Guía de cuidados paliativos

para los pacientes afectados

de cáncer
Marruecos

Edición 2018
 Guía de cuidados
paliativos para
los pacientes afectados
de cáncer
Marruecos
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Agradecimientos

El Ministerio de Salud agradece:

• La Organización Mundial de la Salud que aseguró el financiamiento y el apoyo

técnica para la elaboración de esta guía;

• La Fundación Lalla Salma - Prevención y tratamiento de cánceres, para el apoyo

técnica de esta guía ;

• Pr Belkhadir Zakaria, Profesor en reanimación anestesia, jefe de servicio

de reanimación anestesia en el Instituto Nacional de Oncología / CHU Ibn Sina
de Rabat, experto de la OMS que ha guiado este trabajo;

• Dra. EL Azhari Asmae, médico especialista en cuidados paliativos en el centro

Mohammed VI para el tratamiento de cánceres en el CHU Ibn Rochd de
Casablanca, experta de la OMS que ha supervisado este trabajo;

• Todas las personas que participaron en la realización de esta guía en el

marco de los comités de elaboración de redacción y lectura.

4
Esta guía ha sido elaborada bajo la dirección conjunta del Profesor Maaroufi Abderrahmane, Director
de la Dirección de Epidemiología y Lucha contra las Enfermedades, Ministerio de Salud y del Doctor
Bekkali Rachid, Director General de la Fundación Lalla Salma - Prevención y tratamiento de los cánceres.

Comité de elaboración

Fundación Lalla Salma - Prevención y Tratamiento de Cánceres:

• Bekkali Rachid: Director General de la Fundación Lalla Salma - prevención y tratamiento de

cánceres
• Bennani Maria : Directora adjunta de la Fundación Lalla Salma - prevención y tratamiento de
cancers ;
• El Haouachim Imane : Fundación Lalla Salma - prevención y tratamiento de los cánceres;
• Laaraichi Khalid: Responsable del programa de voluntariado.

Dirección de Epidemiología y Lucha contra las Enfermedades:

• Maaroufi Abderrahmane: Profesor en epidemiología y salud pública y Director de la

Dirección de Epidemiología y Lucha contra las Enfermedades;
• El Berri Hicham : Jefe de la División de Enfermedades No Transmisibles ;
• Belakhel Latifa : Jefa de Servicio de Prevención y Control del Cáncer ;
• Ikrou Mina: Marco en el Servicio de Prevención y Control del Cáncer;
• Mahdaoui ElKhansa : Marco en el Servicio de Prevención y Control del Cáncer.

Dirección de Hospitales y Cuidados Ambulatorios :

• Adloun Hafida: Médico especialista en Salud Pública.

División de la Información y de la Comunicación / Secretaría General del Ministerio de la Salud :

• Fadlallah Hanane : Jefe de Servicio de Información y Educación Sanitaria ;

• Benamrhar Housna : Marco en la División de Información y Comunicación.

CHU Ibn Sina / Instituto Nacional de Oncología:

• Souadka Amine: Profesor en Cirugía Viscera

• Aitouma Ahlam: responsable de la unidad de supervisión y evaluación de cuidados.

CHU Ibn Ibn Rochd/Centro Mohammed VI para el tratamiento de los Cánceres :

• Abdelaoui Siham: Enfermera del centro Mohammed VI para el tratamiento de cánceres.

• Taoufiq Khadija: Médico Generalista/equipo móvil de cuidados paliativos a domicilio en la DRS/
delegación Al Fida.

5
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

CHU Hassane II – Fès :

• Bzou Nawal: Asistente Social.

CHU Mohammed VI – Marrakech :

• Khouchani Mouna: Médico Radioterapeuta / Directora del centro de oncología de Marrakech.

Centro Regional de Oncología de Tánger:

• Sellal Nabila : Médico Radioterapeuta / CRO de Tánger.

Dirección Regional de Salud de Fez-Meknés

• Benjillali Meriem: Punto focal regional del PNPCC

• Abdelkhalek Hassane : Médico Jefe del Centro Regional de Oncología de Meknes;

• Toumir ilham: Médico Oncólogo médico en el Centro de oncología de Meknès

Delegación Médica de Salud en la Prefectura de Rabat:

• Azza Latifa : Cuadro enfermero en la Delegación Médica de Salud de Rabat

Delegación Médica de Salud en la Provincia de Skhirat Temara:

• Elariss Ouafae: Punto focal provincial del PNPCC en la DMSP de Skhirat Temara
Delegación Médica de la provincia (DMP) de Tiznit:

• Ikrou Ali: Marco administrativo en la Delegación Médica de Salud de Tiznit

Comité de redacción
• El Berri Hicham: Chef de la División de Enfermedades No Transmisibles ;

• Belakhel Latifa: Jefa de Servicio de Prevención y Control del Cáncer;

• Ikrou Mina: Marco del Servicio de Prevención y Control del Cáncer;

• Mahdaoui ElKhansa : Marco en el Servicio de Prevención y Control del Cáncer ;

6
• Al Azhari Asmaa: Médico Especialista en cuidados paliativos;

• Belkhadir Zakaria: Profesor en reanimación anestesia;

• Souadka Amine : Profesor en Cirugía ;

• Ghannam Abdelilah : Profesor en reanimación anestesia ;

• Fadlallah Hanane: Jefe de Servicio de Información y Educación Sanitaria;

• El Haouachim Imane: Fundación Lalla Salma – Prevención y Tratamiento de los Cánceres;

• Aitouma Ahlam: Enfermera en la unidad de cuidados paliativos;

• Elariss Ouafae : Médico especialista en Salud Pública.

Comité de lectura
• Bekkali Rachid: Director General / Fundación Lalla Salma - Prevención y Tratamiento
de Cánceres ;

• Bennani Maria : Director Adjunto / Fundación Lalla Salma – Prevención y Tratamiento de

Cánceres;

• Maaroufi Abderrahmane: Profesor en epidemiología y salud pública y Director de

la Dirección de Epidemiología y Lucha contra las Enfermedades;

• Lahlou Khalid : Director de la Población ;

• Mrabti Hind: Profesor en Oncología Médica / Instituto Nacional de Oncología;

• Chami Khazraji Youssef: Fundación Lalla Salma Prevención y Tratamiento de Cánceres;

• Abousselham Loubna: Punto focal Nacional de la detección temprana de Cánceres de mama y de

Col/ Dirección de la Población.

• Iklafen Jinane: Cuadro en el Servicio de Prevención y Control del Cáncer.

7
8
Lista de acrónimos

AMM : Autorización de comercialización

AVC : Accidente cerebrovascular
CHU : Centro hospitalario universitario
CHP : Centro hospitalario provincial/Prefectural
CHR : Centro hospitalario regional
CHT : Quimioterapia
CN : Complementos nutricionales
CNO : Complementos nutricionales orales
CRO : Centro regional de oncología
C/S : Centro de salud
DMS : Delegación del ministerio de la salud
DRS : Dirección regional de la salud
EMSP : Equipo móvil de cuidados paliativos
EPO : Eritropoyetina
ESSP : Establecimiento de Cuidados de Salud Primarios
TIENE : Alta Autoridad de Salud
IV : Intravenoso
LISP : Listas identificadas en cuidados paliativos

NE : Nutrición enteral
NPE : Nutrición parenteral
OMS : Organización Mundial de la Salud
ONG : Organización No Gubernamental
PEC : Toma a Cargo
PNPCC : Plan National de Prévention et de Contrôle du Cancer 2010- 2019
RTH : Radioterapia
SC : Subcutánea
SNC : Sistema nervioso central
SP : Cuidados paliativos
SRES : Servicio de red de los establecimientos de salud
USP : Unidad de cuidados paliativos
VAD : Visita a domicilio

9
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Tabla de contenidos
I. introducción 9
1. Objetivos de la guía 10
2. ¿A quién se dirige esta guía? 10
3. Contexto y contenido de la guía 10

II. CONCEPTOS Y DEFINICIONES 12

1. Filosofía de los cuidados paliativos 13
2. Definición de cuidados paliativos 14
3. Evolución de la atención en la enfermedad cancerosa 14
4. Principios de atención en cuidados paliativos 16

III. ORGANIZACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS 17

1. Modo de organización de la atención en SP 18
a. Unidad de cuidados paliativos 18
b. Listas identificadas de cuidados paliativos (LISP) 19
c. Equipo móvil de cuidados paliativos (EMCP) 19
d. Cuidados paliativos a nivel de los centros de salud 20
2. Coordinación en cuidados paliativos 20
a. Coordinación de la prestación de cuidados 20
b. Coordinación de gestión 21
3. Principios de la planificación en cuidados paliativos 22
4. Seguimiento y evaluación 23
a. Apoyos de información 24
b. Indicadores de seguimiento 24

IV. COMUNICACIÓN Y ACOMPAÑAMIENTO EN CUIDADOS PALIATIVOS 26

1. Impacto de una buena comunicación 27
a. Bases de una buena comunicación 27
b. Consejos prácticos para una comunicación eficaz 27
2. Anuncio de malas noticias 28
3. Apoyo en el duelo
a. Nivel de PEC del duelo 27
b. Objectifs de PEC du deuil 29

V. MOVILIZACIÓN SOCIAL Y ENFOQUE PARTICIPATIVO EN CUIDADOS PALIATIVOS

31

VI. GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS 35

10
 1. Atención a los grandes síntomas en cuidados paliativos 36
a. El dolor 37
b. La disnea 41
c. Los náuseas y vómitos 43
d. El estreñimiento 45
e. La asthenia 47
f. La anorexia (anorexia-caquexia) 49
g. La confusión 51
h. La depresión 53
Yo. La ansiedad 55
j. El insomnio 57
k. Râles agónicos (encombrement terminal) 58
2. Atención de los últimos días / agonía 58
a. Définitions 58
b. Sintomatología 59
c. Modalidades de atención 59

VII. ANEXOS 62
Anexo 1: lista de material necesario en cuidados paliativos en el hogar
Anexo 2: expediente del paciente 63
Anexo 3: encuesta social para la VAD 64
Anexo 4: ficha de referencia 65
Anexo 5: ficha de contra referencia 67
Anexo 6: ficha de atención a domicilio 68
Anexo 7: registro de seguimiento de pacientes 69
Anexo 8: registro de seguimiento de llamadas telefónicas 70
Anexo 9: ficha de entrega del material a domicilio 71
Anexo 10: carnets de talon 72
Anexo 11: Informe de actividad del programa de los SP 73
Anexo 12: factores de riesgo del duelo complicado 73
Anexo 13: escalas unidimensionales del dolor 74
Anexo 14: tratamiento farmacológico del dolor según las recomendaciones de la OMS (Ref. 3) 75
Anexo 15 : equivalencia aproximada en morfina (vía oral) (Ref. 3) 77
Anexo 16: tratamientos para el dolor neuropático disponibles en Marruecos (Ref. 3) 77
Annexe 17 : algorithme de prise en charge de la constipation secondaire aux opioïdes (Réf. 5) 78
Anexo 18: hidratación por vía subcutánea - hipodermoclisis - modalidades y recomendaciones 80
Anexo 19: nivel de complejidad en cuidados paliativos 81
Anexo 20: lista de medicamentos esenciales para las unidades de cuidados paliativos 83

VIII. REFERENCIAS 85
11
 Guide des soins palliatifs pour les patients atteints de cancer /Maroc

Lista de figuras
Figura 1: Continuidad y globalidad de los cuidados paliativos 13
Figure 2 : Evolution des concepts 13
Figura 3: Organización de los cuidados paliativos 19

Lista de tablas
Tabla 1: Campos de intervención de los indicadores de la sociedad civil 32
Tabla 2: Etiopatogenia de los vómitos 43
Tabla 3: Tratamiento antiemético según el origen e intensidad de los vómitos 44
Tabla 4: Tratamientos medicamentosos del estreñimiento 46
Tabla 5 : Tratamientos farmacológicos de la astenia 48
Tabla 6: Objetivos de atención de la anorexia-cachexia 49
Tabla 7 : Tratamiento farmacológico de la anorexia en un paciente con cáncer 50
Tabla 8: Tratamiento farmacológico de la confusión 52
Tabla 9: Tratamiento médico de la depresión 54
Tabla 10: Tratamiento farmacológico de la ansiedad 55
Tabla 11: Tratamiento farmacológico del insomnio 57
Tabla 12: Los signos clínicos de la preagonía y de la agonía (Ref. 9) 59

12
Introducción

13
Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Introducción
1. Objetivos de la guía
Esta guía de cuidados paliativos (CP) es una herramienta de información imprescindible para los
gestores de la salud y los profesionales que aseguran respectivamente la planificación
servicios de cuidados paliativos y su implementación para la atención de
pacientes que lo necesitan.

Il a pour but de:

- Disponer de un marco de referencia para la gestión y organización de la oferta de los SP a todos los
niveles de atención (en hospital, ambulatorio y a domicilio)
- Normalizar los protocolos de atención de los grandes síntomas en SP
- Disponer de una herramienta para promover la asociación y la movilización social en torno a
des SP

¿A quién se dirige esta guía?

Este guía puede ser utilizada por todos los profesionales de la salud, en particular los
gestores, médicos, enfermeros, asistentes sociales, psicólogos…
así como cualquier persona que pueda estar involucrada en SP (ONG y voluntarios) etc....

3. Contexto y contenido de la guía

Teniendo en cuenta la circular del 29 de octubre de 2015 sobre la institucionalización y la
generalización de la oferta de SP, y considerando el decreto N°2-14-562 para la aplicación
de la ley marco N° 34-09 sobre la organización de la oferta de atención, el Ministerio de
la Salud y la Fundación Lalla Salma-Prevención y tratamiento de los cánceres han previsto
de desarrollar un programa de SP centrado en la organización de las redes hospitalarias
y ambulatorios que incluyen visitas a domicilio (un programa de SP a domicilio).
La organización y la implementación de los cuidados paliativos en Marruecos constituyen una
innovación para el sistema de salud. Hasta una fecha reciente, los pacientes en
la situación terminal estaba entregada a sí mismos. A partir de ahora, la estrategia adoptada
desde el advenimiento del Plan Nacional de Prevención y Control del Cáncer
(PNPCC) tiene en cuenta las necesidades de salud expresadas por estos pacientes
en situación paliativa precoz, avanzada o terminal y podría ser la locomotora
de una estrategia más global que interese a todas las enfermedades crónicas evolutivas.
La presente guía representa el referente primordial de este eje con el fin de facilitar
la operacionalización de las 13 medidas de los SP que figuran en el PNPCC:
Acción 1: Desarrollar la atención al dolor:
Medida 62: Institucionalizar la atención del dolor en todos los niveles
Medida 63: Desarrollar la legislación relacionada con el acceso a los SP

Medida 64: Luchar contra la «morfino-fobia»

Medida 65: Desarrollar la referencia para el manejo del dolor
Medida 66: Descentralizar la atención del dolor

Acción 2: Asegurar el acompañamiento familiar y social:

Medida 67: Asegurar el acompañamiento familiar
Medida 68: Asegurar el acompañamiento social
Medida 69: Asegurar el acompañamiento en fase de agonía

Acción 3: Asegurar el desarrollo y la expansión de los cuidados paliativos en red:

Medida 70: Definir las misiones de las estructuras de atención de los SP
Medida 71: Organizar las redes de atención en SP
Mesure 72 : Définir les standards et les normes des structures des SP
Medida 73: Implementar un sistema de información en SP

Action 4 : Développer la recherche en soins palliatifs :

Medida 74: Desarrollar la investigación en materia de SP

Esta guía está estructurada en cinco grandes secciones:

- Conceptos y definiciones
- Organización de los SP en Marruecos

- Comunicación y acompañamiento en SP
- Movilización social y enfoque comunitario en SP
- Atención a los grandes síntomas en SP

15
1
C O N C E PTO S
ETDEFINICIONES
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer /Marruecos

1 CONCEPTOS
DEFINICIONES ET
1. Filosofía de los cuidados paliativos1
Los cuidados paliativos tienen como objetivo el alivio del sufrimiento y el apoyo biopsicosocial.
manera de asegurar la mejor calidad de vida posible para los pacientes con una enfermedad grave,
incurable y evolutiva, así como para la familia.
Según la OMS: "la filosofía de los SP se define como un enfoque global que busca
mejorar la calidad de vida de los pacientes y las familias que presentan problemas asociados a una
enfermedad que pone en peligro la vida, previniendo y atenuando el sufrimiento mediante una
detección rápida, de una evaluación rigurosa y del tratamiento eficaz del dolor y de
otros problemas de naturaleza física, psicológica y espiritual.
Les SP portent une attention toute particulière aux patients qui en ont besoin. Ils assurent
el confort físico del paciente para dejar espacio a la expresión de las interrogantes y a
intercambios. No pretenden aliviar todo sufrimiento; si el alivio de los síntomas
Las fisicidades son lo más frecuente posible, no sucede lo mismo con el sufrimiento psíquico.
Por lo tanto, el objetivo del cuidado no siempre es la eliminación directa del sufrimiento, ya que sufrimientos
y deseos de vida a veces están entrelazados. No prolongan la vida y se niegan a provocar
intencionadamente la muerte; todos los esfuerzos están destinados a ofrecer un confort mayor para el
paciente y su familia en la medida de lo posible.
Los SP son portadores de valores que construyen los cimientos de una relación equilibrada, como el
respeto a la dignidad y el reconocimiento de la humanidad del otro. Los SP se basan en:
• La consideración del paciente como un ser completo, que vive hasta el final.
• El respeto por las creencias religiosas y los valores culturales, personales y sociales del
paciente y su familia.
• La escucha de las necesidades afectivas del paciente y de sus allegados, y la implicación de un personal
atento y cálido.
• El reconocimiento del gran valor de la vida y la muerte es un paso normal.
• El seguimiento de la evolución natural y normal de la enfermedad absteniéndose de cualquier maniobra
induciendo a prolongar o acortar la vida.
• La creencia de que el paciente tiene derecho a la verdad, a la dignidad, a la intimidad y a la confidencialidad.
• La valoración del derecho del paciente a tomar decisiones informadas y a expresar su
voluntad en cuanto a la elección y organización de sus cuidados.

1
Jean Bacon: Integrar la filosofía de los cuidados paliativos en la gestión de enfermedades crónicas limitantes
la esperanza de vida: ¿quién, cómo y cuándo? (Asociación canadiense de cuidados paliativos)
18
 CONCEPTOS Y DEFINICIONES

2. Definición cuidados paliativos

La atención paliativa es un enfoque global que permite anticipar las situaciones de final de
vida, teniendo en cuenta el aspecto ético, el acompañamiento psicosocial y los cuidados de
confort. Este concepto puede aplicarse al cuidado del paciente con cáncer en todo
a lo largo de su trayectoria de atención, lo que define el concepto de "cuidados de soporte".

Los cuidados paliativos son cuidados activos, continuos, evolutivos, coordinados y practicados por una
equipo pluri-profesional. Tienen como objetivo, en un enfoque global e individualizado,
de prevenir o aliviar los síntomas físicos, incluida el dolor, pero también los otros
síntomas, anticipar los riesgos de complicaciones y tener en cuenta las necesidades
psicológicos, sociales y espirituales, respetando la dignidad de la persona atendida.
Los cuidados paliativos buscan evitar investigaciones y tratamientos irrazonables y se
se nie a provocar intencionalmente la muerte. Según este enfoque, el paciente es considerado
como un ser vivo y la muerte como un proceso natural.
Los cuidados paliativos se dirigen a personas con enfermedades graves en evolución o
poniendo en juego el pronóstico vital o en fase avanzada y terminal, así como a su familia y a
sus cercanos. Voluntarios, capacitados en el acompañamiento y pertenecientes a asociaciones
quienes los seleccionan pueden completar, con el acuerdo del paciente o de sus allegados, la acción
de equipos de atención" HAS 2002.

3. Evolución de la atención en la enfermedad cancerosa

• Situación curativa: es la fase durante la cual el objetivo de la atención es la
curación. Durante esta fase, todas las investigaciones y cuidados necesarios para alcanzar
este objetivo se emprende.
• Situación paliativa temprana: en esta situación, el objetivo de curación ya no puede más
ser alcanzado. Durante esta fase; el objetivo principal es la mejora de la calidad de vida
del paciente y su entorno. Sin embargo, tratamientos específicos del cáncer (cirugía,
La quimioterapia y la radioterapia pueden ser consideradas en caso de necesidad para ralentizar la
progresión de la enfermedad o tratar ciertos síntomas.
• Situation palliative avancée :le contrôle des symptômes est une priorité, les traitements
se vuelven innecesarios y/o perjudicando la calidad de vida percibida por el paciente se detienen. Solo
Los tratamientos y técnicas que aseguran la comodidad del paciente se mantienen.
• Situación paliativa terminal: es una fase de la enfermedad que evoluciona hacia la muerte.
algunos días o semanas como máximo y que se caracteriza por la multiplicación de
síntomas que se tratarán de forma individual. Todos los cuidados básicos se mantienen
hasta el fallecimiento.

19
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Estas diferentes situaciones o fases están esquematizadas en la figura a continuación:

Tratamientos específicos del cáncer

Cuidados de soporte Duelo

Fase curativa Fase paliativa

Reincidencia no Parada de
Reincidencia Fallecimiento
curable tratamientos
específicos
Diagnóstico
Remisión
de cáncer
Sanación
Figura 1: Continuidad y globalidad de los cuidados paliativos (Ref. 14)

La evolución de los conceptos en SP ha conocido enormes avances. En el pasado, había una

dicotomía entre la fase curativa y la fase paliativa. Los cuidados paliativos no habían comenzado
qu'à l'arrêt de tout traitement curativos del cáncer. Actualmente, los cuidados de soporte son
instaurados en el momento del diagnóstico de la enfermedad. En un concepto futuro, los SP o de soporte
se implementan al mismo tiempo que los cuidados específicos y hay posibilidad de retomar los
tratamientos del cáncer si la respuesta esperada es mejor. (Figura 2)

20
 CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Tratamientos curativos Cuidados paliativos

Pasé :
Dicotomía entre fase
curativa y paliativa

DUEL

Específicos del cáncer

Presente :
Cuidados de soporte y cuidados
paliativos desde el diagnóstico

CUIDADOS DE SOPORTE / CUIDADOS PALIATIVOS DEUIL

Específicos del cáncer

Futuro :
Posibilidad de reanudar
tratamientos del cáncer
si la respuesta esperada es
CUIDADOS DE SOPORTE / CUIDADOS PALIATIVOS DUDA
mejor

Figura 2: Evolución de los conceptos

4. Principios de atención en cuidados paliativos

Los SP responden a principios que tienen en cuenta al paciente, su familia y el equipo.
soñante
Le patient :
• Preservar su dignidad, respetar la libre elección del paciente (involucrarlo en la toma de decisiones
en base a sus creencias y sus voluntades) y preservar su comodidad durante toda la
duración de la atención (PEC) ;
• Hacerse cargo de su sufrimiento global.
La familia :
• Comunicar e informar de manera continua sobre la evolución del estado de salud del paciente
a lo largo de todo el proceso de atención;
• Involucrar a los miembros de la familia, especialmente al cuidador principal, en la toma de decisiones.
decisión y el proyecto de cuidados;
• Asegurar el acompañamiento y el apoyo psicológico de la familia;
• Preparar la atención del duelo.
El equipo de atención:
• Travailler en équipe et respecter l’interdisciplinarité ;
• Coordinar y asegurar la continuidad de los cuidados;
• Preservar al equipo de atención del agotamiento profesional.

21
22
2
O R GAN I ZAC I O N E S
S O I N S PA L L I A T I F S

23
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer /Marruecos

2 ORGANISATION
EN CUIDADOS PALIATIVOS
1. Modo de organización de la atención en SP
La organización de los SP respeta la oferta de atención existente en oncología, a saber:
• Centro Regional de Oncología, ya sea vinculado a un (CHU) o a un Centro Hospitalario
Regional (CHR);
• Centro Hospitalario Provincial/Prefectoral (CHP);
• Establecimientos de Salud Primaria (ESP).
Esta organización de SP se realiza a nivel de las diferentes entidades de atención, implantadas
a nivel de los centros hospitalarios, como sigue:
• Unidad de SP (USP)
• Lits identificados de SP (LISP)
• Equipo móvil de los SP (EMSP)
• Centro de salud (C/S)

a. Unidad de cuidados paliativos

[{"text":"Definiciones y misiones"}]

• Unidades especializadas implantadas a nivel de los CRO.

• Composées par des lits d’hospitalisation, d’un hôpital de jour et d’une consultation externe
en SP.
• Ellas aseguran una triple misión de cuidados, formación e investigación.
• Ellas constituyen un elemento esencial de la red de la oferta regional de SP y participan
a su organización.
• Ellas reciben en hospitalización a pacientes de cierta complejidad (Ver anexo 19)
presentando síntomas no controlados que requieren una competencia o una técnica
spécifique ou le recours à des soins palliatifs spécialisés.
• Ellas aseguran el acompañamiento de los pacientes y/o de sus seres queridos que presentan
sufrimientos morales y socio-familiares complejos.
Organización

Las USP son las estructuras de referencia, de recurrencia y de coordinación para los equipos
móviles de cuidados paliativos (EMSP) y los centros que disponen de camas identificadas de SP (CHP).
Ellas tienen un papel de experto en la evaluación para los SP y el acompañamiento.

24
 ORGANIZACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

Criterios de implantación

Cada CRO debe contar con una USP con una capacidad de 5 a 10 camas, acogiendo por una duración
limitar los pacientes en SP, integrando un hospital de día para la gestión de los síntomas en
ambulatorio y una sala de consulta de los SP. Esta capacidad puede variar en función de la
densidad de la población, los datos epidemiológicos relacionados con el cáncer a nivel de la
región, de la zona de servicio del CRO así como del flujo de los pacientes.

Recursos humanos

Para asegurar sus misiones, se recomienda que una USP cuente en términos de perfiles de
médicos, enfermeros, asistentes, otros perfiles en caso de necesidad.
El personal de la USP debe beneficiarse de una formación continua en SP.

b. Lits identificados de cuidados paliativos (LICP)

Definición

Las camas identificadas y dedicadas a los SP (LISP) se encuentran en uno de los servicios del CHP, pero cuya
la actividad no está exclusivamente dedicada a los SP (servicio de medicina a modo de ejemplo).
Misión

La identificación de las camas dedicadas a los cuidados paliativos permitirá d/e:

• Asegurar un cuidado cercano;
• Hacer appel a equipos médicos y paramédicos formados en técnicas de toma en
carga paliativa
• Asegurar la acogida de los pacientes que requieren cuidados paliativos referidos por los equipos móviles de
cuidados paliativos (EMSP) o las redes de SP;
• Ofrecer una hospitalización de respiro o de repliegue;
• Asegurar la escucha y el acompañamiento de los seres queridos.

Organización

Los CHP que disponen de LISP tienen la vocación de participar en una red de cuidados paliativos de
oncología. Los LISP se conciben en un espíritu de mutualización de las competencias y de
métodos. Un referente SP, médico y enfermero están identificados en el CHP, formados en SP. Tienen un
rol particular en materia de coordinación y están encargados de:
• La atención al paciente hospitalizado y su familia;
• La coordinación entre los diferentes actores que intervienen en SP;
• La organización de las hospitalizaciones de repliegue en LISP o en USP, o de una hospitalización de
répit (cuando el cuidador principal siente la necesidad de "tomar un descanso").

25
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

c. Equipo móvil de cuidados paliativos (EMCP)

Definición

El equipo móvil de cuidados paliativos (EMCP) es un equipo multidisciplinario (médico,

enfermero...), que puede estar vinculado o localizado en cualquier establecimiento de salud.
Ella se desplaza a domicilio para atender a los pacientes referidos por las USP, asegurando
así la continuidad de la PEC y ejerciendo un papel de consejo y apoyo a los pacientes
y de sus seres queridos.

Misiones
• Proveer servicios personales a domicilio;

• Realizar encuestas sociales;

• Identificar las necesidades del paciente y de sus seres queridos en SP y acompañarlos;
• Asegurar el seguimiento de los pacientes a través de la escucha telefónica;
• Coordinar la actividad entre las diferentes entidades de atención;
• Participar en la formación y en la investigación en SP;
• Sensibilizar y movilizar a las ONGs.
Organización y funcionamiento

La EMSP funciona 5 días laborables de 7 en horario laboral.

Está bajo la responsabilidad de un médico que asegura la coordinación.
Recursos humanos

La EMSP comprende médicos y enfermeros(as), que son los actores imprescindibles.

El asistente social, psicólogo, fisioterapeutas, dietista y eventualmente un asistente
los religiosos también tienen la vocación de integrar este equipo si está disponible y en caso de necesitarlo. Los
El personal del EMSP debe beneficiarse de una formación continua en SP.

d. Los cuidados paliativos en los centros de salud

Para garantizar la atención y el acompañamiento en SP en zonas alejadas y en
las provincias de predominancia rural con una extensión geográfica importante, uno o
Varios centros de salud serán designados por provincia para asegurar servicios de salud generales.

A este nivel, un médico y un enfermero serán formados en SP para acompañar a los pacientes en
fase terminal en ambulatorio o a domicilio si el estado de salud del paciente lo exige con el apoyo
de los comunas, de las autoridades locales y de las ONG.

26
 ORGANIZACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

2. Coordinación en cuidados paliativos

a. Coordinación de prestación de los cuidados

La coordinación de los SP se basa principalmente en el USP a nivel regional e interregional y
sobre el EMSP a nivel provincial.
La USPjuega un papel importante en la coordinación con los servicios especializados dentro del CHU
et CHR, les CHP, l’EMSP et avec les autres USP des autres régions.
La EMSP juega un papel crucial en la regulación de la gestión de pacientes. Por su misión, ella
recibe a los pacientes referidos de las USP, asegura el seguimiento de los pacientes a domicilio, solicita el
transferencia a la USP o a las camas dedicadas de los CHP y ella refiere al paciente a los C/S que ofrecen
los SP para una atención ambulatoria. Esta coordinación se realiza según el esquema
ci - dessous :

Cuidados en el hogar Unités de

después de la estabilización SP/CHU Gestión difícil
des síntomas y síntomas

acuerdo familiar Hospitalización

de proximidad Lits dedicados a
y del paciente
nivel de los CHP
Hospitalización
de replí
Hospitalización de respiro
Equipos móviles prefecturales o
provinciales / Centros de salud Aggravación

Figura 3: Organización de los cuidados paliativos

b. Coordinación de gestión
A escala nacional

Los servicios de la administración central están obligados a definir y establecer las orientaciones
estratégicos, las normas y los requisitos del programa de los SP. Están obligados a aportar
el apoyo necesario a las direcciones regionales de salud para la implementación y gestión de
diferentes fases del programa.
También se les exige coordinarse con todos los socios estratégicos.
del programa con los cuales deben asegurar la calidad y el seguimiento de las prestaciones del
programa.

27
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Los responsables de los servicios centrales están obligados a coordinar todas las actividades de
investigación en SP y garantizar la gestión de la información a nivel nacional, incluida la
promoción del programa a nivel internacional.
Esta coordinación podrá llevarse a cabo a través de un comité directivo encargado de:
• Tomar decisiones estratégicas;
• Desarrollar la legislación relacionada con los SP;
• Validar los planes de acción nacionales;
• Seguir las realizaciones nacionales en SP.
Y un comité técnico encargado de:
• Elaborar los planes de acción nacionales;
• Seguir los logros a nivel nacional, regional y provincial en SP;
• Acompañar a las regiones en la implementación de los SP;
• Organizar misiones de supervisión;
• Establecer informes regulares de actividad.

A escala regional

La coordinación a escala regional se llevará a cabo mediante la creación de un comité regional de

coordinación de los SP (DRS, Puntos focales del CRO CHP, EMSP, CS,…) para asegurar:
• El seguimiento de las acciones realizadas en el marco de los SP;

• La elaboración de los planes de acción regionales;

• el seguimiento, el acompañamiento de los planes de acción;
• La coordinación con el comité nacional y los directores del CRO.
A escala provincial

Se debe crear una unidad de coordinación de los SP a nivel de la Delegación Médica de Salud
(DMS) compuesta por el Delegado, Jefe de SRES, punto focal provincial, un referente a nivel del CHP.

Esta unidad tiene como misión el/de:

• Asegurar la implementación de las directrices del programa de SP a nivel de los diferentes
unidades de la provincia o prefectura ;
• Implementar el EMSP;
• Designar camas dedicadas a los SP a nivel de los CHP;
• Designar uno o varios centros de salud en función del tamaño y de la densidad de la
province ;
• Asegurar la coordinación entre las diferentes entidades de atención;
• Elaborar los planes de acción provinciales / prefecturales y asegurar su ejecución;
• Elaborar los informes y transferirlos a nivel regional y central.

28
 ORGANIZACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

3. Principios de la planificación en cuidados paliativos

Cualquiera que sea el nivel de intervención, el profesional de salud responsable está obligado a ser
en medida de detener objetivos operativos y planificar los recursos necesarios para
alcanzar los resultados esperados.
Nivel provincial

A nivel provincial, la gestión y la planificación de los diferentes aspectos del programa deben
serán aseguradas por el SRES en coordinación con la dirección del CHP. El delegado del Ministerio de
la Salud, en concertación con los médicos jefes del SRES, CHP, está obligado a preparar un plan
de acción provincial que emana de las necesidades expresadas por el EMSP, CS y el CHP.

Para alcanzar los objetivos del programa, el Delegado también está obligado a poner en
disposición de las diferentes unidades provinciales a cargo del programa:
• Los recursos humanos en función de las necesidades expresadas, de las disponibilidades y de
recommandations du programme;
• Acquérir les équipements et les fongibles nécessaires pour les activités de SP (annexe 1) ;
• Adquirir los medicamentos necesarios para la atención de los pacientes en el marco de
programa.
La evaluación de las necesidades y los medios relacionados con la atención de los pacientes en SP hace
parte de los problemas actuales, sin embargo, a este nivel, los responsables deben:
• Calcular la población objetivo refiriéndose a las estimaciones de la OMS*, es decir, el 34% de las muertes.
cáncer de par
• Determinar las necesidades de recursos humanos competentes y de equipo técnico
y en medicamentos.

¿Quién necesita cuidados paliativos?

A escala mundial, la OMS estima que los cuidados paliativos son necesarios en el 40 al 60%
de todas las muertes. La mayoría de los adultos que necesitan cuidados paliativos tienen enfermedades
crónicas como las enfermedades cardiovasculares (38,5%), el cáncer (34%), las enfermedades
enfermedades respiratorias crónicas (10,3%), SIDA (5,7%) y diabetes (4,6%).

La implantación de los SP a nivel de las provincias y de las prefecturas requiere del uso de
profesionales de la salud, así, es necesario contar con el personal siguiente para:
• LISP : equipos médicos y paramédicos que han recibido formación en cuidados paliativos
• EMSP: debe ser multidisciplinario, es decir, médicos, enfermeros(as), son los actores
incontournables, el asistente social, psicólogo, eventualmente fisioterapeutas tienen
también tiene la vocación de integrar este equipo si está disponible, puede ser útil unirse
otras competencias (dietista, asistente religioso, …

* OMS 2016: “Planificación e implementación de servicios de cuidados paliativos: una guía para gerentes de programas” página 5

29
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

• C/S : Un médico y un enfermero formados / Centro de Salud

• Para la gestión del programa: un médico punto focal que forme parte o no de la EMSP
Nivel regional

El responsable de los SP a nivel regional está obligado a garantizar la gestión y la planificación de

diferentes aspectos del programa a escala regional en coordinación con los responsables
du CHR y / o CRO. El responsable está obligado a elaborar el plan de acción anual regional que
consiste entre otras cosas en:
• Detener las necesidades de recursos humanos y equipos de las provincias y prefecturas
notablemente para los USP;
• Arrêter les besoins en formation continue et assurer sa mise en œuvre ;
• Planificar acciones con la sociedad civil y las colectividades locales;
• Asegurar la implementación y el seguimiento del plan de acción regional.

Nivel nacional

Los responsables de los diferentes servicios de la administración central están obligados a asegurar la
normalización de los diferentes aspectos relacionados con la gestión y la planificación de la integración
desde SP a nivel del sistema de cuidado y coordinar la movilización de los diferentes recursos
tanto humanas como financieras necesarias para el buen desarrollo del programa.

4. Seguimiento y evaluación

Los principios y los mecanismos de seguimiento y evaluación del programa de los SP se basan en
el sistema de información y los estudios de investigación operativa.
El programa será evaluado regularmente por los comités nacionales, regionales y provinciales.
a través de informes de actividades, reuniones de coordinación y visitas de supervisión.
Además, se realizará una evaluación externa por expertos nacionales e internacionales.
Cada responsable, independientemente de su nivel de competencia e intervención, está obligado
de mostrar un tablero de control sobre el programa de SP (CRO, CHP, DMS, CS, EMSP). Este
El tablero de control ayudará a los gerentes a realizar un seguimiento regular de los logros del programa
y contendrá toda la información clave como: los públicos objetivo, los objetivos anuales
del programa, los indicadores clave, gráficos...
Todos los responsables están obligados a organizar reuniones para asegurar la coordinación y el
seguimiento del programa..

a. Soportes de información
Los soportes de información son los mismos independientemente del lugar de ejercicio de los SP, a saber:
• Ficha de admisión en SP (criterios a establecer para cada nivel de PEC en SP);
• Dossier del paciente (anexo 2) ;
• Ficha para investigación social (anexo 3);

30
 ORGANIZACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Ficha de referencia (anexo 4)

• Ficha de contra referencia (anexo 5);
• Fichero de PEC a domicilio (anexo 6);
• Registre de suivi des patients (annexe 7) ;
• Registro de seguimiento de llamadas telefónicas (anexo 8);
• Ficha de entrega del material a domicilio (anexo 9) ;
• Carnet a souche (anexo 10).
• Informe de actividad del programa de los SP (anexo 11).

N.B: La informatización del sistema de información de las actividades de cuidados paliativos es

deseable

b. Indicadores de seguimiento

En el marco del seguimiento del programa de los SP, se deben tener en cuenta los indicadores.
calculados y evaluados de forma regular, para la USP, la EMSP y para los LISP.
Equipo móvil de cuidados paliativos prefectural/provincial
• Número de visitas realizadas a domicilio;
• Número de pacientes atendidos por la EMSP/Número de pacientes referidos;
• Nombre de recetas morfínicas;
• Nombre de consultas telefónicas;
• Plazo medio de asistencia (duración entre la fecha de referencia para SP y la fecha de PEC por
el equipo de SP)
• Duración de seguimiento por el EMSP.

Listas identificadas de cuidados paliativos

• Nombre de pacientes admitidos por SP;

• Nombre de prescripciones morfínicas;
• Tasa de ocupación promedio de las camas en SP (TOM);
• Duración media de estancia (DME).
Unidad de cuidados paliativos

• Número de personas admitidas en la USP;

• Nombre de personas seguidas en consulta;
• Nombre de readmisiones;
• Nombre de recetas de morfina ;
• Tiempo medio de asistencia;
• Nombre de personnes formées ;
• Formaciones continuas organizadas por la USP;
• Proyectos de investigación realizados por la USP.

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32
3
C O M U N I CAC I Ó N
A C O M PA Ñ A M I E N T O
E N S O I N S PA L L I AT I F S

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 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

3 COMUNICACIÓN YACOMPAÑAMIENTO
EN CUIDADOS PALIATIVOS

1. Impacto de una buena comunicación

Una comunicación eficaz relacionada con los SP busca identificar, aclarar y anticipar todas las necesidades
del paciente, de la familia y los proveedores de atención (es decir, las cuestiones psicológicas,
espirituales, sociales, culturales y físicas).
Permite al equipo de atención acompañar al paciente en el marco de una relación de
confianza y seguridad, también permite que el entorno del paciente participe en
proyecto de cuidado.

Permite asegurar una buena coordinación dentro de la red de los SP.

a. Bases de una buena comunicación

Las bases de una buena comunicación en SP son:
• La empatía: comprender las reacciones y sentimientos de los pacientes sin experimentar los mismos
emociones
• La escucha activa: esta puede definirse como la audiencia con interés, atención, la
comprensión de los mensajes verbales y no verbales que los pacientes comunican;
• La aceptación: incondicional sin juicio de valor con el fin de ofrecer un sentimiento de
seguridad al paciente para explorar y elaborar sus sentimientos de manera adecuada.

b. Consejos prácticos para una comunicación eficaz

Para establecer una buena comunicación en SP, se deben tomar algunas recomendaciones.
consideración :
• Manejar un entorno tan tranquilo como sea posible;
• Evaluar los conocimientos y las percepciones del paciente sobre su propia enfermedad;
• Mantenerse simple y usar el mismo vocabulario que el paciente sin demasiados términos técnicos;
• Tomarse su tiempo para que el paciente entienda todas las palabras utilizadas al permitírselo
de reformular, aceptar y corregir los mensajes que le han sido transmitidos;

34
 COMUNICACIÓN YACOMPAÑAMIENTO EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Utiliza frases cortas y simples, dirigiéndote directamente al paciente para facilitar.

la expresión afectiva
• Fragmentar las noticias y dejar tiempo al paciente para hacer preguntas
complementarias;
• No discutir lo que el paciente se niega a reconocer;
• Preguntar al paciente si ha entendido bien, si desea aclaraciones adicionales;
• No eliminar toda esperanza;
• No decir lo que no es verdad.

2. Anuncio de malas noticias

Para anunciar una mala noticia, los profesionales de la salud deben seguir los
siguientes pasos* :

1. Le contexte
• Cuando se trata de comunicar malas noticias, hay que sentarse.
• Elegir el lugar de la entrevista y asegurarse de no ser interrumpido
• Establecer la comunicación mediante una pregunta abierta
• Dar la palabra al paciente
• Estar presente y disponible

2. ¿Qué sabe ya el paciente?

• Tiempo esencial de la entrevista que requiere una escucha activa
• ¿Qué comprensión tiene el paciente de su estado de salud?
• ¿Qué explicaciones se le dieron?
• ¿Está el paciente preocupado por su enfermedad?
• ¿Pensó que podría ser grave?

3. ¿Qué quiere saber el paciente?

• Momento crítico de la entrevista para conocer la elección del paciente
• ¿Existe por parte del paciente la voluntad de recibir directamente y abiertamente los?
¿Información sobre él? ¿Qué nivel de información desea obtener el paciente?

35
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

• A pesar de las molestias ocasionadas, esta etapa permite continuar la entrevista en un

ambiente relajado

4. La anuncio
• Partir del punto de vista del paciente y luego aportar gradualmente la información que
reducirán la brecha entre este punto de vista y "la realidad médica"
• Observar constantemente a su interlocutor
• Fragmentar la información en trozos digeribles
• Traducir los términos técnicos a un lenguaje más familiar para el paciente
• Controlar frecuentemente la comprensión
• Tener en cuenta las preocupaciones del paciente y su jerarquía
• Ajustar su plan de discusión a las preocupaciones del paciente

5. Respuesta a los sentimientos del paciente

• Etapa en la que la formación es particularmente rentable
• Incrédulité, choc, déni, déplacement, peur, colère, reproche, culpabilité, espoir, pleurs,
alivio, amenaza, regateo y… ¿por qué yo?
• Mantenerse concentrado en lo que sucede
• Cuanto más difícil se presenta la situación, más indispensable es respetar las reglas.
fundamentales enunciados
• Mejor es actuar que reaccionar

6. Preparar el futuro
• Poner en juego la competencia profesional para dibujar una perspectiva clínica y
una estrategia clara
• Apoyar al paciente, escucharlo, comprender el sentido de su discurso
• La entrevista no está completa sin el resumen-contrato de futuro

3. Apoyo al duelo
El duelo es un proceso mediante el cual una persona se separa gradualmente de otra.
persona a la que está afectivamente unida.

a. Niveles de PEC del duelo

• Nivel 1: Acompañamiento por voluntarios entrenados para ello
• Nivel 2: Asesoramiento por profesionales de la salud (médico, enfermero, psicólogo,
asistente social)

* [Link], coordinadores. Dolor, cuidados paliativos y acompañamiento. Edición Medline 2014

36
 COMUNICACIÓN YACOMPAÑAMIENTO EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Nivel 3: Intervención especializada para personas en duelo, o en alto riesgo de duelo

complejo, por profesionales de la salud especializados (psicólogo, psiquiatra)

b. Objetivos de atención del duelo

Antes del fallecimiento

• Garantizar una atención integral del paciente y su familia durante todo el proceso de la enfermedad;
• Mantener un nivel de información honesta durante todo el proceso de la enfermedad;
• Evaluar y atender las necesidades de la familia, fomentar la expresión de las emociones
prevenir los sentimientos de culpa;
• Establecer un plan de cuidados que prevenga el agotamiento del entorno;
• Facilitar los trámites administrativos e informar sobre todos los recursos sociales y
sanitarios disponibles;
• Facilitar y promover las reconciliaciones;
• Evaluar los factores de riesgo del duelo complicado (anexo 12).
Durante la agonía y la muerte
• Controlar los síntomas de manera adecuada;
• Informar sobre la evolución de la situación, los síntomas y los objetivos del cuidado;
• Favoriser l’expression des émotions, orienter et promouvoir les adieux ;
• Prevenir los sentimientos de culpa y normalizar los pensamientos y los sentimientos;
• Facilitar los rituales religiosos y espirituales;
• Facilitar los trámites administrativos relacionados con el fallecimiento.

Después del fallecimiento

• Animar a la persona en duelo a vivirlo en el mismo lugar compartido con el fallecido;

• Alentar a la persona en duelo a ordenar y reorganizar ella misma las cosas del
difunto
• Prevenir los riesgos de morbilidad durante los primeros meses;
• Informar sobre las manifestaciones normales del duelo;
• Evaluar el apoyo sociofamiliar disponible y fortalecerlo;
• Informar sobre la disponibilidad de las unidades especializadas en duelo que se encuentran dentro de las USP;
• Identificar a las personas que presentan duelos complicados;
• Hacer un seguimiento.

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M O B I LI ZAC I Ó N
APR O C H E S O C IAL
A
PR
C
A
P
T
V
IT
IOEN
S O I N S PA L L I AT I V O S

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 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

4 MOVILIZACIÓN SOCIAL Y ENFOQUE

PARTICIPATIVO EN CUIDADOS PALIATIVOS

La prestación de los SP de calidad supone un compromiso y un apoyo por parte de la

comunidad. En consecuencia, los actores desempeñan roles imprescindibles que tienen como objetivo
a reforzar la capacidad en SP de la comunidad en su conjunto.
Además de la Fundación Lalla Salma - Prevención y tratamiento de cánceres, socia
estratégica del MS en la elaboración y la implementación del PNPCC, otros socios
pueden ser identificados y movilizados en el marco de los SP para las personas con cáncer,
tales como: Asociaciones profesionales, Asociaciones locales de desarrollo, organizaciones
nacionales e internacionales de carácter científico, cultural y social, las entidades locales
y los departamentos institucionales así como el sector privado, los benefactores, los voluntarios, etc.
En un enfoque participativo, el Ministerio de Salud será el actor principal y deberá
definir los roles, las misiones y las herramientas para enmarcar el ámbito de intervención de cada uno de los
socios involucrados. Los campos de intervención de los actores implicados en la atención de los SP
se citan a título indicativo en la tabla a continuación.

Tabla 1: Ámbitos de intervención de los socios en SP

Actores Misiones Actividades

Las asociaciones Apoyar los EMSP • Intervenir según sus campos de

profesionales en términos de cuidados competencias (respetando los
sin fines de lucro y acompañar protocolos predefinidos)
trabajando en el los pacientes y sus • Acompañar y apoyar a los
dominio de la salud cercanos pacientes y sus familiares en casa,
(médicos, enfermeros,
• Asegurar la información y la educación en la
psicólogos...)
santé (hygiène de vie, alimentation …)
• Promover y desarrollar la
investigación científica en el
dominio de los SP

40
 MOVILIZACIÓN SOCIALY ENFOQUE PARTICIPATIVO EN CUIDADOS PALIATIVOS

Las asociaciones de Acompañar y Ser voluntario con los EMSP:

barrio sin ánimo de lucro apoyar en el plano • Ofrecer una presencia ante el
lucrativo trabajando social el paciente y sus enfermo, ayudar a la familia a mejorar
ante los pacientes cercanos acompañar al paciente
y sus familias
Apoyar al equipo • Ofrecer un respiro para el cuidador y la
(voluntarios de
soñador familia y estar presente en casa en
barrio
cas de agotamiento del entorno;
• Ofrecer ayuda para las compras, hacer
la tienda de comestibles
• Ofrecer asistencia en higiene
corpóreo, y a la vestimenta
• Ofrecer ayuda con la comida, con el baño
• Ofrecer visitas de cortesía
• Actuar en coordinación con los
equipos de atención
Organizaciones Apporter un appui • Intervención según el campo de
nacionales y financiero y logístico competencia de cada institución
internacionales • Promover y desarrollar la
Contribuir al
a carácter investigación científica en el
refuerzo de
científico, cultural dominio de los SP
competencias de
y social
profesionales de
salud implicados en SP
Las colectividades Asegurar la • Desbloquear los fondos para
locales y los movilización la adquisición del material necesario
departamentos des moyens a la PEC en SP (carburante, funerales,
institucionales de acompañamiento transporte, medios de movilidad...)
logística y, • Asegurar la orientación, información y
asignación de coordinación
recursos materiales
Secteur privé / Asegurar un apoyo • Adquisición de material y productos
Bienhechores financiero y material necesarios para la PEC en SP
Brindar ayuda a la • Apoyo financiero a los equipos
PEC en SP para mejorar la PEC en SP -
Contribución a la PEC de los pacientes
SP por los consultorios médicos
(cuidados bucales, radiología,
laboratorio…)

NB: Se recomienda que toda colaboración con estos socios esté enmarcada por un convenio.
de partenariat.
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42
5
G RAN D E S S Í NTO MAS
E N S O I N S PA L L I AT I F S

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 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

5 GRANDES SÍNTOMAS
EN CUIDADOS PALIATIVOS

1. Manejo de los grandes síntomas en cuidados paliativos

Los síntomas de incomodidad, además del dolor, son comunes en situaciones paliativas. Su
la frecuencia aumenta con la evolución de la enfermedad y a menudo varios síntomas están
asociados lo que complica la atención. Tienen un impacto importante en
la calidad de vida lo que obliga a un enfoque multidisciplinario donde el paciente estará asociado
tanto como sea posible.

El objetivo de esta atención es mejorar su calidad de vida mientras se asegura que los
se eviten tratamientos desproporcionados.
El control sintomático en cuidados paliativos exige principios de manejo:
• La evaluación precisa y rigurosa antes de establecer o modificar cualquier tratamiento previsto;
• La evaluación de la intensidad de todos los síntomas puede hacer referencia, al igual que con el dolor, a
una escala visual analógica, numérica o verbal;
• El tratamiento deberá tener en cuenta la edad del paciente, su estado general, la evolución de
su enfermedad y del plan de atención;
• El tratamiento puede ser etiológico cuando es posible y aceptable para el paciente y/o
sintomático;
• La reevaluación regular de la eficacia del tratamiento así como su tolerancia, y la búsqueda
posibles efectos secundarios;
• La priorización de la vía oral;
• La preservación de la autonomía y de las facultades intelectuales del paciente evitando cada
veces que son posibles los tratamientos sedativos;
La particularidad de los cuidados paliativos exige la propuesta de prescripción de productos.
farmacológicos, para el control de algunos síntomas, fuera de la indicación aprobada. Esta prescripción
se fundamenta en las recomendaciones de expertos y sociedades científicas
internacionales.
Los once síntomas más frecuentes y temidos en cuidados paliativos son:
• El dolor;
• La disnea;
• Las náuseas y vómitos;
• El estreñimiento;
• La asthenia;
• La anorexia

44
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• La confusión;
• El insomnio;
• La ansiedad;
• La depresión;
• Los ruidos roncos agónicos.

a. EL DOLOR
Definición

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: el dolor es una « Experiencia
sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial
ou décrite en des termes évoquant une telle lésion ». Cette définition met en valeur le
carácter subjetivo del dolor además de su aspecto multimodal. No se trata de una
sensación debida exclusivamente a la estimulación de los nociceptores, pero también implica
la existencia del factor emocional. El dolor es la causa principal de la pérdida de la calidad
de vida del paciente con cáncer. Está presente en el 30% de los pacientes en el momento
du diagnóstico y hasta el 90% en las fases avanzadas. Sin embargo, un paciente con
el cáncer algico no debería ser la norma ya que solo 5-10% de los pacientes con cáncer
bien tratados presentan un dolor rebelde.
Clasificación

Según su evolución:

Aguda/Cronique/acceso doloroso paroxístico (ADP: exacerbación del dolor sobre una

dolor crónico de fondo
Según su patogenia:
• Somático (nociceptivo): dolor bien localizado, sordo o punzante, secundario a
la activación de los nociceptores de la piel o de los tejidos profundos (músculos, huesos, articulaciones…)
• Visceral (nociceptiva): dolor difuso y mal localizado secundario a la activación de
nociceptores por infiltración y/o compresión de los viscera torácicos, abdominales o
pelvicas
• Neuropática: dolor iniciado o causado por una lesión primaria o un mal funcionamiento
del sistema nervioso, ya sea periférico o central. Manifestada por descargas
paroxísticos, quemaduras, picazón, hormigueos.
Evaluación del dolor canceroso

La evaluación del dolor es el primer paso en la atención y permite la

comprensión y el análisis semiótico del fenómeno doloroso. Ella responde a
principe des quatre questions :
• Localisation : Où ?
• Evolución : ¿Cuándo?

45
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

• Description : Comment ?
• Intensidad: ¿Cuánto?
Las escalas más utilizadas para la evaluación del dolor en la práctica diaria son
las escalas unidimensionales :
• La escala visual analógica: el paciente evalúa la intensidad de su dolor de 0 a 10 en
la ayuda de una regla dividida en 10 partes iguales, donde 0 representa la ausencia de sensación
dolorosa y 10 el dolor máximo imaginable (ver anexo 13);
• La escala numérica: el paciente califica su dolor en una escala de 0 a 4 donde 0 representa
la ausencia de sensación dolorosa y 4 el dolor máximo insoportable;
• La escala verbal simple: utiliza una secuencia de palabras que describen los diferentes niveles.
de la intensidad del dolor (ausente, leve, moderado, intenso).
Manejo del dolor

Principios de manejo farmacológico

• Evalúa exhaustivamente el dolor antes de iniciar el tratamiento;
• Tratar siempre el fondo con dosis regulares de analgésicos y no a demanda;
• Tratar los accesos dolorosos paroxísticos;
• Priorizar la vía oral;
• Simplificar y explicar el tratamiento al paciente;
• Prevenir los efectos secundarios;
• Utilizar los co-analgésicos;
• Reevaluar continuamente el dolor y la tolerancia al tratamiento.
Tratamiento medicamentoso

El dolor nociceptivo debe ser tratado según las recomendaciones de la escala de la OMS:
(ver anexo 14)
• Palier 1 : dolor leve, analgésicos no opioides +/- coanalgésicos ;
• Palier 2 : dolor moderado, opioides débiles +/- coanalgésicos ;
• Palier 3 : dolor intenso, opioides fuertes +/- coadyuvantes analgésicos.

Los opioides fuertes en cuidados paliativos

Se trata principalmente de la morfina (opioide de referencia), de la oxicodona, de

la hidromorona y el fentanilo (ver anexo 14).
Se utilizan después del fallo de los analgésicos de primer o segundo escalón o de entrada en
los dolores intensos. Su posología debe ser reevaluada regularmente y los efectos secundarios
deben ser prevenidos de manera anticipada. Su asociación con los analgésicos de primer nivel y
Aux coanalgésiques est possible. Leur prescription se fait initialement par titration. La rotation
el cambio de un opioide por otro se realiza en caso de disminución de la relación beneficio/
riesgo, según los principios de equi-analgesia (Anexo 15).

46
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Los efectos secundarios deben ser prevenidos con anticipación para promover la adherencia.
terapéutico. Los más frecuentes son los efectos digestivos como náuseas y vómitos.
así como el estreñimiento. Los efectos psíquicos como la somnolencia, la confusión y los
las alucinaciones suelen ser transitorias. El prurito y los sudores nocturnos también son
Los efectos secundarios de la morfina. Más raros son la retención urinaria y las mioclonías.
a menudo asociadas a dosis muy altas de opioides.

Titulación o cómo iniciar un tratamiento con morfina:

Príncipe de la titulaciónconsiste en determinar para un paciente dado en una
situación dada la dosis necesaria de morfina para una atención eficaz y de
calidad del dolor para obtener un EVA < 3 lo más rápido posible.
Modalidades de titulación por vía oral:
• Por morfina de liberación inmediata: administrar MLI 10mg (2.5-5mg en
el sujeto anciano y en caso de insuficiencia renal) a intervalos regulares cada 4h si
EVA >3 (DOSIS DE BASE (DB)). Es posible renovar la toma de MLI hasta
soulagement de la douleur (EVA <3) (doses de secours (DS)). Quand le patient est
aliviado, hay que transformar la posología de MLI en equivalente LP: (DB+DS) /2 = DOSE
DE MLP /12h.
• Utilización combinada de MLI y MLP: asociar un tratamiento de liberación prolongada
asumiendo el dolor durante todo el nycthémère y previniendo la posibilidad
de interdosis de MLI para optimizar la PEC.
Elección de la intera dosis:la posología de la interdosificación se sitúa entre 1/6 - 1/10 de la morfina
tomado por 24 horas. Siempre se debe privilegiar la vía oral, de lo contrario, la vía parenteral es la menos
invasivo (subcutáneo).

Los tratamientos analgésicos para el dolor neuropático (Anexo 16)

Les antidépresseurs :
• Antidepresivos tricíclicos: tienen una eficacia confirmada independientemente de la molécula
utilizada (amitriptilina, imipramina, clomipramina). Se recomienda prescribirlas
inicialmente a baja dosis y luego aumentar progresivamente hasta la aparición de una
eficacia o de efectos indeseables. Deben usarse con precaución en el sujeto anciano a
causa de la gran sensibilidad a la hipotensión ortostática, a la sedación, a la constipación,
a la retención urinaria, a los trastornos del ritmo cardíaco y a la confusión aumentada
particularmente en caso de demencia;
• Inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina y norepinefrina (ISRNA): los
los más recomendados son la venlafaxina y la duloxetina. Tienen una mejor seguridad.
de empleo especialmente en el sujeto mayor con riesgos cardiovasculares despreciables.

47
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Los antiepilépticos :
• Los más efectivos son la gabapentina y la pregabalina. Otros antiepilépticos como
la carbamazepina, valproato o lamotrigina también pueden ser utilizados. El clonazepam a
la finalidad antálgica está reservada para las neuralgias faciales.

Los anestésicos locales:

• Los parches de lidocaína: en caso de zonas dolorosas poco extensas, utilizados sin
necesidad de titulación;
• Los parches de capsaicina al 8%: utilizados en los dolores neuropáticos periféricos
en adultos no diabéticos en caso de fracaso en los tratamientos convencionales.
Los coanalgésicos :
• Los corticosteroides: Actúan a través de sus efectos antiinflamatorios y anti edematogénicos.
son los más utilizados en los dolores de metástasis óseas.
• Los antiespasmódicos: utilizados en los dolores espasmódicos en el marco de los
síndromes oclusivos y suboclusivos.
• Los bifosfonatos: utilizados en el manejo del dolor de las metástasis óseas.

b. LA DISPNÉA
Définition
• Sensación subjetiva de una respiración laboriosa e incómoda de calidad e intensidad
variable que altera de manera significativa la calidad de vida. A menudo acompañada o aumentada
por una ansiedad o una agitación.
Etiopatogenia
• La etiopatogenia de la disnea puede ser multifactorial; factores cognitivos y
emocionales como un dolor mal controlado o un estado de angustia pueden ser
implicados.

48
 LES GRANDS SYMPTÔMES EN SOINS PALLIATIFS

Manejo de la disnea

El tratamiento de la disnea se basa en la identificación de una causa específica y la aplicación

de un tratamiento etiológico. En la ausencia de causa específica, ineficacia o intolerancia
del tratamiento etiológico por el paciente, la atención consiste en medidas
ambientales para aliviar la disnea así como un tratamiento sintomático
médicamenteux.
Medidas medioambientales

Es preferible instalar al paciente en posición semis sentada en una habitación ventilada dentro
de una atmósfera tranquila y relajante mientras cuida su comodidad vestimentaria (ropa
larges en algodón) y su confort bucal (mantener los cuidados bucales).
Tratamiento sintomático

Se basa en el uso de opiáceos y en particular de la morfina:

• En el paciente ingenuo a la morfina: 5-10 mg/24h por vía oral o equivalente por vía IV o SC, la
la posología se adaptará según la eficacia y la tolerancia;
• Paciente ya bajo morfina: aumentar la dosis diaria 30-50%;
• En caso de acceso paroxístico de disnea: las interdosis a administrar equivalen a 1/6 a
1/10 de la dosis de 24h, cada 4h a demanda, adaptando luego la dosis de mantenimiento.
en función de los números de las interdosis.

El uso de benzodiazepinas está reservado en caso de angustia asociada.

La oxigenoterapia puede reducir la disnea en pacientes hipoxémicos. En pacientes no
hipóxicos, es el flujo de gases más que la calidad del gas (Oxígeno) que actúa reduciendo la
disnea. Esta última debe discutirse en fase terminal y solo se mantendrá si ella
aportar un beneficio al paciente, es decir, una mejora en su comodidad.
Se asociarán anticolinérgicos en caso de congestión respiratoria.

49
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

c. LAS NAUSEAS Y VÓMITOS

Definición

La náusea es la sensación de malestar e incomodidad que acompaña la posible aparición

vómitos.
El vómito se define como cualquier expulsión activa por la boca de una parte del contenido de
el estómago
Etiopatogenia

Tabla 2: Etiopatogenia de los vómitos

Causas gastrointestinales Oclusión intestinal mecánica (por compresión)

extrinsèque ou intrinsèque de la lumière digestive) ou
funcional (íleo paralítico), candidiasis digestiva,
gastro parésie, constipation
Causas medicamentosas Opioides, náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia o
radio-inductores, AINEs, antibióticos, digoxina…

Causas metabólicas Insuficiencia rénale insuficiencia hépatique,

hipercalcemia hiper uricemia hiponatremia
Causas ORL y cerebrales Tumoración ORL, síndrome vertiginoso, HTIC, síndrome
méningé, méningite carcinomateuse, métastases
cerebrales
Causas respiratorias Congestión, tos
Causas psicológicas Ansiedad

Manejo de las náuseas y vómitos

Tratamiento no medicamentoso basado en consejos dietéticos

• Continuar la alimentación a demanda;
• Priorizar las bebidas gaseosas, las comidas ligeras, frías, poco olorosas;
• Mejorar los sabores de las comidas según los hábitos del paciente;
• Insistir en cuidados bucales frecuentes (con bicarbonato de sodio, manzanilla, todo
en évitant les solutions contenant de l’alcool) ;
• Consejero de otras terapias no medicamentosas como la acupuntura (por
aguja o por electroestimulación) para los vómitos inducidos por quimioterapia.

50
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Tratamiento farmacológico

La elección del tratamiento antiemético se hace en función del grado de los vómitos (ligero,
modéré, intenso) y de su origen (estímulo vasovagal, cerebral, vestibular, o de la
Zona de desencadenamiento en el caso de los vómitos inducidos por quimioterapia.

Tabla 3: Tratamiento antiemético según el origen e intensidad de

vómitos

1ª línea 2ª línea 3ª línea

Estimulación Metoclopramida* Metoclopramida* Bromuro de hioscina butil
vasovagal 5-10 mg/6-8h por 5-10 mg/6-8h 20-60 mg/j
os por vía IV o SC Ondansetron 12-24 mg/j
Dompéridona 10-60 discontinuar o
mg/j continuar
Métopimazina : 15- Métopimazina
30 mg/j por vía oral o 15-30 mg/j por vía
voz IV lenta IV lente
Zona de activación Halopéridol **0.5-5 Haloperidol 1.5- Ondasetron 12-24 mg/j
mg por vía oral 15mg/j por vía Granisetron 3 mg/j
(3 veces/día) SC continuar o Más
interrumpir. Dexametasona 12-16
Plus mg/j
Dexametasona Metilprednisolona 1-4
12-16 mg/j mg/kg/dia
SNC Dexametasona Dexametasona Dexametasona
12-16 mg/j 12-16 mg/j Más
Más Haloperidol
Haloperidol 0.5-5 Más
mg por vía oral Lorazepam 0.5-3 mg/día
(3 veces/día) Cannabinoides

A evitar en caso de obstrucción intestinal completa, ya que su acción proquinética puede agravar el dolor y
favorecer una perforación digestiva.

**Sin autorización de comercialización. Menos sedante que las fenotiazinas (clorpromazina,

levomepromazine) que están reservados para los vómitos rebeldes.

51
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

d. EL ESTREÑIMIENTO
Definición

La constipación se define por: menos de tres deposiciones espontáneas por semana, más uno o
varios de los siguientes síntomas: sensación de una impresión de exoneración incompleta,
dificultades para evacuar heces, heces grumosas o en forma de pequeñas bolitas.
Etiopatogenia

La etiopatogenia del estreñimiento en cuidados paliativos es multifactorial, puede deberse a:

• Al cáncer: Relacionado directamente con el tumor, compresión medular, hipercalcemia, oclusión
intestinal
• A las repercusiones del cáncer: Alimentación e hidratación inadecuadas, asthenia, inactividad,
confusión, depresión;
• Aux effets indésirables des traitements : Opioïdes, anti cholinergiques, antidépresseurs,
antiparkinsonianos, anticonvulsivos, diuréticos, antihipertensivos (inhibidores
calciques), antieméticos (setrones); antitumoral como la vincristina.
Si el estreñimiento no se trata, puede llevar a:
• Náuseas y vómitos;
• Dolor;
• Distensión abdominal ver un síndrome deoclusión;
• Trastornos cognitivos / Confusión / Delirium;
• Rétention urinaire.

Manejo del estreñimiento

• Reglas higiénico-dietéticas en la medida de lo posible;
• Tratamiento médico: se basa esencialmente en laxantes (Tabla 4).
Para el estreñimiento secundario a los opiáceos se pueden utilizar antagonistas de
opioides (anexo 17)

52
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Tabla 4: Tratamientos farmacológicos del estreñimiento

Clase terapéutica Dosis

Laxantes
Laxantes osmóticos
Lactulosa 15 a 30cc/24h
Citrate et laurysulfoacétate de sodium
2 a 3 aplicaciones por día
(Sorbitol) solución rectal
Polietilenglicol 13-49 g/24h
Lubricantes
Aceite de parafina 10 a 15cc/24h
Estimulantes del peristaltismo
Séné: polvo para solución bebible 1 sachet (2.4g) par prise (1-2 fois par jour)
Bisacódilo 5 a 10 mg/24h
Ramollissants
Docusato de sodio 100 mg/12h
Antagonistas de los opioides
Metilnaltrexona 0.15mg/kg

e. La ASTENIA
Definición

La asthenia se define como la ausencia o pérdida de fuerza o energía que implica 3

dimensiones: fatiga, debilidad y falta de concentración. A diferencia de la fatiga experimentada
por un individuo sano, en la enfermedad crónica, está desproporcionada en relación a una
actividad o un esfuerzo, y puede ser abrumador en todos los niveles - físico, emocional y social.
Etiopatogenia

La asténie es muy a menudo multifactorial. Las causas más frecuentes son:

• Cáncer en estadio avanzado;
• Síndromes paraneoplásicos;
• Efectos secundarios del tratamiento (QT, RT);
• Sensibilidad a los opioides;
• Desnutrición, deshidratación;
• Trastornos metabólicos ;
• Anemia
• Depresión;
• Altération du rythme de sommeil-vigilance ;
• Dolor crónico no aliviado.

53
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

CRITERIOS DE LA ASTENIA TUMORAL ICD-10

Los siguientes síntomas deben estar presentes diariamente durante al menos 2
semanas durante el último mes.
1. Fatiga significativa (disminución de la energía o necesidad mayor de descansar de
manera no proporcional a la actividad física). Definida por la presencia de 5 o más
des situaciones siguientes :
• Fatiga generalizada, pesadez de las extremidades
• Capacidad de concentración disminuida
• Poco de motivación o interés por las actividades habituales
• Insomnio, hipersomnia o sueño no reparador
• Necesidad de huir de ciertas actividades
• Fragilidad emocional frente a esta astenia
• Problema de memoria a corto plazo
• La fatiga se prolonga durante varias horas después de una actividad banal
2. Repercusión significativa clínica y social en el paciente

3. Imputable al cáncer o secundario al tratamiento.

4. No secundaria a una comorbilidad psiquiátrica (depresión mayor, trastornos de

somatización o delirios

Manejo de la astenia

Tratamiento etiológico

En caso de anemia, el tratamiento se basa en la prescripción de hierro. En el caso de las anemias relacionadas
aux effets indésirables des traitements (chimiothérapie…) l’EPO est préconisé en première
intención. El recurso a la transfusión está reservado para los casos de fracaso de otros tratamientos y en
los pacientes con una esperanza de vida aceptable.
En caso de asteni asociada a una depresión: los antidepresivos IRSR (inhibidores de la recaptación)
de la serotonina) se recomiendan como complemento a una psicoterapia.
Tratamiento no farmacológico (consejos prácticos)
• Informar al paciente y su familia sobre la situación, causas de la astenia y los tratamientos
posibles ;
• Proponer una Terapia ocupacional;
• Fomentar el descanso nocturno y la higiene del sueño;
• Recomendar una actividad física proporcional a las capacidades del paciente, evitando
las 6 horas anteriores al sueño.

54
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Tratamiento médico

En el caso de la astenia, la elección del tratamiento médico se hace en función de

la esperanza de vida. La corticoesteróides se utiliza generalmente en caso de astenia cuando
la esperanza de vida es < 4 semanas. En caso de indisponibilidad de metilfenidato, en los
los pacientes con una esperanza > 4 semanas, se puede utilizar la corticoterapia en ciclos cortos
de 10 días a renovar (cada 20 días, por ejemplo).

Tabla 5: Tratamientos medicamentosos de la astenia

Clase terapéutica Dosis

Psicoestimulantes
Metilfenidato 5-10 mg/24h
Corticoides
Dexametasona 4-8 mg/24h
Prednisona 5-40 mg/24h
Prednisolona 20-60 mg/24h
* No comercializado en Marruecos. Utilizado fuera de la autorización de comercialización para la asténia en cuidados paliativos.

f. LA ANOREXIA (Anorexia-caquexia)
Definición

La anorexia se define como una pérdida o ausencia completa de apetito, de la sensación de

hambre, con un desagrado por la comida o saciedad precoz después de unos pocos bocados.

Se trata de un síntoma difícil de controlar, presente constantemente durante las 2-4 últimas
semanas de vida y a menudo asociada con el síndrome de caquexia-anorexia (falta de apetito,
adelgazamiento, pérdida de masa muscular y tejido adiposo
Etiopatogenia

La anorexia en el paciente con cáncer es multifactorial:

• Causas digestivas: náuseas, vómitos, afectación bucal con o sin alteración de
gusto, disfagia, vaciado lento del contenido gástrico, estreñimiento...
• La masa tumoral (carga tumoral) ;
• Un dolor no aliviado;
• La depresión y/o la ansiedad;
• Los trastornos metabólicos (hipercalcemia...) ;
• Los efectos secundarios del tratamiento (quimioterapia, radioterapia);
• La alteración de la conciencia;
• La pérdida de la autonomía.

55
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Atención de la anorexia-cachexia

Objetivos de atención

El enfoque terapéutico de la anorexia-caquexia y la intervención nutricional en un paciente

El tratamiento del cáncer debe ser flexible e individual. Dependerá sobre todo del riesgo nutricional.
del tratamiento al que será sometido el paciente (radioterapia, protocolos de quimioterapia) y
la intención terapéutica de este tratamiento (curativa o paliativa). (Tabla 6)

Tabla 6 : Objetivos de atención de la anorexia-cachexia

Fases precoces del cáncer Fases avanzadas del cáncer

• La intervención nutricional debe ser • La mejora del peso y de los

incluido en la estrategia terapéutica los parámetros nutricionales no deben
antinéoplasique multidisciplinario. no ser los objetivos de PEC.
• La mejora temprana del estado • El confort del paciente debe ser priorizado
nutricional tendrá un impacto positivo • Los CNO, la NE y PE no son
sobre la tolerancia a los tratamientos anti- sistémicos y no tienen impacto
tumorales. positivo ni sobre la supervivencia ni sobre la calidad
• Los CN pueden ayudar a ganar peso de vie.
o limitar la pérdida de peso y tener un • El acto de comer no debe ser
impacto positivo en la evolución clínica. convertir en un sufrimiento.
• No limitar el enfoque de los problemas • La mejora del apetito debe estar en
alimentario a la única dimensión de centro de atención.
CN.

Tratamiento no farmacológico

Adaptar la alimentación:
• Favorar los gustos, texturas y olores que son apreciados por el paciente;
• Fraccionar las comidas en pequeñas cantidades (6 a 8 tomas, preferiblemente durante la mañana), presentadas de
maneras agradables (pequeñas porciones en grandes platos);
• Evitar las salsas y las carnes que a menudo son mal aceptadas por el paciente;
• Priorizar la ingesta de proteínas en forma de productos lácteos, pescado o carne blanca
de un huevo añadido en una sopa o un puré;
• Ofrecer CNO fuera de las comidas si es posible;
• Ambiente tranquilo y descanso postprandial de una hora.
Adaptar la hidratación:
• Priorizar la hidratación por vía oral cuando sea posible;
• Recomendar bebidas frías, gaseosas, aromatizadas, agua con espesante
(el agua gelificada) porque limitan los caminos equivocados;

56
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Consejar una posición del cuerpo: enderezando al paciente en su cama a más de 50° si
posible, con una ligera flexión del cuello y evitando cualquier posición en extensión;
• Evaluar las cantidades de líquido absorbido: evitar una deshidratación o una hidratación
excesivo.
Tratamiento medicamento

En pacientes con cáncer, los medicamentos que tienen evidencia científica sobre
La mejora de la anorexia son los corticoides como primera intención y el acetato de megestrol.
en segunda intención. (Nivel A). (Tabla7).

Tabla 7: Tratamiento médico de la anorexia en un paciente

afectado por cáncer

Clase terapéutica Dosis

Progestágenos sintéticos
Acetato de mégestrol* 200-800 mg/j
Corticoides
Dexametasona 4-8 mg/j
Prednisona 5-40 mg/j
Prednisolona 20-60 mg/j

* Efecto alcanzado al cabo de 8 semanas, indicado en pacientes cuya esperanza de vida es > 8 semanas.
** Si la esperanza de vida < 4 semanas, sin embargo si > 4 semanas en caso de indisponibilidad del acetato de
mégestrol o de contraindicación, la prescripción se realiza en cursos cortos de 10 días a renovar.

g. LA CONFUSION
Definición

Trastorno mental de origen orgánico caracterizado por un cambio en el estado de conciencia, de

fluctuaciones en las capacidades cognitivas (memoria, lenguaje, pensamiento) y trastornos de la percepción
(alucinaciones a menudo visuales) a las que se asocian trastornos del sueño (la inversión
del ciclo nycthéméral, el insomnio y las pesadillas). La confusión puede presentarse de dos maneras
formas :
• Forma agitada: trastornos de comportamiento, agitación y agresividad;
• Forma ralentizada: apatía y somnolencia.
Está presente en el 85% de los pacientes en las últimas semanas de vida y representa un
factor de gravedad en el plano pronóstico en cuidados paliativos. Es responsable de un sufrimiento
importante para el paciente y su familia y puede ser una fuente de tensión dentro del equipo
cuidador

57
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Etiopatogenia

La confusión es generalmente de origen orgánico y multifactorial:

• Dolor no controlado;
• Globo urinario o fecaloma;
• Causas iatrogénicas: opioides, psicotrópicos, corticoides, anticolinérgicos, anti-H
antifúngicos, antibióticos (quinolonas), quimioterapia... ;
• Desintoxicación: en alcohol o en medicamentos (psicotrópicos) en ocasión de una hospitalización;
• Causas neurológicas: tumor cerebral primario o metástasis, ACV, hematoma sub
dural o extra dural, epilepsia;
• Trastornos iónicos y metabólicos: calcemia, natremia, glucemia, deshidratación, hipoxia,
hipercapnia, trastorno del equilibrio ácido-base, hipovitaminosis B1, B12;
• Insuficiencia de órgano: corazón, hígado, pulmón, riñón;
• Causa infecciosa: meningitis ...
Manejo de la confusión

Medidas generales
• El entorno debe ser tranquilo y seguro;
• Limitar las visitas al entorno más cercano del paciente;
• Apoyar psicológicamente al paciente en los períodos de lucidez y explicarle la
situación (causa orgánica) sin multiplicar los interlocutores;
• Apoyar a la familia del paciente para prevenir un duelo complicado;
• Simplificar el tratamiento y limitarlo a los tratamientos indispensables;
• Discutir un tratamiento etiológico según el proyecto de atención del paciente;
• Prescribir un tratamiento sintomático en función de la tolerancia de la confusión por el
paciente y del grado de peligrosidad para sí mismo y para los demás;
• Reevaluar la atención del paciente por su equipo de salud y tomar decisiones
de manera colegial.
Tratamiento farmacológico

Se basa en la prescripción de neurolépticos para reducir la agitación, los trastornos

perceptivos y la angustia. Su posología debe adaptarse a la función renal y hepática.
El neuroléptico de referencia es el haloperidol. En caso de delirio hipoactivo, se debe privilegiar los
psicostimulantes como el metilfenidato. (Tabla 8).

58
 LES GRANDS SYMPTÔMES EN SOINS PALLIATIFS

Tabla 8: Tratamiento farmacológico de la confusión

Tratamiento Dosis
Haloperidol 0.5-10 mg/24h (por vía oral o subcutánea)
Dosis inicial 12.5 mg/4-12h por vía oral, SC
Clorpromazina
Dosis de emergencia 12.5 mg/ 15-20 min
Dosis inicial 12.5-50 mg/4-12h por vía oral, IV, SC
Lévomepromazina
Dosis de rescate 12.5-25 mg/ 15-20 min
Metilfenidato 5-10 mg/24h por vía oral

h. La depresión
Definición

La depresión se define como la aparición de una disforia y una anhedonia durante al

menos 2 semanas consecutivas, asociadas a los siguientes síntomas:
• Trastorno del sueño (insomnio o hipersomnia casi todos los días);
• Cambio en el apetito (anorexia o hiperfagia);
• Ralentissement psicomotor y/o agitación;
• Pérdida de la autoestima y/o sentimiento de culpa excesivo o inapropiado;
• Falta de concentración;
• Pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicidas recurrentes.
Etiopatogenia

En un paciente con cáncer, la depresión puede deberse a:

Des causas orgánicas tipo neoplásicas
• Cáncer de páncreas;
• Néo pulmonar ;
• Tumor del SNC;
• Lymphome ;
• Leucemias.
De múltiples causas intrincadas
• Antécédents de pathologie psychiatrique ;
• Alcoholismo y aislamiento social;
• Cáncer avanzado;
• Mal control sintomático;
• Alteraciones endocrinas, metabólicas;
• Déficits nutritionnels ;

59
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

• Medicamentos: Levodopa, vincristina, vinblastina, tamoxifeno, metotrexato intratecal,

norfloxacina, betabloqueantes...
Apoyo para la depresión

En los pacientes con cáncer, la elección del antidepresivo se basa en sus características.
farmacocinéticas, su doble acción sobre el dolor neuropático o sobre la angustia.
• El antidepresivo utilizado como primera intención es la Sertralina, que tiene un perfil hepático seguro.
no teniendo casi ninguna interacción medicamentosa;
• En segunda intención, el antidepresivo recomendado es la Venlafaxina recomendada en
las depresiones inhibidas y en los síndromes ansioso-depresivos, o en caso de dolor
neuropática post mastectomía
• En los pacientes deprimidos y algicos con una componente neuropática importante,
los antidepresivos recomendados son la Nortriptilina y la Desipramina con un perfil
más seguro que la amitriptilina;
• En los pacientes con pronóstico de supervivencia < 3 meses, es preferible utilizar
psicostimulantes como el Metilfenidato.

Tableau 9 : Traitement médicamenteux de la dépression

Tratamiento Dosis Dosis máx.
Sertralina 25 mg /24h 100 a 200 mg
Venlafaxina 37.5 mg /12-24h 150 a 300 mg
Nortriptilina 12.5 a 25 mg por la noche 50 a 125 mg
Desipramina 25 a 50 mg/24h 100-200 mg
Metilfenidato 5 a 10 mg/24h 10 a 20 mg

i. LA ANSIEDAD
Definición

La angustia se define como un sentimiento penoso de espera de un peligro impreciso, un miedo

flou, sin un objeto preciso que no siempre se verbaliza. Se manifiesta a través de síntomas
psíquicos y físicos y puede formar parte de la experiencia normal del paciente con cáncer.
Puede ser adaptativa, transitoria y manejable por el paciente, como también puede convertirse en
patológico si dura y si el sufrimiento sentido se vuelve intenso y se repercute en los
relaciones con su entorno (a veces hasta el rechazo de cuidados).
Etiopatogenia
• Un dolor mal controlado puede generar una angustia importante en el paciente, sobre todo
cuando este último piensa que su dolor no será aliviado;
• Durante los períodos de lucidez de la confusión, el paciente puede estar angustiado;
• Un cese brusco de la corticoidoterapia o de los psicotrópicos puede ser la causa de una
ansiedad

60
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• L’insuffisance rénale, l’insuffisance respiratoire, les troubles neurologiques et les troubles

Las iónicas son causas iatrogénicas de la ansiedad;
• La ansiedad puede ser un síntoma de un trastorno psiquiátrico (depresión, trastorno
obsesivo compulsivo, psicosis, etilismo crónico) como puede manifestarse
de forma aislada (ataque de pánico, ansiedad anticipatoria...).
Manejo de la ansiedad

Tratamiento farmacológico

En primera instancia, se recomienda utilizar benzodiazepinas de vida media corta.

segunda intención, si la ansiedad persiste de manera importante, se puede utilizar midazolam
con un objetivo de ansiolisis y no de sedación. En general, se comienza con 2-5 mg por
jour en continue en IV ou SC.

Tabla 10: Tratamiento farmacológico de la ansiedad

Tratamiento Dosis
Première intention
Alprazolam 0.25 a 1.5 mg/24h
Bromazepam 2 a 6 mh/24h
Lorazepam 0.5 a 2.5 mg/24h
Segunda intención
Midazolam 2 a 5 mg/24h

Tratamiento no farmacológico

En cas d’anxiété importante rebelle aux benzodiazépines, il faut :

• Reevaluar la situación en equipo interdisciplinario
• Analizar los movimientos psíquicos del paciente: deseo de luchar, ansiedades del pasado
reactivadas, angustia de la muerte, espera de un ser querido, revividos de escenas del pasado
• Analizar su contexto relacional: agotamiento del entorno, rechazo de la separación,
conflictos latentes no verbalizados, culpa, deseo de muerte del entorno
• Analizar la actitud de los cuidadores: agotamiento, saturación, rechazo, violencia, actitudes de
diferentes cuidadores divergentes, conflictos o crisis...
• Hacer un llamado a un interviniente externo al equipo: psiquiatra, equipo móvil de cuidados paliativos.

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 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

j. LA INSOMNIA
Definición

El insomnio corresponde a una disminución de la calidad y de la cantidad del sueño que se vuelve
no reparador. Puede estar presente en el 40 al 60% de los pacientes con cáncer.
Hay 2 tipos de insomnio:
• El insomnio de conciliación: dificultad para conciliar el sueño a la hora de acostarse;
• El insomnio de mantenimiento: dificultad para mantener el sueño debido a despertares frecuentes.

Etiopatogenia

Una insomnio puede deberse a:

• Mala control sintomático, sobre todo un dolor mal controlado;
• Depresión y/o ansiedad;
• Ruido, ambiente inadecuado, inactividad diurna…
Manejo del insomnio

El tratamiento es principalmente farmacológico:

Tabla 11 : Tratamiento médico del insomnio

Tratamiento Dosis
Zolpidem 10 mg antes de dormir
Alprazolam 0.25 a 1 mg por la noche
Lormetazepam 1 a 2 mg antes de dormir
Lorazepam 1 a 2 mg antes de dormir
Sujet anciano

Clométhiazol 192 a 576 mg

Lorazepam 0.5 a 1 mg antes de dormir
Insomnie secondaire aux sueurs nocturnes
200 a 400 mg/24h
Cimetidina o Ranitidina
150 mg/24h
Venlafaxina 37.5 a 75 mg/24h
Naproxeno 250 a 500 mg/12h

62
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

k. RÂLES AGONIQUES (ENCOMBREMENT TERMINAL)

Definición y etiopatogenia

Ruidos respiratorios húmedos que resultan del paso del aire a través de las secreciones, de origen
salival y/o bronquial, acumulados en la faringe y la tráquea.
Son responsables de una respiración a veces muy ruidosa, a menudo mal vivida por las familias
y los cuidadores que por los propios pacientes.
Al final de la vida, en un paciente que ha perdido los reflejos de tos y de deglución, los estertores
los agonizantes están presentes desde unas pocas horas hasta unos días antes de la muerte.

Toma en carga de los ruidos agónicos

Tratamiento sintomático

Medidas generales simples pueden atenuar los ruidos respiratorios:

• Instalación en posición semi sentada o en decúbito lateral a 30°, cambios frecuentes
de posición en la cama;
• Cuidados bucales frecuentes ;
• Disminución o incluso detención de los aportes hídricos;
• Evitar lo más posible las aspiraciones traqueobronquiales.
Tratamiento médico

Reposa esencialmente en la prescripción de anticolinérgicos que disminuyen la producción

de secreciones salivales y tráqueo-bronquiales:
• Hioscina Butilbromuro: 20-40 mg/4-6h, 20 mg/8h, oral, subcutáneo, IV;
• Scopolamina: 0.25 a 1 mg / 8h, SC o IV de manera continua o discontinua o en dispositivo
transdérmico 1mg, 1 a 3 parches/72h, interesante en casa (AMM para ruidos agonizantes)
mais non commercialisé au Maroc.

2. Cuidado de los últimos días / agonía

a. Definiciones
• Últimos días: fase de la evolución terminal de una enfermedad incurable que conducirá a la
muerte en unas horas o unos días;
• Pré agonía: fase que precede a la agonía provocada por la falla de uno o varios
de las principales funciones vitales ;
• Agonía: estado que precede a la muerte en las situaciones donde la vida se apaga progresivamente.
definido como irreversible y conduce a la muerte.

63
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

b. Sintomatología

Tabla 12: Los signos clínicos de la preagonía y de la agonía (Ref. 9)

Sintomatología La fase pre-agónica La fase agónica

• Variación del estado de

• Coma aréactif
conciencia
• Hipotonía
Neurológico • Episodios de confusión aguda
• Abolición del reflejo corneal
• Alucinaciones visuales y/
• Miosis
auditivos

• Bradipnea
• Taquipnea
• Râles agoniques aboutissant
Respiratorio • Cianosis periférica
a los gasps
• Encombrement respiratoire
• Cianosis importante
• Taquicardia o pulso filante• Pouls imprenable
• Variación de la tensión • Tensión baja o impenetrable
Cardiovascular
arterial • Extremidades frías
• +/- marbruras cutáneas • Marcas en la piel

Signos de la agonía según Menten (2004) (Ref. 11)

• Nariz fría y pálida • Pausas de apneas (>15 s/min)
• Anuria (<300 ml/24h) • Somnolencia (15h al día)
• Râles agoniques • Extremidades frías
• Lividités • Labios cianóticos
La presencia de 4 de los 8 signos predice la muerte en un plazo de 4 días

c. Modalidades de atención
Principios de toma de carga
• Orientar exclusivamente los cuidados y tratamientos hacia el confort;
• Tratar los síntomas de incomodidad: estertores agonales, fiebre, agitación, dolor;
• Adaptar los gestos de cuidado con la implementación de baños mínimos y la limitación
reversiones;
• Reducir al mínimo los cuidados de escaras o de heridas utilizando apósitos adecuados
que permitirán un ritmo de renovación limitado para disminuir el riesgo de incomodidad;
• Adaptar la alimentación y la hidratación;
• Estar atento al confort bucal y mantener una boca húmeda, limpia y sin dolor;

64
 LOS GRANDES SÍNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• Ofrecer un apoyo psicosocial y espiritual adecuado al paciente y su familia;

• Prevenir el agotamiento de la familia durante la agonía prolongada.

Atención del paciente

Adaptación de los tratamientos

• Es preferible priorizar la vía oral tanto como sea posible, pero cuando esta se vuelve
imposible privilegiar la vía subcutánea;
• Hay que limitarse a administrar los tratamientos sintomáticos;
• Adaptación de la nutrición;
• En fase terminal la nutrición enteral o la nutrición parenteral ya no son útiles;
• El mantenimiento de la nutrición enteral/parenteral puede aumentar la incomodidad del paciente;
• Cualquiera que sea el tipo de nutrición, su interrupción no provoca incomodidad al paciente.
Adaptación de la hidratación
• Limitarse a hidratar mínimamente ofreciendo 1-2 ml de agua cada 30 minutos;
• Se puede llevar a cabo una hidratación complementaria por vía subcutánea
(hipodermoclis, anexo 18) pero no es obligatorio;
• Durante las últimas horas, disminuir drásticamente estos aportes, o incluso detenerlos;
• Es esencial mantener una buena higiene bucal y realizar cuidados de boca
regulares
Anticipar las urgencias
• Mettre en place des prescriptions anticipées pour faire face à une situation de déséquilibre
ou de urgence symptomatique ;
• Ciertos medicamentos deben estar disponibles en casa con las modalidades
de la administración precisadas.

Prise en charge de l’entourage :

Intensificar las visitas a domicilio del EMSP

• Es necesario aumentar la disponibilidad del EMPS a domicilio y hacerla diaria.
porque son reconfortantes para el paciente y sobre todo para sus seres queridos;
• Si es difícil de implementar, establecer contactos telefónicos regulares para que la
la familia percibe que nuestra atención y vigilancia se han duplicado en torno a lo que se vive
en el domicilio.

Apoyar a los seres cercanos

• Se préoccuper de leur état de santé en étant vigilant quant à l’état de santé de l’aidant
principal
• Preguntar sobre la calidad de las noches del cuidador principal; en este sentido, terapias a
los sedantes pueden administrarse por la noche para facilitar una noche tranquila;

65
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

• Evaluar y abordar las problemáticas relacionadas con la eliminación priorizando

ayudas a domicilio para los cambios.
Acoger las palabras de los cercanos
• Confortarles en la atención y los gestos que han realizado durante las últimas
semanas
• Escuchar sus dudas, sus emociones, explicarles el sentido de los cuidados;
• Reiterar la prioridad dada al confort de vida hasta el final;
• Tranquilizarlos sobre la ausencia de una obstinación irrazonable;
• Intercambiar y compartir la información con el mayor número posible de miembros de la
familia a fin de favorecer los ajustes entre ellos.
Hablar de las condiciones de morir
• Dar explicaciones, poner palabras en el momento de morir y facilitar la expresión
preguntas que inquietan a los cercanos;
• Explicar que el momento de morir puede ser tranquilo y que los cuidados están enfocados en eso.
sentido
• Indicar a la familia la persona a llamar durante los últimos días o en caso de fallecimiento;
la idea de la muerte por la noche es a menudo angustiante, saber que podrán llamar
un profesional les tranquiliza ;
• Asegurarse de que el cuidador principal no esté solo, especialmente por la noche;
• Tranquilizarlos sobre ciertos puntos como la nutrición y la hidratación explicándoles que
el paciente a menudo ya no tiene hambre, la sensación de sed generalmente no existe al final de
vie cuando los cuidados bucodentales se realizan de manera regular y eficaz.
Evocar una hospitalización
• Même si le souhait du patient et de sa famille est celui d’un accompagnement jusqu’au
en casa, la eventualidad de una hospitalización puede ser reconsiderada con el fin de
vérifier s’il existe toujours un accord familial autour de l’accueil à domicile ;
• Se debería prever una hospitalización en caso de fragilidad o agotamiento del cuidador.
principal, cambio en el proyecto inicial o en caso de pánico alrededor de morir a
domicilio
• Una hospitalización no debe ser considerada como un fracaso de la atención.
domicilio, lo importante es evitar una hospitalización de emergencia, no programada,
en un contexto mayor de angustia, de desacuerdos o de conflictos.

66
LES GRANDS SYMPTÔMES EN SOINS PALLIATIFS

67
68
AN N E X O S

69
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

ANEXO 1: LISTA DE MATERIALES NECESARIOS EN CUIDADOS PALIATIVOS

UN DOMICILIO

• Bomba de alimentación;
• Pompa analgésica
• Extractores de oxígeno ;
• Aspiradoras ;
• Sillas de ruedas, andadores, muletas;
• Material para la hidratación (canulas de plastico, vendaje, bomba de infusión);
• Juego de sondaje (guantes estériles, jeringas de 10 cc, bolsa para orina, sonda);
• Juego para enema (dedales, jeringas de 50 cc, cánulas);
• Set pour sondage gastrique (Sonde gastrique, seringues 50cc, lubrifiant, embout,
gel de xilocaína ;
• Set para jeringa de infusión o hidratación subcutánea (kit de perfusión, glucosa);
• Poche de recueil ;
• orinero
• Arceau ;
• Potencia de elevación sobre pies;
• Sillón de carcasa;
• Colchón de aire alternante (prevención de escaras);
• Cojines antiescaras;
• Talonnière anti-escarres ;

70
 ANEXOS

ANEXO 2: DOSIER DEL PACIENTE

Nom et prénom……………………………..……Sexe ………………………………….……

N° expediente……………………IPP……………………………………………………….……..
Patología principal
Pathologie associée ……………………………Groupe sanguin …………………..…………..
Date de naissance ……………………………..Situation familiale …………………..…….….
Adresse ………………………………………..………….Tél ………………………………...
Profession ……………………………..Couverture médicale :…………………………..……
Aidant naturel …………………………….Tél ……………………………………………...…
Médecin référent……………………………..Structure :………………………………………
Protocolo de cuidados :……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Date Examen clínico Tipo de Cuidado Le Soignant

Observaciones …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…

Firma del coordinador del programa

71
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

ANEXO 3: ENCUESTA SOCIAL PARA LA VAD

IPP………………………………………..N° de dossier………………………………….……
Nom et prénom…………………………………………………..Age……………………….....
Sexe……………………………..Date de l’enquête…………………………………………….
Adresse……………………………………..Tél………………………………………………..

Entourage

Seul Con pareja En familia Otro

Condiciones de residencia

Inquilino Propietario Apartamento Villa Casa

Amueblamiento del lugar de vida

Escalera Ascensor Piso……… Número de piezas ……………………

Material y equipo necesario para la VAD

……………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………
………….
Conclusión de la encuesta……………………………………………………………………..…
Entorno compatible para VAD Sí No

Firma del asistente social (a)

72
 ANEXOS

ANEXO 4: FICHA DE REFERENCIA

N° de dossier: ……………………………………..IPP : ……………………………………..
Nom et prénom ……………………………………… Age : ………………………………...
PEC : ………………………………….Tél : …………………………………………………..
Médico tratante: ……………………………………………………………………………….
Diagnóstico :……………………………………………………………………………………
Tratamiento actual:……………………………………………………………..……………....
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………

Motivo de la consulta

HDR : No Sí
Douleur : Non Sí
Nociceptive : Non Sí Somático Visceral
• EVA …/10 ECV ligera Moderada Intenso
Neurogène : Non Sí
• EVA …/10 ECV ligera Moderada Intenso
Pics de douleur : Non Sí
• EVA …/10 ECV ligera Moderada Intenso
Traitementopioïde:Non Sí …………………………………………………………….
Informe de la enfermedad
Anatomía patológica …/…/… :……………….……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Exámenes complementarios (Última TDM, IRM, ecografía, PET Scan, etc):…………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………

73
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Tratamientos

Cirugía: ……………………………………………………………………………………..
Quimioterapia (protocolos, número de sesiones y fechas) :……………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Radioterapia (protocolos, número de sesiones y fechas):……………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Observaciones :………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Descripción de la situación actual:

IK …. % PS ....
Dolor Disnea Anorexia Cachexia Ictérica
Náuseas Vómitos Estreñimiento Disfagia Ascitis
Neptrotomía Colostomía Gastrostomía Yeyunostomía Traqueotomía
Observaciones :…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
¿La familia está informada sobre el pronóstico? SÍ / NO, si NO, ¿por qué …………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Le patient est-il informé du pronostic ? OUI/ NON, si Non pourquoi …………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

DATE : …. /…. /…

DR.

74
 ANEXOS

ANEXO 5: FICHA DE CONTRAREFERENCIA

N° de dossier: ……………………………………..IPP : ……………………………………..
Nom et prénom ……………………………………… Age : ………………………………...
PEC : ………………………………….Tél : …………………………………………………..
Médico de cabecera : ……………………………………………………………………………….
Diagnóstico :……………………………………………………………………………………
Tratamiento actual:……………………………………………………………..………………....
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Motivo de la consulta

HDR : Non Sí
Douleur : Non Sí
Nociceptive : Non Oui Somático / ViscERAL
• EVA …/10 ECV ligera Moderada Intenso
Neurogène : Non Oui
• EVA …/10 ECV ligera Moderada Intenso
Pics de douleur : No Sí
• EVA …/10 ECV ligera Modéré Intenso
Tratamiento opioide: No Sí …………………………………………………………….
Informe de la enfermedad

Anatomía patológica …/…/… :……………….……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….
Exámenes complementarios (Última TDM, IRM, ecografía, PET Scan, etc):…………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………

75
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Traitements

Cirugía: ……………………………………………………………………………………..
Quimioterapia (protocolos, número de sesiones y fechas):……………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Radioterapia (protocolos, número de sesiones y fechas):……………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Observaciones :…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Descripción de la situación actual:

IK …. % PS ....
Dolor Disnea Anorexia Caquexia Ictericia
Náuseas Vómitos Estreñimiento Disfagia Ascitis
Nefrotomía Colostomía Gastrostomía Yeyunostomía Traqueotomía
Observations :…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
¿Está informada la familia sobre el pronóstico? SÍ / NO, si No, ¿por qué ...?
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
¿El paciente está informado sobre el pronóstico? SÍ / NO, si no, ¿por qué …………………………

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

DATE : …. /…. /…

DR.

76
 ANEXOS

ANEXO 6: FICHA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

Patient : Nom et prénom (Numéro de dossier xxxxx IPP xxxx)

Fecha: …. /…. /….

Paciente de edad…. Residenciado en ....

Antecedentes patológicos:
Tratamiento actual:
Soigneur principal :

Histoire :

Exploración Física :

DIAGNOSTIC ET/OU LISTE DE PROBLÈMES :

• …….
• ……
• …….
• ……..
• …….

NIVEAU DE COMPLEXITE :

PLAN THÉRAPEUTIQUE :

• -------
• ------
• -------

77
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

ANEXO 7: REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN SP

78
 ANEXOS

ANEXO 8: REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE LLAMADAS TELEFÓNICAS

Fecha Nom/ Num Llamadas Motivo Decisión

nombre de orden premio
Recibos Emis

79
 ‫‪Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos‬‬

‫‪ANEXO 9: FICHA DE ENTREGA DEL MATERIAL A DOMICILIO‬‬

‫ﺍ ﺃ ﻭﻗﻊ ﻑ ﺓ) ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻩ) ‪................................................‬‬ ‫ﺃﻥ ﺃﻗﺮ‬

‫ﻡﻕ ‪..................................................‬‬ ‫ﻕ ﻱﻥﺍﻟﻮﻁ‬ ‫ﻝ ﺏ‬ ‫ﺍﻟﺢ‬

‫ﻭ ﻩ ‪.......................................................‬‬ ‫ﺝ ﻥ‬ ‫ﺕ‬ ‫ﺱﺕﻱﻥﺃﻥ‬

‫ﺷﻒ‬ ‫ﺍﻻ ﺯﻙﺭ‬ ‫ﺡ ﺍﻟﺲ ﺩ ﻝﺱﺩ ﻻ ﺍﻝ ﻁ ﻝ ﻥ‬ ‫ﺯﻙﺭ‬ ‫ﻳﻔﻲ‬ ‫ﺍﻝ‬ ‫ﺍﻝ ﺩﺓﻭﺡﻑﻃﺮ ﻻ‬
‫‪:‬‬ ‫ﻟﻲ‬ ‫ﺍﻝ‬ ‫ﺍﻝ ﻳﺐ‬ ‫ﺩﺍ‬ ‫ﺍ ‪،‬ﺩ‬ ‫ﺍ‬

‫‪Extractor de oxígeno‬‬

‫‪Matelas Anti-escarres‬‬

‫‪Silla de inodoro‬‬

‫‪Silla de ruedas‬‬

‫‪Andador‬‬

‫‪Otros‬‬

‫ﺍ ﺭ ﺍ ﺽ ﺱ ﻯ ‪......................................‬‬ ‫ﺃ‬ ‫ﻙﺫﻝﻭ‬

‫ﻡﻕ ‪..................................................‬‬ ‫ﻕ ﻱﻥﺍﻟﻮﻁ‬ ‫ﻝ ﺏ‬ ‫ﺍﻟﺢ‬

‫ﻉﺇ ﺩﺗﻪ‬ ‫‪ .‬ﻙ ﺃﻝ ﺯ‬ ‫ﻛﻮ ﻻﻉﺃ‬ ‫ﺍ ﺭ ﺍﺽ‬ ‫ﺃ‬ ‫ﺍﻝ ﺑﻲ‬ ‫ﺩﺍ‬ ‫ﺍ‬ ‫ﺃﻝﻭ ﺯ‬
‫ﺩ‬ ‫ﺍ‬ ‫ﺷﻒ‬ ‫ﺍﻻ ﺯﻙﺭ‬ ‫ﺡ ﺍﻟﺲ ﺩ ﻝﺱﺩ ﻻ ﺍﻝ ﻁ ﻝ ﻥ‬ ‫ﺯﻙﺭ‬ ‫ﻳﻔﻲ‬ ‫ﺍﻝ‬ ‫ﺍﻝ ﺩﺓﺡﻟﻮ ﻻ‬
‫ﺍ ﺓ ﺭ ﺽ‪.‬‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺡ‬

‫‪80‬‬
 ANEXOS

ANEXO 10: CARNÉ A SUCIO DEL SECTOR PÚBLICO

81

81
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

ANEXO 11: INFORME DE ACTIVIDAD DEL PROGRAMA DE SP

82
 ANEXOS

ANEXO 12: FACTORES DE RIESGO DEL DUelo COMPLICADO

Factores Relacionales Factores sociales

• Perder un hijo (hija), cónyuge, madre • Ausencia de apoyo de la red socio-
tu padre a una edad temprana y/o hermano familiar y/o entorno conflictivo;
(hermana) durante la adolescencia; • Falta de recursos socio-
• Tener una relación de dependencia económicas ;
con el difunto que involucrará • Tener hijos pequeños;
una adaptación complicada al
• Entorno profesional conflictivo.
cambio de rol;
• Tener una relación conflictiva o Factores de riesgo para los niños
ambivalente con el difunto; con y adolescentes
sentimientos contradictorios de amor • Entorno inestable, ausencia de la
odio no expresado. figura responsable ;
Factores circunstanciales • Aislamiento durante el proceso de
la información y la participación en los
• La joven edad del fallecido;
cuidados del difunto;
• Muerte súbita (accidente, homicidio,
• Sentimientos de abandono y soledad;
suicidio) ;
• Dependencia de un padre en duelo
• Enfermedad y agonía prolongadas;
complejo
• Cadáver no recuperado;
• Relación negativa con la nueva
• Mal recuerdo del proceso de la figura
enfermedad
• Muerte de la madre para las hijas
• Mort estigmatizada. 11 años y del padre para los chicos
Factores personales adolescentes
• Falta de disciplina impuesta para
• Persona en duelo joven o anciana;
el niño y el adolescente.
• Recursos emocionales insuficientes
para manejar el estrés;
• Antécédents psiquiátricos;
• Sentimientos intensos de ira,
amargura o de culpabilidad ;
• Duelo anterior no resuelto;
• Ausencia de ocupaciones o intereses.

83
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

ANEXO 13: ESCALAS UNIDIMENSIONALES DEL DOLOR

Cara paciente

Dolor
Sin dolor máximo
imaginable

Cara de medida

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Figura 1: Escala visual analógica (EVA)

Échelle numérique

Respuesta verbal Cotización

Dolor nulo 0

Dolor leve 1

Dolor medio 2

Dolor fuerte 3

Dolor insoportable 4

84
 ANEXOS

ANEXO 14: TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DEL DOLOR SEGÚN LOS

RECOMENDACIONES DE LA OMS (Ref. 3)

Tratamiento farmacológico del primer escalón de la OMS (Ref. 3)

PALIER 1 : Douleur
Dosis Observations
légère EVA 1-3
Intolerancia gastrointestinal, tomar
AAS 500-1250 mg/4-6h por vía oral
con alimentos

1g/6-8h por vía oral

Efecto sinérgico en asociación con los
Paracetamol
opioïdes forts.
Potencia analgésica superior a
20 mg/4h IV, IM o SC y
Néfopam por vía oral
la aspirina y el paracetamol son similares
des antalgiques du palier 2
En ciertos casos de hiperalgias por
AINES* :
100 mg/12h en iv métastases osseuses en adjuvant à la
ketoprofeno
morfina.

*En cas d’utilisation d’AINES il faut privilégier le plus possible une prise unique orale par jour. Les
Las indicaciones de los antiinflamatorios no esteroides en cuidados paliativos son:

• Las metastasis óseas y cutáneas

• Las sudoraciones nocturnas
• Los dolores menores

Tratamientos medicamentosos del segundo nivel de la OMS (Ref. 3)

PALIER 1 : Douleur
Dosis Observaciones
légère EVA 1-3
Comenzar con dosis bajas. Prevenir
0.5-0.75 mg/kg en 4-6 la constipation por laxantes.
CODESA
precios por día
No asociar con analgésicos de nivel 3
Mismos efectos indeseables que los
morfínicos en particular las náuseas y
50-100 mg en 4-6 vómitos.
TRAMADOL prisas. Dosis máxima
400 mg por día. Él disminuye el umbral epiléptico de
los pacientes pueden favorecer la aparición de crisis
convulsivo.

85
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

Los principales opioides fuertes (tratamientos farmacológicos de tercera

palier de la OMS) (Réf. 3)

Plazo Duración
Opioide Presentación Dosis
de acción de acción

Formas de liberación prolongada (LP)

Sulfato de Morfina Comprimidos 10-30-60-100 mg 4h 12h

Clorhidrato
Comprimidos 5-10-15-20-30-40-60-80-120 mg 4h 12h
de oxicodona*

Dispositif
Fentanilo 12*-25-50-75-100 12h 72h
transdérmico
Clorhidrato
Cápsulas 4-8-16-24 4h 12h
d’hidromorfona*

Formas de liberación inmediata (LI)

Comprimidos
Sulfato de morfina 10-20 mg 30-45 min 4h
sécables
Cápsulas
Clorhidrato
Comprimidos 5-10-20 mg 4h 4h
de oxicodona*
orodispersibles
Formas
Fentanilo* 100-200-300-400-600-800-1200 μg 5-15 minutos 4h
transmuqueuses
4h o en
Clorhidrato de Ampollas
10 mg/ml 7-10 min perfusión
morfina inyectables
continuar

Producto no comercializado en Marruecos.

86 86
 ANEXOS

ANEXO 15: EQUIVALENCIA APROXIMADA EN MORFINA (VÍA

ORALE)Referencia. 3)

Codeína Dividir por 6

Tramadol Dividir por 5
Morfina subcutánea Multiplicar por 1.5-2
Morfina intravenosa Multiplicar por 3
Oxycodona Multiplicar por 2
Hidromorfona Multiplicar por 7.5-8
Parche de fentanilo Multiplicar por 100

ANEXO 16: TRATAMIENTOS PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO

DISPONIBLES EN MARRUECOSRef.3)

Dosis inicial Dosis máxima Efectos secundarios

Antidépresseurs Disuria, boca seca,
tricycliques : hipotensión ortostática
75-150 mg/día en
10-25 mg por la noche céphalées, constipation,
Amitriptilina 1-2 tomas
sudores, trastornos cognitivos
Clomipramina trastornos cardiovasculares.
Antidepresivos
Náuseas y vómitos,
IRSNA : 60 mg 60-120 mg/día constipation, bouche sèche,
Duloxetina 75 mg 375 mg/día anorexia, vértigo, insomnio
somnolence, fatigue
Venlafaxina
Antiepilépticos Náuseas y vómitos
300 mg por la noche
1200-3600 mg en 3 constipation, bouche
Gabapentina 75 mg precios/día seco, anorexia, vértigo
Prégabalina somnolencia, astenia
200-400 mg en 2 300-600 mg en 2
precios/día aumento de peso, edemas
Carbamazepina presas
dispositivos

87 87
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

ANEXO 17: ALGORITMO DE MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO

SECUNDARIO A LOS OPIOIDES (Ref. 5)

Au 3èmedía sin silla

(Eliminar una oclusión
intestinal

• Reforzar las reglas higiénico-dietéticas

• Aumentar la dosis del laxante osmótico o estimulante

Au 4èmedía sin silla

(Eliminar un fecaloma en
tacto rectal

Según la conformidad con el tratamiento

• Biterapia laxante (osmótica • Continuación del tratamiento laxante

+ estimulante) +/-
+/- Antagonista morfínico
• Lavado rectal si hay presencia de périphérique (Méthylnaltrexone
sella al tacto rectal SC)
+/-
• Lavado rectal si hay presencia de
Reanudación de un tránsito correcto a 48h NO selle al tacto rectal

SÍ Reanudación de un tránsito correcto a 48h

Biterapia por laxantes osmóticos NO

+ estimulante

Preparación para investigación colónica o

Peristaltogénico intestinal +/-

88
 ANEXOS

ANNEXE 18 : HYDRATATION PAR VOIE SOUS CUTANEE –

HYPODERMOCLISIS - MODALIDADES Y RECOMENDACIONES

Privilegiar los solutos salinos que difunden mejor en el subcutáneo:

• Material: mariposa subcutánea de 21-23G;
• Sitio de punción: en el abdomen, preferentemente a 4 traveses de dedos del ombligo;
• En caso de edema en el sitio de la punción, se debe aplicar un ligero masaje para que el
el líquido acumulado debe ser reabsorbido;

• En caso de dolor, es necesario disminuir el ritmo de la perfusión;

• No usar en caso de shock hipovolémico;
• Hipodermoclisia continúa en 24 horas:
• Ritmo de 40-60 ml;
• Limita la movilidad del paciente, máximo 1,5L por día (hasta 3l en caso de 2 sitios de
poncción differentes).
• Hipodermoclesis nocturna durante 12 horas o discontinuar:
• Ritmo 80ml/h;
• Mejor tolerada por el paciente y el cuidador principal.
• Durante la fase de los últimos días se la considerará de manera complementaria y nunca
obligatorio; no exceder 250-500cc por día debido al riesgo de sobrecarga hídrica,
mayoración de edemas, tos, vómitos y rales agónicos;
• Como toda hidratación, no aporta ningún beneficio sobre la supervivencia ni el control.
sintomático durante la fase de los últimos días.

Imagen 1- Hipodermoclisma: sitio de punción abdominal

89
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

ANEXO 19: NIVEL DE COMPLEJIDAD EN CUIDADOS PALIATIVOS

(Ref. 7)
La complejidad en cuidados paliativos es un concepto multifactorial que depende de varios
elementos interrelacionados. Estos elementos de complejidad se agrupan en cinco categorías según
las características del paciente, de la familia, del profesional de salud y de las intervenciones
terapéuticas aplicadas.
Se clasifican en tres niveles para adaptar los recursos y las intervenciones a
necesidades del paciente y de su familia.

Elementos de complejidad:
Asociados al paciente:
• Niño, adolescente;
• Problemas de adicción;
• Antécédents psychiatriques ;
• Problemas psicoemocionales severos*;
• Profesional de salud;
• Rol socio familiar;
• Síntomas mal controlados;
• Paciente pluripatológico;
• Síntomas refractarios;
• Situaciones clínicas complejas.
Asociados a la familia o al cuidador principal:
• Ausencia de apoyo o apoyo insuficiente de la familia;
• Familles non compétentes en matière de soins pratiques et/ou émotionnels ;
• Familias difíciles;
• Duelo patológico no resuelto anterior;
• Familia en situación de negación;
• Conspiración de silencio.
Asociados al equipo de atención:
• Motivación y/o conocimientos insuficientes sobre los cuidados paliativos;
• Conflictos éticos, de valores o de creencias;
• Duelo no resuelto;
• Conflictos en torno a la toma de decisiones.
Asociados a técnicas de intervención complejas:
• Indicación de técnicas especiales*** ;
• Demanda reiterada de eutanasia o suicidio asistido;
90
 ANEXOS

• Indicación y aplicación de una sedación paliativa;

• Aplicación de gestos o técnicas especiales en el hogar****.
*Problemas psico-emocionales severos: falta de comunicación con la familia y/o el equipo de atención.
problemas de adaptación, depresión mayor, riesgo de suicidio

**Situaciones clínicas complejas: obstrucción intestinal, uropatía obstructiva, blindaje pélvico, heridas**
tumorales, fístulas cutáneas, escaras avanzadas, utilización reiterada de los servicios de urgencia, situaciones de crisis
réitérées, fase últimos días con síntomas mal controlados, confusión o delirio, trastorno cognitivo secundario a
una afectación neurológica.

***Radioterapia, endoscopia, cirugía, bloques nerviosos u otras técnicas analgésicas invasivas,

ventilación mecánica

**** En el hogar: NE o NPE, punción de ascitis, punción pleural, cuidados complicados por las características de
la herida cancerosa o de la escara.

Niveles de complejidad:
Complejidad mínima
• Utilización de material y/o medicamento de uso hospitalario;
• Intervenciones puntuales en el hospital;
• Gestión y coordinación (consultas especializadas, exámenes complementarios…).
Complejidad media
• Trastornos psicoemocionales severos;
• Problemas de adicción (drogas, alcohol...) u otras enfermedades mentales que hayan necesitado
de un tratamiento específico;
• Paciente profesional de salud;
• Todos los elementos asociados a las características de la familia;
• Tous les éléments associés aux caractéristiques de l’équipe soignante ;
• Síntomas intensos mal controlados.
Complejidad máxima
• Paciente niño o adolescente;
• Toda situación clínica compleja;
• Riesgo de suicidio;
• Agotamiento de la familia e indicación de una hospitalización de respiro;
• Técnicas o gestos de intervención complejos;
• Paciente pluripatológico y dependiente;
• Síntomas refractarios con indicación de sedación;
• Síntomas difíciles con indicación de técnicas especiales y/o invasivas;
• Urgencias reiteradas.

91
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

ANEXO 20: LISTA DE MEDICAMENTOS ESENCIALES PARA LAS UNIDADES

CUIDADOS PALIATIVOS

Cantidad
Designación del producto Dosis
mensual
Sulfato de morfina de liberación prolongada comprimidos 10 mg 200 boites
Sulfato de morfina de liberación prolongada comprimidos 30 mg 150 cajas
Sulfato de morfina de liberación prolongada comprimidos 60 mg 160 cajas
Sulfato de morfina de liberación prolongada comprimidos 100 mg 20 cajas
Sulfato de morfina de liberación inmediata en tabletas 10 mg 200 cajas
Sulfato de morfina de liberación inmediata comprimidos 20 mg 100 cajas
Solución inyectable de clorhidrato de morfina 10mg/ml 50 cajas
Parche de fentanilo transdérmico 25 mcg 30 cajas
Fentanyle patch transdermique 50 mcg 30 cajas
Parche transdérmico de fentanilo 100 mcg 10 cajas
Nutrición parenteral N4 5 poches
Solución inyectable de ondansetrón 8mg 50 unidades
Ondansetron comprimidos 8 mg 10 cajas
Miconazol gel bucal 2% 100 unidades
Comprimidos de clorhidrato de tramadol/paracetamol 37.5mg/325mg 50 cajas
Solución de Haloperidol gotas 2% 5 unidades
Ampolla de solución injectable de ranitidina de 2 ml 50 mg 100 unidades
Comprimidos de tramadol 50mg 50 cajas
Solución inyectable de omeprazol 40mg 50 unidades
Omeprazol en cápsulas 20mg 100 cajas
Solución de metronidazol para perfusión 50mg 50 unidades
Metronidazol comprimidos 50mg 30 cajas
Cápsulas de gabapentina 300mg 50 cajas
Gabapentina cápsulas 400 mg 50 cajas
Ciprofloxacina comprimidos 500mg 10 cajas
Comprimidos de Sertralina 50 mg 5 cajas
Cápsulas de venlafaxina 37.5mg 5 cajas
Solución injectable de metoclopramida 10 mg
Solución inyectable de ranitidina 50 mg
Prégabaline cápsulas 25, 50, 75, 150 mg
Preparación de cápsulas de dexametasona Dosis de 1 a 18 mg
Solución inyectable de dexametasona 4mg, 20mg
Suplementos proteicos

92
ANEXOS

93
94
R E F E R E N C IAS

95
 Guía de cuidados paliativos para pacientes con cáncer / Marruecos

RÉFÉRENCES

[Link] Nacional de Prevención y Control del Cáncer 2010 - 2019.

[Link] 2016: "Planificación e implementación de servicios de cuidados paliativos: una guía para programas"
página 5 de "gerentes".

3.G. Laval, M. Fabre, B. Ngo Ton Sang. Principales terapias en cuidados paliativos en
el adulto y la persona mayor. Edición Sarumps Médica 2014.

4.D. Munoz Carmona, J. Bayo Calero, coordinadores. ONCOURG. Guía práctica de actuación
en urgencias oncológicas para especialistas internos residentes y médicos de atención
primaria. Hospital Juna Ramón Jiménez. 2013.

5.S. Perrot, coordinadores. Dolor, cuidados paliativos y acompañamiento. Edición Medline

2014.

6.J. Buckley. Soins palliatifs, une approche globale. Édition de boeck 2011.

[Link] de Andalucía. Proceso asistencial integrado de cuidados paliativos. Edición 2007.

8.G. Hirsch, M.C. Daydé. Cuidados paliativos a domicilio. Referencias para la práctica. Edición Le
Coudrier 2014.

9.M.L. Viallard. Acompañar a una persona en cuidados paliativos y su entorno. Edición

Dunod 2016.

10.R. Duclos. Guía práctica de uso de opioides potentes en la práctica habitual. Red
dolor Sarthe.

11. J.M Nunez Olarte, E. Lopez Imedio. Guía Rápida de Manejo Avanzado de Síntomas en
Paciente Terminal. Edición Panamerica 2007.

12.D. Jacquemin, D. de Brooker, Manual de cuidados paliativos. Edición Dunod 2014.

[Link] del Ministerio de Salud N°71 con fecha del 27 de octubre de 2105, relativa a la extensión
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[Link] etiológicos/cuidados de soporte/cuidados paliativos: ¿qué continuidad? M. Lévy

Soussan. La revista del practicante, 2009, Vol.59, n°6, página 776-777

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