demuestre ser superior, así que el enfoque
deberá realizarse según número, tamaño y ubicación de dicahs verrugas.

Tamaño y cantidad Tratamiento recomendado

Únicas o múltiples, pequeñas (< 1 cm) Autoadministrado por el paciente:
Imiquimod, sinatequina, podofilitoxina

Administrada por profesional:

crioterapia, ácido tricloroacético,
 electrocauterización, terapia
fotodinámica, terapia secuencial
proactiva.
Enfermedad extensa (nódulos >2 cm) Combinación de agentes tópicos con
excisión quirúrgica, ablación con láser o
electrocirugía.

Tabla. Generalidades en el tratamiento del VPH.

BIBLIOGRAFÍA