EL P.RESEN1iE DOCUMENT(i) ESTÁ FOLIADO iA·PDYA Al11lJRIGJNAt.! CONTACTO: 81.

363§975

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3 . 1

iL PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FOLIADB iAPOYA AL ORIGINAL! CONTACTO: 8136325975 ~·

Espirometría/Pletismografía 3
Enfermedad Pulmonar lntersticiat 6
lmfecciórn de Vías Respiratorias Superiores 10
Neumonía Adquirida en la Comunidad 14
Enfermedades Pleurales 18
Absceso Pulmonar 24
BronqtJiectasias 26
lmsuficiencia Respiratoria Aguda 28
Enfermedod Tromboembólica Venosa 33
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) 42
l:uberculosis 45
Coccidioidomicosis 49
.1 t '
,r~ , Asma ~ 52
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cróni€a 58
Ca de Pulmón 62
COVID 19 70

Dfa1: EsQirometría,. En} . Pu~monár lntérstici~ Infecciones de }l(gs __Respirotor:i,os y

~ .• • 11'"" -- - _..,.... _... , - 'l

Neumon1a Aaqutrigq en~Cqm_ut':_111d,q d (1~ pagtf!as

~ · U A . 1--to 1
. " 1 ,.,. - :,. •

Dfa·2: Enferme.d [Link] 'Pleú:rafes, Ab;sce,s.o Pulmo\r.1or y·Bronquiectasias y lnslJf.

J" .., 1'f.t r "" Y

Respirator:ia Agúdo (16 págin,a.s}

Dfa 3: Eñf. Tromboembó[ica. Apnea Obstructiva del Sueño y Tuberculo~is (17'
páginas)

8(14: Cocci, Asma y EPOC (14 páginas}

Dfa 5:Ca de pulmón y COVID 19 (12 páginas)

2
 T
(

'

lnter- Notas de Repaso NEUMOlOG(A

'

# LO RESALTADO EN COLOR AMARlllO ES IMPORTANTE, ESTÚDlllO BIEN

# TENER EN CUENTA lO SUBRAYADO

# ES IMPORTANTE ANTES DE lEER LIS NOTAS COMPLEMENTAR CON TU VIDEO CLASE Y/O CLISE DIARIA
PIRA MDGRAR El APRENDIZAJl

---
Es irometrfo
Volúmenes y. Capacidades:
El volumen es un número simple, no está compuesto por variables,
El paciente respira a través de un espirómetro y se obtienen valores como los de la siguiente
tabla:
6 .000 - El paciente respira y se obstruyen las narinas, los datos se
' . ' . ' detectan por un software.
5.000-
Volumen Capacidad Capa- Capacidad
'f
";:'4.000.
de reserva
if)SJ)iratoria
inspiratoria cidad pulmonar
vital total La espirometría inicia cuando el paciente respira normal.
cr

ª
'S 3.000..
~ -,
Volumen
corriente
'-• "" 1.1- " --.. - --w,-1.1-w.. ,r ..,.......
, - __ ._ __
La respiración no forzada del paciente es el ,volumen Tjdgl
i _11-.u.. _ Jí\. - - .II - M-1...JW.. - · ,.... _ _
o Volumen
. base (es como respira el paciente
.

.= 2·000 Vó[Link] de reserva C~ad normalmente). •

~ [Link] residual
·• funcional
1.000- ' '
! •. - olumen tldal Lo que el paciente respira
Volumen
resJdUaJ
•• • •
regularmente.
Tiempo Después de 3 a 5 minutos teniendo volúmenes tidales, se le
dice al paciente que meta todo el aire posible.
7-m~~~~~~~~~~
- olumen lns ftalorlo de reserv : es cuando inspira la mayor cantidad de aire posible

- ~~~~~:;¡¡¡f El aire que siempre se queda dentro de /os pulmones, para que en la
siguiente insuflación no le cueste mucho trabajo a los músculos de la respiración. Evita
que el pulmón se colapse.
ff

Warlable eompuesta: Requiere varios volúmenes.

Capacidades se componen de diversos volúmenes:
- Ca acldad lnsplratorla. Capacidad máxima para inhalar aire después de una
•

inspiración no forzada.
Volumen Tidal + Volumen inspiratorio de reserva = Capacidad lnspiratoria.
- ¡Capacidad Vltal: !La Capacidad Vital es el máximo posible de inspiración y el máximo
posible de espiración .
.Volumen Tidal + Volumen de reserva inspiratoria + Volumen de reserva espiratoria = Capacidad
Yttal,

3
 • ,
EL PRESENtE DOCUMENTO ESTÁ FDLIADO iAPOYA At ORIGINA!! CONTACTO: 8136325975
•

- ~ ap,e;1cJdad residual funcional:. Toma importancia en procesos patoló[Link]: Por ejemplo

paciente con fibrosis pulmonar idiopática, tiene patrón restrictivo por lo que habrá un
menor volumen residual.
Volumen espiratorio de reserva + Volumen residual =Capacidad residual funcional.
La suma de todos los volúmenes se conoce como la capacidad pulmonar total.
I

TODO ESTOS DATOS LOS DA EL ESPIROMETRO.

En el Cecil e/ Go/d Estándar para enfermedades obstructivas y restrictivas, y que es diagnóstico
es el e¡pirómeko, pero los Doctores dicen que Gold stand ar para enfermedades obstructivas es
·
Esp1rome ,
t ria p ara Ias pa t o log1as
, rest ne
· t·1vas se menc ·ionara mas , a d e Ian t e. Las enfermedades
Obstructivas se diagnostican por espirometria. Los mayores exponentes son EPOC y asma

La espirometría se realiza a partir de los 5 años de edad, es sencillo de realizar.

APRENDER: acerca de las capacidades vitales forzadas que se le piden al paciente: ¿Cómo se calcula la capacidad
vital? Volumen de reserva inspiratoria + volumen de reserva espiratoria+ volumen tidal.
APRENDER: ¿Cuantas veces se le pide al paciente que tenga una capacidad vital? es una inhalación maxima y
exhalación máxima. En adultos se pide mínimo 3 veces y como máximo 8.

(Cantidades que se /e piden como máximo en espirometría para que de un

resultado viable).
. , ,, ' .·.. ~ ~. . ,.~. ,.~ . , . -. . . . . ~ ~ - .

Capacidad Vital Forzada Adult os Capacidad Vital Forzada Niños

•
·- . - .. ~--' -~--~-~----··~ ~·-· ·--- --~· ~~ -~ -- -------- -~
Intentos má><imo: 8 Intentos má><imo: ilimitado

Intentos mínimo: 3 Intentos mínimo: 2

*En Pedlatricos dicen que mínimo 2 CVF (Capacidad Vital Forzada) y máximo son ilimitadas.
La espirometría es presentada de la siguiente
forma:
6
La esplrometría tiene 3 variables que importan al
l
1
C\'F
\l:Fl
,-, momento del resultado:
•

.. ....
2
-~
e:
11 ·
• 1. Género: Es diferente dependiendo de si es

:i CP1 ~ \"R
j .
Mujer o Hombre.
l

o .. .. •. .. ... 2. Epad: 1No es lo mismo un niño que un señor

' -2 1 2 4 6
• 1
Titmpo(I) de 80 años.
t fJ}"~ -
3. Estatura: El tamaño de /os pu/moñes no es
1 ~M(l)
1
J u. c.n-a ft..ío ,v.... igual dependiendo de /a altura del paciente.

Algo importante en la espirometría son las capacidades vitales, inspiración y espiración

máxima. '
, . .: ~
'
También es importante la velocidad en la que el paciente expulsa el aire.
N

~EFl: VELOCIDAD ESPIRATORl:A ~ORZA-DA EN 1 SEGUNDO es la más im~or:tante.

CVF: CAPACIDAD VITAt FORZ~DA I EX,ULSADA

4
 •

lnter- Notas de Repaso NEUMOLOGÍA

Parámetro Normal Restrictivo Obstructivo
- - - ·- - - ·-

-
FEV1 >/= 80% Normal o bajo < 80%
1

CVF >/= 80% •

< 80% Normal o bajo

FEV1/CVF >/= 75% >/= 70% <70%

-

La espirometña se puede usar en ENFERMEDADES RESTRICTIVAS.

rATRO~ES [Link]~
-
- f.E\ll: Está afectado en eatologias o~tructivas, como en EPOC ~ ASMA, en ambos
- -
ocurre una expulsión en manguera estrecha ([Link] disminución de la luz bronquial), si
sacas aire va tardar mucho en salir porque esta pequeña la salida, pero de igual forma
saldrá. Entonces disminuye FEV1 porgue a gesar de que está pequeño el eipacio
siempre va salir el aire, aunque tardará más de 1 segundo.
- CVF: Suele ser normal, el paciente mete aire pero tardará porque la
manguera/bronquio está pequeño, de igual forma se llena el pulmón.
- Seyerfdad: Tabla de severidad de EPOC, se puede clasificar la severidad dependiendo
de la FEVl. .
•

•
'
1 1 1 1
. 1 >80 1 1 1 Leve 1
k• ~- - - CD - - - - - - - - - .a - - - - a - - - ff!" - - 1111 - - - - _,_ - - - - - - - - - - - -- - ... 1
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1
79-50 1
11 1
Moderado 1
r - - - - - - - - - - - - - - - - ., - - - - - - - - - - - - - - - - -.- - - - - - - - - - - - - - - - a
li 49-30 1 111 Grave 1
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1
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M uy grave
1
1 1 . 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ... - - - -·- - - - - - - - - - - - - - - CII 1111.1 •

Patrón Obshuctfvo· Disminuye FEV1 por manguera estenosada o disminuye la luz bronquial.
Algunos ejemplos de disminución de la luz bronquial son: ASMA, EPOC (FEVl /CVF: Igual o menor
a 70), Enfisema Pulmonar, Bronquioectasias, Bronquitis Crónicas.
!PATRONES R·ESTRICTIVOS~
- •
Anal,o gía de 'rnsuflaclón de bolsa de fritos
• - -
- FEV·l : E.s normal porque los bronquios están normales/dila,tados. El problema está
cuando el paciente quiere meter aire al pulmón, el pulmón está muy rígido/fibrosado,
por eso es difícil para el insuflar más allá de un 80% por lo que se afecta CYE.
,
estrfcflvo: LESION parénquima pulmonar (Algunos ejemplos son lesión alveolar, lesión vascular,
FIBROSIS [Link], lesión de la pared pleural) , disminución de CVF. Hay fibrosis o cicatrices no
funcionales. El mayor exponente de ,f actores restrictivos donde [Link] ·c apacidad vital es
-
FIBROSIS PULMONAR, por lesión alveolar vascular o lesión de la pared pleural.
• . - -- 1

Hay 2 enfetmedades con factores restrictivos:

1. Fibrosis pulmonar

5
•
 •

EL PRESENJ:E DOCUMENTO ESTÁ FOIJ.l'ADO i'APOYA AL ORIGINAL/ CONTACTO: 81.36325975

•

2. eovid 19 •
'

Gold standard para el diagnóstico de enfermedades obstructivas: espirometría.

Gold standard para el diagnóstico de enfermedades restrictivas: pletismografía .

•
Es una espirometría en un [Link] h!e·r méflco~ m ismo principio, el paciente respira por un
•

aparato en cámara hermética. No d ispone de más a ire que el que le proporc ionamos. Evalúa
el Volumen Residual y la Capacidad pulmonar total (VR y CPTJ.
'V aJo,,es n'btmales e' ln,t erpretaclón~
- 1 R Volumen Residual : Ma olí a 150% • AUMENTA Ell ATRAPAMIENTO DF AJIE, Es aire
desoxigenado dentro del pulmón después de una espirac ió n.
, - '
- IT Ca :>acldacl [Link] : 95 q 120%. DATOS DE HIPERFll:.1:RACION PULMONA·
cuando es mayor a 120%. Defectos restrictivo~ cuando es menor a 95%.

PREGUNTAS DE REPASO:

Espirometría con adecuada calidad, sus parametros pre broncodilatador son FEV1 65°/o, FVC 52°/o, FEV1 /FVC 0.62
los parámetros post broncodilatador FEV1 68º/o, FVC 58°/o, FEV1 /FVC 0.65, la interpretación correcta es:
espirometría con obstrucción no reversible.
Se define como respuesta significativa al broncodilatador: incremento de la FEV1 o FVC del 12°/o y 200ml.
¿Cuales son los parámetros espirométricos que documentan reversibilidad con broncodilatadores? FEV1 aumenta
12º/o

Es d ifícil diferenciar si está afectado e l parénquima o intersticio.

- La definición más aceptada es fe·r medad eulmonar Raren uimafo$.a Dñusa.
Hay afecciones:
- Cenhol·obulJllar~ que afecta zona respiratoria-arterial. Sistema de entrada: bronquiolo y
arteria pulmonares. Central (Nunca tocan pared septal que es a p/[Link]
~erminar en diseminación hematógena.
- t~[Link] ·~!~f!!!co~que afectan vasos linfáticos y venosos. ~isf~ a f!e ~al)fJ;,~QJ 1

i - - - - ~ - - ' -,-
........
, ....-

·nfá.f íc~~ sii ma_~!.~'~'º J~qyí ~ ec~a el oá, Qe~)'~Per!fif.fíic a {e_.@r€(ll,e ·~:fil,9:[gúf1 pu,~ t~
1

i - ,-~---¡
~toce·r,. /a.,ogreq~·Rt~/J~

EPPD {ENEERMEDAD PULMON~ R PAREN,QUIMATOSA DIF 1JS~ 1

lo

2 CLASIFICACIONES:
•
•
A

6
 ,
•

lnter- Notas de Repaso NEUMILOG(A

- AGUDA: Casi nunca sucede, porque hablar de esto es hablar de fibrosis, y los
med-icamentos antineoplásicos o antiarrítmicos es difícil que lo causen. ~s difícil gue
. - IA
haga una,fib,rosi$ en tan poco1tiempo.,
,
- CRONICO Siempre se ve, ai ección crónica en pulmón como infección crónica no
resuelta, deficiencia al antitripsina, etc. Estas enfermedades dan frecuentemente EPPD,
el mayor exponente es la fibrosis pulmonar idiopática, es la causa más frecuente de EPPD

se manifiesta alrededor de 5 a 7 años posterior al diggnósffco de lo que haya

causado la flbrosis pulmonar, infecc ión no resuelta, bronquiectasias, etc. Suele ser
diagnosticado en pacientes de 60 años.
- Es la más frecuente y la más letal.
- El patrón que da es el patrón restrictivo.
APRENDER: El mayor causante es TABAQUISMO, es el principal factor de riesgo para lesiones de todo tipo
de índole y que terminan en fibrosis pulmonar idiopática.

'
EPPD AGUDA. l

I 1
: Medicamentos: I
Es la mas
' comun
' 1
1 - Antineoplósicos I Fibrosis Pulmonar ldiopótica 1
1
• - Ant iarrí[Link] • - 5 a 7 años post diagnóstico
1
: Infecciones : - Pacientes de 60 años 1
1 1 - Es la más frecuente y más letal 1

-~--------------------~-----~-------------------~---·
t • • • ~ " t
~~

1
i( }" ,

- CUADRO CLÍNICO:
Neumoes~eclftcos: Disnea pulmonar progresiva, disnea de esfuerzo, tos seca persistente,
----
Crepitantes basales bilaterales inspiratorios en velero, lo más importante en FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA.

Sistémicos: [Link] digital (frecuente en afección pulmonar parenquimatosa difusa),

Cianosis.
,
- DIAGNOSTIC© Vi TRATAMIENTO:
En radiografía es dñícil interpretar, se pide pero no se hace diagnóstico con radiografías, solo
sirve para después hacer estudios más específicos.
APRENDER: Estudio de imágen inicial es Tele de Tórax !porque no lo conoces. No sirve de
-
diagnóstico, pero no pides inicialmente un estudio caro. El
10% es normGJI por lo que no hace exclusión.

APRENDER: Estudio diagnóstico es TAC de alta resolución no contrastado. l '

Gold standard para diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática es el TAC de

alta resolución no contrastado.

7
 El PRESENTiE DOCUMENTO ESTÁ FOLIADO i'APOYA AL ORIGINAL! CONTACTO: 8136325925

- APRENDER: Para el diagnóstico se tienen PANALIZACIÓN sin vidrio despulido (bronquiectasias de

tracción en anillo de sello). Engrosamiento septal, septos son las rayitas blancas
(PANALIZACIÓN=ENGROSAMIENTO DE SEPTOS).

- Relación BRONQUIO-ARTERIAL MAYOR A 1: es una bronquiectasia de tracción.

- El bronquio está dilatado pero es mayor al vaso. Se le conoce como Panalización sin
vidrio despulido

Diagnóstico:
Pruebas de función pulmonar:
- Se puede pedir espirometría y dirá que es restrictivo.
- Pleffsmograña (Volúmenes Pulmonares): Si ya tienes el diagnóstico de que es fibrosis
obviamente es restrictiva.
- Puedes pedir Pletismografía y luego Tac, sabes que es restrictiva y luego tac para saber
que enfermedad es.

APRENDER: Gold standard para diagnosticar especificamente fibrosis: Tac de alta resolución sin contraste.
APRENDER: Gold standard diagnóstico de enfermedad restrictiva: Pletismografía. Hay disminución de la
capacidad pulmonar total.
APRENDER: Estudio que se hace a pacientes con fibrosis pulmonar idiopática ya diagnosticada para pronóstico
es el DLCO (Capacidad de difusión del monóxido de carbono). Normal >80º/o.

Saturación de Oxígeno en la qasometría arterial.

Tratamiento:
Preguntaban antes tratamiento FPI:
- Retirar agente (es idiopático no tiene mucho sentido).
- Esferoides (lo tomaban como bueno, pero de l año y medio para acá, toman como
correcto los Antifibróticos
ANTIFIBRÓTICOS:
•
1. Pirfenidona
2. Nintedanib

Antes empezaban con esferoides porque la prednisona era muy barata, la pirfenidona vale
alrededor de 600 pesos la dosis. Ahora empiezas con antiflbróticos, Plrfenldona o Nlntedanib.
- lnmunosupresores como Azatioprina o Ac. Micofenólico, pueden ponerlo pero
Lo más correcto es antifibróticos

; - Trasplante pulmonar:
APRENDER: ¿Cuál es el tratamiento definitivo para pacientes con fibrosis pulmonar idiopática FPI es el transplante
porque esta enfermedad no tiene cura como tal al ser fibrosis.

•
8
•
'' '

lnter- Natas de Repase NEUMllOGfA

Indicación:
- No respuesta tratamiento
- oteo MENOR A 40% y es sin dudas e/ MEJOR 'fRATAMIENTO
~Causas específicas FIBROSIS PUl!MONAR:
Medicamentos que lo causan:
- Antiam1micos como la AMIODARON'A por la acción cicatrizante que c ausa a nivel
pulmonar.
- ABX (Antibióticos): Nitrofurantoina a dosis muy altas.
- Drogas: Heroína.
- Citotóxicos: 8/eomicina.
.----
Causas específicas:
;

COLAGENOPATIAS:
Son cualquier patología reumática: Como la esclerodermia, artritis reumatoide y el sd.
antisintetasa con polidermatomiositis.
Otras causas específicas de EPPD: Pese a que la FPI es la más frecuente, hay otras como las
,
COLAGENOPATIAS. ''NO LAS SUELEN PREGUNTAR, porque las colagenopatías se ven en
Reumatología''

Patrones Histológicos:
APRENDER: ¿Cuál es el patrón histológico mas frecuenten en EPPD por colagenopatías? Es el patrón NINE
(neumonía intersticial no específica). NINE/NSIP más frecuente en EPPD por colagenopatías.

- Existen otros patrones histológicos como Neumonía intersticial usual y la Neumonía

Cripfogénica Organizada (800P).

Ocupacionales POLVOS
Las neumoconiosis se
- Hipersensibilidad
conocen como las ORGÁNICOS ......e - Neumonitis por hipersensibilidad

enfermedades ocasionadas - Aire lavado, telas, granjeros,

criadores de aves
por sustancias inorgánicas,
pero también tenemos las - Neumoconiosis
- Silicosis
sustancias orgánicas que
#

[Link] ........e - Antracosis

causan neumonitis poi - Asbestosis
hipersensibilidad. Las
enfermedades ocasionadas por sustancias Inorgánicos y orgánicos tienen patrones específicos
dacles o~upqcionales,
en que se presentan, y a estos patrones se les conoce como...enfe,p,e_
Ocupacionales por: polvos orgánicos e inorgánicos.
- POl\lOS ORGÁNICOS: neumonitis por hipersensibilidad q·u e se [Link] al asma.
•
~

, . .
- PC>lVOS INORGANICOS: neumocon1os1s.

9
 •

EL PRESENTE DOCllJMENTO ESTÁ FOLIADO iAPOYA Ali ORIGINAL! CONTACTO: S136325!l75

Neumonitis p_or Hjpersensibilidad:

- LA HIPERSENSIB/[Link] NO ES ALERGIA.
La Neumonlfls por Hipersenslbllldad es causada por polvos orgánicos y estos polvos orgánicos
causan: Granulomas no caseificantes.

Se diagnostica con TAC •

APRENDER: se observan nódulos bilaterales con vidrio despulido (patrón en mosaico en espiración).

Tratamiento: Retirar el agente. Se le dan esferoides. En última instancia trasplante al paciente.

Neumoconiosis: polvos inorgánicos

- Ocurre en minas, extracción de mármol, arena de

silica y cerámica.

APRENDER: Paciente con patología pulmonar, trabaja en

extracción de marmol en minas, se pide Rx y se encuentran
nódulos mediastinales calcificados en cáscara de huevo

Tf
- Esta enfermedad si se diagnostica con

~ -- .Je- -
radiografía. Hay nódulos mediastinales calcificados en forma de huevo.
APRENDER: La silicosis la preguntan como cascarón de huevo pero también ¿con que se complica? Se puede
complicar a silicotuberculosis.

La Antracosis Pulmonar es la única neumoconiosis que causa un patrón obstructivo en

preguntas dicen que es un minero que extrae carbón y. que trae una neumoconiosis , en
preguntas pueden decir que tiene antracosis, ¿Que patrón tiene esta neumoconiosis?

APRENDER: La antracosis pulmonar es la única neumoconiosis que da un patrón obstructivo

debido a tapones de carbón en bronquis

- Síndrome Caplan: antracosis pulmonar en paciente que

tiene además artritis reumatoide.
7'orno t)f\
de!.COI\SO de
IS" rni""tos ..;

Son infecciones virales. solo en casos puntuales son bacterias.

El resfriado común es la enfermedad de base que se complica a
sinusitis, faringitis y bronquitis ggudg (no confundir con la
Resfriado común crónica).
Sinusitis - El resfriado ~omún es la Infección primaria más frecuente
Faringitis
Bronquitis Aguda
de todo el mundo.

10
 ' ,,
•
•
'

lnter- Notas de Repaso NEUMOlOG(A

Cuadro clínico: aolor faríngeo, congestión nasal, rinorrea, tos, estornudos (Cuadro clínico
clásico de~ mayo, exponente del resfria~o comúo el RINOVIRUS)10 Hay otros:
(10 - 15%) Coronavirus MERS o SARS CoV 1 y (5 a 15%) Influenza.
Más frecuente es el rinovirus 50°/o

CC: También puede haber febrícula/fiebre, cefalea, malestar general.

- ~e tran;Smiten principalmente por CONTACTO DIRECTO ( paciente enfermo que genera
fomites, los agarramos y nos enfermamos ) . MÁS FRECUENTE.
Inhalación de partículas grandes ( más importancia en tuberculosis).
- ,N O SE TRANSMrrE POR SALIVA PORQUE SE DESACTIVA POR LAS AMILASAS SALIVALES.
- Es clásico que el paciente niño tenga entre 5 y 7 episodios al año.
- El adulto puede tener entre 2 y 3 episodios al año.

Los síntomas se resuelven a la semana o 2 semanas como máximo.

Incubación de 2 a 8 días.
Síntomas 3 a 7 días

Tratamiento:
- Los antihistamínicos de Jera generación son los mejores porque dan síntomas como
resequedad de mucosas, como cloñeniramina y difenhidramina, se disminuyen los
efectos de rinorrea y edema conjuntiva/.
- Tos: Qextrometoáano, beomoatato, Codeína.
- Para el Dolor fañngeo: das AINES
- Para la fiebre: el mejor antipirético es el paras;etgmo/
''En artículos se menciona que puede no ser necesario, hasta recomiendan limón con miel''
!
·C omplicaciones-:
• Rlnosinusitis: 2.5% de las complicaciones. Más de 10 días se considera de origen
bacteriano.
• ¡, BronqÚitis agudq
• CDtitis media,
La bronquitis aguda puede ser causada por:
- H. influenzae
- M. catarrhalis
- S. Pneumoniae

Pero la causa más frecuente de bronquitis aguda es por complicación de un resfriado común de origen viral

[Link] AGUDA:
Es difícil que suceda pero puede suceder:

11
 J

EL PRESENJiE D(!)Cl!JMENTO ESTÁ FOLIADO iAPOYA All ORIGINAL! CONTACTO: 82363?5915

- Es frecuentemente diagnosticada en [Link] P,EDIATRICOS, se presenta en pacientes

con meaos del mes (< 4 semanas sin tratamiento] con patología del resfriado común no
tratados, la causa más frecuente es viral.
- El diagnóstico de rinosinusitis aguda es pedirle al paciente que se agache por lo que
aumentará la presión dentro de los senos maxilares, al agacharse hay dolor facial
--
1
intenso Se colapsan los escapes y causa dolor facial.
El dlagnósflco de rlnoslnuslffs es sencillo orq ue el paciente tiene 'cong_estion ¡,asaJ, hiposmia~
fiebre, dolor faclal1 los síntomas empeoran después de em ezar a mejorar.
- Tiene go/or facial y rinorrea purulenta.
- También la afectan las bacterias H. lntluenzae, M. Cata"halis, S. Pneumoniae.
Urgencia: Celulitis periorgitgria
inflamación con eritema en región periorbitaria Fiebre persistente, dolor facial intenso,
inflamación con eritema, es una verdadera urgencia de un paciente con sinusitis que amerita
de antibiótico intravenoso,
- . ~ -
- El diagnóstico de [Link] es con
. radiografía por Cadwell r. Waters. Hay. niveles, '

-hidro- aéreos.
Se puede hacer TAC de senos paranasales pero en cuadros crónicos o recurrentes.
Lo más frecuente es que sea viral por complicación del resfriado común, si es viral el curso es
menor de 7 días.

APRENDER: ¿Como saber si es sinusitis bacteriana o viral? • ,

Viral menor a 7 días

Bacteriana mayor a 1O días

- rx: bacterianas: AMX~'CL:V Q [Link] ,o Macróliaos.

., .,

Los agentes son Gram Positivos así que das medicamentos que vayan contra estos como
betalactámicos o macrólidos,
Pueden darse quinolonas (tevofloxacino, Moxifloxacino, Gemifloxacino). ''Nunca dar
ciprofloxacino, es urinaria''

FARING·l'JIS
Puede ocurrir de f orrna aguda por bacterias, pero lo más frecuente es gue sea compficqción
de resfriado común 50%.
- Ua versión bacteriana aguda es por ~fÍ1«ptoc:o; qÍ_g§i_
Q{Qpd AJ, son lo más frecuente en
bacterias. :'.t~) ( ;;, i(~) . -~ :IJ;-¡ t/("::; jt '~~I ~i:¡;: · ; ~~>;,'li \ '.;:~~~~~//;,.;;)·f~ ;"_'. ,~-;;~\~i.:..
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-
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----
'L.

Cuadro clínico: Si es faringitis hay inflamación faringe, dolor faríngeo, adeoor,atía cervical
odinofagia, fiebre e inflamación del cuello.
APRENDER: Puede evolucionar desde resfriado común a complicación o puede tener complicación como debut

12
lnter- Notas de Repaso NEUMOLOG(A
•

Criterios diagnósticos de Centpr:

Tienen una sensibilidad del 74% y una especificidad del 76% (En mononucleosis).
Criterios: Fiebre mayor 38 grados, ausencia de tos, adenopatías cervicales anteriores, exudado
amigdalar.

APRENDER: diferenciar entre cuadro bacteriano y viral, se pueden

guiar por tipo de exudado.
Exudado de un solo lado de amigdalas suele ser viral.
Si es exudado faríngeo bilateral suele ser generado por bacterias. Ctturlo • P1Jntu•.i6n :
Fiebre > 38º C
Ausencia de tos
'
•
'' l '
• ' . ,, .
''
Adenopatías cervicales anterior~s, l ~"
Exudado amigdala, J <

Suelen diagnosticar con criterios de Centor. Edad:

' ,

GE: Cultivo de exudado faring.e o. SI

--
ldes cuJHv~ • J - < 15 anos 1
•

• 15 -45 aAos o
tle·n e que ser antes de tomar anflblóflcos • ~ 45 aflos -1 •

- Antígeno STREPTOCOCO 100% específico.

Sensibilidad del 90%
Tratamiento: Depende mucho del agente que tenga el paciente.
- Si tiene un estrepto das penicilina G benzatinica intramuscular
-
- Si tiene otros a entes da Amoxlclllna dependiendo que tenga el paciente.
BRONQUlrlS AGUDA
EL B'RONQUIO CON BRONQUITIS está inflamado por lo tanto tiene un exudado, el exudado
acumulado en la luz de las vías respiratorias suele causarle al paciente, tos, que puede durar
incluso hasta 20 días.
APRENDER: Es un paciente que tiene una IVRS por virus en resfriado común donde se resolvió la infección y
permaneció la tos por mas de una semana

Examen dice que mejoró su cuadro pero persistente la tos, tuvo resfriado común pero mejoró,
lo único que se quedó fue la tos.
El CC es tos persistente mayor a una semana, la tos persistente es por una bronquitis aguda

Lo más frecuente es que sea de rigen Viral ~97% es viral V. l'nfluenza A ~

B/Parainfluenza/Coronavlrus/,Rlnovlrus
Cuando es bacteriana es por Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Borrelia.
Espiromehía: Es un proceso obstructivo (40%), puede mejorar con broncodilatadores en 6
semanas, porque los bronquios están tapados de moco.
El diagnóstico es clínico, resfriado común se resolvió, pero sigue con tos.
Se puede realizar una radiografía de Tórax en casos como: Paciente con más de 100
pulsaciones por minuto, más de 24 respiraciones por minuto, más de 38ºC, estertores
crepitantes, adultos mayores.

13
'
 r

• 1

EL PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FOLIADO [Link] AL ORIGINAt.J CONTACTO: 81.36325975

Tratamiento:
Solo se trata en pacientes:
Con enfermedades cronico degenerativas
Adultos mayores
Diabetes Mellitus
Usan esteroides.

Con macrólldos como eritromicina O qulnolonas. Si no tiene comorbilidades no se da

Tratamiento , solo a pacientes vulnerables.
, •. r,v,•• •' "' - ..... , ; . \ ' ] , , t , , v;:.,.,·-...-.->!C<"-.,••
1

PREGUNTAS DE REPASO:

Hombre de 68 con antecedentes de cardiopatía isquémica, inicia hace 72 horas con fiebre de hasta 39ºC, mialgias,
artalgias, rinorrea hialina, tos irritativa y a la exploración física se documenta hiperemia faríngea.
¿Cuál es el agente etiológico mas probable? Virus de influenza A
¿Como lo confirmaria de forma rápida y con adecuada sensibilidad y especificidad? PCR tiempo real en exudado
faríngeo
¿Como trataria la infección por este virus? Oseltamivir
Bordetella pertussis, mycoplasma, clamydophila causan bronquitis aguda ¿cual de los siguientes antibióticos tiene
cobertura contra ellos? Azitromicina.
Los siguientes criterios predicen que la faringitis sea debido a estreptococos del grupo A excepto: Tos irritativa en
accesos.

'·

Tienen una triada

Fiebre m or a 38 rado
. Tos muco~urulent
D9lori leuríffc
Se afecta la vía respiratoria inferior, el paciente llega complicado.
-
1D olor pJeun11co: dolor. torácico pero gue em·p eora en la lnspl)'aclón, dolor que corta la
Insuflación ~ulmonar
- Todos los manejos lntrahospitalgrios deben tener Radiografía.
Sd €ondensac:lón f ulmonar:
..
- La afectación está dentro del pulmón, hay ac6mulo en e
pulmón, el sonido viaja mejor en el agua ( por eso los 11

delfines se comunican a cientos de kilómetros de

Alveoll
distancia''). .....

- Frémlto aumentado: Paciente repite alguna palabra que

da muchas vibraciones de la glotis, por ejemplo número fluid _..-
In alveoll
Nomw

14
 '

lnter- Notas de Repase NEUMl1l1GIA

33. El sonido en condensación pulmonar es como el sonido en el agua pero en pulmón,
está aumentado.
- ercuslón: Matidez
- ~uscultaclón: Estertores cre~ltante (Como si metieras aire con un popote en un vaso
con agua y se escucharan burbujas).
Hay 2 tipos de neumonías:
El 50% es causado por agent,:s típicos y el otro 50% 1201 atíolcos,
APRENDER: El agente causal #1 tipicas es estreptococo pneumoniae.
APRENDER: #1 Atípico es mycoplasma pneumoniae

TODAS SON BAOTERIAS. Pneumonie como Mycoplasma son bacterias Gram +.

-
- .Antibióticos que van de excelencia copfra ~ram -t; son los ,m aq:~ldo~:!J
·~ ,e
<,'. • ~· • •
FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL AGENTE
,.. . ti; . " I r, . . •
' "

Alcohólicos Klebsiella
- '

EPOC Neumococo, Hemophilus, Moraxelo

- .

Murciélagos Histoplosmo

SIDA Pneumocystis
-

la Micro-Aspiración del contenido orofar{ngeo suele ser la causa más frecuente.

Aprend,e r tabla de FACTOR DE RIESGO - AGENlE
• 1

- De EPOC lo más común es por neumococo. --·

Diagnóstico:
- Radiografía de tórax se ven condensaciones lobares, broncograma aéreo,
~

[Link]
-· ·es una canica son nódulos necróticos.
~ ,, ._. - '

No confundir neumatocele con neumonitis en cascaron de huevo que es pulmonar parenquimatosa, aqui la
neumonia necrotizante es causada por S. aureus

- De·r rame Paraneumómlco: Aparece en 1 / 3 de las neumonías, es un derrame esteñl

secundario a una neumonía.
Gabinete:
CULTIMO DE ESPUTO: Seguimiento
iVacunaclón: Porque lo más frecuente es que sea secundario al NEUMOCOCO, el neumococo
tiene su [Link] puede ser 1 vez en vida o cada 5 años y en términos generales disminuye la
mortalidad.

Te dice si se trata en casa o hospitalaria,m ente, que

r-~T~---~---~----~---,
I C Confusión I I
tratamiento y qué antibióticos administPar. ~--+-------~---~--~--~
I l!J Urea: 19 mg ó 7 mmol/l
I 1

O· 1 pts: Tratamiento ambut,a torlo. L--~-----~--~-----~--~

I R I Respiración: > 30 rpm I
2 pts: Ingresos hospltalarlos. L--l-------~---~-----J
:B : Blood [Link]: < 90/60 mmHg !
r--1---------------~--
1 65 Edad: >65 años !
1
---~-----------~------ 15
 •

EL PRESENT,E DOCUMENTO ESTÁ FOLIADO iAPOYA AL ORIGINAL! CONTACTO: 8136325975

5· 5 pts: Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.

tl'R1'tAMIENT.0 VA DESD.E LO MENOS AGRESIVO A l!O MÁS AGRESIM

. . --~...Ji-...~-·
~

Frecuentemente el agente más común típico y atípico es el Gram +.

- 1 de típicos y 1 de atípicos ambos son gram positivos: Por ello el tratamiento va dirigido
hacia agente¡ infecciosos gram positivos,

,
•
CURB, 0-1 pts CURB 2 pts I
CURB 3-5 pts 1

- Mortalidad 1.5% - Mortalidad 9.2% - Mortalidad 22%

- Ambulatorio - Ingreso hospitalario - Ingreso a UCI
- Claritromicina - Ceftriaxoaa + - Ceftazidima +
ma.~ rólido o macrólido o
• guinolona fluoroguinolona

• Si el paciente tiene un CURB 65 de 0-1 pts el tratamiento es ambulafoño:

Se le ofrece Macrólidos, fluoroquinolonas y tetraciclinas.
- Macrólldo: El más importante es Claritromicina es e/ que más se da. Aunque también se
puede dar Azitromicina.
- Fluoroquinolonas: Levofloxacino, Moxifloxacino, Gemfloxacino. ••ciprofloxac ino no
porque es quinolona urinaria'' .
•

- Tetracicllna: Doxicicllna.
- Solo se da 1, es 1 o el otro.

• Si el paeiente tiene un CURB 65 de 2 pts es terapia eompuesta, el

tratamiento es i,n frahosplfalarlo:
En CURB de O- 1 punto das lo más frecuente para gram +. como no funcionó das medicamento
que cubre también a GRAM -.
Damos un betalactamico como ceftriaxona + macrolido o quinolona

El paciente estará con 2 medicamentos. Das ceftrlaxona porque es una cefalosporlna de lera
generación y esta generación ataca Gram -, al igual que la 4ta generación.

• "Si el paciente tiene un CURB 65 ·c1e 3-5 pts es in9~~só a Unidad d

Cuidados lnfensi~os:,
Se da algo que cubra PSEUDOMON:AS, este es el que está en casos de resistencia o progresión
de la enfermedad.
Beta lactamico como ceftriaxona + macrolido o fluoroquinolona. Ya con esto cubres pseudomonas

Tratamiento: revisas oxígeno del paciente, mantener buena saturación del paciente nunca
,deiar gue caiga por debajo de
u
90% 02, empiezas con bajo flujo con puntas, luego ventilación
no inYasiva con mascarilla, y terminas con ventilación mecánica la cual es la intubación.

16
 lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGIA
Todo tratamiento será durante 5 días con al menos 2 días asintomático.
{Si el
tratamiento dura 5 días por lo menos 2 días de estos debe de permanecer sin síntomas) ,
RESPU:ES:tiA INADECUADA !(t liRATAMl;EN1!0: 1

La mortalidad llega basta el 50%. •

APRENDER: Tienes pacientes tratados con lo mejor y no mejora ¿que le pedirias? Casi siempre es
hacer estudio microbiológico/antibiograma, hacer sensibilidad con el agente y atacar, si no viene
otras opciones serían TAC torax, toracocentesis, broncoscopía con toma de biopsia.

ERRAME PARANE·UMONICO.i
- Es esteril pero se puede complicar, aparece en .113 NAC (Neumonías Adquiridas en la
Comunidad).
- Si el derrame es pu,n cionable se debe estudiar.
Derrame paraneumónico complicado: tiene un pH menor a 7.25, glucosa <40 sin bacterias.
Se debe drenar aunque sea esteril.

ERS
S. aureus METICILINA RESISTENTE: Meticilina es un betalactámico que no se puede utilizar como
antibiótico en seres humanos pero sí en estudios de sensibilidad del staph,
Es resistente porque desarrollo la toxina Phantom Valentine la cual contra arresta a la meticilina, se les
debe dar VANCOMICINA.

NEUMOCOCO RESISTENTE.
Factores de riesgo:
• PEDIÁTRICOS EN GUARDERÍAS
- , meses con uso betalactámlcos
- Neumonía el año previo
- Hospltallzaclón 3 meses
- Nosocomial.
Le das vancomicina y Linezolid .(El linezolld es el mejor antibiótico que existe en la actualidad,
una dosis cuesta 20 mil pesos, solo se receta con cédula profesional de un infectólogo) .
PREGUNTAS DE REPASO:

Hombre de 24 que acude a urgencias con cuadro febril 1 semana de evolución, tos productiva, disnea de
reposo en los 2 ultimos días por lo que acude, FC 124, FR 32, T 38.6, T/ A 90/60, uso de músculos
accesorios de la respiración, se auscultan estertores crepitantes bilaterales, la Rx torax muestra infiltrado
alveolar bilateral, los gasees arteriales muestran Pa02 60, PC02 31, HCO 60, PH 7.47. ¿Cuál es el
diagnóstico gasométrico? Alcalosis respiratoria+ hipoxemia

17
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Decide iniciar oxigenoterapia en este paciente, de acuerdo a la eficiencia y paliación de la disnea ¿cual
de las siguientes soluciones es la más adecuada? Canula nasal de alto flujo
El paciente continua deteriorandose a pesar de su decisión con una saturación de 82: intubación
orotraqueal y ventilación mecánica.
¿Cual es la manifestación radiológica de una neumonia bacteriana típica? infiltrado alveolar
¿Cual es la manifestación radiológica de la neumonia bacteriana atípica? infiltración intersticial
Señale el metodo de administración de oxígeno de alto flujo: Mascarilla con válcula Venturi

..
Derrame pleural:
Hay agua en la pleura, significa que no hace el mismo síndrome pulmonar que la
condensación pulmonar. · -
- El de«ame está en pleura parietal. Derrame pleural

Puede causarse por: Neumotórax espontáneo

Absceso pulmonar
1. Aumento presión hidrostática '
Bronquiectasias
2. Disminución presión oncótica
Atelectasias
3. Aumento de la permeabilidad vascular.
4. Disminución en absorción o aumento de producción.
~

Nosotros tenemos alrededor de 10 mi de líguidq_en las pleuras (factor suñactante). Se dice que
tenemos .1 ml/kg . Producimos .5 ml/hr.

Diagnóstico: se hace por cuadro clínico mós imagen.

- Se ve el ~asquete aplcal, hay un nivel de condensación, el
casquete es una cavitación, la cavitación viene del término cavar es
•
un agujero.
- Es característico de un de"ame pleural, el cuadro clínico es
bastante sugestivo.
- Cuando hay mucho líquido en pleura parietal el pulmón choca
con ese líquido, por lo que el paciente tiene:
1. Disnea por. hi/;!.erinsuflación
,,.......-----.~~_..:::----:::-:-- ----~
~- Dolor torácico (dolor p_leural, dolor que a·u mentaba en la inspiración)
3. Frote pleural (Es el sonido que se escucha a la auscultación)
4. Pérdida de peso
El sonido es mejor transmitido a través del agua, pero el agua ahora no está dentro del pulmón,
si el sonido viene del pulmón y el agua estuviera en el mismo el frémito aumentaría.

18
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGIA
'

~I agua está fuera del pulmón en lugar de mejorar la conducción del aire la vq enfo·r pecer,
roionces,:1 FBÉM_ITO EU4RÁ DISMINUIQ_O El agua es una BARRERA desde mi pulmón a la
superficie del tórax, entonces lo escucharemos menos.
- Percusión: tiene una matidez cambiante, derrame pleural hay loculado o no
loculado, si tengo al paciente parado lo percuto se escucha mate en bases, si lo
acuesto la matidez se escucha en los laterales del pulmón.
-
- Auscultación: Como hay una barrera de agua la [Link]:ión @sfqcá dismjnujdq
b abolida.
-
- Hemlfórax: Es gsimé_
frico. Si está de un lodo el derrame pleural empujara al
mediastino hacia el otro lodo.
Puede haber desplazamiento del mediastino en el derrame masivo , se desvío hacia el lado
sano.
CRITERIOS PARA PUNCIONAR
1. " Lo vamos a
DADO P·OR RADl0GRAFIA:
puncionar si en la lateral desde el reborde costal
externo al principio del parénquima pulmonar mide
-
más o el equivalente a 1 cm o JOmm. Paciente en
cle_c úbit~ lateral, el paciente está acost'!_do.
IDe,ram~ e~ra11eum6nlco: !Habitualmente está
/oculado, suele venir de una NAC. Estas neumonías
suelen ocupar un lóbulo específico, casi siempre el
lóbulo inferior.
Derrame leural or trauma Parece casquete polar pero es
lineal, está bien limitado, se llama nivel hidroaéreo.
Ocurre porque no sólo hay líquido sino aire, es por fístula con
comunicación o por trauma.
APRENDER: El mejor estudio para saber si es puncionable o no
puncionable es el eco.
Necesitas igual o mas de 2cm de derrame pleural

- En radlograña es menos centímetros pero más derrame.

Es decir, se ocupa de tener mucho líquido para que se note en
la radiografía.
- El eco es más sensible 97°/o porque no necesita una posición específica se
pone donde creas dónde está el derrame como en la base del pulmón como es tan
sensible, so/o ocupas 2 cm de líquido, por eso el ECO es más sensible que /os rayos x.
Pueden preguntar tanto por rayos x como por el ECO.
ECO
- En ECO si es mayor. o igual a 2 cm es un derrame puncionable.
- Exlsfen 2 _!pos de derrame:,

19
 El. PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FOLIADO iAPOYA AL ORIGINAL! CONTACTO: 81.3632597S

1. TrasudQdo
·2. Exudado
Puede damos 5 tipos de resultados:
- Anecolco: el eco sale blanco o oscuro, lo anecolco es trasudado
- Ecogénlco: es exudado (pus/sangre)
- Septado: ,es cuando esta lobullllado o delimitado
- No septado: no está delimitado, nada lo en~ierra
- SWIRUNG: patrón en remolino bastante sugestivo de derrame secundario a cáncer
pulmonar Adenocarcinoma.
El eco se usa también para guiar la toracocentesis (es la punción).

DERRAME PLEURAL:
- - - --
-- -- - - -

..· .EXUDADO .... _ .,,.,. .......,.. _.. ~-···· ....~ . .-.. -............ ,,~··-·TRASUDADO . _....., . -' ... ·~ ...·-

• - Debe drenarse 1
- Se trata con diurético 1
: Malignidad 1
1 - Insuficiencia Cardíaca Congestiva •
1 - Biopsia 1 - Sd. Nefrótico
1
1
• - Pleurodesis
• Paraneumónico
1
1
- Hidrotórax hepático 1
1
1
: Tuberculosis 1
1 1
, - Biopsia 1 1
~-------------------~-----------------------------·
¿Rara que se puncionan los derrames?
- Si no tiene criterios de punción, se reabsorbe.
- Si tiene no se reabsorbe
----
Los gue si se puncionan son: Exy_dado ){ Trasuda5Lo:
Exudado.
1. Proceso infeccioso
~- Mali_gnidad (Se pide bio_psia y se hace ~leurodesls) .
Exudado secundario a infección o malignidad, está el paraneumónlco, de"ame por
tuberculosis (Se biopsia).
- Exudado es por procesos infecciosos y malignidad.
En el exudado se hace drenaje

rasudado:
Es líquido que se escapó a la pleura, ocurre en sobrecarga hídrica
1. lnsuficienci.a cardiaca congestiva
2. Síndrome nefrótlco (por pérdida de proteínas que disminuye la presión oncótica)
3. Hidrotórax hepático, el paciente con hepatopotía tiene ascitis porque la albúmina
genero presión oncótica y retiene agua, tienen pérdida de albúmina y escape de
líquido al 3er espacio no es roro que el paciente hepatópoto tenga derrame pleural.
Se da diurético a los trasudados.
Un trasudado no se punciona, se punciona solamente el que no responda a diuréticos.

20
 lnter- Notas de Repaso NEUMOLOGIA
Criterios de Light (exudado):
-
Es dividir un valor pleural entre lo sérico.
taH es por el metabolismo anaerobio de las bacterias
LDH pleural/LDH sérico: >.6 es exudado.
Proteína pleural/Proteína sérica: >.5
LDH pleural: >2/3 valor normal

- Si puncionas al paciente y recibió diuréticos, ese trasudado clásico que no cumplia

ningun criterio del Dr Richard Light, puede cumplir apenitas alguno de los criterios y esto
, ,
se denomina PSEUDO EXUDADO INDUCIDO POR DIURETICOS (AQUI USAS EL GRADIENTE
ALBÚMINA PORQUE LOS CRITERIOS DE LIGHT SE PUEDEN EQUIVOCAR EN~ PACIENTES o
30% CASOS).
- Gradiente de albúmina (falsos exudados, pseudoexudado, reclasificación para poder
identificar los trasudados verdaderos):

• - AlbS-AlbP>1.2 el falso exudado es hasta un 30% de los casos, utilizando la albúmina

en líquido pleural y albúmina sérica puedes saber si el gradiente albúmina es mayor a
1.2 y clasificarlo como un trasudado verdadero , clasifica el 83% de ese 30% como un
trasudado verdadero.
En el examen te dicen si tuvo cáncer, tuberculosis o proceso infeccioso, pero igual hay que hacer los
criterios de Light

•
DERRAME PARANEUMÓNICO: es el que acompaña a /as infecciones, paciente con APP
(Antecedentes Personales Patológicos) de infección, 40% NAC evoluciona a derrame
r •
paraneumon1co
Indicaciones para tratar un derrame paraneumónlc:o:
1. LDR >1000 (significa que hubo glucolisis anaerobia)
2. Glucosa < 60 mg/dl
'
3. Gram inmediato positivo
4. Purulento
,ratamlento:;
Antibiotico+sonda pleural <14 F con fibrinolíticos + lavado pleural
Antibióticos dependiendo del CURB 65, la sonda para drenar/o solo si a las 72 hrs no mejora.
-
APRENDER: No mejoró con antibióticos ni sonda, hacer un VATS o toracotomía.
VATS video asistido toracoscopia minimamente invasiva.
La toracotomía es abrir al paciente por lo que es más invasiva

irUBERCULOSIS PtEURAL:
- Es un exudado
- [Link] Infeccioso> 75% linfocitos •

- Proteína > 4 g
- ADA+. >35 u/1

21
1
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- Tuberculosis se hace biopsia pleural (granu/omas o bacilos), paciente con

tuberculosis con derrame pleural se hace biopsia para ver si paso de tuberculosis
pulmonar a tuberculosis pleural.
DERRAME MALIGNO
- Es frecuente el deuame secundario a cáncer ocasionado poi cáncer de pulmón más
frecuente, pero hay cáncer de mama y llnfoma.
- 75% de los derrames causados por, cáncer son masivos.
Se les hace pleurodesis a estos pacientes.
,
DIAGNOSTICO:

APRENDER: Px con cáncer pulmonar, con derrame, se le hace una toracocentesis, en esta no se logra hacer
diagnóstico del agente causal ¿cuál sería su estrategia a seguir? Segunda toracocentesis, no biopsia ni VATS.
Si la segunda no dió diganóstico te vas a la biopsia guiada el cual es el paso numero 3.
1 toracocentesis no hizo diagnóstico, haces una segunda toracocentesis que tampoco fué gianóstico por lo que
al final haces una biopsia guiada.

- 1era toracocentesis 60 %
- 2da toracocentesis 15 a 20% más sensibilidad
- Biopsia guiada 16% más sensibilidad
La sensibilidad en cuanto al diagnóstico aumenta.
APRENDER: Si el px tiene mesotelioma no haces toracocentesis, haces VATS
f

Más frecuentes son el mesotelloma y llnfoma:

Derrame maligno no diagnosticado en la primera toracocentesis, haces segunda toracocentesis, si tampoco
ya haces biopsia.
Mesotelioma: haces la primera toracocentesis y te da mesotelioma ¿que haces? VATS 90 ºlo

LINFOMA Pides Citometría de t1ujo 70%,

- En el linfoma puedes pedir colesterol, trlglicéridos, porque puede producir quilotórax así
que le pides grasas.
- [Link] derrame pleural con pancreafltls: Acumulo mucho líquido, pides Ami/asa
pancreática.
- Si encuentras grasas es un llnfoma junto a esto realizamos una cifometría de flujo.
- Si la Creatinina pleural es > a la plasmática es un urinoforax.

[Link]óFox ~s-,on~áneo
El neumotórax es aire
¿Qué puede causar; un neumotórax espontáneo?
- Paciente de 20 - 24 años Qoven)
- [Link] (El tabaguismo aumenta 20 veces la probabllidad de tener un neumotórax
espontáneo}

22
 •

lntaf- Notas de Repaso NEUMOlOG(A

- El consumo de mariguana aumenta el riesgo.
APRENDER: Factor riesgo más importante para desarrollar neumotorax = TABAQUISMO.

Neumotórax ocurre por:

• Ruptura de:
Blebs: Pequeña condensación de aire, es una burbujita, parece papel burbuja son <Jcm.
Bulas: Lo mismo pero >1 cm y están tabicadas separadas una bula de otra.
Estas se rompen en el tabaquismo.
• Fístulas:
~lveolo • pleural
~tmosférico • pleural (fraumáti,a por gpuñglgmiento de tórax).
• Bacterias productoras de gas
No hay agua, no hay nada. Hay aire entre el pulmón y la pleura.
- El frémito se va encontrar disminuido
- No hay matide
- Percusión hay hipe"esonanci m~~---~
- Hemltórax: Disminución del movimiento torácico, no se puede Inflar
-- Auscultación: hay silencio vesicular.
Dolor pleurítico súbito (primario)

- Disnea en reposo QrloJ

- Taquicardia
APRENDER: Es un paciente al que súbitamente le da un dolor pleurítico que empeora en la insuflación, es
hiperresonante a la percusión, solo hay hiperresonancia en neumotorax.

"LA SEVERIDAD DEPENDE DEL TAMAÑO''

DIAGNÓSTICO NEUMOTÓRAX~
- La escuela americana toma el tamaño desde el
G'mlde: >o Grnnda: > o igwl n
.,at a 2 c.m. 3 etn. ápice a la parte colapsada del pulmón más alta > o igual
Prquoíio: < 2 ~uoño· < 3 Q1l
crn. a J cm es un neumotgrgx grande < Jcm es un neumotórax
pequeño.
- Británicos (forma más sencilla, porque en el otro a
nivel del ápice se superponen muchas estructuras) es más
fácil evidenciar a nivel del hlllo, distancia a nivel del hilio >
-
o igual a 2cm es neumofQrax grande, < 2 cm es un
neumotórax pequeño.

, ,
DIAGNOSTICO: Es con TELE de TORAX, MAS UNA LATERAL
UN TAC Y UN ECO. Se encuentra deslizamiento pleural.
,
- EN TERMINOS GENERALES con una tele de tórax basta. El diagnóstico de neumotórax e.s a

clínico
-
con tele
~
de tórax.
-

23
 EL PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FOLIADO iAPOYA AL ORIGINAL! CONTACTO: 8136325975

2 tipos neumotórax:
, T ,,.
Espontaneo y LraumaJco
Espontáneo:
- Primario: Suele ser un neumotórax pequeño o grande, el neumotórax primario es de la
ruptura de un bleps, bulla, fístula1 etc.
- Secundarlo: Hay una patología de base~,Lo más frecuente es que hay neumotórax en

pacientes con:
- EPOC
- Enfisema
Causa #1 de neumotorax espontáneo con enfermedad de base es EPOC con enfisema, también puede ser
por fibrosis quística o neumonia.

''Es peor cuando hay enfermedad de base"

En los neumotórax secundarios espontáneos, el SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA ES EL QUE COMPROMETE MUCHO SU VIDA.
TRATAMIENTO
1ER EPISODIO
-, del tipo ~rlmarlo.,
, - ,
• SIN SINTOMAS SOLO OBSERVAMOS Y DAMOS OXIGEN0.
- Con SÍNTOMAS, le drenas e~ire x_~e]~§ un catéter_pegueño por_48 hrs ,, si mejora, se
acaba ahí el tratamiento.
Recurrente~VATS c/ pleurodesis.

ifRATAMIENTO 1er episodio del ti o secundarlo

De entrada no tienen clasificación de sintomático o asintomático, se entiende que el paciente
tendrá síntomas.
- Le pones una sonda torácica ~ reparas el defecto ..
se . a e u a

- -
Si no mejora o tiene recurrencia le haces primero un VATS sino foracotomía..X u - _ _ ........._.

Es una infección que se encuentra cavitada, el sistema inmunológico no es capaz de vencer

/a infección entonces se forma un líquido que causa un absceso pulmonar, son neutrófilos
revueltos con bacterias.
• El Absceso Pulmonar se clasifica en:

Tiempo de Origen Mecanismo

evolución

Aguda: <1 mes Primario: sin enfermedad de base ~ Broncoaspiración: por convulsiones o
Broncoaspiración intoxicación olcoh6lico
Crónica:>1 mes Hematógena
Secundario: enfermedad de base --+ Ca.
Pulmonar, TB pulmonar I
( Tronsdiafragmático: por absceso
•
hepático omebiono

24
 \

lnter- Notas de Repaso NEUMOLOG(A

•

APRENDER: El mecanismo mas frecuente es por broncoaspiración, es un paciente que convulsiona o es

alcohólico.
APRENDER: El absceso se localiza frecuentemente en el pulmón derecho. Porque hay continuación
directa de la traquea, creando una caída libre mayor.

El absceso es mayormente causado por: bacterias gram positivas anaerobias, entonces hay de
2 tipos gram positivos intrahospitalarias y extrahospitalarias.

- Pseudomonos - [Link]
- Klebsiello - Peptostreptococcus
- Prevotella
- Bacteroides

• Aureus es más frecuente en la comunidad.

Los abscesos pulmonares se identifican porque vienen de:
1. Neumonía bacteriana
2. Neumonía necrosante
3. Cavltaclones pequeñas < 2 cm
4. Absceso pulmonar
5. Empiema
-
Cuadro clínico: arece neumonía, _pero aguí te dicen ue el aciente se broncoas~iró;
- Expectoración purulenta
• Tos productiva
- Fiebre (suena a neumonía) estos suelen debutar a parte de una neumonía bacteriana,
llegas a la conclusión de que es un absceso por su origen que es
una broncoaspiración.
• Hemoptisis
- Anemia

APRENDER: Debes de identificar la clínica del absceso pulmonar, el probable

agente causal y el tratamiento dependiendo del tamaño del absceso.

- En Absceso pulmonar puedes hacer:

Diagnóstico: Tele de tórax, se ve una cavitación con nivel hidroaereo.

- Puedes pedir otras cosas como ECO para diferenciar si es enfermedad parenquimatosa
o propiamente pleural.
- TAC mejor definición anatómica pero no se justifica su uso.
- Cultivo de esputo no sirve por la cavitación el absceso es un suicidio del sistema
inmunoligico, no puede combatirlo asi que se encierra el sitema inmune con las
bacterias, el agente etio/ogico no va escapar.

25
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- No se hacen estudios invasivos en absceso para solo hacer diagnóstico

Dl'AGNOSTICO ES SOLO TELE DE TORAX.

TRATAMIENTO:
Absceso <6cm:
Clindamicina 4-6 semanas+ drenaje postural + terapia percusiva

Drenaje postural; Es posicionar al paciente, lo acuestas de diferentes formas para que el

absceso se drene ayudando con terapia percuslyg, lo a c uestas y das palmadas en la esp ald a .
APRENDER: Das clindamicina 4-6 semanas. (2da opción son fluoroquinolonas inhalatorias o
carbapenémicos)
APRENDER: Te dicen que es un absceso, una neumonía o que tiene una cavitación en los lóbulos
inferiores.
Tratamiento quirúrgico: Este se da solo en casos de: absceso de >6cm, falla tx conservador, hemoptisis
masiva, absceso pulmonar secundario a neoplasia.

PREGUNTAS DE REPASO:
¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto en relación al absceso pulmonar? los
anaerobios de la boca y faringe son los patógenos más frecuentes
•

Masculino de 25 años con antecedentes de crisis convulsivas de 5 años de evolución, acude por tos con
expectoración purulenta abundante y fétida con fiebre de 38ºC persistente, leucocitos 15,000, tele tórax
cavidad Scm con nivel hidroaereo, en el segmento superior del lóbulo inferior derecho.

¿Cuál de los siguientes tratamientos indicaría? Terapia percusiva, drenaje postural y Clindamicina.

Masculino 55 años diabético, alcohólico, hospitalizado por absceso pulmonar, 24h después desarrolla
fiebre 40ºC, taquicardia, hipotensión, hipoxemia severa, su nueva radiografía muestra una opacidad densa
homogénea que borra todo el hemitórax derecho.

¿Cuál de los siguientes sería el diagnóstico? Empiema y sepsis

[Link] oo
- de~consode
IS' t'W\i""tos....
Etiología:
1. [Link]
2. ldiopático
3. Enfermedades parenquimatosas (como EPOC,
ASMA, Fibrosis pulmonar).
4. Enfermedades de la colágena.

26
 • ,,

lnter- Natas de Repasa NEBMOlOG(A

-- - ,_...,...---.-,
.___a [Link] deb,e ría se,; más'granqe q,ue el bronquio, ag~,uílo~ 'b ronquios (]IVmentan rn_uch~ 1

,-
dé tamaño.
Al tener bronquios grandes los cilios no se dan abasto para proteger el parénquima, entonces
el aclente será más susce~ffble a Infecciones. Los bronquios ectásicos aumentaron su.
producción de moco,
Clínica:
- Tos productiva / Bronquitis aguda tiene tos no productiva o muy poco (no confundir)
- Esputo mucolde
- Purulento y/o hemoptoico
- Dolor pleurítico
- Estertores roncantes
- Rinosinusifls
- Disnea con sibilancias.
•
- Fatiga
Fisiopatología:
1. Inflamación de la vía aérea
2. Toxina y mediadores
3. Destrucción de cartflago bronquial
4. Destrucción de músculo liso y elástico
5. Distorsión y dilatación
Claslflcación de Reld

Diagnóstica
o) rongulectasía
,
- TELE QE TORAX NO
SIRVE, EL 90% DE LAS
VECES ES NORMAL, pero si
aparece algo tiene
imagen en riel con
ogacidades irregulares.
¡\
" APRENDER: Diagnóstico se
hace con TAC de alta
Fig. 20.1. Esquema de los dlferemes tipos de b10nquteetasfa, Ramlftcaclones bronquiales!
a) normal: b) cilíndrlca: e) sacutar. y d} varlcosa. resolución: Relación
bronquio/arteria 1:

Normal 0.7
Anormal >1

Se ve en el TAC:
Anillos de sello

Las bronquiectasias pueden ser:

27
 EL PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FO~IADO iAPOYA At óRIGINAL! CONTACTO: 8136315975

-
FOCAL DIFUSA ,,

- Cuerpos extraños - Congénitos

-- Obstrucción ganglionar - Enfermedades fibróticos
pulmonares
Tumores
-
[Link]: Discriminan a un solo lóbulo.
Difusa~Problemas fibróticos pulmonares es su mayor exponente.

1ratamlento ..
En cualquiera de los casos aunque sea agudo, crónico o exacerbación son antibióticos QQrsu
mayor susceptibilidad a infecciones.

'

- Levofloxacino - Ceftazidima - Azitromicino por 9 meses

- Ceftazidima - Tobramicina por la
pseudomona
- Eritromicina por 12 meses
Sólo una de las 2
Sólo una de las 2 por 10 días Sólo una de las 2

- Exacerbación: 3 o > año, es la bron ulectasla secundarla a Infección, das tratamiento:t..

.... ejora los bron uios
A pesar de que mejoraste el cuadro, los bronquios siguen siendo grandes y susceptibles, la
exacerbación es cuando son 3 o más casos al año y lo que se da es profilaxis con azitromicina
durante 9 meses o eritromicina por 12 meses,
x Quirúr leo:
- Infecciones recurrentes
- Hemoptisis persistente (que no responden a embolizaciones arteriales)
Si es foca/izado extraes el lóbulo afectado por la bronquiectasia, en casos donde se infecte,
sea recurrente y no responda profilaxis. •

SD ATELECTÁSICO: sel cola so de un ulmón

Dolor pleurítico
Disminución movilidad 1 /3 inferior del hemitórax afectado
No hay frémito vocal, abolido porque pulmón está colapsado
Ruidos respiratorios disminuidos o abolidos
Desplazamiento traqueal hacia el lado afectado
Matidez no cambia con posición

La respiración es aquella que nos prevé de gases que sirven para las funciones metabólicas y
se deshace del desecho del organismo que ya fue utilizado.

28
lnter- Notas de Repaso NEUMOlDGfA ·
El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda tiene 2 tipos:
No metes suficiente oxígeno o no estás tirando suficiente contenido de desecho.
Alteraciones eh 1ec:c:1mbio de gase~:
-
,;..,,,(~i'\!'t}'~:i/• i.1\: \.:..". i"., h ~-:: ,._..'.l'\\I...···.·': \'> '1',',\',/"'.'._:,'A,, "!.. ·~··'.f.·~,". -. ._, . :.-;: >'ffd~ .·;n·",~ S:,•, ""' w~,¡: ,,,;,; ... \ ..... ,..;, n-:·n1•:t .•.-c.;-,,,. :;i 1.·,_,.,.,.,..;.,,"".•~ •:s.11:.- ~·n..,-•..-,., ...,,.¡-...---.e-:.•p°""·,~.,--.,-_., ,:, ...:.:.;.~_-.,,,..,r.....,.,..-.n-...Mc, ,,,.."'~(" ":f.'?•"' e-,·..,,: ,,..;_,,'f'·'·.N•J.é-~'...'.'Lf~:,..r-:11 í'i'," :fJ'(i:_.i-·.::;.o;),.;?~',...,~, -~':'" '-',::¡jc..~•...,"7.·:1;,•i·, ,

l /lnsúfici~nc,a • . Hipoxémic a·· (PQ;có '~0?(Ígen o)f '_P.CJC)2:t<.~0.m·[Link].

0
:,,;e'..-:.,;,¡;;.:¡:,,.:,._, ':a • . • . _ :. - 1 ,_

i::!~1}~pprt¡ ;{ct.~·q~¡ Tipo 1

'{·· -, ·-:. , : · .,.' . ·:..., .., .• ',_ - ~ ' • ·_-.,...- .- . ·•• ,. -· • .._.. . - • j. ,.--. ·::• .- • ~ • 1 ;·~··.·...-. ~-· . ...··, ..,, ·~.... ·- :·· '.:. ':,- ' ·- ·-·,· . - . ', _.··· ..; •: ·'•' ~ •.. ·.. '. 1' • ·.-.,;..·, •.11,,.,.--• • :,-,,. :.:.. •'.;:~ ·,_.....,. -. .' .:-, f,: . -, ~.: ,··. \\.·. .. . f • • • • :.... ... ;_ • • •-. , .

~.': , ~lit:niriaciótí' de' [Link]·o 2/ Afec.c;:ión de tipo 1-iiperc·á p,r i.i ca (Mucho C02): ~50:mr:nHg.
Para estudiarlos haces una gasometría, existe gasometría arterial y venosa. Para fines de
examen se considera que odo lo que se habla es arterial
• Gasometrla arterial: c/PaC02 ·
><: ¡·'1¡ . i: .~·.· r,·; ·: ·J¡,:,\,.1'·ij·1·· .,:,,,"':1·1··;,ú··1··,
,-,_-, .. - ..... • . .••.-. - • --,, . . . ,... . ·1 - ........

I·-(,\J'\~¡ t ¡--·I ¡· (';. - 1. ~¡

-··.· ,. --·~: ,· '
··.r-y··,,.)f\'~··'1,¡ r·i¡ 1r~.J/
- •.

•! f ., ' 1.1 \ :, ;·i'. .\t

~
!•.
.,_. _.·-·.-
_
11r.,
... : -~ . - t, . ' . . _,... -
··--·
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•
'·, -.
·1
•. . f
•.· •
.\ \~.
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1 ·~ 1 .,_,·-
--~--\-__
·~, ~' . ') '.,, .- n .l
,1 l .!
.. J. ,.,. .
••
• (
;·
····:-:-.,, ',.--u~,-·
• ,. v. 1- .
. _. . _·,·· , -. -;-,,·~...

90 - 60 - 90: 90% de saturación de oxígeno en pulsioximetría, es equivalente a 60 mmHg de

Pa02. Pa02< 60 mmHg =Saturación< 90% en oximetria.
- Es Hipoxemia porque no es suficiente la velocidad para introducir oxígeno al pulmón.
El asma es cuando se estrecha e/ lecho bronquial, es más lento, introducimos y sacamos
oxígeno pero más lento.
Exponentes Tipo f :
1. ASMA
2. SIRA (SÍNDROME DE lNS'UFICl~NCl.'A ~ES:PIRA"fO·RIA AGU'.DA)
,
B. NEU·[Link]
•
4. EDEMA PULMONAR AGUDO.
•
•

Eliminación C02 también lleva una presión que es PaC02 >50 mmHg.
- SON AQUELLAS QUE NO PERMITEN que excretes el dióxido de carbono.
Ocurre cuando hay una falla de la bomba respiratoria:
- Es un complejo que se forma por diafragma, músculo serrato, músculos accesorios
respiratorios, etc. Cuarndo fallan no podrás excretar suffclente dióxido de carbono lo
cual causa,rá insuficiencia tipo 2 o hipercápnica.
- -
1. Uno de los mayores exponentes es el P tO:fr1b,i6~ 'est~
á pres.e ·[Link] e·n bronquieata$la~.
'

enfi•emiJ y #i&trosis.. •

Muy posiblemente en
-
•Sot <90% / Pa02 < 60 mmHg preguntas den valores como
•Asma
Tipo 1 Hipoxémi,co •SIRA Pa02 o PaC02 que lleva la
•Weumonía
•Edema Pulmonar Agudo arteria, debaio de
- <60 ele
- - oxígeno (Ra02J es tipo 1,
•PaC02 > 50 mmHg
•EPOC ª"iba de >50 C02 (PaC02) es L

Tipo 2 •Fatla de lo bomba respiratoria

Hipercópnico •Enfisema TIPO 2. Con estos te das
•Bronquiectasia
•Fibrosis
cuenta a cual se están
refiriendo

29
,
 El.1 PRESENTE DDCIJMENTO ESTA FQLIADO iAPOYA Ali ORIGINAL! CONTACTO: 8136325975

Lo que causa Hipoxemia es que haya una baja disgonibilidad de oxígeno ambiental: Baja F102
en grandes altitudes.
En Monterrey el nivel del mar no es tan alto, pero si te vas a Michoacán o Cd de México el nivel
del mar es más alto así que tendrán más problemas para respirar, por la baja disponibilidad de
,
oxigeno.
APRENDER: La causa más común de insuficiencia respiratoria aguda es una alteración de la ventilación -
perfusión, siendo la neumonía la más frecuente de sus causas.

- SHUNT: Un shunt es un corto circuito, se refiere a que pasa sangre desoxigenada al

torrente sanguíneo que solo se encarga de llevar sangre oxigenada.
La sangre con oxígeno será menor, la Pa02 en sangre arterial va ser menor, la sangre que irá a
oxigenarse podría ser menor.
APRENDER: Tipos de SHUNT y que es

1. lntrapulmonares
2. lntracardiacos
3. Secundarios a embolismo pulmonar con necrosis subsecuente del parénquima

Manifestaciones clínicas
- Una persona no puede meter suficiente aire estando en una alberca, se ahoga siente
que le falta el aire, cuando sale a la superficie respira agitadamente tiene disnea,
polipnea, como no tuvo suficiente oxígeno tiene cianosis. '

Triada clásica de manifestaciones clínicas tipo 1:

Disnea
Cianosis
Polipnea (recuerda al nadador que se ahoga)

- Manifestaciones cardlovasculares, Si tiene disnea con sangre menos oxigenada

entonces el corazón tiene que compensar esta falta, a umentando el volumen de
1

sangre que le llegará al resto de los órganos tratando de mantener una oxigenación
adecuadGJ. .~?)! taquica~EJia ~ arritmlasJ
···-

Los primeros órganos en sufrir por hlpoxemla son los siguientes:

1. Cerebro es el que ocupa la mayor cantidad del gasto cardiaco
2. Riñón
3. Corazón
En afecciones hipoxémicas el primero que se afecta es el SNC: con síntomas como confusión,
1

somnolencia y rara vez irritabilidad.

,
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TIPO 2 HIPERCAPNICA:

El PROBLEMA es qu no eres ca az de excretar los roductos de desechos

30
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGfA
- Daño en la difusión de C02: Oc urre en la brosl , la fibrosis fqrma c icatric es que
disminuyen la elasticidad del pulmón, c ausando disminuc ión en la capacidad para
difundir en los pulmones C02.
Los cambios tipo Fibróticos y Enfisematosos son de tipo Hipercápnico.
- [Link]ón, Falla de bomba respiratoria, músculos respiratorios (cansancio
respiratorio).
Existen sd discapacitantes que causan disminución de la capacidad contráctil de los músculos
como:
1. Sd Guillain Barre
2. Miastenia Gravis
Estos mueren de falla de bomba respiratoria.
Llega el punto en que la bomba respiratoria es incapaz de excretar dióxido de carbono.
- Embarazadas es posible que desarrollen eclampsia (Tienen proteinuria y convulsionan)~
eDos les das Magnesio y eso evita que convulslon~, pero el Magnesio es un depresor de
la bomba respiratoria . (hipennagnesemia)
- Aumento de carga mecánica: Obesidad por paníc ulo adiposo abdominal, panza
grande, con ello será más difícil meter aire en los pulmones "hay más panza q ue
mover". El adulto suele tener una respiración abdominal.

Manifestaciones clínicas:
Se presentan porque no hay suficiente capacidad de excretar dióxido de carbono:
---
¿Qué le asa al dióxido de carbono no excretado? Pasa a convertirse en Ácido Carbónico. El
cual posterion nente se convierte en bicarbonato pero es muy lento, te tardas mucho en
convertir el ácido carbónico en bicarbonato.
Entonces a l tener un paciente con insuficiencia para difundir dióxido de carbono generará más
ácido carbónico que el que se convierte en bicarbonato.
• Ac. carbónico es ácido así ue causara ACIDOSIS RESPIRATORIA or exceso de ácído
carbónico.
El rimero ue se afecta es el cerebro tiene roblernas sicornotores o de/ sistema 11ervióso
central como alteración del 'uicio delirio
confusión asterixis a iledema. ,--------
1: es
• Tipo -----------
disminución d e lo
uno I ,-------------------------,
I Tipo 2: No puedes socor d ióxido de carbono. 1
I presión parcial de oxígeno, el : I Los p rincipales couoos de lo tipo 2 son I
El primer órgano que pierde función a falta I tratamiento es o dmlnistrar I : porq ue hoy follo de bombo respiratorio así I
~ oxígeno, ¿como se hoce? ,
I q ue oqui te vos directo o lo osistencio '
de oxígeno es el cerebro, por eso el gasto
,::::::::~::::::::~
Se do uno asistencia ventilotorlo I
I
1
ventJ7otoria
• Puede ser no invastvo a unque casi siempre
:
1
cardíaco aumenta y por ello aumenta el I
I de bojo ftuJo 15 L/mln, hace I
~ ca en en ventilación mecánico intubación.
I
•
flujo cerebral. El flujo cerebral aumentado
I referencia o los c6nutos. : ------------ r----- ------- .
!---------- ----------•
: moscorlllo, moscorlllo reservarlo. 1

r-~~~~~~~~-I-~~~~~~~~~
Asistencia ventilatoria
se da en el diagnóstico de migraña, §1 ----------,----------·
:----------L----------
Ventilación no Invasiva I
tienes aumento de flujo cerebral, tienes I Cánula 8 Umin antes de que
:_:.~P.!:.c.: ~ ~~5!.iIm~r-ª! e':c!e.!l~e.:. ~
: --
--------------------A
__________ 1 _____ _
cefalea tipo migrañosa. ~ ___ .Y:~t.!_l~c_!ó_n_~e_c~~i~o_-_-_-_!
-----
I - ------,
Mascar illa 15 L/min
Vos de
menos
Acidosis láctica. ácido láctico elevado ~------e------ I
invosJvoa
más invasiva,
por metabolismo anaerobio. .--------
I
------- -
Mascar illa reservorio 60 1
I L/mi n antes de lasti mar :

·---- -- - - - - - --- ---

I
mucosa paciente I

31
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Diagnostico (GENERAL):
APRENDER: ¿Como se diagnostican? Para el diagnóstico en general es con gasometría arterial
es Gold Standard
- Se pueden hacer otros estudios como TAC, pero no es común
- El TAC se usa para Tromboembolismo pulmonar, la ocupación alveolar localizada, lo
ocupa el síndrome de condensación alveolar como neumonía, embolismo, infarto
pulmonar lo cual es localizado.
Ocupación alveolar difusa: al TAC se observa una ocupación alveolar difusa en SIRA causada por
COVID 19 o también en el edema pulmonar. Se observa pulmón blanco.

Recuerda que el oxígeno es oxidativo por lo que causa lesión a /os tejidos, si pasas mucho
oxígeno puro vas a dañar /os tejidos de/ paciente. Lo que se hace es humedecer e/ oxígeno por
medio de reservorio.

TIPO 1 o 2 pueden caer en ECMO, (oxigenación extracorpórea a través de membrana),

combinación de máquina tipo hemodiálisis con ventilador, sacas sangre desoxigenada del
paciente, oxigenas y metes.

Indicaciones de intubación:
Relaffvas:
------ ,
1. TAQUIPNEA MAS DE 30 rxm, no intubar pacientes taquipneicos.
2. Hl~erca~nla con pH <7.25 es acidosis respiratoria, es relativa or ue este ~Hes norm~

-sanguíneo bajo sin tener sintomatología importante

n ~acfentes con EPOC lo cual es un condicionamiento crónico en EPOC. "Tienen ph
11

Absolutas:
1. Apnea
2. falla de no invasivos
3. fiaflga muscular
4. Obnubilación o coma
5. Inestabilidad hemodlnámlca
6. Hlpercapnla con Ph < 7.20 SEA O NO SEA EPOC SE VA INTUBAR

PERMffE F10 al 100%, pero no das el 100% siempre, lo empiezas a graduar. Le das flujo elevado
porque el paciente está crítico y después lo vas bajando. Pese a que está debidamente
preparado el oxígeno, un pulmón que no está preparado para la presión oxidativa que envía el
ventilador se deberá bajar gradualmente hasta estar al menos al 60 %.
- Meta: remedar lo mayor posible a lo fisiológico, es decir una Pao2 >60 mmHg. En la
gasometría arterial se espera lo fisiológico >60 mmH.g Pa02.

51RA (Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda)

Es causado por Neumonías: El mayor exponente es COVID 19 por SARS COY 2.

32
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOG(A
- Pulmón blanco: covid 19 genera mucha fibrosis pulmonar. En ventana pulmonar se ven
grises o negros pulmones, en covid 19 el pulmon se ve completamente blanco,
por eso los pacientes que sobreviven tienen fibrosls pulmonar
perpetua.
-
- Esta Fl8ROSIS genera patrones restrictivos en la esplrometría.
.

- Se ve Trombosis Venosa Profunda {TVP) y Tromboembolismo Pulmonar.

- Es el Tercer lugar en mortalidad por enfermedades cardlovasculares.
rrombosls Venosa Profunda:
Van a suceder en el sistema venoso.

Hay 2 TIPOS: PROFUNDO y SUfERFICIAL

• Profundo?
- Sistema que no lleva Válvulas, las arterias no tienen válvulas porque llevan presión del
corazón, las venas si necesitan válvulas. No todas las venas tienen válvulas. Las venas
superficiales tienen válvulas, /as venas profundas no las tienen porque suben por el
impulso de las bombas musculares del miembro inferior llenando fácilmente el sistema
colector o sistema del corazón derecho.
- Como no tiene ycjlvulas el 90% de los casos ,d e TVP, van a causarse en el sistema venoso
profundo.
• Su erflclales: Si te ves el pie se ven los maléolos y ahí se ven pequeñas venas
superficiales, como no hay mucha contracción muscular que los apoye si requiere de
válvulas.
- El miembro Inferior en su sistema venoso superficial requiere válvulas pala que no se
1

regrese la san_gre.
- Aquí los trombos se atoran en las válvulas generando las varices que son frombollebitis
superficiales. 1

TVP es igual a enfermedad fromboembólica venosa:

La TVP se puede complicar a tromboembollsmo pulmonar, el trombo va al corazón derecho y el
corazón derecho Jo manda a pulmón. Aumenta el riesgo en pacientes hospitalizados hasta 130
veces de presentar un cuadro de enfermedad tromboembólica venosa.
Cuadro clásico:
Triada de Virchow: Habla de 3 factores que predisponen a la aparición de trombosis venosa
profunda: Factor sanguíneo, retorno y vasos sanguíneos.

Sangre: Por estado de hipercoagulabilidad.

===
• Vaso: Lesión ared endotelial.
• Retomo: Disminución del retorno venoso e inmovilidad por> 6 hrs .

33
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Si la sangre retornaba por contracción muscular, cuando estás sentado no hay retorno hay
estasis sanguínea, y eso precipita a la coagulación sanguínea, por eso dicen que debes de
estar moviéndote.
o cua d ovilida de ás e h
EJEMPLO: Paciente fulanito que andaba de viaje y el viaje duró 1O hrs, te dice que tiene
síntomas super agudos. Ahí se cumple la triada virchow, estuvo inmovil por lo que es un cuadro
d@TVP.
Las hospitalizaciones aumentan hasta 130 veces si se cumple triada virchow
- La enfermedad trombótlca venosa es la 3er causa de mortalidad cardiovascular.
La muerte súbita ocurre en 1 de cada 4

~ • •• - El infarto fulminante es la muerte súbita, ocurre en 1 de cada 4 pacientes con TVP.

Disminuye el llenado de cavidades derechas, disminuye el gasto cardiaco.
,
RIESGO RAZON DE MOMIOS
Riesgo Alt,o >10 Riesgo Moderado 2-9 Riesgo Bajo <2
•c1RUGIAª " MEDICINA INTERNA• "MEDICINA FAMILIAR..
•
- Fractura de cadera - Artroscopia - Reposo> 3 días
- Cirugía mayor {tórax, - Quimioterapia - Edad avanzada
cráneo, vascular) - IRA - Inmovilidad
- Reemplazo de cadera - lnsuf. Cardíaca Congestiva (trabajar sentado)
o rodilla - Malignidad - Laparoscopia
- Politrauma - Anticonceptivos orales - Ante parto
- IAM - ETV previo - Obesidad
- Lesión de médula - Terapia hormonal - Venas varicosas
espinal - Embarazo/ post parto
- Trombofilia

TODOS TIENEN RIESGO de desarrollar TVP, pero nosotros también tenemos factores inhibidores
de la coagulación. "Todos tienen riesgo pero no a todo mundo lo pones en protocolo de
estudio"
Por eso se inventó la razón de momios, se la aplicas a un paciente para ver cual es e/ riesgo de
generar una Trombosis Venosa Profunda.
--~--~~~--~~~~

uando un aciente .se interna en el HU obligatoriamente le haces una Razón de momios

- o
011 ue es un R9Flente lomovlllzadp o cn c,Roso tiene un riesgo elevado de generar trombos.
- Razón de momios: Es para medir riesgos. Hay riesgo Alto, moderado y bajo.
Para fines prácticos aprendan 2 el riesgo bajo y riesgo alto"
APRENDER: ¿Cuál es el servicio de hospital que más genera trombos? Cirugía
- Porque corren fracturas, ex reemplazo, ex mayor, politrauma. El servicio de cirugía tiene
riesgo ALTO de muchos coágulos, ¿cuál otro?
- Interna: TODO LO QUE CHECA INTERNA también es riesgo INTERMEDIO de generar
trombos. Aprender qué CIRUGÍA y TRAUMATOLOGÍA es lo que más genera riesgo,
interna también genera en menor medida.
- Riesgo BAJQ: Lo que checa medicina famillar da muy poco riesgo.

34
lnter- Notas de Repaso NEUMOLOG(A

- Síndrome nefrótlco (tiras mucha proteína) En su mayoría estas proteínas son albúmina,
pero no en su totalidad, es albúmina y también iAntltrombina 3.
En la sangre del sd nefrótico no hay agua porque escapa a 3er espacio porque no hay presión
oncótica. Estado de hi9ercoagt1,labllldad porgue pierdes anütrombina 3 Y porgue hay una
hemoconcentración.

- DeticienciaLce~istencia
- proteina o
-
.....----_;_--
Deficiencia proteína S
~mbas son dep_endienfes de vitamina K
- Anticuerpos
- antifosfolfpidos
- (se ve en reuma): Causa Zde abortos de repeticion.

CUADRO CLÍNICO
,
MUY POCO SENSIBLE Y MUY POCO ESPECIFICO
- Dolor
- Edema
- Palidez
- Venas palpables
se presentan estos ¡igngs y síntgmas en la extremidad inygtucrada.
Todos al acostamos nos duelen las piernas, todos tienen algo de edema y piel hinchada, todos
se ven pálidos, todos hemos tenido a lg unas venas palpables y no por eso tenemos TVP.
"CUADRO POCO SENSIBLE POCO ESPECÍFICO"

Hay solo 1 estadio clínico que se conoce como flegmasia cerulea dolens: El cuadro clínico es
bastante específico, ocurre posterior a un intervencionismo, tiene un cuadro hiperagudo <24h.
Compromete la vida y extremidad del paciente. Más sensible y más específico.

Me voy a dormir y me duelen los pies, pierna, poco edema no con eso piensas que tienes TVP.
Por una noche te acuestas y andas así.
Si te hicieron una artroscopia, y a l momento que te vas a descansar empiezas con dolor,
edema y palidez, ahí si sospechas que tienes un tromboembolismo venoso.
Flegmasia cerulea dolens cuadro clínico bastante sensible y específico
Diagnóstico
APRENDER: El diagnóstico que esta mayormente disponible para diagnosticar TVP es el ultrasonido
doppler compresivo.
Sensibilidad y especificidad alta >90º/o

- Positivo cuando el flujo no mejoró pese a maniobras.

Hay maniobras que haces con ultrasonido que si lo haces aumentas flujo sanguíneo a vaso
sanguíneo, ¡i a_pesar de hacedg no mejora el volumen o flyjo a vasos serfq positivo el
ULTRASONIDO DOPPLER COMPRESIVO,

35
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También se puede hacer venografía, aunque esta solo se hace en investigación ya que metes
cámaras por la vena safena mayor y vas subiendo, empiezas en los 2 / 3 inferiores de la safena.
En los últimos meses ha sonado mucho el DÍMERO D, tanto que puedes pensar en Dímero De
inmediatamente pensar en covid 11 es un si y no"
--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--,

uando nosotros [Link] un ~aeiente con una razón de momios elevada como alta
ten11edia estos aclentes ueden tener riesgo de TVP, enfonce.s a [Link] ~aclente.s los,
tudias.
• 1er estudio gue hacemos es el Dímero
-
-
El kjímero D se obtiene por los procesos de coagulación en la sangre, cuando hay
dímero D alto hay coagulación en la sangre, el DÍMERO D es una Prueba altamente
sensible, altamente específica, pero no es exclusivo de la TVP.
La sensibiUdad es de más del 90% [Link] >80% pero no es exclusivo de TVP
Lo eleva:
,
TVP CANCER COVID 19 EMBARAZO
,
TEP INFLAMACION TRAUMA EDAD

• El paciente mientras más anciano mayor. cantidad dímero D: cada 1O años arriba 50
aumenta .1 mg/L (il mg/L c/10a > 50).
- El dímero D normal es .5 mg / L

ESCALA DE WELLS • Que es? Es el riesgo- por lo§

- síntomds
- que tenga el paciente:
-~ .........,
•

Tenemos un paciente internado porque tenía una enfermedad.

Lo internamos y por obligación hacemos momio, momio salió elevado, entonces el paciente
está en riesgo de trombosis, a este paciente ahora se aplica Wells, para ver cual es el riesgo
•
clínico.
•
PARAMETRO CLINICO PUNTAJE PARAMETRO CLINICO

Cáncer activo (6 meses)

, Inmovilización últimos 4 días o ex mayor ,
< 4 semanas

Edema de todo lo pierna 1 Diagnóstico Alterno -2

Parálisis, Paresia o Ferulización

- f , - -
Riesoo alto
-
~ ,O>

Edema (Godete +)
, Moo~rooq
-2
Edema de Pantorrilla (> 3 cm de perímetro)
, f3ajQ 0-=1

~----------·---
' Al paciente le hoces RAZON DE 1 ~-------
1 ECO Doppler I r - ÑoesTVP- - , - Momios es para riesgo
l-. --------- -.-- MOMIOS

í--eJo---. r-- ¡iro---,

I L __Se!i~~·
.,
í+'
-' 1- - - - - .41. - ..
.•.~- : relativo o riesgo en general, todo
L _M_9~E~- _! t_ - - ~ - - - .. .. _'- 2' , 1
- -
paciente internado se hace
r - - - - - - -
I Al paciente le hoces ESCALA DE I
- - ...~ - - -
f r - - - - - - - momios.
WEU.S 1 1- 1 Dímero O I

... -
I BAJO
l , - - - - - - - - - :.{ - -
- - - - -
1
r - -
'- - _A!;T~ __
- - - -
r--------
...-....i
2__,...-L _ _y~~so- _
,
ECO Ooppler
~
I
·- - ,_ - - - - - - -
- Wells es otra escala de
L_MJDE~_
....
r-- Y - - - -
_!
...-,
1+ 1
riesgo pero es clínico, no hace
diagnóstico.
I Dímero O 1 1 '

:~ - - - ~ +
1- 1
·----11,.~-ECO-Oopp~ - .. . ~.;· ........
1 ___,...
- - 1
Venoso 1 1 1 1
T,.;torTVPc;n1-,
meses de I
'- - '- - L. - - T --- - .. 1 onttcoogulocl6n I 36
,.. - - - - - - - + 1 L - C!n;:•~~1- _a
I Dlogo6stlco 1 1- 1
L------- Almmo I
•--
 lnter- Notas de Repaso NEUMOlOG(A
El más importante es la razón de momios, WELLS solo ayuda en e l algoritmo.
• Internas a los pacientes con momios alto o bajo moderado.

APRENDER: ¿Cuál razón de momios te da mas probabilidad de trombosis?

APRENDER: Paciente con WELLS alto haces ECO.
APRENDER: Paciente con WELLS intermedio/bajo haces dimero D
APRENDER: Si sale dímero D negativo, te vas por otro diagnóstico. Un dímero D positivo
hace ECO.

- Disnea súbita - Disnea súbita

- Dolor pleurítico - Dolor torácico central tipo anginoso
- Toquipneico - Síncope
- Toquicárdico • Caído del gasto cardíaco
• Consolidación
• Atelectasia
- Hipotensión

HAY 2 TIPOS:
- NO MASIVO: Paciente con disnea súbita, 'dolor pleun11co, taquipnea, taquicardia,
consolidación y ate/ectasia.
- MASIVO; Paciente con dolor torácico central tipo anginoso (Dolor transfictlvo que se va
a porción final del hombro, se hace del mismo lado o lado contrario, dolor 10/10 según
escala EVA) . Puede tener síncope por ca ída del G C (Gasto Cardia c o ), Hipotensión se
puede chocar el paciente. Paciente debutó con disnea súbita y un dolor dependiendo
del dolor es el tipo de embolismo que tiene.
Abordaje diagnóstico:
- Radlografla se hace pero casi siempre son normales, lo unico que te
puede arrojar es una Uoroba de Hampto que es un triángulo
equilátero acostado con base parrilla costal, su vértice apunta a la
silueta cardiaca, se da en INFARTO PULMONAR. Casi SIEMPRE son
normales las radiografías.
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. . ,...,. APRENDER: en realidad el diagnóstico se hace con angio TAC AP es el

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-. .. . - . ... . . . Gold Standard para diagnosticar tromboembolismo pulmonar•
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Angiotac de las arterias pulmonares.
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~· ··• - • - 1- ••. • - Este síndrome es clásico aunque no muy frecue nte en embolismo
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pulmonar, se presenta hasta el 15% de los pacientes con
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• •-• - - • ••• ~ .., .,_ __ •• • • - - ..
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embolismo, además de presentar taquicardia .

•

37
 EL! PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FOLIADO iAPOYA AL ORIGINA~! CONTACTO: 81.36325975

Gases arteriales:
- Afecta una parte del pulmón.
- Así que hay estado acidótico y lo compensas creando alcalosis respiratoria.
APRENDER: paciente con tromboembolismo tiene alcalosis respiratoria y Sd S1 Q3T3
invertida ¿Como haces el diagnóstico? Con Angio TAC

Para TEP tenemos otro wells.

'
"Se puede leer si gustas, en realidad se da el WELLS para VsnabJos
Sospecha dínica do TVP 1
saber qué tanto riesgo tiene el paciente"
Omgnósbcos alternatr,os al TfP
,. -
Dlagnósffco con ANGIOTAC de arterias pulmonares, es Frecuenoa cardiaca> 100
fnm<>V1lt2ac1ónlcwuq'8 4 semana-; prOWIS
Jrrevocable.
[Link] oo f TV 1
A los pacientes le haces anglotac dependiendo del wells que Homophsrs 1
tenga: Nooplas1a o o r en 6 meses prOVlO"i
• t: e 1
• 0-1 PUNTO: baja probabilidad (VPP 42%)
• 2 • 6 PUNTOS: mod probabilidad (VPP 92%)
• 7 • 12 PUNTOS: alta probabilidad (VPP 96%)
- Importante saber que hay 1 para cada 1, dependiendo de los puntos en Wells es el VPP
gue tendrá el ANGIO TAC para fines diagnósticos.
--
- ANGIOTAC de arterias pulmonares.
• SEN 83%
• ESP 96%
• SI haces ANGIOTAC de arterias pulmonares+ ANGIO TAC venoso:
• SEN 90%
• ESP 95%
~n lotac: Se hace contrastad si tienes un paciente con IRA
(Insuficiencia Renal Aguda) con tasa filtrado menor. a 15, paciente
alérgico contraste ¿Que se le hace?
- APRENDER: Si el pacietne es alérgico al contraste o por el
contrario tiene función renal muy mermada debajo 15 TFG, lo
que le haces para diagnóstico de TEP es gammagrama
ventilatorio.

Se usaba antes para la hipertensión pulmonar HOY POR HOY TAMBIÉN SE USA PARA
DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN ALÉRGICOS o CON IRA. En embolismo
masivo se realiza estudio de imagen para observar la lesión del parénquima pulmonar.
Otro estudio ECOCARDIOGRAMA PARA EVALUAR EL DAÑO PERSE, se daña el corazón derecho
porque es el que está conectado a los pulmones, se puede realizar también un
ecocardiograma para valorar daño cardiaco, con esto intuyes que tipo de lesión tiene el
paciente.

38
lnter- Notas de Repaso NEUMOLOGIA
ratamiento
TEP es un infarto:
I trat miento 1rlo no existe, no hay he. Ha tratamiento ara revención 1ra 2ria (~ar
vitar ue tenga otro Infarto
• Tx 1rio e·s preventivo
Si dijimos que la mayoría de los pacientes con TVP evoluciona a TEP, el tx primario es
prevención de la TVP
Das compresión venosa intermitente para preguntas es el mejor que hay
- Otra opción son las medias elásticas de presión gradual.
En los pacientes con TVP que pueden evolucionar a TEP, se hace el tratamiento de prevención
secundaria, es decir, lo manejas para que no se complique.
- TX ~ecundarlo: Qeu,11és de gue yp te dJo el I)IP, AHORA hay que manejarlo..
1. En este das Heparina no fraccionada.
2. Heparina de bajo peso molecular/ Si fraccionada
• Anffcoagulantes Orales: Antagonistas vitamina k (A VKJ, anticoaqulantes directos. Hoy
por hoy se prefiere dar anticoagulantes directos con una heparina .
• Casi en desuso AV~ porque la wañarlna da mucha interacción medicamentosa.
Tratamiento primario: después de hacer doppler compresivo, el tratamiento
convencional es por 3 meses con 1 anticoagulante oral directo+ 1 heparina.
Intervención primaria antes que se forme un trombo das dosis bajas. •

En prevención secundaria cuando ya le dio trombo das a dosis altas.

- EL TEP que se trata es el que da síntomas de shock, los tromboembolismos con shock son
a los que se les dan trombolíticos.
En tratamiento secundario:
- Se puede usar heparina fraccionada o no fraccionada: En el hospital universitario · 1"

se usa no fraccionada bolo IV por costo beneficio 5-7 días. 80 U/Kg. Efecto
adverso: hemorragia aguda

¿Por qué? El CUMARINICO mas lm ortante es la walfartn , la protefna , y s nec;e,itan de

vitamina K, estos son anticoagulantes.
- Entonces si das un cumarínico que le pega a la vitamina K, al inhibir la vitamina K, estás
inhibiendo los factores de la cascada de la coagulación, pero también le estás
pegan.d o a la proteína <:: y S, y estos son anticoagulantes.
- Por eso en los primeros dlas que empiezas un cumarlnico, el paciente en lugar de
ponerlo en estado hipocoagulable, lo pones en estado hipercoagulable, por eso en
tratamiento convencional das bepgring no fraccionada y cumarinico pero como estan
desplazando a los cumarinicos, das anticoagulantes directos.
Cumarinlcos 1O día 48 hrs.

L...--
5 m día después de 48 hrs. 3 meses con causa definida

39
 EL PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FDt/ADO iAPOYA AL ORIGINAL! CONTACTO: 8136325975

APRENDER: En trombo causado por cualquier cosa solo das cumarínico y heparina por 3 meses,
pero si no se iddentificó causa aparente el tratamiento es de por vida
APRENDER: cumarínico o anticoagulantes directos cualquiera que uses lo combinas directo con
heparina no fraccionada.

Heparina fraccionada si se usa pero es más cara, por eso se usa la no fraccionada/ la non,1al/
la de alto peso molecular. La no fraccionada Vi la fraccionada tienen efectividad similar.
¿Qué se le hace al paciente con TEP?
Hay 2 pacientes shockeados y no shockeados.
Estado de shock es inestabilidad hemodinámica, con hipotensión, taquicardia, etc.
,. ______________ _
- Paciente no shockeado ¿ Qué es I Sospecha de TEP sin choque o I
lo que se hace? Checas -, l
-----------, hipotensión I
---- __________ ,,
probabilidad clínica baja o ---- ........ .....
I Probabilidad
-.-
I
- - - - - - - -
I Prf~ abilidod 1
I Ningún tratamiento o
r lnvestigor más o fondo I
Hocer ECO Doppler de I
CUnica 1
I I Cl1n1co alto o I miembro inferior
inter1nedia para TEP según Wells. I boJo/lnterm~dla o
I
L TEP probable t L- - - - - - - - - - •
- Haces dímero O según esto, sale L !_E~l~P!,º~~le-
I
J
r-:::1:::__ r--t
~:~2,'¡" ~~2~!~-'~ ~¡~
l -
- J T~ _r
negativo no es embolismo, si sale
I TEP I
pos;tivo haces prueba I confirmado I
,. - 1 r- ------ ,------- ~
confirmatoria la cual es 1 1 r - - -; - -.- - - - - TEP 1,
1- 1
1~ ~ . . l - A_:)9.!.º ~ro!•~ ~ r!<;. ~ -c<:.,nf!_~o~o~
angiografía por TC, sale '-
confirmatorio de1s tratamiento ,._ .... ____ .....
1 Ningún 1
convencional no das fibrinolítico. L _tr~t~m~e~o- _1

WELLS ALTO vas directo a la angiografía

por tac, no haces dímero D, si es confirmatorio para tromboembolismo pulmonar das
tratamiento pero no fibrolisis, sin TEP haces eco doppler.
- aclente shockeado o co
Inestabilidad hemodlnámlca Aquí no
.---------------
• Sospecho de TEP con choque o J
hipotensión
se utiliza wells o dímero D, preguntan ------u:------
l I

.. -Buscar
- - - ..
directo si hay angiografía por tac o no, r-----------------
I Angiografia por TC disponible I
I
otras
I

sino hay que hacer ecocardiografía. 1_ -O- __ i~!.d ~ ~m.!n_:e _____ ~

I
'- =--fr
ª~~ -
I

- nenes resultado negativo según

,--"'
,_NO I
,--
L ~ ~
1

angiografía buscas otra razón de ~---'.{¡_____

Ecocardiografía I
-0-
inestabilidad hemodinámica, si sale _:.e;_-------~
L~-----
Sobrecarga del
r -
L
- -
_A~9~9~11'.:' !_A5: -
.. _______ - -
- - - - - - -

..+-.
I 1 1 1
I
-n -----.u-
Ventrículo Derecho 1 1 Angiotoc y pacient e
estabilizado ,__.
--
:_N~-~ ~ ~-~ --------
~ {} ______
Terapia trombolíffca: ~ - - ..I I___
-Buscar .... ------ -----
La que más usamos es la Estreptoguinasa
I
I otras I
Ninguna otra prueba 1
I disponible o paciente 1-• --~> 1 Tratamiento específico I
1 de TE~ ~ep~rfusjón I
1_c~u~ - I 1 __ _.!n.:s~~e___ 1 1___ _P!:!m..?':!..ª ____r
porque es la más barata pero despierta

40
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGIA
mucha reacción inmunitaria, por eso solo se puede usar 1 vez en el paciente. Si la vas a usar
porque entra en shock no se p uede volver a dar de nuevo por el riesgo de reacción inmune.
r a la usó antes se da AL:TEPLASA
Ter:apla Trombolítica:
- 1
•
Estreptoquinoso: 1
1Urokinoso! ~ ctivador Tisular del
250,000 UI IV en 30 min Plasminógeno _(rTPA [Link]]
1
1
4,400 UI/Kg IV en 10 min •
Seguido de 100,000 Ul/hr pG>r Seguido de 4 ,400 UI/Kg/Kr por '
1
100 mg IV para 2 hrs
24 hrs 12 a 24 hrs • EA: Hemorragia aguda 11
1,

APRENDER: Si tiene el antecedente de haber utilizado estreptoquinasa no se le puede volver

a dar, si ya lo usaste ahora le das un activador tisular del plasminógeno el Alteplasa es el que
tenemos en México.

Anffcoagulantes Orales Directos (ACOD):

- ,
• lnb directo de tromblna: DABIGATRAN
• lnb factor Xa:
- ApiXaban
- RivaroXaban
- EdoXaban
ACOD le ganó a la warfarina. En la tablita viene WARFARINA es el único cumarinico que existe.
La he arlna se sus ende des ués de los 1O dfas, ACOD se ueda de or vida.

,
- Inicio: LENTO - Inicio: RAPIDO
- Dosis: VARIABLE - Dosis: FIJA
- Efecto con alimentos: SI -- Efecto con alimentos: NO
-- Interacciones farmacológicas: MUCHAS Interacciones farmacológicas: POCAS
Monitorización: SI - Monitorización: NO
- Vida media: LARGA - Vida medio: CORTA
- Antídoto: SI - Antídoto: SI
- Ya diste tratamiento eonvenelonal y se volvió a tapar pulmón, dimos flbrinolítieos y el
paciente vuelve a llegar con trombo.
esto.s aclente ue se trombosan a cada rato los tienes
samos el·filtro fem oral dela vena cava lnferio
Abordamos p or lo vena safena y metemos una cámara, la c ámara llega hasta el nivel de la
cava inferior y ahí ponemos el filtro ,
- Se coloca ~ or debajo de las venas renales .
- Se puede deJr 01 paciente con tromboembolismo recurrente
- Pa@iente q llie tiene contraindicado anticoagulación
- SI NO SE RETIRA Et [Link] EN TIEMPO PUEDE LtEGAR A SER PROTROMBÓTICO.

~~ ÍXd~~~!.?:2~ Es lo que le pasa a la piel cuando recanalizas una vena tapada, tenias 1VP se
hizo 8Ypass, en esa :zona al ,momento de la recanalización hay:
- Piel delgada/ hipertrófica
- Retomo venoso alterado

41
 EL PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FOLIADO iAPOYA AL ORIGINA/JI CONTACTO: 81.36325$175

- Extravasación de glóbulos rojos:

- • Hay lisis con liberación de Hb
(hiperpigmentación)
- Ulceración por estasis
- Infección secundaria: No se debe de preocupar,
solo le das antibiótico y medias elásticas de
compresión gradual. Para mejorar el retorno venoso
se elevan las piernas.
PREGUNTAS DE REPASO:
¿Con que estudio se descarta hipertensión pulmonar tipo 4 en un
paciente? Gammagrafia de ventilación perfusión
Torno on ....
...
dt!>CQI»() de
¿En relación a TEV en que especialidad de los hospitales de tercer nivel
IS' mnotos..
es más frecuente esta enfermedad? Neurología

••
'

EL CLÁSICO PACIENTE CON APNEA 08STRUCTIVA DEi SUEÑO TIENE:

- Prevalencia mayor en sexo masculino (9%), en mujeres es de 4.5%.
I

- Segunda patología neumológica por obesidad

- EPOC
- HTA
- Adulto de edad que supera los 40 años
- Obesidad con IMC >30 (Pueden tener IMC normal también)
- Ronca
APRENDER: El paciente con SAOS puede desarrollar EPOC y HTA, o al revés•
•

2 Tipos enfermedades del sueño:

Dfsomnfa: Síntomas despierto, 11estas dispierto"
Parasomnlas es cuando estás dormido: Parasomnia es para/e/al todo lo que esté paralelo al
-
sueno es una parasomn,a. .

• Intrínsecas • Despertar
- SAOS (más frecuente) - Sonambulismo
- Narcolepsia - Terrores nocturnos
• Extrínsecas • Transición Sueño/despertar
- Medicamentos - Sd. de piernas inquietas
- Restricciones del sueño • Sueño REM
• Trastorno del ritmo circadiano - Parálisis del sueño
- Trabajos nocturnos

42
lnter- Notas de Repaso NEUMOLOG(A
lsomnla
ntrínseca,. lo más frecuente es el SAOS.
¿Por que dice que te da cuando estas despietfo, si el paciente entra en hlpoxemia dormido?
Cuando te da SAOS los síntomas los sientes despierto, no dormido.
Dejas de respirar dormido y como resultado te despiertas agitado, taqulpnelco, cianótico, etc.
=~ . da dormld9. k: ~i~nes sfntoma~ c!~splerfos.,
NABCOLEPSIA: Te da mucho sueño despierto.
Extrínsecas Medicamentos, los Anti H 1 de primera generación dan sueño . RESTRICCIONES DEL
SUEÑO, los MIP.
Trastornos del Ritmo circadiano: Como en trabajos nocturnos.

ARASOMNIAS: SÍNTOMAS DORMIDO

Des erta
Sonambulismo: Paciente dormido que camina.
Ten:or nocfumo: paciente dormido pero que tiene una pesadilla donde siente que se cae de un
edificio y el cuerpo se empieza a mover como si cayera rea/mente de uno.
ranslclón Sueño Des ertar
Sd Piernas inquietas: Sensación dolor piernas que impide la consolidación del sueño.

~ueño REM.
earáUsis del sueño: "se te subió el muerto", ~l .c,uerpo está en sueño REM pero conciencfa está
en ondas alfa (ondas de conciencia).

NARCOLEPSIA; paciente queda dormido durante el día, sueño Incontrolable, no controla la

necesidad de dormir, tienen somnolencia diurna, cataplexia y te"ores nocturnos. Dlagn6s1lco:
Prueba de latencias múltiples.
.- - - - - - - - SAOS - - - - - - - -.
MIOCLONÍAS: Contracciones involuntarias durante el sueño. '----------1- --------·
D. DE PIERNAS INQUIETAS. Sensación dolorosa urente que Incita el I
I
--------- ---------,
Faringe con disminución anormal I
movimiento de las piernas al inicio del sueño. de lo luz (se estrecho) 1

PARÁLISIS DEL SUEÑ,O· Despertar en REM (cercano a la hora de

l---------r---------
,- - - - - A~~íoy c~l~ps~~ - - - - ,
despertar) '----------1----------J
AOS. Es tan malo que estos pacientes suelen darles infarto, no es raro
------Apnea
I ------,,
l------c------
que desarrollen cardiopat(as. Porque no duermes bien se te daña el ,-------- -------~
1 • Microdespertores: 1
corazón o te da Accidente cerebrovascular. , - Somnolencia '
1 1
l I
- Apnea/hipopnea clínicamente significativa durante el sueño 1 •Desaturoción: 1

- Predispone a enfermedades cardiovasculares: ICC, Infarto, !- ECVy Cor pulmonare :

l I
angina, ACV. • • Jadeo muscular '
• - Reflujo 9ostroesofá9ica ~
- Precedido por episodio de ronquido que cesa súbitamente
L----------------
- Caída de la Sat0% significativa

43
 EL PRESENTE DOCUMENTO ESTÁ FOLIADO iAPOYA AL ORIGINAL! CONTACTO: 81.36325925

APRENDER: Debes de saber direenciar a un paciente con EPOC y un paciente con SAOS.
Puede se run paciente con hipercapnia, desatura, paciente con afección cardiaca. La manera de
diferenciar es que el paciente con EPOC es un fumador crónico con una cantidad exagerada de
paquetes año, a diferencia de un SAOS que puede o no fumar y si fuma es ocasional o casi nunca.
OJO los cuadros se parecen demasiado.

- Desaturación predispone a accidentes cerebrovasculares

- Cor pulmonale es la insuficiencia cardiaca congestiva derecha
Provoca jadeo muscular y este predispone a reglujo gastroesofágico

,C línica:
• Somnolencia
•
• Sueño no reparador (REM normal 25%)
• Diaforesis nocturna
• Sequedad bucal
• Hiperlensión Arlerial
En la exploración física:
- Cuello grande
- Macroglosla
- I no mallam a : Lengua tan aumentada de tamaño, a pesar de que hoce "ahh" no se
dilata la faringe por lo que no es posible ver la úvula o amígdalas.
- Obesidad
- Hipertensión (Indicador)
• Depresión: Caen en depresión porque se mueren oor no ooder dormir
APRENDER: Escala para medir somnolencia de Epworth (no es necesario aprenderla). Pero
deben saber que así se llama y que es lo que mide (somnolencia).

FactCJces de Riesgo:
- Hipotiroidismo
- EPOC
- ERC
- ICC

Sd. Pickwick (hipoventilación-obesidad o SAOS): Paciente que parece tener EPOC pero sin ser
fumador. Ante un paciente con aparente EPOC pero no fumador.
Obesidad con SAOS
Hipercapnia
ICC derecha (cor pulmonare)

lagnósfico y fratamlent
Diagnóstico: Polisomnografía
• Tratamiento. CPAP (Presión Positiva de la Vía Aérea) 95% mejoran, es ponerse una
mascarilla para respirar mejor.

44
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGÍA

ESTUDIO DE INMUNODIFUSIÓN POR PRECIPITINA EN TUBO, DONDE SE ENCONTRARA -lgM

haciendo alusión a algo agudo
lnmunodifusión F con complemento: En este encontramos lgG haciendo alusión a algo crónico, nos
sirve para pronóstico y respuesta al tratamiento.
No a todos los pacientes se les trata la coccidioidomicosis, solo a inmunosuprimidos, px con
tratamiento anti tnf ejemplo artritis reumatoide, DM2, cardiópatas o px embarazadas.

Otros casos donde se trata el coccidioidomicosls:

• Ascendencia filipina o Africana
• Neumonía grave: pérdida de peso> 10%, sudoración nocturna, infiltrados en> 50% de
un pulmón (o ambos) , adenopatía parahillar prominente o persistente, anticuerpos
> Z: 16. incggacidad paca kabajac. síntomas > 2 semanas y > 55 años.
rata miento:
¿ Con que se trata la coccldloldomicosls? Con 2 medicamentos: fluconazol e itraconazol.
Son igual de potentes, pero:
Fluconazol se da 400mg cada 24h y no importa si lo das con alimentos.
ltraconazol se da 200mg cada 12h y y si importa si lo das con alimentos, por eso se prefiere
fluconazol 3-6 meses.

- Vigilancia de ~aclentes con cuadros Inocuos: vigilancia cada mes por 1 año, se hace
serología y radiografía. MANEJO COCCIDIOID©MICOSIS PRIMARIA.
, "' -~--
MANEJO COCCIDIOIDES CRONICA, es la gue arece tuberculosis.
- Aquí sí se da tratamiento
,
- Los ASINTOMATICOS no se tratan (pero son raros) .
- Remeda a la Tuberculosis porque también es fibrocavitaria.
Se trata también con azoles, el de preferencia es fluconazol, el problema con fluconazol e
itraconazol es que son teratogénlcos, pero en embarazo se da anfotericina B o también en
casos severos
La coccldloldomlcosls da cavilaciones, cuando hay tuberculosis no hay bronca porque está en
lóbulo apical y resuelve cuando lo controlas.
- Coccldloldomlcosls es diferente: da una cavltaclón chl ulta en cual uler ~arte del
~arén ulma ulmonar. Forrna esta cavltaclón gue remeda a los nódulos, se ueden
confundir con el nódulo ulmonar solitario del adenocarclnoma
---------------------------------------------~
No podemos confundirnos entonces haremos: en teoría ya lo curaste pero sigue la cavitación y
no se ha quitado, si la cavitación fue persistente después de 2 años de tratamiento efectivo
para coccidioidomicosis, se retira mediante cirugía

Nódulo Pulmonar Solitario' > 2 años

Asintomático
Se observa si crece o no, y valorar cirugía
- - - - - ~
-
Neumonía Difusa (Infiltrado bilateral) Dar de tratamiento Anfot ericina B
1 ~

51
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Cavidad pulmonar postinfecciosa Asintomático, no hoy tratamiento

Se pueden usar Azoles y/ o resección quirúrgica

Cocci Meníngea Se da t ratamiento con azoles o Anfot ericina B de por vida

El nódulo pulmonar solitario es propio de adenocarcinomg, pero las de coccldioidomicosis

suelen imitarlo mucho.
Si es mayor de 2 años y crece más te das c uenta que no es cavitación sino nódulo pulmonar
solitario, es asintomático.

,
ENFERMEDAD HETEROGENEA: Se manifiesta de muchas maneras, hay 15 asmas diferentes,
11
en neuma se enseñan /as más clásicas 3 o 4"
- Es una inflamación crónica de la vía aérea. FACTORES
Cuadro Clínico:
- Broncoespasmo
- Disnea
DESENCADENANTES PREDISPON ENTES
- Opresión Torácica
- Tos
- Umitación espiratoria
- Alérgenos (ácoros,
- Atopio
- Tabaco (materno)
- -% en la infancia polen, pelo animal) - Sensibilizaciones
• Es la enfermedad No. 1 de la vía aérea en - Esfuerzo físico ocupacionales
- Infecciones - Ac. acetilsalicílico
infancia ( 10% de la población mexicana) - Medicamentos (BB y - Alérgenos
- Z2 se presenta en pacientes adultos Aspirina) domésticos y
- Condiciones ambientales
HUÉSPED: metereológicas - Contaminación
Asma clásico: "es el que todos conocemos" - Alimentos - Infecciones
,
ASMA ALERGJCO: requiere de factores de riesgo, respiratorias (VSR,
Rino)
necesita antecedentes familiares de atopia. - Boj o peso al nacer
Antecedente de gue algún familiar haya tenido una
reacción alérgica, no solo que sea asma, sino que
haya tenido alguna alergia. PREDl~P91JENTES.
¿Qué son los triggers? desencadenantes.
__________________________~------.....--~---........--~--
.;:;;::;;;..__

•
1 1 1
1 • Predispon entes 1 • Alérgenos 1
1 - Factores de Riesgo 1 - Modificable 1
1 • Desencadenantes 1 - 50% del tratamiento es retirar el alérgeno 1
1 - Triggers 1 • Farmacológicos 1
1 1 - Aspirina (adultos) 1
1 1 - Betabloqueadores (broncoespasmo) 1
1 1 • Laborales 1
1 1 • Ambiente 1
1 1 • Infecciosos
- Desencadenantes más frecuentes
1
1 1 1
1 1 • Ejercicio (Síntomas durante el ejercicio) 1
·------------------~------------------------------------·
•

52
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGÍA
Ambiente:
~lérgenos: modificables, el 50% del tratamiento es modificar la exposición a alérgenos.
- Factores farmacológicos: Debutan con asma tienen antecedente de haber sido
alérgicos a aspirina, ampicillna % infancia , ~ adultos, fármacos beta blogueanfes que
no son selectivos y que causan broncoespasmo.
-.. Facfores laborales
- Ambientales
Infecciosos desencadenantes más frecuentes
• EJERCICIO: Síntomas durante el ejercicio.

1. Entra el alérgeno
2. Las células dendn1icas lo reconocen
3. Lo lleva dentro del punto donde están los linfocitos Th2.
4. Se libera interleucina 4 e interleucina 5 y con esto provoca un aumento de los eosinófilos
los cuales producen sustancias tensoactivas.
5. La IL-4 produce elevación de las células B productoras de lgE
6. Se forma el complejo lgE/MAST
7. Se desencadena la liberación de Histamina, Leucotrienos y Factor Activador de
Plaquetas
Hoy por hoy los mejores medicamentos que contamos en el mercado no solo son
antihistamínicos, sino también anti activadores de plaquetas.
8. Sigue una inflamación crónica
9. Hay remodelación de membrana y también fibrosis
10. El proceso se repite cada vez que el alérgeno se identifica.
APRENDER: ¿cómo ocurre la hiperreacción bronquial? La célula que se encarga de la
presentación de antígenos es la célula dendrítica

Ahí libera IL 4 y 5, Células B son las células plasmáticas que generan anticuerpo lgE, complejo
lgE con células Mast liberan histamina, leucotrienos y factor activador de plaquetas.
La vía IL 4 es la vía de anticuerpos. La vía IL 5 es la vía de eosinófi,los, liberan después sustancias
tensoactivas.
APRENDER: Célula presentadora de antígeno dendrítica
APRENDER: Via MAST es de il4
APRENDER: Via EOSINOFILOS ilS
APRENDER: 2 sustancias tensioactivas liberadas por MAST son histamina y LT, factor activador de
plaquetas

r·------------------,------------------------------1
1 -
Asma Alérgica 1 Típica 1
1 1 - Infantil 1
1
1
1
1
-- Eosinófilo con atopia
Tratamiento con esteroides con bueno respuesta
l
1

·------------------~------------------------------·
• Asma no alérgica I Neutrófilo sin otopia •
L-------------··--·~------··············----------1
53
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r·-----------------~--------------------------····•
1 I No responden o esteroides 1
•
~------------------~------------------------------·
I
1
Asma de inicio tardío 1
1
60 años I
I
Respuesta parcial a esteroides
--------------------------------------------------·
1

!
1

Asma con Limitación tija al flujo aéreo : Crónicos no tratados con broncoesposmo y remodeloción
1

:
r··----------------~---- --------- ----~-- ---~---1
I Asma asociado a obesidad I APRENDER I

~------------------~------------------------------·
Los esferoides son inductores de la liberación de neutrófi/os, el asma no alérgica no reacciona a
los esferoides porque llbera más neutrótnos.
Asma con limitación fija al flujo aéreo: Es la de remodelación flbrótica.
APRENDER: No alérgica asmático no responde a esteroides, el conteo de eosinófilos es normal
Inicio tardío: sucede en edades tardías.
Flujo limitado: Son pacientes con asma y que no se trataron.
Diagnóstico:
Clínica compatible + espirometúa
Clínica:
- Broncoespasmo matutino o en la madrugada
- Antecedentes heredofamlliares de atopia o asma
Tórax:
- Sibilancias espiratorias (Sibilancias inspiratorias no son patológicas, sibilancias
espiratorias si son patológicas)
- Tos
- Opresión torácica
Imagen:
- Radiografía normal
l!aboraforlos:
- Eosinofilia (lgE elevada)
Esplrometría:
- Patrón obstructivo ( VEF1 y CVF. disminuidos)
- APRENDER: El diagnóstico se hace cuando el patrón obstructivo aumenta o es igual a 12º/o
en VEf 1 o aumenta más de 200 post broncodilatador después de 2 disparos de salbutamol.

APRENDER: Diagnóstico asma es con espirometría.

-
la nóstico dfferencla
Empiezas a estudiar a un paciente por ataque agudo, por eso das terapia de rescate.
- Poca respuesta a tratamiento con broncodilatador
- Expectoración crónica
- Síntomas concomitantes: \

• Dolor
• Palpitaciones

54
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGIA
• Síncope
- Slbilancias inspiratorias

TABLA CON DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

r -
II Obstrucción de la vía superior
- ,. - ..
TiEP
r··-----
I ERGE
- -,
-· --ICC -- -'-: Bronquitis crónica
1
1
•
1 Lesiones endotraqueales

Terapia de rescate:
------ 1
- -
SABAS
Anticolinérgicos inhalados se dan por razón necesaria ante ataque.
- - ·-
1) Rescate Mantenimiento
- - -- ----
Por ración necesaria Control diario
- SABAS - Esteroides
- Anticolinérgicos inhalados - Antileucotrienos
- LASAS

Mantenimiento no se da a todos pacientes, se da control diario

- 95% veces es asma alérgico
- 50% tx es modificar el ambiente, el resto son los esferoides
- Das antileucotrlenos y LASAS.
Short Activity Beta Agonist (SABA)
,
BETA BLOQUEADOR EN CORAZON disminuye latidos.
Los SABAS son agonfstas, dan taqulcgrdfa ..
El efecto secundario adverso es la taquicardia.
El SALSUTAMOL es el SABA más Importante, en Estado Unidos es el albutero/.
- Estimula al si
- Medicamento primera elección en rescates
- Es el más rápido de los SA8As
- Inicio: 5 minutos
- Pico: 30 minutos
- Duración: 6 horas
~nticolinérgicos
- Son inbibidores de los receptores muscaánfcos m2-3
- Su principal efecto adverso es la sequedad de mucosas
- Son sólo 2:
IPRATROPIO:
- Es el que se usa en ASMA
- Se encuentra en efectos entre los SABAs y LABAs
- Asma porBB
- se usa en ataque severo de asma combinado con un SABA

55
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Esteroides Inhalados
APRENDER: Cuales hay y sus características
Son la piedra angular del tratamiento del asma

- Son inhibidores de los metabolitos del ácido araq uidónico

- lnhibidores de la migración celular
- lnhibidores de la síntesis de citocinas
- Uno de sus efectos adversos es la candidiasis oral (Riesgo candidiasis orofarfngea por ser
vía inhalada y causar inmunosupresión).
BECLOMETASONA
- El más usado
BUDESONIDA
- Se usa en el embarazo
MOMETASONA, FLUTICASONA
- Son los más potentes
CICLESONIDA
- No provoca candidiasis ni retraso en el crecimiento, se usa en pacientes pediátricos

Large Activity Beta Agonist {LABA)

- LABA es de larga duración pero menos potente
- Siempre se usa en combinación, los efectos son duraderos pero menos potentes;
tardan en hacer efecto.
- Se utilizan para controlar el asma nocturno, ya que duran toda la noche y penniten al
paciente poder descansar.
- También son para el asma no controlado
SALMETEROL
[Link]
- Tarda 5 minutos en hacer efecto
- El formotero/ se guede usgr en crisis combingndolo con budesonidg
WILANTEROL
~ntileucotrienos
- Nunca son tratamiento solo son coadyuvantes. En méxico usamos el Montelukast, se
puede usar en asmas atípicas (obesidad, ejercicio)
- Bloquean los receptores de /eucotrienos
- Requieren mínimo 1 mes de tratamiento para comenzar a ver sus efectos
MONTELUKAST
ZAFIRLUKAST
~nticuerpos
- Medicamentos de anticuerpos son el último escalón tratamiento

56
lnter- Notas de Repaso NEUMOLOG(A
OMALIZUMAB
- Es el último escalón de tratamiento para el asma, si llegó al último escalón sin que los
demás tratamientos hicieran efecto, tiene que ser un caso de asma severo.
- lgE 30-700 UI
- El tratamiento tiene que ser de 4-6 meses cada 2 semanas
APRENDER: Omalizumab es el único anticuerpo que va contra lgE entonces va contra la vía il 4

STEP 1: Pacientes que

le da 1 vez al mes, un
Bajar:
ataque 1 vez al mes.
Escalón 6
STEP 2: Le da a los
I Traran nen'> del
pacientes 2 veces al Escalón 5 I escalón [Link]<)r +
E¡calón 4 I biológico segun
GCI a dos,s dtas I fem*'pos:
mes pero no les da I
•e! Escalón 2
Escalón 3 GCI a dosis medias
+LASA
+LABA OmafJztmMJ.
~polaumab.
diario. GCI a dOSlS baJas reslízumab,
+LABA l>etlralizumab.
GCI a dosis baja"S duptunvb
!STEP 3· Son síntomas
---- s. r,w1 a,ntlo(. .11\lai'r
f
I
s, tmso opc.o~
que se dan la Ut>OOtTÚS
pre-....s.
1
o
ARlT GCla dosis
medias 1
· 7iotrop,o y/o
• AALTy/o Termoplastia
mayoría de los días o endob<onquial

al caminar. Es donde
l• - Teolilina y/o
Í -.Azitromicina
SJ t)ffl4te,.,,; controt

más los § GCI a dosls bajas GCI a dosis medías ~

1

f •
~
G!ucocortao:idt vo
+ARLT +ARLT - TnmtUIOlona IM
Escalón 1
diagnosticamos. - .__ _ _...,. . . __ _ _- i r-
•,:
"a
SABA o
SABAo 1
STEP. 4: Es cuando ya GCI + formoterol* o
I GCI + formoterol o GCI + salbutamoí"
SABAo
GCI -+ formote,ol
SABAo
GCI + formoterol
SABAo
GCI + tormoterol
SA8Ao
' GCI + formbterol
.g Gel + salbutamol (-sin ttatamlento l
hay pérdida de la de mantenimiento)

función pulmonar,
e
-- - lfllil n i. .
. •
J._

• J
• L
• , 11r:
disminución de la
Considerar lnmunoter•pla con alérgenos
función pulmonar.
TEP 5: Es un step 4
que no se controló.
TRATAMIENTO:
- STEP 1: PRN medicamentos como ESTEROi DES más formoterol, pero no es diario, solo
cuando los necesitas si sufre ataque le das SABAS como salbutamol.
- STEP 2: Escalón más largo, a diario vamos a dar esferoides y formoterol. Aquí se pueden
usar coadyuvantes como antileucotrlenos.
- STEP 3: Cambiamos formoterol por un LABA con esferoides, esferoide y LABA a dosis
baja·, ATAQUES DE ASMA con SABA, también antileucotrienos
- STEP 4: Esferoides más LABAS a dosis altas más antileucotrienos y SABA en ataque.
,
- STEP 5: BIOLOGICOS como anticuerpos anti lgE + Dosis altas esferoides y LABA.

57
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STEP 1, STEP 2 Y STEP 3: SI LLEVA 3 MESES CONTROLADO, lo puedes balar de escalón.

CONTROLADO es que no le de ataques
Estando en STEP 4 o 5, no se puede bajar el escalón.
En un ataque agudo de asma puede haber alcalosis respiratoria por compensación debido a la
polipnea que tiene el paciente.
Paciente con polipnea + normocapnia con acidosis respiratoria, es un pródromo para IAM es
una urgencia: Nunca lo han preguntado, que esté en normocapnia no es normal.

- lnterleucina producida por el linfocito TH2 que estimula la producción de

lgE: IL-4

Tomo of\
..
.. .. .. 1'

de~canso de
IS' ,n¡t)Jtos ..
- Una vez que da no se revierte
- Es progresivo
APRENDER: 90º/o de los pacientes tiene como factor de riesgo el
tabaquismo. NO EXISTE EPOC SIN TABAQUISMO.

10% antecedente consumo de biomasa

,
- IGUAL QUE EL ASMA LA RADIOGRAFIA NO SIRVE.
- Comorbllldades: COMO SAOS puede dar ERC, ICC
- El as-45% de los fumadores tendrón EPOC

APRENDER: Piedra angular del tratamiento asma son esteroides.

APRENDER: Piedra angular tratamiento EPOC es suspender tabaco.

Contaminación ambiental muy difícil

- SINDROME ACO: paciente con asma gue no se trató y como- resultado evolucionó
- a
EPOC.

• Para la OMS y práctica clínica la cajetilla de cigarros será de 20.

r-
• APRENDER:> 1O paquetes/año es factor de riesgo positivo EPOC •
--~ - - -- -~-~ce•,
! Fórmula de Paquetes Año: {(#cigarros al día)(# años fumando)}/ 20 :
r - -
1
m - - ... - .. -
- -- - --
• - - --------·
Fórimula de Biomasa: (#.horas al día)(# años) 1
1
.. .. ,:.. ~ ..
BIOMASA (carbón, heces animales, cualquier orgánico que se puede quemar para producir
-· H

11
fuego) >200 hrs/año es factor de riesgo para EPOC. Es raro encontrar pacientes con epoc por
exposición a biomasa"
SAOS o EPOC: Paciente que es fumador pero no te dicen cuántos paquetes año se echaba, es
SAOS. A EUERZA TE TIENEN QUE DE(;IR CUANTOS PAQUETES FUMABA.

APRENDER ciclo mecanismo EPOC

1. Hay inflamación del parénquima pulmonar

58
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGIA
:2. Después hay activación de las células epiteliales
3. Hc:w g~tivación de macrotagos
,
4. Estos promueven la migración de neutrófilos y CDS
NO CABE DAR ESTERO/DES porque aumenta la prolñeración de neutrófilos, aquí no sirven para
nada.
5. Hay liberación de proteasas: Las roteasas degradan proteínas que confieren I
aracteristlca laxa al pulmól'\, disminución de las antlprotegsgs las que nos protegen
estarán disminuidas, las que nos afectan liberadas.
6. Sustancia P: es liberada por el sistema no adrenérgico no colinérgico que activado por
la liberación de proteasas causa hlpersecreclón de moco y destrucción pared alveolar.
fenotipos de EPOC
- El EPOC que tiende a exacerbar ( 2 o más veces al año)
- El EPOC que no tiende a exacerbar
- El EPOC con síntomas ( son los de mal pronóstico)
- El EPOC sin síntomas
- ASMA evolucionado o fusionado con EPOC
Cuadro Clínico:
- Tos crónica
- Disnea
- Expectoraciones
"Son pacientes viejitos, oyes que el viejito tose con una fuerza tan bárbara que piensas que
tiene cáncer como mínimo, tiene una tos tan pronunciada y profunda, se ahoga en flemas,
piensas también en neumonía, pero esas toses espantosas con gorgoreo de flemas realmente
son de EPOC"
ABORDAJE:
- Paciente con disnea de inicio crónico, con antecedentes personales de tabaquismo o
exposición crónica a biomasa.
- Calcular paquetes año
- > 10 paquetes o >200 horas de biomasa
- Haces espfromefría: hay patrón obstructivo con VEF1 /CVF <70% postbroncodilatador
- Haces el diagnóstico
,
Haces un diagnóstico rápido: TOS CRONICA super cargada de expectoraciones y disneico con
antecedente de tabaquismo.
Disnea de origen súbito: tromboembolismo
Disnea de origen crónico: EPOC
Gravedad Porcentaje ®1 FEV1
2 tipos escalas de EPOC: GradoGOLO
GesEPOC posbroncodilatador
- ESCALA GOLD LA PRIMERA. GOLD l Leve a: 80% del teórico
- CUADRO DE 2 ENCUESTAS mMRC y CAT GOLD2 Moderada 50-79~~ ael teórico
La escala de GOLD es con VEF1
GOLD 3
-.-;--Grave -·---- 30-49% del teórico
GOLD 4
--~ ---=~--...---
Muy grave < 30% del teórico
~=--
59
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Otra forma de diagnosticar EPOC es p orque VEF1 está debajo del 80% o igual, deberlas de tirar
90-95% en el p rimer segundo, 80% es p oq uito ya está bajo .
• Grado 1 leve
• Grado 2 moderado
• Grado 3 severo
'
• Grado 4 muy severo.
4 Corticofde Inhalado +
STADIO 4 DE GOLD Corticoide Inhalado +
Agonista beta2•acclón larga Agonista beta2-acción larga
- VEF 1 menos 30% o
Q) -
6 ó
z
•
- llene cor pulmonare + •Q>
(O
o
...J
3
anticolinergico-acclón larga anticolinérgico-accíón larga en
o

pollcitemla (porque tienen factor ºº(!)e

o(!) i.::
'5'
X
'1>
2~
... m
(/) -<U ·o
·- C" (/)
restrictivo en la oxigenación de la ~ e~ ~G)
a: •o o
1 go
·-o~
·- 2
sangre, tienden a d esarrollar más ~ gJ a>
Eü
:::¡ -
Agonista beta2-acclón corta Agonista beta2·ac:ción larga
~
~
eritrocitos porque el p oco 6 6 o

oxígeno en el reservorio pulmonar antlcollnérglco·acclón corta antlcolinérgíco-aoolón larga

1 o
se absorbe al m áxim o .) Son
hipoxemicos crónicos e CAT < 10 CAT~10
mMAC 0-1 mMAC~2
hipercápnicos.
SÍNTOMAS
EL CUADRO SE SACA CON 2 encuestas y Arch Broncon , umol , 2014;S0: 129-34

con VEF 1, encuestas son el mMRC

encuesta sobre disnea y el CATencuesta para síntomas PARA QUE VER QUE TAN SEVERO ES EL
EPOC
- El estadio O es
Vef1ables del CAT' 111 •

el peor • <

Vanable RanQo$ de evaiuaooo (0-.5 PtSntos) .

pronóstico .
• rrccui,10.a ~ In 100$ l':1,nco - s,crop,e
• Presencio d€.' [Link]!?Ctorac,on Auscnoa ... Pl~O(l Q
No a~render Escala
• Op,eswn toiéa Ause,1aa - [Link],,c,.a
CATnf mMRC • folw ce atre en pen<!tcnteso escoteras Ao!.enclfi - ?resen(ia
'

II • t,rrutaoór, p;Hu ,eahla, uctivtdad~ dOméshcos A t~rtrut - Pr~ 11c1u

No es rev ersible así
• Scguod<ld oara sal roo casa debida o lo EPOC Scg,fndad - lnsc,gumklo
que lo mejor que se 1
• Proolcmas para doonlr Auscooa .., Presencia
puede hacer es darle • Scnsaoón de cnerg¡'o Prc.-!,e-noa Au~nc1n
EW 'e t l ~ uftl tt'llm\(), o ~ 1 . la.J .t ~r,c,'a l1t f$[Link] 0t IU VJlfll tftS QU' lt ~ Wlt& C'"1n• P M• li l'í•' t l J ~ y · ... t -~
una buen calidad de CA Tl'll l f ~ . , lfflaf i1 4a 'fftti6n ~ ~ ~ t.n t'f'!l ; ;..4-~t~;mt•- r::"'!l.'Y>l't -m. ,,. '., '

vida" , .
¿CUANTO TE AHOGAS ULTIMAMENTE?
La meta nunca será curativa.

AQUÍ EL TRATAMIENTO NO SE DESESCALA: ,~

,
Mientras más complicado este el EPOC
así se va quedar.

RATAMIENTO~
las Metas son:
~~"<1• A
t@I.J oc f o(~
...... •i'[Link]>
~_.,
,. ., ~., ...
~"*'"''-
.,..,...,,
tlO,.. . ......
~
- . . .
~
4 • ••tllr.,.,
•• .s;... . ..... ~ ~·'&;.....,¡; .:-.waf, .,_.. .... ~ ..i- '°""" n1_ ...._._..,... •
""- <».I [Link].t p.>11
olll"O!'..-..~.
IICf"" ..,.._.

..............
• 4Mol!ot lf~tr'WM
u o~i.t.P«<:a.
~ ~ - s.. .
41,,~~--
·-·,or.. iO

60
lnter- Notas de Repaso NEUMOLOGÍA
Disminuir la ro reslón de la enfermedad, es decir, sus ender el tabaco
Me·· orar los síntoma
- Me·orar la tolerancia al ejercici
- Prevenir com licaciones

Anticolinérgicos LABAS PDE-4

1
I
Tiotropio es el no. 1 Acción Larga (12 hrs) Se usan en fracaso del
1
1
- Es el no. 1 - Formoterol tratamiento
1 B
- Tiene efecto hasta por 30 - Salmeterol 1 1
I
hrs Acción Ultra Larga (24 hrs) 1 1
1 - Si hay exacerbaciones se
I - lndacaterol 1 1
dan LABAS 1 1
1 1 - Onidalaterol
1 1 - Vilanterol 1 1

------------ -=------&...,
1 1 1
m•••m••••••m•••••••••••••
1

- lpratroplo: solo se utiliza en asma

APRENDER: Tiotropio piedra angular junto a suspender el tabaquismo, medicamento #1
para el manejo de pacientes con EPOC.

• SI usando tlotroplo hay exacerbaciones en las próximas 6 semanas, se van a dar LABAS
(los de acción larga 12 hrs y de acción ultra larga 24 hrs).
,
- Si no funciona se usa PDE 4 solo en fracaso del tratamiento "DE HECHO SU USO ESTA CASI
ABANDONADO"
APRENDER familia de medicamentos y medicamentos como tal

- Vareniclino: tx mas efectivo - Mejora la tolerancia

tasa de éxito 80% primeras 12 al ejercicio Oxigenación nunca será igual que
semanas, 50% éxito
- Mejoro la disnea un paciente sin epoc, pero al
- Mejoro lo calidad de paciente hay veces en que hay que
tratamiento del EPOC, dejar vida
de fumar. - Disminuye la darle oxigenoterapia, nunca
- Después de dejar de fumar se ansiedad esperando saturación como de un
• I

ve meJor1a paciente normal, pero hoy que

- Terapias en grupo darle.
- Se puede usar Bupropión
también Se da en reposo, ejercicio o
durmiendo.

APRENDER: La meta es Pa02 >55°/o y/o saturación >89º/o.

APRENDER: Pa02 >59°/o e/cor pulmonale se da tratamiento mucho más temprano antes de tener cor
pulmonale, esperar que no baje de 59°/o. Se da oxígeno complementario.

APRENDER BIEN LAS METAS EN PACIENTE CON EPOC/QUE NO CAIGA EN ESTO.

PREGUNTAS DE REPASO:
Masculino 19 años estudiante de medicina que acude a su consultorio por tos crónica, refiere como
antecedente familiar que su papa padece de múltiples alergias cutáneas y rinosinusitis, estos síntomas
de tos crónica se presentan al menos 2 veces al mes y se acompañan de pillido durante la mañana, T/A
100/60, FC 90, FR 20, Tº 35.8, con estertores sibilantes espiratorios

61
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¿Cuál se considera el estudio más específico para confirmar el diagnóstico de asma bronquial?
Espirometría
Dentro del proceso diagnóstico del paciente¿ qué marcador de inflamación de la vía aerea es
cosniderado como un marcador indirecto de la inflamación eosinofílica? Medición de la fracción
exhalada de NO (FENO).

Paciente con EPOC agudizado en urgencias con dato de IRA, se le toma una gasometría reporta
7.25 pH, presión PC02 de 55, HCO 25, P02 58.
¿Cuál es el diagnóstico gasométrico? Acidosis respiratoria no compensada+ hipoxemia.
¿Cuál es el manejo ventilatorio? Ventilación no invasiva

.. '

- Causa número 1 de mortalidad Oncogénica

• Tiene un diagnóstico tardío debido a que para entonces se encuentra en estadía
avanzado, sólo entonces es cuando da la clínica.
El Cáncer Pancreático es e/ que más mata pero es muy raro, el más frecuente a nivel
general en hombres y mujeres es el Cáncer de Pulmón.

APRENDER: El cáncer femenino más frecuente es el cáncer de mama.

APRENDER: ¿Cuál es el cáncer más frecuente en ambos sexos? Cáncer pulmonar.

Factores de Riesg·o:
• Tabaquismo
- 90% de /os casos es /a causa número 1
- Riesgo hasta 1O años después de suspender
• Radioterapia
- Es la segunda causa en frecuencia
• Radón
• Par1ículas Inorgánlcas
- Asbesto es la causa de 3-5%
• VIH
- Estadías avanzados

APRENDER: La causa #1 de Cáncer de pulmón es el tabaquismo, el radón no.

Paciente con cáncer de pulmón lo primero que hay que hacer es decirles que dejen de fumar.

62
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGÍA
APRENDER: ¿Cuánto tiempo se vuelve significativo dejar de fumar o suspender
tabaquismo para igualar el riesgo de cáncer de pulmón como una persona no
fumadora? Es Hasta los 1O años.

- Si un paciente deja de fumar tarda 1O años para que su riesgo sea igual que una
persona no fumadora. Si ya tiene cáncer no hay un cambio significativo. Pero se retira
tabaco porque seguir bajo estos efectos nocivos hará que tenga otras patologías como
EPOC,
I I I

- EL TABAQUISMO ES LA CAUSA/FACTOR DE RIESGO NUMERO 1 DE CANCER DE PULMON

- 200 LUGAR RADIOTERAPIA: es una terapia que se aconseja o indica a todo aquel que
tenga cáncer en órgano no móvil, por ejemplo cáncer de mama, son no móviles por
eso se puede radiar, radiación muy específica pero tiene cierto patrón de
penetrabilidad, pasará al pulmón induciendo tumor pulmonar.
LA QUE SIEMPRE PREGUNTAN ES TABAQUISMO. Raro cáncer de partículas inorgánicas como el
asbesto. El VIH debuta con estados avanzados del cáncer de pulmón.
,
TABLA DE CANCER POR TABAQUISMO:
- Factor Causal
- - - .. --Factor
- Contribuye --r-- 1 Factor Asociado
- - - 1
1
-
1 1

L----
1
Pulmón
---L-- -
1
..
Pancreático
---L----
1 Cervicouterino
- - - - 1
1
1
1
- Boca 1
1
- Renal 1
li
- Estómago 1
1
1
- Laringe
1
- Vesical
1 1
- Esófago

-
----
1
- --- ------- - -
La nicotina es cancerígena cuando es INHALADA,
---------------~~---·
1 1 •

¿Cuáles son los tipos histológicos de cáncer de pulmón?

APRENDER: El adenocarcinoma es el subtipo histológico de cáncer mas frecuente tanto en
fumadores como en no fumadores.
r • ....,,. - ,. - ---- , ... -- .. -
......... --- -- _.,. -.- ----- -------,
.. ___ - -
1 Central
- _.. __ _ 1 Periférico
- --- --·-
1

I
- -
Apical
------·
1

I
• - Espinocelular/ Células 1 - Adenocarcinoma Tumor de Pancoast
I escamosas 1 - Sarcomatoide (células • •
1 - Neuroendocrino I gigantes) 1 1
1 1 1
• Células •
I pequeñas 1 1 •
L • - - •• - - •• - - - - - - - J - • - - - - - • - - - - - • • • • •••• - - - - - - - - - - - •• - 1
ifumores Centrales: Relacionados con la vía aérea.
- Todo tumor central ocurre en el lecho respiratorio desde la boca a /os alvéolos, si metes
una cámara al paciente puedes ver el cáncer porque está central.
2 tipos:
1. Espinocelular.
2. Neuroendocrino
- Estos se abren hacia la vía aérea y por ello pueden causar sangrados como esputo
hemoptoico o hemoptisis ••escupir sangre", sin acompañamiento de moco.

umores periféricos. No relacionados con vía aérea.

63
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- Están por fuera de los pulmones, los periféricos e~fán en pleura fuera del pulmón, no dan
¡angrgdo sioo afecciones pleurales. Hay 2 tipos:
1. Adenocarcinoma.
2. Cáncer de células gigantes/Sarcomatoide.
Yumores ápice pulmonar: Existe solo 1:
l. Tumor de pancoast o tumor osteoerosivo, pancoast se come el hueso,
literalmente lo devora.

Lo más frecuente es que sea en los bronquios principales.

Cómo evoluciona en vía aérea Puede causar necrosis central con
sangrado
- También es el número l relaclonadg con HIQerCa,
- Este cáncer erosiona el parénquima pulmonar.
Tumor· Neuroendocrino
Un ccínc;er neuroendocrino sielDJ)re va ser el de peor
EpTdcrttto,de
supervivencia (a su diagnóstico el 90% de los casos
•'•
ya tienen metcístasis),
.. entonces el neuroendocrino
junto con el espinoce/u/ar son centrales, entonces si piensas en que el
paciente tiene sangrado, puedes confundirle con ambas. ..
Pero afortunadamente no te confumentes porque es:
- Un tumor implicado a nivel neurológico y endocrino
- Estas porciones neuronales se encuentran por {:lebgjo de lg lámina
propia en corte histológico de estos tumores
- Si abren hacia vía central pero Como estan por dentro de la
mucosa, no erosiona el parénquima así que el cáncer
neuroendócrino no causa sangrado el que si es el espinocelular.
- Es submucoso porque se origina de los nervios debajo de la lámina propia.
- Tiene Sd paraneopláslco
-
- Su tratamiento se relaciona con sd de cushing, es un cáncer con propiedades
neuroendocrlnológlcas, este cáncer puede producir falso síndrome de cushing,
síntomas similares a sd de cushing cuando llevas neumología te preguntan por tumor de
células pequeñas o neuroendocrino.
Para dla nós · o us s un cámara en ce trates or b oncosco ia
Adenocarcinoma
- Cáncer más frecuente el que probablemente se preguntará.
- Puede remedar una consolidación tipo NAC en radiografía.
• Nódulo Pulmonar Solltarlo 60% de las veces se convierte en cáncer, e
~0% no.
•

Adenocarctnoma
64
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOG(A
Paciente con nódulo pulmonar solitario 60% evoluciona carcinoma, entonces va/e la pena
intervenir Y mandar/o a patología para saber si es maligno o premaligno,
- En TAC se ve cola de cometa.
• Adenocarcinoma da osteoartropatía pulmonaf hipertrófica_
- Al ser un tumor que no toca vía aérea, se dice que es un tumor periférico
- Como es periférico no se puede ver fácilmente en la broncoscopla porque no está ení
alvéolos ni tráquea, .está metida más dentro del pulmón al otro lado ocupando la
pleura quizá.
Sarcomotoide/Células i antes
Se comporta de igual manera radiológicamente y en su cuadro clínico
como un adenocarcinoma.
En estadios avanzados se confunde nódulo pulmonar solitario o
propiamente un cáncer tipo de adenocarcinoma o un cancer de
celulas gigantes, se parece mucho
- ¿ Que es más grande en sangre, un eritrocito o un neutrófilo,
eritrocito o un leucocito? ios leucocjt,os §On más grandes que los
eritrocitos, son células muy grandes por eso se llama sarcomatoide
o de células gigantes. Causa síndrome Leucemoide con,
~eu5;_ocitos arriba de [Link]. Sarcom~tofde
A ical:·Tumor-de - a mcoast
- Es erosivo se come el hueso.
Tumor apical que empieza en parenquima pulmonar pero invade y
erosiona el mediastino, cuerpos vertebrales y costillas.

- Costillas "comidas" o erosionadas.

- En una radiografía se ve el lado sano más alto
Hay porciones de nervios que están muy cerca del dominio del tumor
de pancoast concretamente se encuentran /os ganglios Estrellados de
la raíz simpática, al verse afectado da sintomatología:
Sd de Homer: "da síntomas como si fuera el mal del puerco", predomina
el parasimpático.
- [Link] palpebral
- Miosis
- Anhidrosis
- Enoffalmos

Hay abolición del sistema simpático, el que predomina es el sistema parasimpático y te da

"mal del puerco", se te caen los parpados com si tuvieras sueño, iris chiguitq, no sudas,
enoftalmos ("ojos hundidos" es causado por sd horner donde predomina la función
parasimpática).

65
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Cancer Pulmonar:
1. Central
2. Periférico
El cáncer de pulmón tiene la mayor mortalidad de todos ¿Porque? Porque le encanta invadir
otros espacios.

Entonces hay 3 tipos de cuadro clínico, el intratorácico, regional y extratorácico.

lntratoráclco:
- Síntomas dentro del tórax, dentro ele/ pu/món. Hay 2 tipos: centcal Y periférica.
- Central: Algo relacionado con vía aérea. Hemoptisis solo en espinocelular.
• Hay dolor torácico
• Disnea
• Tos irritativa no productiva
• Estridor inspiratorio y espiratorio
APRENDER:

1. Más común: Espinocelular.

2. Más común periférico: Adenocarcinoma.
3. Más común de todos: Adenocarcinoma.

Periférico: No invade el lecho respiratorio, invade la pleura, el paciente tendrá:

• Dolor pleunlico a la inspiración
• Disnea por restricción de insuflación (Tumor es una pelota que se interpone entre el
pulmón y la pleura entonces hay disnea)
• Tienen tos irritativa

e lona
Aquello que está dentro del tórax pero que ya se salió del pulmón.
Hay 4 tipos de síndromes que pueden causar:
Atrapamiento de nervios:
- Laríngeo recurrente; Si se afecta da disfonía crónica y persistente
- Frénico: Es curioso porque de/ lado derecho tenemos el hígado, en teoría el pulmón del
lado derecho debe ser más alto que el izquierdo, cuando hay un cáncer pulmonar con
afectación del nervio frénico se pierde este tono.
"Tomamos radiografía y se ve que están del mismo tamaño el pulmón derecho e izquierdo"
Obstrucción vascular~
- El tumor invade vena cava superior va dar síndrome vena cava superior con
regurgitación yugular.
- Derrame perlcárdlco o taponamiento cardiaco, d iseminación que invade pericardio 1

hay taponamiento cardiaco porque la invasión del tumor hacia el corazón hace que
ahora el corazón no pueda latir al momento de que se dilate porque tiene un tumor
que se lo impide a nivel del pericardio

66
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGIA
- Obstrucción esofágica: es por procesos propiamente invasivos , la tráquea prolifera
hacia atrás y como resultado causa obstrucción esofágica.
Extratoráclcos:
- Al cáncer de pulmón le encanta ir a los linfáticos, 90% del cáncer son adenocarcinomas
y tienen predisposición por todo aquello que se compone por el sistema hor,nonal,
sistema de transporte de hormonas (obviamente ganglios están fuertemente
lamUcadQ$),
Las metástasis van a ganglios:
1. Parahiliares
2. Paratraqueales

APRENDER: Si un tumor invade ganglios linfáticos del mismo lado que donde se origino el tumor
primario, es un cáncer que sigue siendo operable.
APRENDER: Pero si el cáncer es derecho e invade un gánglio izquierdo, ese paciente deja de ser
candidato a cirugía.

Sd. Paraneoplásico:
Ocu"e en paralelo con los otros tipos de cáncer.
- El adenocarcinoma causa sangrado de vías respiratorias inferiores, anemia pot
sangrado Hpo normo normo~ Se deposita en cavidades derechas y causa lesión
cardiaca derecha o lesión pulmonar lo que llevará a lesión cardiaca causando
hipocratismo dactilar o miopatía. Puede causar CID/púrpura
- Osteoartropatía pulmonar Hipertrófica. El adenocarcinoma es el más frecuente, por eso
estos síntomas están relacionados con el adenocarcinoma.
APRENDER: ¿Cuál cáncer da mas síndrome paraneoplásico? En el neuroendócrino, da mas
metástasis y mas paraneoplásico, no olvidarse del síndrome de Cushing causado por células
-
pequenas.

SD METASTÁSICO

APRENDER: Criterio para que el paciente no se pueda operar: el cáncer pulmon metastásico ya
no se opera.

APRENDER: Los criterios para que no sea candidato a cirugía son cualquiera que sea parte del
síndrome metastásico:
- Cefalea persistente.
- Pérdida de Skg.
- Convulsión.
- Síncope.
- Linfadenopatía > 1 cm, fijos e indurados.
- Síndrome de vena cava superior.
- Disfonia.
- Hipercalcemia.

67
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Diagnóstico:
- En tele de tórax se ve el nódulo pulmonar solitario
- <3 cm
APRENDER: Para hacer el diagnóstico de cáncer pulmonar usas BIOPSIA.
APRENDER: Primer estudio en el abordaje sugestivo de paciente con cáncer: TELE DE TORAX.

¿Que se ve? NÓDULO PULMONAR SOLITARIO DE ADENOCARCINOMA.

SUELE MEDIR menos de 3 cm. Tiene 2 patrones:

.

Patrón Maligno Patrón Benigno

- No calcificados o con Calcificación - Calcificación Central, Regular o "Palomita de

extrínseca irregular o punteada maíz"

APRENDER: Características de maligno y benigno.

APRENDER: Estudio tamizaje para detectar forma temprana cáncer de pulmón: TAC de tórax
de baja resolución o de dosis baja.

ES DE TAMIZAJE EN LOS SIGUIENTES PACIENTES:

PACIENTE QUE FUME MÁS DE 40 PAQUETES AÑO está Indicado darte un TAC TÓRAX DOSIS
--
BAJA.
-
~-
PACIENTE QUE LLEVA MÁS DE DE 15 AÑOS sin fumar, tienen Indicación de pedirte un tac
ele baja resolución
- Baja mortalidad por debajo de un 20%
,
- ESTUDIO DE NODULO PULMONAR SOLITARIO: Se usan patrones de calcñicación.
- PET SCAN: No
es lo ha b itua l p ero se ve la extensión de la metástasis a ganglio.
, , ,
DlAGNOSTICO DEFINIDVO SE HACE CON BIOPSIA, depende de que Hpo de cancer sea.
Si EL PACIENTE tiene hemoptisis te va s por la p osibilida d d e que sea un tum or c entral, le metes
cámara encuentras sitio de lección y hac es citología porgue p robablemente es central.
• Si es central se realiza broncoscopia y biopsia (citología).
• Punción pulmonar percutánea + citología en tumor periférico.
Pides una broncoscopia pero no ves nada, entonc es te vas p or que es periférico y haces la
punción pulmonar percutánea.
Tabla 2 Clasificación TNM del cáncer de puJmón.

APRENDER: Que la TNM no aplica para los tumores de NO N1 N2 N3

T1 (s2an) IA JtA: lllA 1118
células pequeñas o neuroendocrinos
T1 (>2an53an) IA IIA IUA 1118
T2 (>3an~5an) 18 IIA UIA IIIB
- Hasta el TJ es operable el cáncer de pulmón . T2 (>5an<7an) llA IIB IIJA 1118
T2~7an) 118 IUA IUA 1118
- N2 es una metástasis a mediastino lo cual hace
T3 (Invasión directa) IIB IIIA IIIA 1118
que el paciente ya no se pueda operar. T3 (nódum en eJ rnasmo lóbulo) UB IUA UIA rus
- Cualquier M es contraindicación de operación. T4 (extenSlón)
T4 (nódulos ipsilaterafes)
lllA
IUA
UJA
IUA
1118
IIIB
lllB
1118
APRENDER: ¿Hasta que estadio clínico se considera que la ~11a (efusión pfeUral) r,¡ IV r,¡ IV
cirugía es de proposito curativo? Hasta la 3A el M1a (nódoos contraJaterates) IV IV IV fV
M1 b (metástasis a distancia) IV IV IV IV

Fuente Nabonal Cancer lnstitl.m (dlspauble en. www.c:ancer gov)

68
lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGIA
paciente aún se puede curar si le damos tratamiento quirúrgico.

APRENDER:
N2 no es operable.
T3 Operable si no tiene N2.
Cualquier M es inoperable.
A partir de T4 es inoperable.

'

Tratamiento Quirúrgico:
Se ofrece a paciente con enfermedad localizada, dependiendo VEF1 es el tipo de terapia que
se le dará al paciente, siempre intentamos guitar/e la menor cantidad de pulmón posible.
• [Link] con VEF1 > 1.5: se puede hacer una /obectomía.
• VEFJ > 2 lifros: se puede hacer una neumgnectomía.
- Paciente con mala re,¡ecva pulmonar: solo se hace segmentomia.
Tratamiento Médico:
Hasta estadio 3A, se puede operar al paciente pero el 6% de los pacientes se diagnostican en.
el 3A operable, la mayoría están en los 3A inoperables porque ya se fueron a ganglios
mediastinales.
- Casi el 40% de los pacientes se diagnostican en estadios inoperables.
- Importante ofrecerle al paciente Tx medico: Tx quimioterapeutico.
Tenemos en paciente postquirúrgico:
- Un paciente que si es operable, le das de tratamiento postqx Platino en llb y llla.
- Para los no operables, que es después de 3b, o N2 o M hasta el último estadío clínico:
1. Das inmunoterapia blanco buscando oncogenes en lg biopsia (aplican los genes para
adenocarcinoma)
- EGFR
-
- KRAS
- ALK
- ROSI
-
- PDL1 para los gue no son adenocgrcinoma
2. Y das tergpia dirigida
-
APRENDER: Para un paciente inoperable; es posible darle al paciente QXT c platino en 2b y 3a
después de que los hayas operado. Todo lo que sea 2b y 3a operable SE LE OFRECE PLATINO
POSTOPERATORIO.

APRENDER: 38 hasta el último no se opera y das inmunoterapia blanco: se da en pacientes no

candidatos a cirugía como pacientes que se han demostrado genes. Es mejor que quimioterapia.
Si resulta ser adenocarcinoma le pides marcadores, porque si el paciente expresa algún marcador
le das terapia dirigida hacia ese marcador.

- Tratamiento ANTI pdl1 SE DA a pacientes que tengan subtipo histológico que no sea
adenocarcinoma como en el tipo espinocelular por ejemplo.

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PREGUNTAS DE REPASO:
-·-. -
.. - .. ·- -

Hombre de 63 años, tabaquismo de 40 paquetes año, que está asintomático y acude con nodulo
pulmonar solitario de 1.5 cm en el lóbulo superior izquierdo como hallazgo de una radiografía
de tórax posteroanterior, el nódulo presenta calcificación irregular y excéntrica, tiene bordes
discretamente irregulares.

¿Cuál sería la recomendación para este caso? realizar J:>Unclón percutánea para
biopsia por aspiración por aguja ftna y citología También podría ser: Toracoscopla

Mencione cuál de los siguientes medicamentos ha demostrado periodos libres de

enfermedad en forma significativa, pero sin mejorar tasa de curación de las neoplasias
primarias de pulmón Terapia dirigida

Torno Ofl ...

de!.<an~ d~
IS' mnutos .
...
Generalidades:
Tipos de transmislbllldad en SARS COV 2:
- Gotitas (Modo primario de transmisión): Se genera al platicar, c antar, respirar o toser. Por
eso se usan cubrebocas tipo n95 o kn 95. Gotas principal modo de transmisión.
- Contacto con los ojos
- Contacto directo
APRENDER: Periodo de transmisibilidad del COVID19, hasta 3 días antes de presentar síntomas y hasta
1O días despues de haber presentado síntomas
, , ,
INCUBACION 5 A 10 DIAS DESPUES DEL CONTAGIO.
SÍNTOMAS:
- 98% fiebre
- 76%tos
- Disnea 55%
- Mialgia y astenia 44%
- La mortalidad actual de covid 19 es de 3.4 a 4%
SIRA: nos habló de pulmón blanco, COVID 19
genera pulmón blanco, el pulmón blanco~
una extensa fibrosis pulmonar manifestado a
manera de vidrio despulido.
APRENDER: La lesión primaria que provoca COVID
19 es vidrio despulido, lo cuál es fibrosis.

Hay 2 tipos de manifestaciones en covid 19,

Manifestación leve y severa.
- uadro lev , se ven acúmulos de vidrio despulido que posterior a 30 días de haberse
resuelto La neumonía el paciente gueda con cicatrices.

70
 lnter- Notas de Repaso NEUMOlOGiA
- En el stadlo sever , se ve mucho mayor porción de vidrio despu/ido, contrario a otras
patologías fibróticas, aquí hay abundante vidrio despulido, casi exclusivamente la lesión
es vidrio despulido.
,
Todo lo blanco es EL PULMON BLANCQ causado POR SAR CQV 2. 30 días después de haber
resuelto la patología quedan con mucha cicatriz, se ve pulmón francamente cicatriza/.
- Otra manifestación que ocasiona son manifestaciones en la ple/ porque también hay
receptores para ECA, se observa exantema o engnfemg.
- Paciente con VIH si mantienen conteo con LINFOCITOS CD4 adecuado mayor a 200
células, y carga yjcgl de vih lndetectgble, son capaces de luchar contra la infección.
APRENDER: El curso de la enfermedad en paciente con VIH bien controlado es igual que un
paciente sano.

Detección por PCR del virus: se obtiene una muestra a pamr de frotis nasal y orofaángea, si hay
virus se amplifican los genes.
Detección anticuerpos: es por medio de la prueba ELISA y otras, se obtiene una muestra de
sangre. Detecta infecciones activas o recientes (lgMJ y superadas (lgG).

Muchos pensaban que los anticuerpos eran diagnósticos, no es así. Porque si ibas en día 1 o día
3 o 3er dio antes de presentar síntomas, ya tenías cov id 19 pero tus anticuerpos no se habían
formado aún.

Proponen las guías actuales para COVID-19 que el PCR es la única herramienta diagnóstica que
tenemos. ¿De que se hace? De exudado.

DIAGNOSTICO: DETECClON VIRUS POR PCR.

Para
seguimiento de un paciente en aislamiento para decirle cuando vuelve a trabajar o reintegrarse se
hace estudio de anticuerpos contra el virus por inmunoensayo de ELISA.
PACIENTE con IGM infección activa reciente. lGG es una infección tardía y enfermedad
resuelta.

Cuando desaparece lgM el paciente

puede reintegrarse a la sociedad. Fases de la COVID-19
[Link] Estadio II Estadio JU
(lnfeccl6n (Faao pulmonar) (Fase hlperlnflamatorll)
STADIO 1 2 Y tempr•na)
1 '"' l
1 IIB
1 1
l
Estadio 1: infección inicial cuando
•

el paciente tiene el cuadro de una 1

1
gripe cualquiera del día 1 al día 6,
1

amplia fase de respuesta viral. 1

Tiampo
1
1 1
Slntomas e cíonilcs 1 1
Cuadro gripal clásicoJ es donde Olnlca I~; anosmla; flcbrl' 1 l
> 38 •e; tos seca; [Link]. l l
1
aparecen reactantes como 1
t
1
An~lisis 1 1
Unfo~nl¡; a ro lev. 1 1
aumento de TP, presencia dímero clínicos - OHL; :.1um«1to dfma,o O. - 1 1
• 1
D, ligero aumento de la LDH. Moádicado de Sid<fiqi y cds.

71
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El estadio 2: discurre de diferentes maneras, puedes cursar sin hipoxia o con hipoxia, a final de
cuentas los pacientes tendrón dificyltades respiraforigs. No es lo mismo disnea que hipoxia. Hay
2 SUBFASES en estadio 2.
Estadio 3 es la fase hiperinflamatoria, es decir que hay una respuesta inflamatoria exagerada,
es en este estadio en qye le damos a lo§ p_qclentes d,:xgmefasgna. "Los charlatanes te dicen
que tienes covid apenas tienes una gripa y ya dan dexametasona. No caen en razón en que
como el covid tiene 3 estadios, el tratamiento va ser dependiendo del estadio en que lo
agarres, dependiendo del estadio es el tx que le darás al paciente"

En térrninos generales damos corticoestecoides como clexametasong y anticoagulantes.

- Loplnavlr
- Rltonavlr eficacia limitada" se usan para vlh.
- Toclllzumab limitado efecto.
• Infusión de plasma convaleciente, si se usa.
- La vitamina D está en controversia.

Estudiar esta gráfica ......._....

.-.~ .....
de memoria porque ' ·- ......
·•· Fiebre ... Hipoxio Síndrome de Recuperación
••
. •• •• Tos FoUa respiratorio lnsvficienclo
así se trata al • ••
'

Mialgias Fiebre Respiratorio Aglldo

Disnea Hipotensión ••• • (SIRA) ••·-.
• ••
paciente, están los Etc.
Dio .20 en
estadios covid 19, en Dio 2- 8 Día 9-14 Día 14-19 adelante ••
•
el estadio primario Antivirales: lopinovir/Ritonavir
cuando apenas
l Pla smo convaleciente 3-4 d ía s 1
empieza la infección lnmunomodulodores: Dexometosona (fase hipoxico}

es cuando es
• _¡• •, d 1 Adyuvantes 1
«iov1cac1onar
anfivirales como Lopinavir Ritonavir, plasma convaleciente en los primeros 3 o 4 días.
- Tratamiento para la fase 1 anfivirales y
plasma convaleciente . Se usa plasma •
convalecientes y antivirales como lopinavir,
/
rifonavir, remdesovir en estadio agudo de la •

enfermedad, por eso el plasma

1 X\ O e"
convaleciente está en desuso porque tienes
que agarrar al paciente día 3 a 4 para que
tu tiamtn.
sea efectivo es una tontería dar en ese
II
"ªs. a m, tad
estadio inmunomoduladores
11
d~ ~,mes1ve
- lnmunomoduladores se da en el estadía 2. La
Dexamefasona solo se da en fase hfpoxemia.
¡ ~ oa,\cl..
Estado de hipoxia das inmunomoduladores
como dexametasona, sino cge en hipoxia no

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lnter- Notas de Repaso NEUMOLOGIA
das in,munomoduladores, el modulador se da con ad,yuvantes como anlicoagulantes
para que el paciente no genere un trombo secundario. "Solo en este estadio con faifa
respiratoria se da dexametasona 11
En SIRA, se da terapia invasiva que es intubación.
El tratamiento invasivo que se le ofrece al paciente es la ventilación mecánica.
En fase de SIRA:

-APRENDER: Se le administra oxígeno al paciente a una velocidad de 6 ml/kg de peso del

paciente.
La meta es que el paciente sature de 90 a 96°/o por pulsioximetría.

Ventilación prona se le puede ofrecer (viendo hacia abajo acostado lateral de fa cara) , los
pacientes con SIRA por COIVD 19 responden
favorablemente a esta medida debido a la
DISTENSIBILIDAD PULMONAR PRESERVADA.
OPCIONES ADICIONALES:
1. Reclutamiento alveolar y PEEP
Alta: puede considerarse en el manejo de la hipoxemiq severa.
2. Vasodilatadores pulmonares como óxido nítrico y prostaciclina: pueden mejorar
la discordancia ventilaciónlpeñusión en pacientes con hipoxemia severa, en
especial en aquellos con hipoxemia derivada de una crisis de hiperlensión
pulmonar.
3. Bloqueantes neuromusculares: pueden utilizarse en pacientes con hipoxemia
refractaria o disincronía ventilatoria.
4. Terapia ECMO: no siempre está disponible y requiere de personal capacitado.

- ACUNAS ACTUALES EN EL COMERCIO

- MODERNA BIOTECH son por mRNA, biontech envuelta en partícula de grasa por eso se
mantiene a menos 70 grados centígrados.
- Astrazenca es ADN metido en un adenovirus.
- Cansino (vacuna china) solo da 50% de eficacia, es un virus inactlvado.
- Spulnik Eficacia 92% utiliza un vector.
- Sinovac
- Johnson & johnson

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