Síndrome de ovario poliquístico

Hiperestimulacion Ovarica

DRA ELIZABETH STEGER

HNPM
 Otras nomenclaturas

► Síndrome de hiperandrogenismo ovárico funcional.

► Anovulación crónica hiperandrogénica.
► Síndrome de Stein Levental.
 Definición

► Trastorno endocrino - metabólico, heterogéneo en su

presentación clínica, de probable origen genético,
influenciado por factores ambientales como la nutrición
y la actividad física.

ORIGEN FACTORES
GENETICO AMBIENTALES Nutrición

Act. física
 Generalidades

► Es el trastorno endocrino más frecuente de la mujer en

edad reproductiva.
► Prevalencia: 6.5 al 8%.
► Esta presente en el 75% de todas las pacientes hirsutas.
 Fisiopatología

Es compleja pero destacan tres tipos de alteraciones

relacionadas entre sí:

► Hipersecreción de LH.
► Resistencia insulínica e hiperinsulinemia.
► Disfunción de la esteroidogénesis y la foliculogénesis
ovárica.
 Hipersecreción de LH

► Aumenta la secreción de LH, con secreción de FSH

normal o disminuida, consecuencia de un aumento en
los pulsos de GnRH.
► Se trataría de una disfunción hipotalámica secundaria a
los niveles elevados de andrógenos e insulina.
Resistencia insulinica e
hiperinsulinemia
► El mecanismo no está claro pero se cree que no habría
una alteración del receptor de insulina sino de los
eventos post-receptor.
► Precede a la disminución de la tolerancia a la glucosa.
► No todas las pacientes con SOP y RI desarrollan una
intolerancia a la glucosa ni diabetes tipo 2.
(Debe coexistir una disfunción de la célula β-pancreática).
Disfunción de la esteroidogenesis
ovárica y adrenal

► La actividad de la enzima citocromo P450c17 está

aumentada, lo que lleva a una mayor producción de
andrógenos ováricos y, en menor medida, adrenales.
► El aumento de los andrógenos alteran el desarrollo de
los folículos y la ovulación.
 Disfunción de la foliculogenesis

► El pool de folículos en crecimiento es 2 a 3 veces

superior que las mujeres sanas, con aumento de folículos
preantrales y antrales.
► Hay una detención del proceso de selección folicular,
con ausencia de ovulación, lo que mantiene un
aumento del pool de folículos en crecimiento
productores de andrógenos.
 Diagnostico

► Es de exclusión ya que debe diferenciarse de los

cambios fisiológicos propios de la edad y de otros
trastornos hiperandrogénicos.
► Existen varias definiciones sobre el diagnostico del SOP.
 Diagnostico

► La primera proviene de una conferencia de expertos del

Instituto Nacional de la Salud de los [Link]. y propone
dos criterios:

❖ 1) Hiperandrogenismo.
❖ 2) Anovulación.
 Diagnostico

HIPERANDROGENISMO ANOVULACION
 Diagnostico

► La segunda definición proviene de otra conferencia de

expertos organizada por ESHRE/ASRM . El diagnóstico
debe realizarse por la presencia de dos de los tres
siguientes criterios:

❖ 1) Oligo o anovulación
❖ 2) Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo
❖ 3) Ovarios poliquísticos por ecografía.
 Diagnostico

OVARIOS
ANOVULACION HIPERANDROGENISMO
POLIQUISTICOS
 Diagnostico

► La sociedad de exceso de andrógenos publico la ultima

definición de SOP:

❖ Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia.

❖ Oligo-anovulación.
❖ Ovarios poliquísticos por ecografía.
 Debe descartarse…

► Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC).

► Hiperprolactinemia.
► Síndrome de Cushing.
► Disfunción tiroidea.
► Drogas.
► Tumores productores de andrógenos.
 Clínica

► El cuadro clínico es polimorfo.

► No todas las mujeres presentan la totalidad de los
síntomas.
► Sin embargo, es importante conocerlos ya que pueden
ser la pista que lleven a un diagnóstico oportuno.
 Clínica

► Irregularidades menstruales.
► Manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo.
► Obesidad de tipo androide (50%).
► Infertilidad.
► Resistencia insulínica (RI)(60-80%).
► Aspecto poliquístico de los ovarios en la ultrasonografía.
Signos clínicos de
hiperandrogenismo:
Hirsutismo
► Crecimiento de pelo en zona
andrógeno-dependientes, donde habitualmente la
mujer no posee.
► Se utiliza el Score de Ferriman -Gallwey. Este score
divide la superficie corporal en 9 regiones, a cada una
le asigna un puntaje de 1 a 4 en función de la
severidad.
► Valores mayores a 6-8 son considerados positivos para
hirsutismo.
Score de Ferriman -Gallwey
Signos clínicos de
hiperandrogenismo
Acné
Es evaluado en cara y espalda usando la
clasificación de leve, moderado y severo:
► Leve: Microcomedones ≤ de 2 mm, o menos de 20
comedones de más de 2mm.
► Moderado: Más de 20 comedones ≥ de 2 mm con
menos de 20 pústulas.
► Severo: Más de 20 comedones ≥ de 2 mm con más
de 20 pústulas.
 Laboratorio

► Testosterona.
► Androstenediona.
► DHEA y DHEA-S.
► LH.
► FSH.
► Prolactina.
► Hormonas tiroideas.
► Perfil lipídico.
► Insulina basal.
► PTOG.
 Tener en cuenta…

► Aunque el aumento de los andrógenos es muy

frecuente, algunas determinaciones caen dentro del
rango de normalidad y ello no implica exclusión
diagnóstica.
 Marcadores de laboratorio de
hiperandrogenismo

Índice de andrógenos libres:

► Fórmula: (testosterona total x 3.47/ SHBG) x 100.

► Valor de corte: < a 4.5, resultados mayores son
indicadores de hiperandrogenemia.
Marcadores de laboratorio de
hiperandrogenismo

Testosterona libre:

► Es el andrógeno circulante más importante en la mujer

y también el principal causante de hirsutismo.
► En el SOP sólo está elevada en el 50% de los casos.
► Su dosaje mediante el método de RIA ofrece resultados
mas fidedignos.
Marcadores de laboratorio de
hiperandrogenismo

DHEA-S:

► Se origina en las glándulas suprarrenales.

► Se la utiliza como marcador de hiperandrogenismo
suprarrenal.
► Elevado en el 25-40% de las pacientes con SOP.
Marcadores de laboratorio de
hiperandrogenismo
Androstenediona:
► Andrógeno de origen ovárico. Puede ser el único
andrógeno elevado en el SOP.
► A diferencia de la testosterona, se mantiene elevado
hasta etapas tardías de la menopáusica.
► Su determinación se realiza con un solo tipo de ensayo
(no genera variabilidad de los resultados).
► Aunque no es un andrógeno de primera línea, puede
ser determinado en caso de duda diagnóstica.
Marcadores de laboratorio de
hiperandrogenismo

17 Hidroxiprogesterona:
► Metabolito para descartar déficit de la enzima
21-hidroxilasa.
► Valor < 2 ng/ml: normal.
► Valores > 6: bloqueo enzimático.
► Entre 2 y 4: efectuar test de ACTH (Valores > a 10 ng/ml
a los 60 min establece el diagnóstico).
► Elevado en el 50% de las pacientes con SOP.
Marcadores bioquímicos de
hiperandrogenismo

Relación LH/FSH:

► Las pacientes con SOP suelen tener una relación LH/FSH

mayor de 2 (60%).
► Debido a que su normalidad no descarta el diagnóstico
no se la utiliza en la actualidad como parte de los
criterios del SOP.
► Si se la utiliza como criterio orientador.
 Ecografía ginecológica

► Se establece que al menos uno de los dos ovarios debe

tener un volumen ovárico mayor a 10 cm3 y/o presentar
12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro.
► En el 30% de las pacientes la ecografía puede ser
normal.
Ecografía ginecológica
 Importante…

► El diagnóstico debe ser planteado clínicamente y

confirmado bioquímicamente.
► La ultrasonografía sugerente de SOP por si sola no
permite establecer el diagnóstico y su normalidad no lo
descarta.
► El dosaje hormonal de laboratorio y la ecografía
ginecológica, deberán realizarse en Fase Folicular
Temprana.
Patologías asociadas al SOP

► Un importante número de pacientes con SOP presentan

insulinoresistencia, obesidad y síndrome metabólico.
► Su sola presencia no debe considerarse diagnóstico de
SOP.

INSULINO SINDROME
OBESIDAD
RESISTENCIA METABOLICO
Patologías asociadas al SOP

► Es importante tener en cuenta que este síndrome se

asocia a riesgos reproductivos, oncológicos y
metabólicos.

ALTERACIONES PATOLOGIAS SINDROME

REPRODUCTIVAS ONCOLOGICAS METABOLICO
 Insulinoresistencia

► Disminución de la utilización de la glucosa mediada por

la insulina.
► Población general tiene una prevalencia del 10-25%.
► Mujeres con SOP se presenta en más del 50% de los
casos.
 Insulinoresistencia

► Insulinemia basal > de 12.5 uU/ml.

► Insulinemia post-carga a los 60 min: > de 100 uU/ml.
► Insulinemia post-carga a los 120 min: > de 60 uU/ml.
 Insulinoresistencia

Cálculo de HOMA: (glucemia x insulinemia) / 405.

► Valor de corte: < 2.

► Valores superiores al mismo son indicadores de

insulinoresistencia.
 Obesidad

► fórmula: peso (Kg) / talla² (m2).

► BMI ≥ 25 kg/m2: marcador de sobrepeso.

► BMI ≥ 30 kg/m2: marcador de obesidad.
 Síndrome metabólico

Se caracteriza por:

❖ Insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador.

❖ Trastornos del metabolismo hidrocarbonado.
❖ Hipertensión arterial.
❖ Alteraciones lipídicas
❖ Obesidad.
❖ Incremento de la morbimortalidad de origen
ateroesclerótico.
 Tratamiento

► El enfoque terapéutico variará a en función del deseo

reproductivo de la paciente.
Tratamiento en pacientes sin
deseos de fertilidad
Orientado a corregir:

► Hiperandrogenemia.
► Manifestaciones clínicas (hirsutismo, acné y alopecia).
► Trastornos menstruales
► Alteraciones metabólicas asociadas a la RI y al
hiperinsulinismo.
 Objetivos

► Inhibir la esteroidogénesis ovárica, suprarrenal o ambas.

► Aumentar la concentración de SHBG.
► Inhibir la conversión periférica de testosterona a
dihidrotestosterona (5 alfa reductasa).
► Actuar directamente sobre los tegumentos utilizando
recursos cosméticos.
 Tratamiento
► Estrógenos con progestágeno antiandrogénico
Acetato de Ciproterona
Dienogest
Drospirenona
► Estrogenos con progestágeno androgénica y
metabólicamente neutros
Gestodeno
Desogestrel
Norgestimato.
► Antiandrogenos
Espironolactona
Flutamida
Finasteride
 Anticonceptivos

► Primera opción para el tratamiento.

► Reducen la secreción de gonadotrofinas y de
andrógenos ováricos.
► incrementa la SHBG disminuyendo la testosterona libre.
► inhibe la producción adrenal de andrógenos y bloquea
los receptores androgénicos.
► Permite una descamación regular del endometrio (evita
la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio) .
 Anticonceptivos

► El uso de ACO NO constituye una terapia curativa, al

suspenderlos generalmente recidiva el
hiperandrogenismo y la anovulación.
 Anticonceptivos

► Algunos autores consideran que deben ser mantenidos

crónicamente en pacientes sin deseo de fertilidad,
otros advierten sobre el incremento de la RI, que puede
dar lugar a DBT tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
► Debe vigilarse la disminución de la sensibilidad insulínica
y el perfil lipídico.
Progestágenos antiandrogénicos

► Acetato de Ciproterona.
► Dienogest.
► Drospirenona.
 Acetato de Ciproterona

Mecanismo de acción:

► Inhibidor competitivo del receptor de la

Dihidrotestosterona (DHT).
► Reduce la actividad de la 5a reductasa en piel.
► Reduce la secreción ovárica de andrógenos por
inhibición de la secreción de gonadotrofinas.
 Dienogest

► Tiene actividad antiandrogénica menor en

comparación con ACP pero mayor que la drospirenona
(10%).
► Se utiliza siempre combinado con Estrógenos.
 Drospirenona

► Es un derivado de la 17α espironolactona.

► Además de su acción antiandrogénica tiene actividad
antimineralocorticoide.
 Antiandrógenos

► Espironolactona.
► Flutamida.
► Finasteride.
 Espironolactona

Mecanismo de acción

► Inhibe al citocromo P-450c17 necesario para la síntesis

de andrógenos a nivel ovárico y suprarrenal.
► Inhibe la acción de la DHT al ocupar sus receptores.
► Antagonista puro de la aldosterona. Utilizado como
diurético en la hipertensión arterial esencial leve.
 Flutamida

► Potente antiandrógeno, sin acción estrogénica,

progestacional, glucocorticoide o antigonadotropa.
► Es más eficaz que la espironolactona, aunque puede
requerir tratamiento estrógeno/progesterona adicional
para el mantenimiento del ciclo.
► Puede producir daño hepático.
 Flutamida

Mecanismo de acción:

► inhibidor competitivo de los receptores de andrógenos.

► inhibe a la 17-20 Desmolasa suprarrenal.
► inhibe selectivanteme la secreción de la DHEA-S.
 Finasteride

► Inhibidor selectivo de la 5 α reductasa.

► Se lo utiliza asociado a ACO
► indicación fundamental: hirsutismo idiopático
heredo-constitucional.
 Drilling ovárico

► Alternativa de segunda línea de tratamiento.

► Es una variante de la resección en cuña tradicional.
► Consiste en realizar múltiples punturas con diatermia o
láser, en casos de resistencia al clomifeno.
► Parece efectivo en el 50% de los casos.
► Esperar 6 meses antes de realizar estimulación de la
ovulación.
► En desuso
 Tener en cuenta…

► No debe esperarse respuestas clínicas en periodos

inferiores a 6-9 meses en casos de hirsutismo,
obteniéndose una respuesta más rápida en los casos de
Acné y Seborrea.
► Los fármacos antiandrógenos deben utilizarse con ACO
por el potencial efecto teratogénico.
Tratamiento en pacientes con
deseos de fertilidad

Primera línea:
Citrato de Clomifeno.
Segunda línea:
Gonadotrofinas exógenas
Tercera línea:
Fertilización in vitro.
 Acetato de Clomifeno

► Inductor de la ovulación.
► Se indica en mujeres con SOP y anovulación.
► Dosis: 50 - 150 mg/ día, por cinco días, empezando el
día 2 del ciclo.
► Beneficio: bajo costo y escasos efectos adversos.
 Acetato de clomifeno

► Se recomienda utilizar dosis crecientes, a fin de evitar el

Síndrome de Hiperestimulación Ovárica.
► Se monitorea con ecografía tv.
► No se recomienda su uso por más de seis ciclos.
► 75% lograrán ovulación.
► tasa de embarazo: 22%.
Gonadotrofinas exógenas

► Se asocia con desarrollo folicular excesivo, aumento de

la tasa de embarazos múltiples y riesgo del síndrome de
estimulación ovárica.
► Se que requiere un exhaustivo monitoreo de la
ovulación.
► Dosis: 37,5 a 75 UI/día, con regímenes in crescendo.
► Tasas de ovulación: 70%
► tasas de embarazo: del 20% y embarazos múltiples del
5,7%.
 Fertilización in vitro
FIV

► Se indica cuando hay daño tubárico, endometriosis

severa, factor masculino severo.
Tratamiento de patologías
asociadas

► Normalización del índice de masa corporal en pacientes

obesas.
► Indicar actividad física en todos los casos.
► Abandono del tabaquismo.
► Utilización de Metformina.
Tratamiento de patologías
asociadas
► El descenso de peso y la actividad física pueden
restaurar la ovulación hasta en un 40% de los casos.

► La pérdida de peso, reduce la insulina y la testosterona,

incrementa los niveles de SHBG y la secreción de
gonadotrofinas; con lo que puede lograrse ovulaciones
espontáneas.
 Metformina

► El 50-70% de las pacientes con SOP tienen IR.

► Existe una correlación positiva entre el grado de
insulinemia y el hiperandrogenismo.
► La disminución de la insulina se asocia con una
reducción de la testosterona.
► La obesidad presente en el 50% de las mujeres con SOP,
ejerce un efecto negativo sobre la IR.
 Metformina

► La IR precede a los hallazgos clínicos de DBT en 5-6 años.

Resulta de gran utilidad la identificación temprana de
las pacientes en riesgo.
► La IR condiciona el desarrollo de dislipidemia, HTA y
alteraciones en el metabolismo de la glucosa que
pueden presentarse a edades más tempranas que en la
población general e inciden en la aparición de
enfermedad cardiovascular.
 Beneficios de la
Metformina

► Mejora la sensibilidad periférica a la insulina.

► Disminuye la producción hepática de glucosa.
► Inhibe la absorción gastrointestinal de glucosa.
Metformina en pacientes con SOP

► Mejora la tolerancia a la glucosa.

► Aumenta la sensibilidad insulínica.
► Normaliza la relación LH/FSH.
► Restaura ciclos menstruales.
► Mejora la tasa de embarazo.
Efectos adversos de la Metformina

► Diarrea.
► Nauseas.
► Dolor abdominal.
► Dispepsia.

► Generalmente resuelven en días o semanas.

 Dosis de Metformina

► Debe administrarse de manera gradual, iniciando con

dosis de 500 mg para llegar a dosis de 2.500 mg/día.
Recordar…

► El tratamiento oportuno permite prevenir las graves

consecuencias que puede tener el SOP, tales como:
enfermedad cardiovascular, hipertensión, RI,DBT,DBG,
CA de endometrio, los abortos y pre-eclampsia.
► Muchas Gracias