EPOC.
Bronquitis y Enfisema
Definiciones El tabaco produce inflamación crónica con acumulación de
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es una neutrófilos, altera la motilidad ciliar, inhibe la función de los
enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo, no macrófagos, produce hiperplasia glandular y aumenta las
totalmente reversible y generalmente progresiva, objetivada resistencias por construcción de la musculatura lisa por acción
por espirometría. Es causada por una reacción inflamatoria vagal. La edad de comienzo, la cantidad y el estado actual del
anormal ante partículas nocivas y gases, fundamentalmente tabaquismo son factores predictivos de mortalidad por EPOC.
el humo del tabaco. Y agrupa al enfisema y bronquitis crónica.
Otros factores, como la contaminación ambiental, en especial
El enfisema es un concepto anatomopatológico que consiste por dióxido de azufre, exposición laboral o doméstica (humo
en la dilatación del acino (distal al bronquiolo terminal) y la de leña, diisocianato de tolueno, algodón, minería y grano),
destrucción de la pared alveolar. infecciones previas (VSR), y factores genéticos (déficit de α1-
antitripsina), son en menor medida causantes de EPOC.
La bronquitis crónica es un concepto clínico que se define
por la presencia de tos y expectoración por lo menos tres El déficit de α1-antitripsina es la única alteración genética
meses al año, durante al menos dos años consecutivos. conocida que predispone al desarrollo de EPOC. Esta enzima
de forma normal es codificada por un gen en el cromosoma
14, se produce en el hígado, y actúa a nivel pulmonar
inhibiendo la elastasa de los neutrófilos. Sus niveles normales
son entre 150 y 350 mg/dL, sin embargo, el déficit se presenta
con < 80 mg/dL (< 35% de lo normal). El daño se caracteriza
por enfisema panacinar prematuro (40 años en fumadores, 50
años en no fumadores), comenzando en las bases, asociado
a bronquitis crónica y, en ocasiones, con bronquiectasias. El
déficit de AAT también produce enfermedad hepática, puede
manifestarse desde la etapa neonatal con patrón colestásico,
y un 10% progresa a cirrosis en la segunda década de la vida.
El tratamiento pulmonar consiste en inyección de prolastina o
terapia sustitutiva inhalada, y trasplante en fases avanzadas.
En cuanto a la enfermedad hepática solo el trasplante es
eficaz.
Patogenia
El proceso inflamatorio de la EPOC parece ser amplificado por
factores no conocidos, pero precipitado por agentes como el
humo del tabaco. En este se inducen cambios estructurales
como son: aumento de células caliciformes, hipertrofia de las
glándulas submucosas, metaplasia escamosa, engrosamiento
de la pared y fibrosis (bronquiolitis obstructiva) con enfisema
(destrucción de la pared alveolar), junto a cambios vasculares
de hipertensión arterial pulmonar.
El enfisema tiene tres variantes anatomopatológicas:
- Enfisema centrolobulillar: Afecta al acino proximal, es el
tipo relacionado con el tabaco y bronquitis crónica. Afecta
predominantemente a los lóbulos superiores.
- Enfisema panacinar: Afecta a todo el acino. Es típico del
déficit de AAT, y afecta fundamentalmente a los lóbulos
inferiores.
FIG. 1: Anatomía patológica de la EPOC - Enfisema paraseptal (acinoso distal): Afecta la periferia
del acino, se relaciona con bullas subpleurales, predomina
Epidemiología en lóbulos superiores. Es más frecuente en jóvenes, en
La prevalencia en México, según el estudio PLATINO, es de quienes ocasiona neumotórax espontáneo.
7.8%. A nivel mundial se considera la cuarta causa de muerte.
Fisiopatología
Etiología La inflamación, fibrosis y exudados endoluminales en las
El consumo de cigarrillos es, sin ninguna duda, el principal pequeñas vías aéreas causan la reducción del FEV1 y de la
factor de riesgo de EPOC, sin embargo, solo el 15% de los relación FEV1/FVC, además de atrapamiento aéreo durante
fumadores desarrolla la enfermedad, por lo que se sugiere la la espiración que lleva a la hiperinsuflación, esto disminuye la
existencia de otros factores ambientales y genéticos. capacidad inspiratoria y aumenta la capacidad residual.
Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Clásicamente se describen dos patrones de EPOC de acuerdo En la radiografía de tórax se pueden objetivar cambios
a la afectación mayoritaria de bronquitis crónica (abotagado debidos a enfisema, como son tórax en tonel, abatimiento del
azul), o de enfisema (soplador rosado). [Fig. 2 y Tabla 1] diafragma, aumento de los espacios intercostales, oligohemia
pulmonar; y cambios debidos a la bronquitis crónica, como son
cardiomegalia, incremento de la trama broncovascular,
opacidades irregulares, fibrosis peribronquial e imágenes en
rieles de tranvía (bronquiectasias).
El diagnóstico se apoya sobre los datos clínicos, en asociación
con pruebas de función (espirometría post-broncodilatador y
pletismografía) que evidencie una relación FEV1/FVC (índice
de Tiffeneau) < 0.70 que indica la obstrucción crónica poco
reversible, junto a disminución del FEV1 y la CPT conservada
o aumentada. En fases iniciales, el parámetro alterado en
fumadores es la disminución del FEF 75/25 o MMEF. Mientras
en las fases avanzadas, la CPT aumenta, con lo cual el índice
FEV1/FVC no es valorable. El mejor parámetro para valorar la
gravedad es el DLCO (capacidad de difusión).
FIG. 2. Fenotipos de EPOC Clasificación
La clasificación GOLD 2017 evalúa la gravedad de acuerdo
con la FEV1, y, por otro lado, una combinación de los síntomas
Tabla 1. Diferencias clínicas de los tipos de EPOC (evaluados por el mMRC o el CAT), y riesgo de exacerbación
(en función del historial y/o hospitalización). [Fig. 3]
Enfisema Bronquitis crónica
Pícnico
Habitus ext. Asténico
Cianótico
Edad ~ 60 años ~ 50 años
Escaso Abundante
Esputo
Mucoso Purulento
Temprana Tardía
Disnea
Grave Leve
Infecciones Escasas Frecuentes
Agudizaciones Terminales Frecuentes
Esfuerzo resp. Intenso Moderado
Roncus y
Auscultación Disminuidos FIG. 3. Estadificación de la EPOC
Sibilancias
Cor pulmonar Terminal Frecuente mMRC: Cuestionario del British Medical Research
Disminuida Muy disminuida Council modificado. CAT: COPD assessment test
PaO2
60-75 mmHg 45-60 mmHg
Normal Aumentada
PaCO2
35-40 mmHg 50-60 mmHg Tratamiento crónico de la enfermedad
Poliglobulia No Sí
Medidas generales
Distensibilidad Aumentada Normal - Abandono del tabaco: Es la estrategia más importante y
Retracción eficaz, aumenta la supervivencia, y puede apoyarse de
Muy disminuida Normal
elástica fármacos como la vareniclina o el bupropion.
Resistencia Normal Aumentada - Rehabilitación: Mejora la tolerancia al ejercicio y calidad
Capacidad de Normal o de vida. Debe incluir consejo nutricional.
Disminuida
dif. (DLCO) Poco disminuida
Tratamiento farmacológico
Los síntomas más frecuentes de la EPOC son tos productiva
Broncodilatadores: Son el pilar fundamental del tratamiento.
y disnea progresiva, asociados a antecedente de tabaquismo
- Anticolinérgicos: Son la primera línea de tratamiento.
(IT > 10 paquetes/año) o inhalación de biomasa (IHL > 200 hr
Compiten con acetilcolina en los receptores muscarínicos
por año), en personas mayores de 60 años.
posganglionares de las células musculares lisas de la vía
Con frecuencia la EPOC se asocia a otras enfermedades, aérea, produciendo broncodilatación. Se disponen de dos
constituyendo un síndrome de solapamiento (overlap), siendo tipos: acción corta (bromuro de ipratropio), y acción larga
lo más frecuente el SAOS. Esta asociación debe sospecharse (bromuro de tiotropio). Como efectos adversos se citan:
en presencia de poliglobulia o hipercapnia desproporcionadas xerostomía leve, cortos paroxismos de tos, y, si entran en
para el grado de EPOC, y realizar polisomnografía. contacto con los ojos: midriasis y glaucoma. Reducen la
secreción bronquial y no tienen efectos sistémicos.
- Agonistas β-2 adrenérgicos: Producen broncodilatación Oxigenoterapia
por acción directa sobre receptores β-2 del músculo liso La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) enlentece la
respiratorio. Aumentan el aclaramiento ciliar, sin afectar la progresión de la hipertensión pulmonar. Puede aumentar la
secreción glandular. Existen de acción corta (salbutamol, supervivencia si se utiliza mínimo 16 horas al día, con objetivo
terbulatina…), acción larga (salmeterol y formoterol), y de de PaO2 > 60 mmHg a nivel del mar en reposo, y/o SatO2
acción muy larga (indacaterol). Su principal efecto adverso > 90%. Se indica en los pacientes estables, con tratamiento
es el temblor dosis dependiente, y se asocia a riesgo de broncodilatador y cumpla alguno de los siguientes puntos:
arritmia pese a ser β-2 selectivo, por lo que su uso por vía • PaO2 < 55 mmHg o SatO2 < 88%, en reposo
sistémica se reserva para casos muy graves. • PaO2 56-59 mmHg o Sat O2 < 89%, asociado a HAP,
- Metilxantinas: La teofilina es un broncodilatador con poco arritmia, ICC, cor pulmonar, o policitemia (Hto > 55%)
efecto, se basa en la estimulación del centro respiratorio, • Enfermedad grave (GOLD 3-4)
aumento de la resistencia muscular, mejora de la función
cardiaca y aclaramiento mucociliar. Dado su metabolismo Solo el abandono del hábito tabáquico y la oxigenoterapia
hepático puede tener múltiples interacciones (el tabaco, la domiciliaria prolongan la supervivencia en la EPOC.
marihuana, menores de 16 años, bajo peso, dieta rica en
proteínas, o fármacos como el fenobarbital, fenitoína, o la Agudización de EPOC
rifampicina, aumentan su metabolismo, mientras que la Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de
obesidad, edad en extremos de la vida, la insuficiencia reagudización en la EPOC (75%). De estas, las bacterias son
cardiaca, fiebre, dieta rica en carbohidratos, y fármacos responsables del 75%, siendo los principales el H. influenzae,
como los esteroides, cimetidina, eritromicina y propanolol, S. pneumoniae, y M. catarrhalis; seguido del 25% de origen
disminuyen el metabolismo de la teofilina). viral (rinovirus) y otros agentes.
Punto ENARM: El metabolismo de la teofilina aumenta en Los criterios de sospecha de reagudización [de Winnipeg] son:
jóvenes fumadores, delgados, tuberculosos y epilépticos, y aumento de la disnea, purulencia del esputo y aumento de la
disminuye en ancianos obesos, con insuficiencia cardiaca o expectoración. Se inicia tratamiento antibiótico en presencia
cirrosis, en tratamiento con antibióticos y corticoides. de dos de tres criterios, la amoxicilina/ácido clavulánico es el
tratamiento de primera línea, también pueden emplearse las
Corticoides fluoroquinolonas y macrólidos. En sospecha de P. aeruginosa
- Corticoides inhalados: En este grupo se encuentran la (EPOC grave con más de cuatro ciclos de antibióticos en el
budesónida, beclometasona y fluticasona. Actualmente último año), el tratamiento de elección es ciprofloxacino.
relegados a terapia de segunda línea en pacientes sin
control adecuado con terapia broncodilatadora por el Se debe optimizar la terapia broncodilatadora por vía inhalada,
riesgo de neumonía sobre el efecto de prevención de si no existe respuesta favorable se pueden agregar corticoides
exacerbaciones. No obstante, pueden beneficiar en mayor sistémicos. En caso de datos de Cor pulmonar se agregan
medida a pacientes con asma o eosinofilia concomitante. diuréticos, y puede indicarse tromboprofilaxis para prevenir el
- Corticoides sistémicos: Por lo general, restringidos al desarrollo de enfermedad tromboembólica venosa.
manejo de las agudizaciones, en ciclos cortos.
Si a pesar del tratamiento anterior, en paciente no evoluciona
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (iPDE-4): El Roflumilast favorablemente, y presenta elevación progresiva de la PaCO2
es un fármaco de segunda línea para EPOC moderada-grave, junto a descenso del pH, implica que está desarrollando insuf.
agregado a los broncodilatadores en pacientes con falta de respiratoria aguda hipercápnica, que indica usar ventilación
respuesta. mecánica no invasiva (VMNI) en caso de acidosis moderada,
o, invasiva (MVI) en caso de acidosis grave (pH < 7.2) y baja
Otras medidas farmacológicas del nivel de consciencia (inconsciente).
- Azitromicina: El empleo de este macrólido a dosis bajas
en ciclos prolongados puede disminuir las exacerbaciones Pronóstico
en EPOC muy grave. El índice BODE, es el mejor predictor global de supervivencia,
- Vacuna antigripal: Está indicada en todos los pacientes evalúa el Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea y Exercise,
con EPOC. una puntuación de 7 a 10 pronostica una supervivencia menor
- Vacuna antineumococo: Se recomienda en pacientes de 20% a 4 años. Una variante sustituye el ejercicio, por el
con EPOC adultos mayores o FEV1 < 40%. número de exacerbaciones al año (BODEx).
Tratamiento quirúrgico Tabla 2. Índice BODE
- Bullectomia: En pacientes con bulla gigante localizada Marcadores Puntuación
que comprime el parénquima vecino, y causa síntomas 0 1 2 3
(hemoptisis, infección o dolor torácico). B IMC > 21 < 21
- Reducción de volumen pulmonar: En pacientes con O FEV1 > 65 50-64 36-49 < 35
enfisema grave heterogéneo, VEF1 y DLCO < 20%. Mejora
D mMRC 0-1 2 3 4
la retracción elástica. La complicación más frecuente es la
Metros en de 250 de 150
fuga aérea. E > 350 < 149
6 min a 349 a 249
- Trasplante pulmonar: La EPOC es la principal indicación
de trasplante de pulmón. Se reserva para menores de 65 En cuanto a predictores aislados, el valor de FEV1 al momento
años con EPOC muy grave (FEV < 25% a pesar del tto, del diagnóstico, y su disminución anual, son los mejores para
con HAP o Cor pulmonar, y PaCO2 > 55 mmHg). el pronóstico de un paciente estable.
Bibliografía
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