Trastornos menstruales,

hemorragia genital anormal,

hemorragia uterina
disfuncional
 Objetivos
✔ Conocer la definición y epidemiología de SUA
✔ Conocer la clasificación de la FIGO para SUA (PALM – COIN)
✔ Conocer las actualizaciones que se han presentado en la clasificación de la FIGO

✔ Conocer las diferentes estrategias para realizar un adecuado diagnostico.

✔ Proporcionar un diagnostico y tratamiento oportuno en aquellas pacientes que
cursen con SUA.

Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive –aged Women. Matthews M. Article in press. Obstet Gynecol Clin N Am (2014). Reproductive Endocrinology, Carolinas HealthCare
System
 Sangrado Uterino Anormal
Sangrado uterino anormal
Definición

Sangrado que ocurre fuera de la menstruación cíclica

normal en ausencia de terapia hormonal y embarazo.

Alteraciones: volúmen, duración, regularidad y/o frecuencia

del sangrado.

Multifactorial: enfermedades del tracto genital, trastornos

sistémicos y/o medicamentos.

Sangrado uterino anovulatorio (80-90%)

Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico.

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System
 Sangrado Uterino Anormal

Epidemiología

Principal motivo de
consulta en la Prevalencia Ciclos anovulatorios: 55-
adolescente 12.1 – 37% 82%
(75%)

1/3 de las mujeres en

algun punto de su vida
se veran afectadas por Afectan calidad de vida
anormalidades en el
patron menstrual.

Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Sepúlveda-Agudelo J y col. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67.
 Sangrado Uterino Anormal

Sangrado uterino anormal en la adolescencia

Menarca: 12 – 13 años

2-3 años posterior a la telarquia

Ciclos menstruales son con frecuencia irregulares

en las adolescentes.

La duración normal del ciclo se estabiliza

alrededor del 3º año

Rodriguez Jimenez M.J. Alteraciones menstruales en la adolescencia. Congreso de Actualización Pediatrica 2020. Madrid. Lua Ediciones, p. 22-64
 Sangrado Uterino Anormal

Abundante >80 ml
Normal 5-80 ml
Ligero <5 ml

Clasificación
Menorragia, metrorragia,
hipermenorrea, menometrorragia,
polimenorrea y sangrado uterino
disfuncional deben abolirse.

Practical aspect of two FIGO systems for management of abdormla uterine bleeding in te reproductive year. Munro M, Facog. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology 40 (2017) 3e22 . ELSEVIER
 Sangrado Uterino Anormal

Estimación del
sangrado menstrual

Puntuación de ≥100 :
sangrado abundante
Abundante >80 ml
Normal 5-80 ml
Ligero <5 ml
 Estimación del
sangrado menstrual
 Sangrado Uterino Anormal

Clasificación Agudo: Episodio de

sangrado abundante,
Crónico: SUA en
requerirá intervención
volumen, regularidad
inmediata.
y/o tiempo
Asociado a
> 6 meses.
inestabilidad
hemodinámica.

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 Sangrado Uterino Anormal
Etiología

NO
ESTRUCTURALES
ESTRUCTURALES

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 Sangrado Uterino Anormal
Causas estructurales (PALM) 80%
• Pólipos Endometriales
Describir:
✔ Dimensiones
✔ Ubicación
✔ Número
Proliferaciones focales del endometrio constituidos: ✔ Morfología
glándula, estroma y vasos sanguíneos. ✔ Extirpe.

Diferentes tamaños, únicos o múltiples, sésiles o

pediculados.

Puede ser: funcional o atrófico según la edad.

Puede presentar metaplasia, hiperplasia con o sin

atipia o carcinoma.

mal uterine bleeding. Whitaker L., Hilary O. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 34 (2016) 54e65 ELSEVIER.
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 Sangrado Uterino Anormal
Causas estructurales (PALM) 80%
• Pólipos Endometriales

Alteraciones en receptores
de estrógenos y
Origen progesterona, inhibición
Hallazgos incidentales.
multifactorial de la apoptosis y la
expresión alterada de
ciertos genes.

Prevalencia con
hiperplasias atípicas o
La gran mayoría son carcinoma (0,5 - 4%)
benignos, asintomáticos.
> riesgo en
postmenopáusicas

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Causas estructurales (PALM) 80%
• Pólipos Endometriales
Diagnóstico
USG (S 91% , E 90%): lesiones hiperecoicas sobre el lumen uterino,
engrosamiento endometrial, halo hiperecoico. Doppler: vaso unico, aumenta
calidad diagnóstica

Especuloscopia: polipo prolapsado: globular, friable, pediculado.

Histerosonografia (S 95% E 92%): Permite delimitación de la base o tallo del

pólipo, mejora detección de pólipos de menor tamaño.

Histeroscopía: Visualización directa del endometrio, dx y tx.

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Causas estructurales (PALM) 80%
• Pólipos Endometriales

Tratamiento:

Asintomáticos: Polipectomía:
Indicaciones: pólipo >1.5 cm, multiples,
postmenopausicas, Pólipo prolapsado

Sintomáticos: polipectomía

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Causas estructurales (PALM)
• Adenomiosis
Presencia de glándula y estroma endometrial en el espesor del
miometrio con hipertrofia e hiperplasia reactiva de las fibras
musculares adyacentes. Resulta de la invaginación del tejido
endometrial en el miometrio.

Diagnóstico: anatomopatológico, USG de alta sensibilidad y RM Apariencia difusa, heterogénea con

pequeñas área quísticas.

Prevalencia: desconocida, varía entre el 5-70%

FR: multiparidad, tamoxifeno, edad, > exposición a estrógenos

USG transvaginal +++

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Causas estructurales (PALM)
Criterios MUSA
• Adenomiosis

Criterios diagnósticos SUGERIDOS: >2

A: Engrosamiento de miometrio asimétrico
B: Quistes miometriales
C: Islas hiperecogénicas
D: En forma de abanico sombreado
FIGO: consenso internacional para un E: Líneas y brotes subendometriales ecogénicos
sistema de clasificación de adenomiosis: F: Vascularidad
estandarizar G: Zona de unión irregular
H: Zona de unión interrumpida. (USG 3D)

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 Sangrado Uterino Anormal
Causas estructurales (PALM)
• Leiomiomas +++

Tumores fibromusculares benignos del miometrio

Se originan a partir de las cél del músculo liso del miometrio uterino • Son crecimientos excesivos de células
musculares lisas.
Tumores más comunes durante la edad fértil
• Lesiones homogéneas, bien delimitadas

Localización: submucosa, intramural y subserosa.

•50% asintomaticos
•25% en mujeres en edad reproductiva
•70% en mujeres al inicio de la menopausia
•25% de mujeres con miomas requeriran tratamiento

Indicacion no.1 de histerectomia

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• Leiomiomas

Disminuyen de
CC: SUA, dolor tamaño en la
pélvico, infertilidad y menopausia:
parto pretérmino, disminución niveles
anemia. de estradiol y
progesterona

FR: menarca Otros FR: factores

temprana, genéticos,
nuliparidad, edad componentes de la
tardía del 1ª hijo, matriz celular,
obesidad, SOP, DM, citocinas,
HAS, tabaquismo, quimiocinas, y
raza negra, edad 41- factores de
50 años. crecimiento.

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Causas estructurales (PALM) 80%
• Leiomiomas

Diagnóstico:
AGO: Menarca, ciclos mentruales, dismenorrea, dispareunia

EF: Tacto bimanual, útero móvil, agrandado, blando

Estimación del volumen
uterino total: RM /
Gabinete: USG transvaginal, RM (USG es no concluyente) USG, # leiomiomas, FU.

Ubicación: anterior, posterior, izquierda, derecha, central;

vol estimado [(4)(>4: + grande)]

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Causas estructurales (PALM)
• Leiomiomas

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• Leiomiomas

Otros Otros
Submucosos SM Subserosos <50 % intramural 4. Intramural
>50 % intramural 5. Subseroso >50% intramural
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• Leiomiomas

Tratamiento

Definitivo: histerectomia

Factores a evaluar: edad del paciente,

deseo de embarazo, sintomas y
enfermedades pelvicas coexistentes

Preservar fertilidad: DIU – LNG, ACO, GnRH, cirugia

conservadora (adenomiomectomia e histeroplastia)

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• Leiomiomas

Tratamiento quirurgico:

HISTERECTOMIA:
Mujeres con paridad satisfecha, tratamiento definitivo,
mayor riesgo de lesión a órganos vecinos

MIOMECTOMIA:
Mujeres que desean preservar útero, 15% recurrencia,
mayor riesgo de perdida sanguinea, informar la
posibilidad de HTA

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• Malignidad / SUA-M:

Poco común, pero es la más importante.

10 % de SUA.

Carcinoma endometrial, leiomiosarcoma e hiperplasia endometrial atípica (neoplasia

intraepitelial endometrial NIE)

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• Malignidad

. FR:
>45 años, obesidad, menarca temprana, menopausia tardía, DM, SOP,
nuliparidad, tamoxifeno, Sx Lynch.

Diagnóstico:
Gabinete: USG, histerosonografía, RM

Biopsia endometrial: dilatación y curetaje, cánula de pipelle, histeroscopía

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Causas estructurales (PALM)
• Malignidad

▪ Ca de endometrio +++
▪ FR: obesidad, sx metabólico, edad avanzada.

▪ Sarcoma uterino: (3/100,000): leiomiosarcoma se diagnostica inesperadamente después de la cirugía

por miomas "benignos"
FR: raza negra, edad 75-79 años, uso de tamoxifeno, RT previa, trastornos hereditarios (leiomiomatosis
hereditaria y carcinoma de células renales)

Leiomimoas VS Sarcomas

Si se encuentra malignidad o premalignidad:

Estadificarse utilizando los sistemas OMS/FIGO.

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Causas no estructurales (COEIN)
• Coagulopatías AUB-C

Enfermedades con trastorno de la hemostasia.

Origen más frecuente: enfermedad de Von Willebrand,

Incidencia de 1% .

13% menstruaciones abundantes.

Otras afecciones: alteración en la agregación plaquetaria, hemofilia,

enfermedad hepática crónica, deficiencia de vitamina K, PTI.

Diagnóstico: TP`s, factor VIII, factor von Willebrand y cofactor de

ristocetina.

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 Sangrado Uterino Anormal
Causas no estructurales (COEIN) TIP: Suele ser irregular en cuanto a
tiempo y flujo, se intercala con
episodios de amenorrea
• Trastornos ovulatorios AUB - O

FISIOLÓGICAS PATOLÓGICAS
Adolescencia SOP
Perimenopausia Hiperplasia suprarrenal congénita
Lactancia T. productores de andrógenos
Embarazo Disfunción hipotalámica (anorexia nerviosa,
obesidad, estrés, perdida de peso, ejercicio
extremo)
Hiperprolactinemia
Enfermedad tiroidea
Secundaria a RT o QT
Medicamentos *

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• Endometriales AUB-E

Trastorno primario, originado en el endometrio.

Ocurre en un ciclo ovulatorio normal sin ninguna otra causa de sangrado detectable.

Menstruaciones abundantes, deficiencia en la producción local de vasoconstrictores

(endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa), aumento excesivo en la producción de
plasminógeno y sustancias que promueven la vasodilatación (prostaglandina E2) y la
prostaciclina.

Infecciones: Chlamydia trachomatis.

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• Endometriales AUB-E

FR: obesidad, antecedentes familiares de sx. de ca colorrecta hereditario (S. Lynch).

Biopsia endometrial a todas > 45 años
Diagnostico: USG transvaginal / histeroscopía / USG transvaginal con contraste
intrauterino (sonohisterografía)

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• Iatrogénicas SUA - I

Moduladores de
DIU ACO Progestágenos receptores
progestacionales

Agonistas de la
hormona liberadora Anticonvulsivantes Antibióticos Antidepresivos
de gonadotropina (ácido valproico) (rifampicina) tricíclicos
(GnRH)

Anticoagulantes
Rivaroxabán

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Causas no estructurales (COEIN)
• No clasificables -> No clasificado de otro modo

Incluye: malformaciones arteriovenosas,

Poco frecuente y aún no está defectos de la cicatriz uterina,
debidamente definido endometritis crónica e hipertrofia del
miometrio.

AUB-N

La revisión regular planificada del sistema

En la medida que la evidencia esté
de clasificación FIGO PALM-COEIN cada
disponible serán ubicadas en los grupos
3-5 años permitirá la reevaluación, en
existentes o se crearan nuevas categorías.
particular, de esta categoría.

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Diagnóstico

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Diagnóstico

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 Sangrado Uterino Anormal
Diagnóstico: imágen

▪ USG endovaginal > abdominal: programarse entre los días 4 y 6 del ciclo (endometrio es más
delgado)
▪ [4-8 mm fase folicular / 8-14 mm fase lútea]
▪ RM
▪ Histeroscopia * : Visualización directa. Quirófano
▪ Histerosonografía* S96-100%. consultorio

▪ * sospecha de anomalía endometrial o intracavitaria

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 Objetivo: regular la menstruación, disminuir la perdida Sangrado Uterino Anormal
Manejo sanguínea.

Tratamiento farmacológico Progesterona: acetato de medroxiprogesterona,

acetato de megestrol, acetato de noretindrona,
Hormonal: no este relacionado con una acetato de depomedroxipogesterona, implante
causa anatómica: (anovulación) etonogestrel, DIU levornogestrel

Estrogenos / progestágenos Contraindicado: Ca mama, TVP, embolia

pulmonar, EVC, IAM, alteración hepática.

Restaurar la secuencia de crecimiento

sincronizado del endometrio con E. adversos: nauseas, aumento peso, retención de
estrógenos y estabilización con liquidos, cambio de humor, edema
progesterona antes del
desprendimiento endometrial.

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 Sangrado Uterino Anormal

Manejo farmacológico:

AINE: (reduce sangrado 35%) Antifibrinolitico ( 40-50%)

Acido mefenamico MFA, naproxeno, Acido tranexámico
ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, AAS.

Efectos secundarios: nauseas, mareos

Contraindicados: trastornos en plaquetas o
anticoagulantes, IC, ERC, cirrosis, uso de
diuréticos. Contraindicado: CID, hematuria
macroscópica, daltonismo.

E. secundario: malestar GI.

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 Manejo Sangrado Uterino Anormal

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 Manejo

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Manejo

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Conclusiones

▪ Es importante conocer la clasificación de la FIGO (PALM-COIN) para poder estandarizar un

diagnostico y un tratamiento adecuado, así como mantenerse en constante actualización por
posibles cambios o modificaciones.

▪ Recordar que los siguientes terminos actualmente estan en desuso: Menorragia, metrorragia,
hipermenorrea, menometrorragia, polimenorrea y sangrado uterino disfuncional deben abolirse.

▪ Cada paciente se deberá individualizar y dar un manejo especializado con el objetivo de mejorar
su estilo de vida.
EJEMPLO:
Persona con trastorno de la ovulación, un leiomioma tipo 2,
ninguna otra anomalía:
AUB P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0
AUB – LSM; -O