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Autorización de Incapacidad EPS Cali

El documento es una autorización de incapacidad para Lexon Daniel Muñoz, quien tiene 17 años y está bajo el régimen contributivo. Se le han otorgado cinco días de incapacidad por enfermedad general, con un diagnóstico específico y emitido por el médico Jonathan Orozco Herrera. Se proporciona información sobre el proceso para cobrar la incapacidad a través de la EPS correspondiente.

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Autorización de Incapacidad EPS Cali

El documento es una autorización de incapacidad para Lexon Daniel Muñoz, quien tiene 17 años y está bajo el régimen contributivo. Se le han otorgado cinco días de incapacidad por enfermedad general, con un diagnóstico específico y emitido por el médico Jonathan Orozco Herrera. Se proporciona información sobre el proceso para cobrar la incapacidad a través de la EPS correspondiente.

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AUTORIZACION DE INCAPACIDAD

IPS EXCLUSIVA SALUD HPSPITAL REGIONAL VALLE DE TENZA-CONSULTA

Consecutivo: 7000098908 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Expedicion: 2024/05/22 23:50 Ciudad: Cali
000747945
DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad
LEXON DANIEL MUÑOZ 1107067701 2008-06-14 17 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado de incapacidad
CONTRIBUTIVO Transcrita
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Origen Días solicitados Días en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 5 CINCO DIAS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados
N39.0 2025-10-17 2025-10-14 NO 0
Procedimiento Estático decreto 047/2000 art. 3 IBL
Observación

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


Nombre profesional Reg. Profesional Especialidad
JONATHAN OROZCO HERRERA 761323 MEDICINA GENERAL
Razón social prestataria Ciudadprestadora
NUEVA EPS DE URGENCIAS- EDIFICIO ID CALI
LOS COLORES 900664546

INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a
cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web [Link] o en su
ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación,
deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica:
solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y
Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación
bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de
pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación
bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

Firmado Electrónicamente Por


JONATHAN OROZCO HERRERA
Registro Medico: 761323

REMISIÓN DE INCAPACIDAD Nro.: 700009890 8 - Impresion: 2025-10-10 23:50:01 - PAGINA 1 DE 1

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