Semiótica general

Alteración del estado general

 Generalidades (1)
• Terminología puramente francesa (no
de equivalente anglosajón
• Las 3 Ade del interrogatorio :
Astemia
Anorexia
Pérdida de peso
• Estos 3 signos están ± asociados
alteración del estado general
Deben ser interpretados como señales
reveladores de una enfermedad subyacente
– A veces signos aislados: dificultad diagnóstica
 Generalidades (2)
• Las etapas del análisis semiótico
de una AEG:
– Afirmar la realidad del signo
– Precisar el signo
– Investigar las repercusiones de la anomalía
– Buscar signos asociados
Fiebre
• Interrogatoire et examen cliniquecomplets
Asteniado
 Asthenia
•Definición:
sensación anormal de fatiga que limita el rendimiento
físicos, persistentes en reposo y sin causa identificable evidente
– Queja habitual: « Doctor, estoy cansado »
•Diagnóstico diferencial:
Fatiga
• estado fisiológico (relacionado con una actividad excesiva) que desaparece en reposo.
Fatigabilidad
• aparición anormal de fatiga durante el esfuerzo
• Ejemplo: enfermedad muscular
–Disnea:
sensación de falta de aliento o de respiración difícil;
Lipotimia:
• el malestar paroxístico se caracteriza como una sensación brutal de
fatiga intensa;
–Gen funcional
• en relación con una discapacidad neurológica (por ejemplo, hipertonicidad extra-
piramidal) o reumatológico (por ejemplo, dolores artrosicos)
 Diagnóstico diferencial
Maladies musculares
Miopatía
• Dificultad para :
¿Levantarse de un asiento?
¿Montar escaleras? (rampas...)
¿Levantarse de la posición en cuclillas?
• De hecho, no se trata de una astenia:
fatigabilidad No es una
Miastenia asténie
Fatiga que aparece con el esfuerzo
• Músculos de innervación bulbosa sobre todo
¿Diplopía?
– Ptosis ?
¿Disfagia?
– Disfónia ? (voz nasalada)
¿Trastornos de la masticación?
Por lo tanto, diagnóstico diferencial
Los 3 tipos diferentes de astemia
• Asthenia orgánica o somática
Enfermedad claramente identificada que explica el síntoma
- 25 - 40% de los casos
Asthenia psíquica
– Estado depresivo o estado psicológico particular
- 20 - 35% de los casos
• Asthenia reactiva
– Eventos externos o condiciones de vida que pueden explicar
la asténie
- 35 - 50% de los casos
• Todo el problema es 'clasificar' al paciente en la
buena categoría
 Asténie
Elementos semióticos descriptivos
¿Se trata de una astenia?
Eliminar las causas evidentes
Esfuerzos físicos, mentales o sensoriales
inhabituales
embarazo
¿Cuál es el efecto del descanso?
•No reversibilidad = asimetría
Notión muy subjetiva
De repos insuficiente para el paciente
–O repos « normal » pero al precio de un hipnótico
 Astemia
Elementos semióticos descriptivos
¿Qué tipo de asténia (selectividad)?
–Muscular? (physical)
¿Cognitivo? ¿Mental? (psíquico)
Sexual?
¿Global?
–Esquemáticamente:
• Asténia física: astenias somáticas y
reaccionarias
•Asthenia global: astenias psíquicas
 Asthenia
Elementos semiológicos descriptivos
¿Qué intensidad?
necesidad de acostarse durante el día
– repercusión en la vida cotidiana,
– supresión de las actividades físicas,
– paradas laborales…
¿Qué evolución?
fecha de inicio
– progresividad de la discapacidad
– Nota: una astemia muy crónica evoca más bien una
origine psychique
Elementos semiológicos descriptivos
¿Ritmo nycthemeral?
¿Predominancia en ciertos momentos del día?
– Esquemáticamente :
•Mañana : más bien psíquica
•Noche: más bien somático
• Constante: todas las causas
¿Trastornos del sueño asociados?
Caracterizan generalmente la astenia psíquica
Insomnio de inicio
• Asténia psíquica (ansiedad)
Asténia reactiva
–Insomnie par réveil précoce (dépression)
¿Hipersomnia diurna?
• Evocar una somnopatía, un síndrome de apnea del sueño
(obesidad, ronquidos ?)
Buscar los signos asociados
• Otros signos generales
¿Pérdida de peso?
• Oriente hacia una origen somático solo si es
importante
Se encuentra una pérdida de peso moderada en las astenias.
psíquicos
¿Anorexia?
• Sin valor de orientación
¿Fiebre?
• Evoca un origen somático
¿Existencia de signos funcionales?
– Tos, disnea, sudores nocturnos, artralgias, ictericia,
signos abdominales …. : evoca más bien una organicidad
Buscar los signos asociados
• ¿Signos psíquicos asociados?
– Variable de orientación :
– Ansiedad: sin especificidad
– Autodépréciación ? = síndrome depresivo
• Tomar medicamentos
– Sobre todo aquellas que el paciente no mencionará
pasa espontáneamente
Laxantes, diuréticos, hipnóticos, analgésicos
Anorexia
 Anorexie = perte d’appétit
• Generalidades (ver adelgazamiento)
– Signe rara vez aislado
– Signe poco específico
• Hábitos alimentarios y dietas
¿Regímenes particulares?
• Régimen sin sal (sobre todo personas mayores...)

Errores dietéticos
¿Deficiencia?
Consumo de tóxicos:
• Tabaco, alcohol, cafeína….
A veces selectiva
– Asco de las carnes: cáncer digestivo
Pérdida de peso
 adelgazamiento
• Définition :perte de poids > 5kg du poids
corporal
• Pérdida de peso importante si≥10% del peso
total
La pérdida de peso puede deberse
–A una pérdida de agua (deshidratación)
• no confundir con una pérdida de peso por descomposición
d’œdème (exceso de agua)
–A una pérdida de masa magra o grasa
• Por insuficiencia de aporte alimentario
• Por defecto de absorción de los alimentos
• Por exceso de consumo metabólico (enfermedades
inflamatorios, neoplasias
 Amaigrissement - Interrogatorio

• Anamnesis ponderal: asegurarse de la realidad de

la pérdida de peso
– Courbe de poids (idéalement)
– Antecedentes de peso (consultas anteriores o
hospitalizaciones)
– Cambios de ropa
Antecedentes médicos y quirúrgicos
• Digestivos : ¿estómago? ¿Intestino delgado?
• Páncreas ? (por ejemplo, pancreatitis, pancreatectomía ?)
¿Hepatopatía?
– Antecedentes psiquiátricos
 Pérdida de peso
¿Existen otros signos de AEG?
– Anorexia ?
– Astenié ? (en général oui)
¿Existen signos generales?
¿Fiebre?
– Signos inflamatorios?
• Varios cuadros posibles :
– Pérdida de peso con anorexia
Pérdida de peso sin anorexia
 Amaigrissement – Interrogatoire
Alimentación
–Encuesta alimentaria
evaluación de la ingesta calórica diaria
¿Régimen particular?
• « desodorizado », hipolipemiante
¿Trastornos de la conducta alimentaria?
• Por ejemplo anorexia/bulimia
¿Tóxicos?
• Alcohol +++, drogas
– Medicamentos (ver asténia...)
• Especialmente aquellas que el paciente no mencionará
espontáneamente: laxantes, diuréticos
¿Posibilidades alimentarias?
• Estado de la dentición, de las prótesis dentales?
¿Precariedad?
 Pérdida de peso - Signos
físicos
• Signos de desnutrición
• Estado de delgadez, caquexia
Examen clínico general

En el marco de una alteración de

el estado general
 Examen clínico
•Debe ser completo +++ en la búsqueda de la
menor anomalía que puede orientar el
diagnóstico
– Interrogatorio: antecedentes, tratamiento en curso ...
• Al finalizar el examen clínico
– Presencia de uno o varios signos
exploraciones paraclínicas orientadas
– Ausencia de signo :
No concluir inmediatamente en un origen psíquico
exploraciones paraclínicas sistemáticas
 Examen clínico general
• Signos generales asociados
Fiebre
• patología infecciosa: como prioridad
También:
Patología inflamatoria
– Patología cancerosa
Hipertiroïdismo
Hipersudoración
• Patología infecciosa (por ej. tuberculosis)
• Patología neoplásica (por ej enfermedad de Hodgkin)
• Luego examen aparato por aparato
• Debe llevarse a cabo una búsqueda de una etiología:
infecciosa
inflamatorio
Que deben ser mencionados en prioridad
 Causas inflamatorias
• Causas malignas: AEG ± fiebre
– Signos de llamada hacia el órgano afectado
• Disfonía, tabaco: cáncer ORL: AEG-fiebre rara
• Hemoptisis, tos, disnea, tabaco: cáncer bronquial: AEG fiebre posible
• Palpación de senos +++ : K de seno : AEG-fiebre rara
• Toques pélvicos +++ (próstata, útero, ovario, recto): AEG fiebre rara
• Esplenomegalia, adenopatías: cánceres hematológicos: AEG fiebre
posible
• Hematuria: cáncer de las vías urinarias: AEG fiebre posible
• Estreñimiento reciente: cáncer digestivo (colon): AEG fiebre posible
• etc…
– Signos de llamada no específicos
• Dolores óseos: metástasis óseas, mieloma
• Adenopatías induradas, fijas
– Ex: Ganglio de Troisier: cáncer subdiafragmático
• Hepatomegalia "marrón": metástasis hepáticas: AEG fiebre
posible
• etc...
 Causas inflamatorias
• Causas no malignas: AEG ± fiebre
– Enfermedades reumáticas: AEG fiebre posible
• Artritis ? Artralgias ? ¿Signos cutáneos ?
– Enfermedades autoinmunes, vasculitis: AEG fiebre
posible
– Pero también
Infecciones no infecciones latentes
– Hepática +++ : (hepatitis virales)
antecedentes de transfusiones, conducta de riesgo, riesgos
profesionales, estancias en el extranjero
– Corazón: endocarditis (soplo cardíaco)
Tuberculosis
– VIH….
 Causas hepato-digestivas
Hepatitis
– Virale (cf...)
– Médicamenteuse +++
Tóxico
• Cirrosis
Ético
– Pero no solo...
Pancreatitis crónica
Maladies inflammatorias intestionales
– Diarreas (sang? Moco?); fiebre posible
Intolerancias alimentarias (al gluten por ejemplo)
 Endocrinopatías
Diabetes Pérdida de peso, sed, poliuria,
deshidratación
Tiroides hipertiroidismo Asthenia, febrícula, pérdida de peso
apetito conservado (incluso polifagia),
diarrea, taquicardia, temblores
termofobia
hipotiroidismo Asténie, hipotiroidismo, aumento de peso,
constipation, bradycardie, frilosité

Surrénale Insuficiencia Pérdida de peso, hipotensión, trastornos

suprarrenal digestivos (dolores abdominales,
náuseas, vómitos), melanodermia
(si periférico)

hipercortisolismo HTA, obesidad faciotroncular,

vergetures, hiperandrogénie

Insuficiencia Signos de hipocorticismo y

hipofisario hipotiroidismo, palidez, hipopilosidad

Hiperparatiroidismo Sed, poliuria, deshidratación

 Fallo de órgano
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardíaca
Nefropatías
 Alteración del estado general
tableros particulares
• Pérdida de peso sin anorexia (con apetito
conservé)
• AEG en apariencia aislada
– Astemia aislada
Anorexia y pérdida de peso
 Alteración del estado general
tableros particulares
•Pérdida de peso sin anorexia (con apetito
conservé
– Pensar en una endocrinopatía
• Diabetes: pérdida de peso relacionada con una poliuria
• Hipertiroidismo: pérdida de peso relacionada con un hipermetabolismo...

– Pensar en una mala absorción intestinal o una

patología digestiva
– Evocar una anorexia mental
¿Infecciones?
• ¿Tuberculosis al principio?
¿Mito?
¿Parasitismo intestinal?
 Alteración del estado general
tableaux particulares
•AEG en apariencia aislada
Astemia aislada
•Evocar las causas iatrogénicas (medicamentos)
– Benzodiazepinas, hipnóticos, sedativos
– Antihipertensivos centrales, beta-bloqueantes
Diurético
Corticoides
– En particular hepatitis medicamentosa
•Evocar los tóxicos
– Alcohol
– CO
•Evocar una anemia:
Cualquiera que sea la causa
» Carencia marcial (¿sangrado digestivo? ¿ginecológico?)
» Subictère (= hemólisis)
• Evocar una causa postinfecciosa
•Evocar una infección latente (hepática en particular)
Asthenia aislada: pensar en los trastornos del sueño

Puede evocar:
Cantidad de sueño
¿Cuánto duerme usted? sobrecarga
¿Cómo duerme usted?
• Insomnio para dormir? ansiedad
• Despertar nocturno?
depresión
Calidad del sueño
– Ronquido? apneas del
sueño
¿Hipersomnolencia diurna?
¿Dolores nocturnos? somnipatías
¿Impaciencias?
 Alteración del estado general
AEG en apariencia aislada

• Anorexia – Adelgazamiento aislado

– Oriente hacia una origen somático solo si
la pérdida de peso es importante
– Se encuentra una pérdida de peso moderada en los
asténies psíquicas
– Para las causas somáticas, buscar de nuevo:
• Un régimen particular :
– ex del régimen desodado en el paciente anciano o demasiado estricto
• Dificultades alimentarias
El medicamento
• Los tóxicos: alcohol, drogas
• Los signos que evocan un síndrome inflamatorio
• Las causas endocrinas (diagnósticos no siempre fáciles)
– Hipertiroidismo (sobre todo en personas mayores), insuficiencia suprarrenal
o hipofisaria (« pequeña » tensión, frialdad, despilfaro,
trastornos menstruales …)
 Para concluir
Interrogatorio preciso fundamental
Examen clínico minucioso

Orientación diagnóstica≥80% de los casos

sí no

Exploraciones paraclínicas orientadas Exploraciones de detección

No siempre son eficaces