MALARIA

¿Qué es la malaria?

❖ Infección en el por un hematozoario

de la especie Plasmodium

❖ 4 especies pueden infectar al

hombre

✔ Plasmodium falciparum
✔ Plasmodium vivax
✔ Plasmodium malariae
✔ Plasmodium ovale

 Inyecta en la sangre
esporozoitos.
 Penetran al hígado, en donde
se transforman y crecen a
esquízontes con merozoítos.
 Sufren ruptura los esquízontes
liberando los merozoítos que
invaden a los eritrocitos.
 Los merozoítos invaden y
destruyen más eritrocitos.
Imagenes de P. falciparum  Este ciclo de
invasión/destrucción es lo que
First case of detection of Plasmodium origina los episodios de
knowlesi in Spain by Real Time PCR in a escalofríos y fiebre.
traveller from Southeast Asia  Algunos merozoítos se
transforman en gametocitos.
ASPECTOS CLÍNICOS

⮚ Período prepatogénico

✔ Tiempo de aparición de
síntomas

•P. falciparum 6-12

días
• P. vivax 10-17días
• P ovale 14 días
• P. malariae 28-30
días
• P. knowlesi 24-28
días
✔ Antes de aparecer el
ataque agudo, alrededor
de 6 a 7 días después de
la picadura del mosquito
infectado, se encuentran
síntomas premonitorios:
cefalea, lumbalgia y en
general dolor muscular y
de los huesos, anorexia,
fiebre no muy constante
sin escalofríos y raras
veces vómitos.
✔ El ataque agudo se inicia
con los accesos febriles
precedidos de escalofríos
y seguidos de intensa
sudoración.
 ✔ En algunas ocasiones Malaria Aguda No Complicada
existen náuseas y vómitos
Malaria Grave o Complicada
y en los niños pueden
presentarse convulsiones. Malaria Aguda No Complicada
La duración de este
período es variable , raras Fiebre – Escalofrío - Sudoración
veces más de una hora.
Vómito
✔ La temperatura corporal
sube rápidamente y puede Diarrea
llegar a cifras muy altas.
Hasta 41.5ºC con aparición Cefalea
de delirios y en ocasiones Anorexia
convulsiones en los niños.
✔ El paciente tiene calor y Mialgias
cefalea intensos; la cara
Síntomas inespecíficos : no hospitalización
está roja, la piel caliente y
seca, el pulso lleno. Este Malaria Grave o Complicada
período febril dura 3 ó 4
horas. Después de la fiebre Indicadores
el paciente comienza a
Deshidratación Grave
sudar y la temperatura cae.
✔ En el caso del paludismo Dificultad respiratoria
maligno existe gran
Ictericia y Coluria
hemólisis con anemia
rápida e intensa debido a la Anuria/Oliguria
alta parasitemia.
✔ Por la rigidez y capacidad Letargia
adhesiva a los capilares Vómito persistente
internos que tienen los
eritrocitos parasitados se Hipotensión arterial
favorece la trombosis que Convulsiones
produce complicaciones:
Malaria cerebral, Trastornos de conciencia
Insuficiencia renal. Trastornos hemorrágicos
50.000 anillos/μL
Formas parasitarias: Esquizontes
Anemia grave: Hcto < 20%
Hb < 7,2 gr/dl
Bilirrubina > 50 μmol/L
Hipoglicemia <40 mgs/dl

Clasificación Clínica
Complicaciones
Malaria Cerebral

Insuficiencia Renal Aguda

Anemia Severa

Choque hipovolémico

Edema pulmonar

Malaria Cerebral

Coma no atribuible a otra causa

Sospecha

 Alteraciones de conciencia
 Cefalea intensa
 Convulsiones
 Déficit neurológico

Ventajas de la citoadherencia para el parásito:

 Evasión del sistema Inmune

 Evitar destrucción en el bazo
 Obtener ambiente
microaerofílico
Mecanismos que conducen a la patogénesis Hipoglicemia:

 Obstrucción del flujo sanguíneo  Administración de quinina

 Producción Local y sistémica de
citoquinas pro-inflamatorias
 Bloqueo en la traducción de Mecanismo de secuestro
señales

Papel del secuestro en la patogénesis de la

malaria grave

A. Eventos previos

✔ Cambios en GR parasitados
✔ Citoadherencia
✔ Rosetas
✔ Acumulación órgano-específica
de parásitos
B. Eventos consecuencia

✔ Obstrucción mecánica, flujo

lento
✔ Hipoxia
✔ Prod. local de toxina del parásito
✔ Prod. de mediadores de la
inflamación
✔ Edema cerebral
Factores que influyen en las manifestaciones
clínicas

¿El secuestro explica todas las

complicaciones en malaria severa?

Anemia severa:

 Lisis de glóbulos rojos infectados

 Disminución de la vida media de
glóbulos rojos
Alteraciones en el eritrocito

1.
Pérdida de la elasticidad.
2.
Citoadherencia.
3.
Aumento de fragilidad.
4.
Transporte de oxígeno
disminuido.
Ezquizonte
5. Liberación de toxinas y
antígenos.
Alteraciones posteriores al daño eritrocitario

1. Hemólisis.
2. Bloqueo capilar
3. Vasodilatación y aumento de
permeabilidad capilar.
4. Defectos de coagulación.
DIAGNÓSTICO Gametocito

 Cuadro clínico y dato epidemiológico Plasmodium vivax

 Laboratorio: Gota gruesa, Pruebas

rápidas, PCR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Fiebre amarilla, fiebre tifoidea,

absceso hepático amebiano,
hepatitis, fiebre recurrente,
pielonefritis, brucelosis, TBC, Trofozoito
dengue, leptospirosis, etc.
MALARIA DIAGNOSTICO

GOTA GRUESA

Sensibilidad 80%

Especificidad 100%

Plasmodium falciparum
Esquizonte

Gametocito
Trofozoito
CASO CLÍNICO MALARIA DIAGNÓSTICO

TEST DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO

Sensibilidad 80%

Especificidad 100%

1. ParaSight F detecta Proteína 2 rica

en histidina de Plasmodium
falciparum por ACs monoclonales Ig
G.

2. Detección de la enzima lactato

deshidrogenasa

PCR

Amplificación de ADN

100% Especificidad

Parasitemias bajas

MALARIA COMPLICADA

por

P. Falciparum

P. Vivax (pocos casos)

Signos de alarma

 Vómitos frecuentes
 Deshidratación
 Debilidad generalizada
 Palidez marcada
 Falta de respuesta al tratamiento
luego 48 horas
 Clasificación de la sensibilidad de las drogas

Resistencia de los antimaláricos en el mundo

Diferencia entre el paludismo grave del adulto

y del niño

RESPUESTA PARASITOLOGICA
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS VIGENTES
PERU – 2001

• Malaria por P. vivax

– Cloroquina + Primaquina

• Malaria por P. malariae

– Cloroquina + Primaquina

• Malaria por P. falciparum

– Costa Norte

• 1era. Línea:
Sulfadoxina/Pirimeta
mina + Artesunato

• 2da. Línea:
Mefloquina +
Artesunato

• 3ra. Línea: Quinina +

Clindamicina +
Primaquina

– Cuenca Amazónica

• 1era. Línea:
Mefloquina +
Artesunato

• 2da. Línea: Quinina

+ Clindamicina +
Primaquina

Tratamiento de Malaria por P. vivax en

Gestantes

Tratamiento de Malaria por P. falciparum no

Complicada en Gestantes y Niños
menores < 01 año
ACTIVIDAD DE ALGUNOS ANTIMALARICOS

TRATAMIENTO

Prevención

 No exponerse a los insectos:

atardecer y amanecer: >
actividad alimenticia.
 Relleno y drenaje de charcos de
agua.
 Rociado intradomiciliario con
insecticidas de acción residual.
  Mejorar condiciones de vivienda De acción lenta, menos efectivos, se
(tela metálica en puertas y administran asociados con esquizonticidas
ventanas). hemáticos.
 Utilizar mosquiteros
impregnados con insecticidas – Pirimetamina
piretroides. – Sulfonamidas
 Utilizar ropa de manga larga y – Tetraciclinas
pantalones largos.
 Usar repelentes
(dietiltoluamida). Clasificación de acuerdo a las acciones
 Tratamiento oportuno y eficaz sobre el Plasmodium
de los casos agudos o crónicos. ESPORONTICIDAS
 Quimioprofilaxis a viajeros que
van a zonas palúdicas. Anulan la transmisión del Paludismo
inhibiendo la formación de oocitos y
FÁRMACOS ANTIPALÚDICOS esporozoitos en los mosquitos infectados.
– Se clasifican según las fases del ciclo – Primaquina
del Plasmodium sobre las que – Cloroguanida
ejercen sus acciones antiparasitarias:

– Profiláctico GAMETOCITOCIDAS
– Curativo
– Impidiendo su transmisión Actúan en las formas eritrocíticas sexuales.

Previenen la transmisión de la infección al

Clasificación según su ciclo biológico mosquito.

ESQUIZONTICIDAS HEMÁTICOS – Cloroquina y Quinina: P. vivax,

P. ovale y P. malarie
Útiles en la curación clínica y de supresión. – Primaquina: P. falciparum
La Primaquina es el fármaco de elección para
– Cloroquina evitar recaídas.
– Quinina
– Quinidina
– Mefloquina
– Halofantrina

ESQUIZONTICIDAS HÍSTICOS O TISULARES

Útiles en la profilaxis, evitan la invasión a los eritrocitos

y para evitar recaídas.

– Proguanil (cloroguanida): más

utilizado en la profilaxis.
– Primaquina: más utilizado para
evitar recaídas.

ESQUIZONTICIDAS HEMÁTICOS DE ACCIÓN

ESQUIZONTICIDAS HEMÁTICOS DE ACCIÓN LENTA LENTA
De acción lenta, menos efectivos, se
administran asociados con esquizonticidas
hemáticos (cloroquina y quinina).

– Sulfonamidas + Trimetoprim.
Inhiben a la dihidrofolato
reductasa.
– Tetraciclinas (doxiciclina y
minociclina).
Tratamiento de Malaria por P. falciparum
Complicada

– Tetraciclinas (doxiciclina y
minociclina).
Doxiciclina: 100 mg/día.

Profilaxis: 2 días antes de entrar a zona

endémica
y 4 semanas después de salir.
 PREVENCION DE LA MALARIA

QUIMIOPROFILAXIS

• No evita la infección por malaria,

pero sí previene la aparición de
síntomas y formas graves

• No es recomendable para amplios

grupos poblacionales debido a la
dificultad para el cumplimiento de
las indicaciones

• Está indicada a grupos poblacionales

vulnerables que requieren ser
protegidos temporalmente como:

– Gestantes

– Niños menores de cinco años

– Personal de salud

– Turistas nacionales y/o

extranjeros

– Otros que la demanden

cuando se desplacen hacia
zonas de alta endemicidad o
en situación de epidemia

QUIMIOPROFILAXIS EN NIÑOS

– Cloroquina (150mg base / tab):

5 mg base/kg/sem (máximo 2
tabletas)
– Mefloquina (250mg / tab):
< 15 kg :4.6 mg base/kg/sem
15-19 kg :1/4tab/sem
20-30 kg :1/2tab/sem
31-45 kg :3/4tab/sem
> 45 kg :1 tab/sem
– Doxiciclina - NO SE DEBE USAR
EN NIÑOS MENORES DE 8
AÑOS

Regímenes de quimioprofilaxia antipalúdica

Cloroquina

500 mg/semana Se inicia 1 semana antes de entrar a

zona endémica. Se termina hasta 4 semanas
después de salir de ella.

Niños: 8.3 mg/kg siguiendo el mismo plan.

Mefloquina

• 1 tab de 250 mg/semana

mismo esquema que cloroquina.
Vacunas
Cloroguanida
• Existen al menos 58 vacunas
• 100 mg/día mismo esquema diferentes
que cloroquina.
• 17 están/tienen estudios clínicos
200 mg/día en regiones altamente endémicas.
• > tienen antígenos de esporozoítos /
VACUNA ANTIMALÁRICA merozoítos.
• Las vacunas están demostrando ser Aún no hay vacuna efectiva contra
efectivas contra: malaria
– Enfermedades virales MALARIA en Niños
(viruela, polio, sarampión,
rubeola, hepatitis). Evaluación inicial en el niño

– Enfermedades bacterianas • Nivel de conciencia

(tétanos, tos ferina, • Frecuencia respiratoria y amplitud de
neumococo, etc.) la respiración
– Protozoarios ?? • Presencia de anemia
• Complejidad ciclos • Frecuencia del pulso y presión
vitales, con diversos arterial
estadios
• Estado de hidratación
• Polimorfismo
genético • Temperatura

• Capacidad de • Laboratorio: Gota gruesa y frotis,

evasión de la hematócrito, glucemia(punción del
respuesta inmune dedo), punción lumbar
por medio de la
Medidas de Emergencia
variación antigénica
• Insertar una sonda nasogástrica para
reducir al mínimo el riesgo de
neumonía por aspiración

• Corregir la hipoglucemia
 • Normalizar la volemia

• Tratar la anemia

Manifestaciones clínicas en el niño con

paludismo grave

• Las complicaciones más frecuentes

son:

1. Paludismo cerebral

2. Anemia grave

3. Dificultad
respiratoria
(acidosis) Proporcion de parasitemia v.s. dias (tto)
4. Hipoglicemia

Diferencia entre el paludismo grave del adulto y

del niño

Tiempo de días de tratamiento

Proporción de gametocinemia v.s. dias (tto)

Eficacia del artesunato más sulfadoxina-pirimetamina

para malaria no complicada en niños de Gambia:
Estudio doble ciego, randomisado y controlado
Tiempo de días de tratamiento

CONCLUSIONES
 • No hubieron reacciones adversas
severas a la terapia combinada con
SP y AS

• Es indistinguible las reacciones

adversas al tratamiento en relación
al cuadro clínico

• La artemisina es una droga potente y

rápida

• Falla al tto al día 14 fue de 3.1% SP,

3.7% SP+1AS y 1.6% en el grupo de
SP + 3 AS ( p=0.048)

• La introducción de artemisina en
combinación con SP disminuye la
transmisión de la malaria

Resumen de la situación epidemiológica

• En el Perú y en general en LTA la

malaria disminuido > 60%,
incluyendo en escenarios de alta
endemicidad (Amazonía).

• Nuestro mayor problema es malaria

por P. vivax, alta inestabilidad (re-
emergente).

• “Africanización” de la malaria, cuyo

escenario es diferente al LTA.