FACULTAD DE MEDICINA J.M.
J
ESCUELA DE MEDICINA EXTENSION VALERA
UNIDAD ACADEMICA FARMACOLOGÍA
DIPLOMADO EN FARMACOTERAPEUTICA
MÓDULO VI. FARMACOTERAPÉUTICA DEL APARATO RESPIRATORIO
BRONCODILATADORES, ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y
EXPECTORANTES
Dra. Laura Cristina Vásquez
MD. MSc. PhD. Prof. Titular Farmacología
ASMA BRONQUIAL
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGÍA COMÚN QUE AFECTA ALREDEDOR DE 15 A 20 % DE PERSONAS EN PAÍSES DESARROLLADOS Y
ALREDEDOR DE 2 A 4 % EN PAÍSES MENOS DESARROLLADOS. ES SIGNIFICATIVAMENTE MÁS COMÚN EN
NIÑOS, MÁS DEL 40% DE LOS NIÑOS HAN EXPERIMENTADO SIBILANCIAS EN ALGÚN MOMENTO (ORTEGA &
IZQUIERDO, 2022).
FISIOPATOLOGÍA
CONDICIÓN DE INFLAMACIÓN AGUDA Y COMPLETAMENTE REVERSIBLE DE LAS VÍAS AÉREAS, COMIENZA
CON LA INHALACIÓN DE UN IRRITANTE (AIRE FRIO) O UN ALÉRGENO (POLEN), EL CUAL, DEBIDO A LA
HIPERSENSIBILIDAD BRONQUIAL, CONDUCIRÁ A INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS. OCLUSIÓN DE LA VÍA
AÉREA. COMBINACIÓN: INFILTRACIÓN DE CÉLULAS INFLAMATORIAS, HIPERSECRECIÓN DE MOCO (TAPÓN
MUCOSO), Y CONTRACCIÓN DEL MUSCULO LISO
REMODELAMIENTO DE LA VÍA AÉREA: IRREVERSIBLES (ADELGAZAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL,
DEPOSICIÓN DE COLÁGENO Y DESCAMACIÓN EPITELIAL). CRÓNICA CON HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DEL
MUSCULO LISO.
EL DESARROLLO DEL ASMA ES MULTIFACTORIAL Y DEPENDE DE LAS INTERACCIONES ENTRE VARIOS GENES
DE SUSCEPTIBILIDAD Y FACTORES MEDIOAMBIENTALES.
(HASHMI ET AL., 2023)
(BARNES,2023)
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC):
FRECUENTE, PREVENIBLE Y TRATABLE, SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Y LIMITACIÓN
PERSISTENTE AL FLUJO AÉREO, PROVOCADA POR ANORMALIDADES DE LA VÍA AÉREA O DEL
PARÉNQUIMA PULMONAR, POR EXPOSICIÓN A PARTÍCULAS O GASES NOCIVOS.
EXPOSICIÓN AFECTA LA VAP, CON ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES, INFILTRACIÓN DE
CÉLULAS INMUNOLÓGICAS, FIBROSIS, HIPERPLASIA DE LA MUCOSA Y EXUDADOS
LUMINALES. PROCESO INFLAMATORIO, AMPLIFICADO Y CONTINUO, PROVOCA ENFISEMA,
LO QUE A SU VEZ REDUCE LAS ZONAS VENTILADAS Y LA PERFUSIÓN EN LAS UNIDADES.
ENFISEMA FAVORECE EL ATRAPAMIENTO AÉREO E HIPERINFLACIÓN, QUE SON CAUSA DE
DISNEA. COMPARADOS CON PERSONAS SANAS, LOS PACIENTES CON EPOC TIENEN MENOR
CANTIDAD DE BRONQUIOLOS TERMINALES (DIÁMETRO <0,55 MM) Y AUN EN PACIENTES
FUMADORES SIN EPOC SE HAN DOCUMENTADO CAMBIOS EN LA VAP, SOBRE TODO
REDUCCIÓN DEL DIÁMETRO DE LOS BRONQUIOLOS.
TRATAMIENTO DEL ASMA
CONSEGUIR Y MANTENER EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD LO ANTES POSIBLE,
PREVENIR LAS EXACERBACIONES y OBSTRUCCIÓN CRÓNICA DEL FLUJO AÉREO, REDUCIR
AL MÁXIMO LA MORTALIDAD ASOCIADA.
GRAVEDAD Y CONTROL:
GRAVEDAD INTENSIDAD DE LAS ANOMALÍAS FISIOPATOLÓGICAS Y LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO, SE DETERMINA NECESIDADES MÍNIMAS DE TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO REQUERIDAS PARA CONTROLAR
CLASIFICACION : INTERMITENTE, PERSISTENTE LEVE, PERSISTENTE MODERADA Y
PERSISTENTE GRAVE.
CONTROL GRADO EN QUE LAS MANIFESTACIONES ESTÁN AUSENTES O SE REDUCEN AL
MÁXIMO POR LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL AMBIENTAL CONCEPTOS TRANSVERSALES
EDUCACION: OBJETIVO POTENCIAR LA DESHABITUACIÓN TABÁQUICA, PROPORCIONAR
CONCEPTOS BÁSICOS ASMA/TRATAMIENTO, EXPLORAR LAS EXPECTATIVAS, PACTAR
OBJETIVOS COMUNES, FACILITAR AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y VALORAR LOS LOGROS
CONSEGUIDOS.
CONTROL AMBIENTAL ALÉRGICOS, DISMINUIR LOS NIVELES DE EXPOSICIÓN AL
ALÉRGENO CONCRETO (ORTEGA & IZQUIERDO, 2022).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO :
CORTICOIDE INHALADO
AGONISTAS BETA2 ADRENÉRGICO DE ACCIÓN LARGA
BROMURO DE TIOTROPIO
MONTELUKAST
TEOFILINA
Y/O AUMENTAR DOSIS DEL CORTICOIDE INHALADO.
ESCALONES TIENEN TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS QUE PERMITEN
INDIVIDUALIZAR LA TERAPIA Y EN CASOS GRAVES (ESCALONES 5 O 6) PUEDEN
INCORPORAR FÁRMACOS BIOLÓGICOS, CORTICOIDES SISTÉMICOS O LA
TERMOPLASTÍA COMO OPCIONES A CONSIDERAR DE FORMA
INDIVIDUALIZADA.
ADEMÁS, EN TODOS LOS ESCALONES PUEDEN SER NECESARIOS LOS
BETA-AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA A DEMANDA, QUE A PARTIR DEL TERCER
ESCALÓN SE PUEDEN SUSTITUIR POR UN CORTICOIDE INHALADO CON
FORMOTEROL EN ALGUNOS CASOS (ORTEGA & IZQUIERDO, 2022).
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN EN EL ASMA:
DIVERSOS DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN CON INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS PREPARACIÓN Y TÉCNICA
DE INHALACIÓN. (CARTUCHO PRESURIZADO, INHALADORES DE NIEBLA FINA, INHALADORES DE POLVO
SECO Y NEBULIZADORES), ADEMÁS DE LAS CÁMARAS DE INHALACIÓN, LAS CUALES SE ACOPLAN A LOS
INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO Y A LOS DE NIEBLA FINA PARA FACILITAR LA TOMA DE LA
MEDICACIÓN.
INCONVENIENTE DE LA VÍA INHALATORIA: USO INCORRECTO DE LOS DISPOSITIVOS DE
ADMINISTRACIÓN, RELACIONADO CON UN CONTROL SUBÓPTIMO DE LA ENFERMEDAD Y UN
INCREMENTO DE LAS VISITAS A URGENCIAS.
REVISIÓN RECIENTE CONCLUYE: ADMINISTRACIÓN SOLO ES CORRECTA 1/3, SIN ENCONTRAR
DIFERENCIAS A LO LARGO DEL TIEMPO EVALUADO.
FORMACIÓN: INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS (VERBALES Y ESCRITAS)
DEMOSTRACIÓN PRÁCTICA Y CONFIRMAR QUE EL PACIENTE HA ENTENDIDO LAS INDICACIONES.
INFORMAR AL PACIENTE DE LOS ERRORES HABITUALES CUANDO SE UTILIZA UN INHALADOR.
RECORDAR PERIODICAMENTE LA TÉCNICA DE INHALACIÓN, (PEDIRLES UNA DEMOSTRACIÓN DE
CÓMO LO UTILIZAN Y CORREGIR POSIBLES ERRORES)
ANTES DE HACER UN CAMBIO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SE DEBE COMPROBAR LA
ADHERENCIA
AGONISTAS BETA
RELAJAN EL MÚSCULO LISO BRONQUIAL, DISMINUYEN DESGRANULACIÓN MASTOCITOS
Y LIBERACIÓN DE HISTAMINA, INHIBEN LA FILTRACIÓN MICROVASCULAR HACIA LAS VÍAS
AÉREAS Y AUMENTAN LA DEPURACIÓN MUCOCILIAR.
PREPARACIONES ACCIÓN CORTA (SALBUTAMOL ACTIVOS DURANTE 6 A 8 HORAS)
PROLONGADA (SALMETEROL ACTIVOS HASTA 12 HORAS)
ULTRALARGA /ULTRAPROLONGADA (INDACATEROL 24 HORAS)
INTERACTÚAN EN FORMA SINÉRGICA CON CORTICOIDES INHALADOS Y PERMITEN
DISMINUIR LA DOSIFICACIÓN DE CORTICOIDES.
SEGURIDAD USO REGULAR A LARGO PLAZO HA SIDO CONFIRMADA EN MÚLTIPLES
ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS, CONTROLADOS Y EN METANÁLISIS.
ACCIÓN PROLONGADA Y DE ACCIÓN ULTRAPROLONGADA DEBEN USARSE SOLO EN
COMBINACIÓN CON UN CORTICOESTEROIDES INHALATORIO NO SE HAYA PODIDO
CONTROLAR EN FORMA ADECUADA CON OTROS FÁRMACOS PARA EL ASMA (DOSIS BAJAS
A INTERMEDIAS DE CORTICOSTEROIDES INHALATORIOS) O CUYA GRAVEDAD DE LA
ENFERMEDAD CLARAMENTE JUSTIFICA TERAPIAS DE MANTENIMIENTO ADICIONALES.
USO DIARIO O LA DISMINUCIÓN DE LOS EFECTOS DE AGONISTAS BETADRENÉRGICOS DE
ACCIÓN BREVE, O EL USO DE ≥ 1 CARTUCHO AL MES SUGIERE UN CONTROL
INADECUADO Y LA NECESIDAD DE COMENZAR O INTENSIFICAR OTROS TRATAMIENTOS.
CORTICOSTEROIDES
INHIBEN LA INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA, REVIERTEN LA INHIBICIÓN DE LOS
RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS E INHIBEN LA PRODUCCIÓN DE CITOKINAS Y LA
ACTIVACIÓN DE LAS PROTEÍNAS DE ADHESIÓN. BLOQUEAN LA RESPUESTA TARDÍA A LOS
ALÉRGENOS INHALADOS.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: ORAL, IV Y POR INHALACIÓN.
EXACERBACIONES AGUDAS: USO TEMPRANO DE CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS A
MENUDO SUPRIME LAS EXACERBACIONES, DISMINUYE LA NECESIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN, PREVIENE LA RECIDIVA Y ACELERA LA RECUPERACIÓN. LAS VÍAS ORAL E
IV SON IGUAL DE EFICACES.
CORTICOIDES INHALADOS: BECLOMETASONA, BUDESODINA, CICLESONIDA, FLUTICASONA Y
MOMETASONA.
REACCIONES ADVERSAS: CANDIDIASIS OROFARÍNGEA Y LA DISFONÍA AUMENTO DEL RIESGO
DE NEUMONÍA. SUPRESIÓN DEL EJE SUPRARRENAL-HIPOFISARIO, OSTEOPOROSIS,
CATARATAS, ATROFIA CUTÁNEA, HIPERFAGIA, HEMATOMAS. NO ESTÁ CLARO SI LOS
CORTICOIDES INHALADOS SUPRIMEN EL CRECIMIENTO EN LOS NIÑOS.
CORTICOIDES INHALADOS NO TIENEN ACCIÓN EN LAS EXACERBACIONES AGUDAS
PERO ESTÁN INDICADOS EN LA SUPRESIÓN A LARGO PLAZO, EL CONTROL Y LA REVERSIÓN
DE LA INFLAMACIÓN Y LOS SÍNTOMAS. REDUCEN DE MANERA SUSTANCIAL LA NECESIDAD
DE LA CORTICOTERAPIA ORAL DE MANTENIMIENTO.
ANTICOLINÉRGICOS (ANTIMUSCARÍNICOS)
RELAJAN EL MÚSCULO LISO BRONQUIAL COMPETITIVA DE LOS RECEPTORES
COLINÉRGICOS MUSCARINICOS (M3).
IPRATROPIO PUEDE TENER UN EFECTO ADITIVO CUANDO SE COMBINA CON
AGONISTAS BETA-2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN RÁPIDA.
EFECTOS ADVERSOS: DILATACIÓN PUPILAR, VISIÓN BORROSA SEQUEDAD DE LA BOCA.
INHALADOR DE TIOTROPIO (1,25 mcg/AEROSOL) ES UN ANTICOLINÉRGICO
INHALATORIO DE 24 HORAS DE DURACIÓN QUE PUEDE UTILIZARSE PARA PACIENTES
CON ASMA.
ENSAYOS CLÍNICOS CON TIOTROPIO AÑADIDO A CUALQUIERA DE LOS
CORTICOESTEROIDES INHALADOS O A UNA COMBINACIÓN DE AGONISTA
BETA-2-ADRENÉRGICO INHALADO DE ACCIÓN PROLONGADA MÁS UN
CORTICOESTEROIDES HAN DEMOSTRADO LA MEJORA DE LA FUNCIÓN PULMONAR Y
LA DISMINUCIÓN DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA.
METILXANTINAS TEOFILINA
RELAJAN EL MÚSCULO LISO BRONQUIAL (INHIBIR LA FOSFODIESTERASA) Y PUEDEN
MEJORAR LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA Y DIAFRAGMÁTICA. PARECEN INHIBIR LA
LIBERACIÓN DE CALCIO INTRACELULAR, DISMINUIR LA FUGA MICROVASCULAR EN LA
MUCOSA DE LAS VÍAS AÉREAS E INHIBIR LA RESPUESTA TARDÍA A LOS ALÉRGENOS.
SE UTILIZA PARA EL CONTROL A LARGO PLAZO COMO UN AUXILIAR DE LOS AGONISTAS
BETA-2-ADRENÉRGICOS. TEOFILINA DE LIBERACIÓN EXTENDIDA AYUDA A TRATAR EL
ASMA NOCTURNA.
TEOFILINA HA CAÍDO EN DESUSO POR SUS MUCHOS EFECTOS ADVERSOS E
INTERACCIONES (CEFALEA, VÓMITOS, ARRITMIAS CARDÍACAS, CONVULSIONES Y
AGRAVAMIENTO DEL EGE AL REDUCIR LA PRESIÓN DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR).
TIENEN ÍNDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO, VARIOS FÁRMACOS (CITOCROMO P-450
MACRÓLIDOS) Y ENFERMEDADES (FIEBRE, HEPATOPATÍA, INSUFICIENCIA CARDÍACA)
ALTERAN METABOLISMO Y SU ELIMINACIÓN. MONITORIZADA EN FORMA PERIÓDICA Y
MANTENIDA ENTRE 5 Y 15 mcg/ml (28 Y 83 micromolL/L).
NUEVOS TRATAMIENTOS PARA EL ASMA GRAVE NO CONTROLADA A
RECOMENDAR EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS INMUNOMODULADORES
Tomado con fines académicos de Quintana & Gutiérrez, 2022.
Tomado con fines académicos de Quintana & Gutiérrez, 2022
SULFATO DE MAGNESIO
BRONCODILATADOR ADICIONAL NIÑOS/ADULTOS CON ASMA AGUDA GRAVE.
INTRAVENOSO O NEBULIZADO. MEJORA LA FUNCIÓN PULMONAR CUANDO SE
AGREGA AL AGONISTA Β2 NEBULIZADO Y REDUCE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS.
TRATAMIENTO BARATO Y BIEN TOLERADO, AUNQUE EL BENEFICIO CLÍNICO PARECE
PEQUEÑO. LOS EFECTOS SECUNDARIOS INCLUYEN ENROJECIMIENTO Y NÁUSEAS,
OTROS FÁRMACOS
LIDOCAÍNA NEBULIZADA, HEPARINA NEBULIZADA, COLCHICINA Y LAS DOSIS ALTAS
DE INMUNOGLOBULINA IV. DATOS LIMITADOS RESPALDAN EL USO DE CUALQUIERA
DE ESTOS TRATAMIENTOS Y SUS BENEFICIOS NO ESTÁN COMPROBADOS
TERMOPLASTIA ENDOBRONQUIAL
PROCEDIMIENTO BRONCOSCÓPICO QUE REDUCE LA CAPA MUSCULAR LISA
BRONQUIAL MEDIANTE LA APLICACIÓN DE CALOR POR RADIOFRECUENCIA.
AUNQUE SU INDICACIÓN ES MUY LIMITADA, PODRÍA CONSIDERARSE EN ASMA
GRAVE NO CONTROLADA (AGNC) CON LIMITACIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO Y
FENOTIPOS NO SUBSIDIARIOS DE TRATAMIENTO CON BIOLÓGICOS, O EN LOS QUE
ESTOS HAYAN FRACASADO (ORTEGA & IZQUIERDO 2022).
.
MUCORREGULADORES
BRONQUITIS CRÓNICA, EPOC, FIBROSIS QUÍSTICA Y ASMA. BC HIPERSECRECIÓN RELACIONADA CON HUMO
DEL CIGARRILLO, MECANISMOS NEURALES Y LA ACTIVACIÓN DE NEUTRÓFILOS (ELASTASA Y PROTEINASA 3),
MASTOCITOS (QUIMASA) SECRETAGOGOS.
MUCOLÍTICOS N-ACETILCISTEÍNA, CARBOCISTEÍNA, METILCISTEÍNA, ERDOSTEÍNA
BROMHEXINA
REDUCEN ENLACES DE DISULFURO UNEN LAS GLUCOPROTEÍNAS A OTRAS PROTEÍNAS
(ALBÚMINA Y LA IgA SECRETORA). ANTIOXIDANTES Y REDUCEN LA INFLAMACIÓN. VÍA ORAL
BIEN TOLERADOS, ESTUDIOS CLÍNICOS BRONQUITIS CRÓNICA, ASMA Y BRONQUIECTASIAS HAN
SIDO DECEPCIONANTES.
EXPECTORANTES GUAIFENESINA
SE SUPONE MEJORAN ELIMINACIÓN DEL MOCO. FUERON COMÚNMENTE PRESCRITOS, HAY
POCA O NINGUNA EVIDENCIA OBJETIVA DE SU EFICACIA. EMÉTICOS EN DOSIS SUBEMÉTICAS
SOBRE LA BASE DE QUE LA IRRITACIÓN GÁSTRICA ESTIMULA LA ELIMINACIÓN MUCOSA
MECANISMO REFLEJO. AL CARECER DE PRUEBAS DE SU EFICACIA, LA FDA ELIMINÓ A LA
MAYORÍA DE LOS EXPECTORANTES DEL MERCADO EN UNA REVISIÓN DE MEDICAMENTOS DE
VENTA LIBRE. EXCEPCIÓN DE LA GUAIFENESINA, NO SE AUTORIZAN AGENTES COMO
EXPECTORANTES EN ESTADOS UNIDOS.
PACIENTES A LOS QUE LES RESULTA DIFÍCIL ELIMINAR EL MOCO, LA HIDRATACIÓN ADECUADA Y
LA INHALACIÓN DE VAPOR PUEDEN SER BENEFICIOSAS.
[Link]
oxicaci%C3%B3n%20por%20acetaminof%C3%A9n%20(Tylenol).
ANTITUSÍGENOS
CODEÍNA Y FOLCODINA (NO DISPONIBLE EN ESTADOS UNIDOS) SE USAN COMÚNMENTE,
PERO EXISTEN POCAS PRUEBAS DE QUE SEAN CLÍNICAMENTE EFECTIVAS, EN PARTICULAR,
EN LA TOS POST VIRAL. ASOCIAN CON SEDACIÓN Y ESTREÑIMIENTO. MORFINA
/METADONA SON EFECTIVAS, INDICADAS SÓLO PARA LA TOS INTRATABLE ASOCIADA CON
CARCINOMA BRONQUIAL.
DEXTROMETORFANO DERIVADO SINTÉTICO DE LA MORFINA ANTAGONISTA DE LOS
RECEPTORES NMDA CON ACTIVIDAD CENTRAL. EN NIÑOS CON TOS NOCTURNA AGUDA,
NO ES DIFERENTE DEL PLACEBO. PUEDE CAUSAR DISFORIA Y ALUCINACIONES Y TIENE
POTENCIAL DE ABUSO SIGNIFICATIVO. TIENE UN PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS MÁS
FAVORABLE QUE CODEÍNA Y ES IGUALMENTE EFICAZ QUE ÉSTA PARA SUPRIMIR LA TOS.
ANESTÉSICOS LOCALES BENZONATATO ACTÚA PERIFÉRICAMENTE ANESTESIA LOS
RECEPTORES DE ESTIRAMIENTO EN VÍAS RESPIRATORIAS, PULMONES Y PLEURA
DOSIS RECOMENDADA 100 mg TID
AUNQUE LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, POCO DESPUÉS DE SU APROBACIÓN, MOSTRARON
CIERTA EFICACIA, HAN OCURRIDO DESPUÉS DE INGESTIÓN AGUDA CONVULSIONES Y EL
PARO CARDIACO. REACCIONES ALÉRGICAS SEVERAS EN PACIENTES ALÉRGICOS AL ÁCIDO
PARA-AMINOBENZOICO, UN METABOLITO DE BENZONATATO
(BARNES, 2019,2023).
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA EXTENSION VALERA
UNIDAD ACADEMICA FARMACOLOGÍA
DIPLOMADO EN FARMACOTERAPEUTICA
MÓDULO VI
PRACTICA APRENDIZAJE RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS. SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO DE PACIENTES DOMICILIARIOS CON EPOC/ASMA
OBJETIVOS:
1.- Mediante lectura breve conocer el proceso de atención de un paciente con
Epoc
2.- Analizar y considerar el valor de las preguntas en los cuestionarios de
control clínico presentados como instrumento de seguimiento
farmacoterapeutico en pacientes con Epoc y Asma
3.- Aprendizaje basado en solución de problemas: leer, analizar y discutir los
casos clínicos que se presentan con el objetivo de valorar la importancia del
diagnóstico y la terapéutica oportuna
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
INTRODUCCIÓN
1) DIAGNÓSTICO DE LA EPOC Y MEDIDAS GENERALES
2) ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
3) ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INHALADO SEGÚN LOS SÍNTOMAS Y EL
FENOTIPO CLÍNICO
4) IDENTIFICACIÓN Y ABORDAJE DE LOS RASGOS TRATABLES.
1.- DIAGNÓSTICO ADULTO FUMADOR O EXFUMADOR (MÁS DE 10 PAQUETES/AÑO) O
EXPOSICIÓN CRÓNICA A TÓXICOS INHALADOS, SÍNTOMAS RESPIRATORIOS (DISNEA O
TOS CRÓNICA CON O SIN EXPECTORACIÓN ASOCIADA). ESPIROMETRÍA
CUMPLIR TRES CRITERIOS: EXPOSICIÓN PREVIA A FACTORES DE RIESGO
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
OBSTRUCCIÓN EN LA ESPIROMETRÍA POST-BRONCODILATACIÓN.
MEDIDAS GENERALES: ABANDONO DEL TABACO, ADECUADA NUTRICIÓN, ACTIVIDAD
FÍSICA REGULAR EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES.
DETERMINACIÓN ALFA-1 ANTITRIPSINA (AAT)
2.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO:
NIVEL DE RIESGO: PROBABILIDAD DE AGUDIZACIONES, PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD,
FUTURAS COMPLICACIONES, MAYOR CONSUMO DE RECURSOS SANITARIOS O MAYOR
MORTALIDAD.
CLASIFICACIÓN: BAJO Y ALTO.
FACTORES EVALUACIÓN RIESGO: GRADO DE OBSTRUCCIÓN MEDIDO POR EL FEV1(%)
POST-BRONCODILATADOR, NIVEL DE DISNEA Y HISTORIA DE AGUDIZACIONES DURANTE EL AÑO
PREVIO.
A MAYOR NIVEL DE RIESGO, MAYOR NECESIDAD DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS.
3.-ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INHALADO
TRATAMIENTO INHALADO PACIENTE DE BAJO RIESGO:
BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN (BDLD). EN EL CASO POCO FRECUENTE DE UNA
OBSTRUCCIÓN LEVE Y CON ESCASOS SÍNTOMAS O SÍNTOMAS INTERMITENTES PUEDE ESTAR
INDICADA LA ADMINISTRACIÓN DE BRONCODILATADORES DE CORTA DURACIÓN (BDCD) A
DEMANDA, ANTICOLINÉRGICOS BROMURO DE IPRATROPIO Y BETA-2 AGONISTAS DE ACCIÓN
CORTA COMO SALBUTAMOL O TERBUTALINA.
SÍNTOMAS PERMANENTES O SUFRE ALGUNA LIMITACIÓN EN ACTIVIDADES DIARIAS:
TRATAMIENTO DE BASE REGULAR CON BDLD. LOS BDLD PUEDEN SER BETA-2 ADRENÉRGICOS
(LABA) O ANTICOLINÉRGICOS (LAMA). LOS LABA DISPONIBLES SON SALMETEROL,
FORMOTEROL, INDACATEROL, OLODATEROL Y VILANTEROL Y LOS LAMA SON TIOTROPIO,
ACLIDINIO, GLICOPIRRONIO Y UMECLIDINIO.
EN GENERAL, LOS BDLD SON BIEN TOLERADOS Y PRESENTAN ESCASOS EFECTOS ADVERSOS.
NO OBSTANTE, SE DEBEN TENER EN CUENTA LOS SIGUIENTES EFECTOS: LABA: TEMBLOR FINO
DE LAS EXTREMIDADES, CALAMBRES MUSCULARES, TAQUICARDIA, HIPERTENSIÓN
ARTERIAL, VASODILATACIÓN PERIFÉRICA, CEFALEA, HIPERGLUCEMIA, HIPOPOTASEMIA, TOS,
BRONCOESPASMO, IRRITACIÓN OROFARÍNGEA Y DISPEPSIA. EL TRATAMIENTO CON LAMA SE
PUEDE ASOCIAR A SEQUEDAD DE BOCA, RETENCIÓN URINARIA, INCREMENTO DE LA
PRESIÓN OCULAR E IRRITACIÓN FARÍNGEA.
EL SIGUIENTE ESCALÓN TERAPÉUTICO ES LA DOBLE TERAPIA BRONCODILATADORA, LA
ASOCIACIÓN DE LABA Y LAMA (GESEPOC 2022)
PREGUNTAS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ASMÁTICO
¿Ha notado alguna vez «pitos» en el pecho?
¿Ha presentado tos, sobre todo por las noches?
¿Ha tenido estos síntomas o dificultad al respirar en algunas épocas concretas del año, en contacto con
determinados animales, plantas, tabaco, en su trabajo o después de hacer ejercicio físico?
¿Los resfriados le han durado más de 10 días o le han «bajado al pecho»?
¿Estos síntomas han mejorado con medicamentos inhalados?
¿Usted tiene algún tipo de alergia o algún familiar con asma o alergia?
CONTROL DE LOS SÍNTOMAS Y DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Control de los síntomas1:
¿Ha tenido síntomas diurnos de asma (número de veces/mes)?
¿Ha tenido síntomas nocturnos/despertares por asma (número de noches/mes)?
¿Le ha impedido el asma realizar sus actividades diarias (sí/no)?
¿Precisó medicación de rescate (veces/mes)?
¿Ha tenido crisis de asma que precisaron ciclo de corticoides orales, visitas a Urgencias o ingresos?
CASO CLÍNICO 1. PACIENTE MASCULINO DE 51 AÑO CON LARGO HISTORIAL DE ASMA Y ALÉRGICAS,
DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ A LOS 6 AÑOS. CONTROLADO DURANTE MUCHOS AÑOS CON
FLUTICAZONA INHALADA DOS VECES AL DÍA Y EN ALGUNAS OCASIONES SALBUTAMOL, SIEMPRE QUE
NOTABA SIBILANCIAS. DURANTE LOS ÚLTIMOS AÑOS A NOTADO QUE EMPEORÓ Y HA TENIDO ASMA CON
DISNEA, SIBILANCIAS Y PRESIÓN EN EL PECHO CUANDO CORRÍA A TOMAR EL BUS. LA TOS NOCTURNA
TAMBIÉN HA AUMENTADO Y HA TENIDO QUE USAR EL SALBUTAMOL VARIAS VECES AL DÍA.
UN DÍA COMENZÓ A TOSER MUCHO Y A TENER SIBILANCIAS Y DISNEA EN REPOSO, SALBUTAMOL DOS
VECES AL DÍA NO LE ALIVIABA. LLAMO A MÉDICO, PERO LE COSTABA INCLUSO TERMINAR LA FRASE, EL
DOCTOR LE ENVÍA DIRECTO EMERGENCIA.
AL LLEGAR SE LE ADMINISTRO SALBUTAMOL CON NEBULIZADOR Y UNA DOSIS ALTA DE
METILPREDNISOLONA, MEJORO, PERO AUN TENIA PRESIÓN EN EL PECHO, SE LE ADMINISTRÓ IPRATROPIO
INHALADO, SE SINTIÓ MEJOR Y SE HOSPITALIZO DURANTE OS DÍAS CON PREDNISONA ORAL, QUE DEBÍA
REDUCIR PROGRESIVAMENTE.
AL ACUDIR A LA CITA CON EL NEUMÓLOGO LE EXPRESÓ SU PREOCUPACIÓN POR E EMPEORAMIENTO DEL
ASMA PUES SEGUÍA TENIENDO SÍNTOMAS FRECUENTES Y LAS PRUEBAS PULMONARES SUGERÍAN
REDUCCIÓN DE LA FUNCIÓN. SU NEUMÓLOGO LE PREGUNTO POR EL SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO Y
HABLARON SOBRE LA FORMA CORRECTA DE REALIZAR LOS INHALADORES, ENTRE OTRAS COSAS SOBRE LA
UTILIZACIÓN DEL SEPARADOR CON EL INHALADOR DE FLUTICAZONA Y LA NECESIDAD DE QUE SE
ENJUAGUE LA BOCA DESPUÉS DE UTILIZARLO. EL NEUMÓLOGO AMENTO LA INTENSIDAD DEL
TRATAMIENTO INDICANDO SALMETEROL, AGONISTA BETA DOS DE LARGA DURACIÓN Y MONTELUKAST,
ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS
TRES MESES DESPUÉS EL SR. JOSÉ INFORMO QUE SUS SÍNTOMAS HABÍAN MEJORADO, AUNQUE EN ESE
TIEMPO TUVO UNA EXACERBACIÓN QUE REQUIRIÓ TRATAMIENTO CON PREDNISONA. COMO SU ASMA
SEGUÍA SIN ESTAR TOTALMENTE CONTROLADA EL NEUMÓLOGO SOLICITO PRUEBAS DE LABORATORIO QUE
REVELO AUMENTO DE LAS IGE, DECIDIENDO ENTONCES INICIAR TRATAMIENTO CON OMALIZUMAB, UN
ANTICUERPO MONOCLONAL ANTI-IGE. EL SEÑOR JOSÉ RECIBIÓ DOS INYECCIONES A MES DE OMALIZUMAB
Y LAS EXACERBACIONES FUERON MENOS FRECUENTES (Galanter & Lazarus, 2012)
1.- POR QUÉ DESARROLLA ASMA EL SR JOSÉ?
2.- POR QUÉ AL PRINCIPIO SE TRATÓ CON CORTICOIDE INHALADO,
DOS VECES AL DÍA Y UN AGONISTA BETA DOS (SALBUTAMOL) A
DEMANDA?
POR QUÉ ERA PREFERIBLE MANTENER AL SR JOSÉ CON
ESTEROIDES INHALADOS EN VEZ DE SISTÉMICOS?
3.- POR QUÉ FUE NECESARIO ADMINISTRARLE CORTICOIDES
SISTÉMICOS (METILPREDNISOLONA INTRAVENOSA Y PREDNISONA
ORAL) PARA TRATAR LAS EXACERBACIONES DEL ASMA?
4.- COMO PREVIENE EL OMALIZUMAB, UN ANTICUERPO
MONOCLONAL ANTI-IGE, LAS EXACERBACIONES DEL ASMA?
CASO CLÍNICO 2. SE TRATA DE UNA NIÑA CON
ANTECEDENTE DE ASMA MAL CONTROLADA ACUDE A LA
EMERGENCIA CON DISNEA IMPORTANTE, SE ENCUENTRA
PÁLIDA, RECHAZA ACOSTARSE Y PARECE EN EXTREMO
ATEMORIZADA. SU PULSO ES DE 120 LATIDOS POR MINUTO Y
SU FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 32/MIN. SU MADRE
SEÑALA QUE APENAS SE RECUPERÓ DE UNA GRIPE LEVE Y
PARECÍA TRANQUILA HASTA ESA TARDE. LA NIÑA UTILIZA UN
INHALADOR (ALBUTEROL) PERO ¨SOLO CUANDO EN
REALIDAD LO NECESITA¨ PORQUE SUS PADRES TIENEN
TEMOR DE QUE SE VUELVA DEPENDIENTE DEL MEDICAMENTO.
ELLA SE ADMINISTRÓ DOS DESCARGAS CON SU INHALADOR
POCO ANTES DE ACUDIR AL HOSPITAL, PERO ESTO NO
PARECE HABER AYUDADO (Boushey, 2009).
1.- QUE MEDIDAS DE EMERGENCIA ESTÁN INDICADAS?
2.- COMO DEBE MODIFICARSE SU TRATAMIENTO A LARGO
PLAZO?
Darwin (1809-
1882), Teoría de la
evolución:
“Jamás he negado la
existencia de Dios.
Pienso que la teoría
de la evolución es
totalmente
compatible con la fe
en Dios. El
argumento máximo
de la existencia de
Dios me parece la
imposibilidad de
demostrar y
comprender que el
universo inmenso,
sublime sobre toda
medida, y el hombre
hayan sido frutos del
azar”