SENA – Sistema Nacional de
Aprendizaje
Programa de Formación: Acreditación
en Salud
Actividad de Aprendizaje 3.3 – Plan de
Mejoramiento Institucional
Documento de evidencia: Plan de
mejora para acreditación en salud
Índice
1. Introducción
2. Objetivo del plan de mejora
3. Procesos priorizados según RPN – Gráfica de Pareto
4. Análisis de causas – Diagrama de Ishikawa
5. Planes de acción por proceso
6. Registro de seguimiento por proceso
7. Participación de comités institucionales
8. Análisis técnico y justificación de acciones
9. Conclusión
10. Anexos
Introducción
En este trabajo presento el desarrollo de la Actividad de Aprendizaje 3.3 del curso
de Acreditación en Salud SENA, cuyo objetivo es elaborar un plan de
mejoramiento institucional a partir de los hallazgos obtenidos en la autoevaluación.
Esta actividad, se fundamenta en la lectura y análisis del componente formativo
“Gestión de la mejora”, el cual orienta la estructuración técnica de acciones
correctivas y preventivas que contribuyen al cumplimiento de los estándares
definidos por el sistema de acreditación colombiano. Además incluye los
elementos esenciales exigidos por el modelo de acreditación: identificación de
oportunidades, formulación de acciones específicas, asignación de responsables,
definición de metas, indicadores de cumplimiento y seguimiento estructurado.
Cada acción está directamente relacionada con hallazgos derivados de auditorías,
eventos adversos, comités institucionales y análisis de indicadores, garantizando
trazabilidad, impacto y mejora continua en los procesos asistenciales y
administrativos.
Objetivos del Plan de Mejora Institucional
Objetivo general
Mejorar los servicios de salud mediante la implementación de acciones
correctivas, preventivas y de mejora continua, basadas en los hallazgos de la
autoevaluación institucional, auditorías, eventos adversos, indicadores y la voz del
cliente, con el fin de avanzar hacia el cumplimiento de los estándares del sistema
de acreditación en salud.
Objetivos específicos
Contribuir en la reducción de los riesgos clínicos asociados a la
administración de medicamentos, procedimientos quirúrgicos y validación
diagnóstica, mediante la revisión de protocolos, doble validación.
Promover la atención en procesos como consulta externa, laboratorio
clínico y quimioterapia, a través de la estandarización de formatos,
capacitación del personal y rediseño de flujos operativos.
Fortalecer la trazabilidad y la gestión documental en áreas críticas,
garantizando la aplicación de formatos validados, el registro oportuno de
resultados y la supervisión activa de procesos asistenciales.
Mejorar la comunicación institucional con clientes internos y externos,
mediante estrategias de socialización de principios éticos, resultados de
mejora y canales efectivos de retroalimentación.
Garantizar la seguridad digital y tecnológica, implementando protocolos de
acceso, mantenimiento preventivo de equipos biomédicos y seguimiento
técnico a los sistemas de información.
Promover la cultura de calidad y humanización del servicio, integrando a los
comités institucionales en el seguimiento de acciones, la evaluación de
indicadores y la toma de decisiones basada en evidencia.
Aplicación de los lineamientos para calificación y mejora
Para el desarrollo de esta evidencia, se aplicaron los pasos recomendados en el
componente “Gestión de la mejora”, siguiendo una metodología estructurada que
permite consolidar un diagnóstico técnico y orientar acciones efectivas:
1. Calificación individual de estándares
Cada estándar fue evaluado de forma independiente, utilizando criterios definidos
en la autoevaluación institucional: cumplimiento normativo, impacto en la
seguridad del paciente, trazabilidad, y participación de comités. Esta calificación
permitió identificar oportunidades de mejora específicas en procesos como
hospitalización, consulta externa, laboratorio clínico, quirúrgico y farmacéutico.
2. Calificación global del grupo de estándares
Para esta evidencia, se seleccionó el método de mínimo valor alcanzado como
estrategia de calificación global del grupo de estándares. Esta opción,
recomendada para la autoevaluación institucional, responde al principio de
interdependencia entre estándares, y permite identificar con mayor exigencia los
puntos críticos que requieren intervención inmediata. Aunque este método puede
subvalorar algunos logros, garantiza una visión rigurosa y preventiva del
desempeño institucional.
3. Consolidación en mapa de cumplimiento
Los resultados fueron organizados en un registro de seguimiento por proceso,
donde se visualiza el estado actual de cada plan (cerrado, en proceso, ejecutado o
atrasado), junto con sus metas, indicadores y responsables. Este mapa permite
monitorear el avance de las acciones correctivas y facilita la toma de decisiones
por parte de la directriz gerencial y los comités institucionales.
Este enfoque asegura que el plan de mejora esté alineado con los estándares del
sistema de acreditación colombiano, y que cada acción propuesta tenga una base
técnica, participativa y orientada al impacto.
Estándares mínimos de habilitación: puerta de entrada
Antes de aplicar los estándares de acreditación, se deben verificar los estándares
mínimos de habilitación, que garantizan que la institución cumple con los
requisitos básicos para operar. Estos estándares son la “puerta de entrada” al
proceso de acreditación y deben mantenerse actualizados mediante seguimiento
técnico y documental.
Este marco conceptual fundamenta el desarrollo del plan de mejora presentado en
esta evidencia, y permite comprender la lógica técnica detrás de la priorización de
procesos, la aplicación de herramientas como Pareto e Ishikawa, y la participación
de comités institucionales en el seguimiento.
Gráfica de Pareto – Procesos priorizados por RPN
Gráfica de Pareto – Procesos priorizados según RPN
Esta gráfica muestra los procesos ordenados de mayor a menor RPN, destacando
los más críticos para priorizar acciones correctivas. Las barras representan el valor
de RPN y la línea roja el porcentaje acumulado.
Diagrama de Ishikawa – Causas del problema principal
Problema principal: Retraso en la administración de medicamentos en
hospitalización
Causas agrupadas:
• Mano de obra: Falta de capacitación, omisión de validación
• Método: Protocolos desactualizados, ausencia de checklist
• Maquinaria: Fallas en dispensadores automáticos
• Materiales: Etiquetado incorrecto, insumos incompletos
• Medio: Interrupciones en el flujo de trabajo
• Dinero: Limitaciones presupuestales para mejoras tecnológicas
Este análisis justifica las acciones propuestas en el plan de mejora, como revisión
de protocolos, capacitación y checklist de verificación.
Diagrama de Ishikawa – Causas del problema principal
¿Qué muestra esta gráfica?
• Cabeza del pez: El problema central que afecta la calidad y seguridad del
paciente.
• Seis ramas principales:
• Mano de obra: Capacitación insuficiente, omisión de validación
• Método: Protocolos desactualizados, falta de checklist
• Maquinaria: Equipos sin mantenimiento
• Materiales: Etiquetado incorrecto, insumos incompletos
• Medio: Interrupciones, ruido, señalización deficiente
• Dinero: Limitaciones presupuestales, falta de inversión
Integración de fuentes de mejoramiento en el plan
El presente plan de mejora fue construido de manera integral, incorporando
múltiples fuentes de información que permiten identificar problemas,
oportunidades y riesgos en los procesos institucionales. Esta estrategia garantiza
que las acciones propuestas respondan no solo a los hallazgos de la
autoevaluación, sino también a las necesidades reales de los usuarios, los
estándares de calidad y las exigencias regulatorias.
Las fuentes de mejoramiento consideradas fueron:
• Autoevaluación institucional (AA2-EV02)
• Auditorías internas y externas
• Eventos adversos reportados
• Comités institucionales (calidad, ética, farmacia, quirúrgico, etc.)
• Encuestas de satisfacción del cliente
• Oficinas de quejas y reclamos (PQR)
• Indicadores trazadores de calidad
• Informes de aseguradores y entes de control (SUPERSALUD, INVIMA,
SDS)
• Bench marking y mejores prácticas
• La voz del cliente (retroalimentación directa)
Evaluación del mejoramiento: sostenibilidad y aprendizaje
organizacional
Evaluar el mejoramiento es el mecanismo más efectivo para garantizar su
sostenibilidad. En el contexto de acreditación en salud, esta evaluación permite
verificar el impacto de las acciones implementadas, ajustar estrategias y fortalecer
la cultura de calidad institucional. El seguimiento no solo valida el cumplimiento
técnico, sino que promueve el aprendizaje organizacional y la participación activa
de todos los actores.
Para llevar a cabo esta evaluación de forma integral, se aplicaron los siguientes
pasos:
Seguimiento técnico
• Planes de mejoramiento formulados: Se revisó el estado de cada acción
(cerrada, en proceso, atrasada), su cumplimiento, responsables y evidencias
documentales.
• Indicadores propuestos: Se monitorearon los resultados de indicadores
trazadores, como % de checklist aplicados, % de dosis validadas, % de
conciliaciones completas, entre otros.
• Eventos adversos: Se analizó la evolución en la cantidad y tipo de eventos
reportados, especialmente en hospitalización, quirúrgico y farmacéutico.
Evaluación de auditoría
• Se revisó la calidad del programa de auditoría interna, verificando la
cobertura, periodicidad, metodología y capacidad de detección de hallazgos.
• Se identificaron oportunidades para fortalecer la trazabilidad y el enfoque
preventivo de las auditorías.
Estrategias de comunicación
• Clientes internos: Se definió un plan de socialización de resultados
mediante boletines, reuniones de comités, carteleras informativas y talleres de
retroalimentación.
• Usuarios, familias y otros clientes: Se diseñó una estrategia de
comunicación externa que incluye encuestas de satisfacción, espacios de escucha
activa y publicación de avances en medios institucionales.
Esta evaluación permite cerrar el ciclo de mejora continua, asegurando que cada
acción implementada sea monitoreada, comunicada y ajustada según su impacto.
Así, la institución avanza hacia una cultura de calidad sostenible, centrada en la
seguridad del paciente, la eficiencia operativa y la humanización del servicio.
Tabla de Comités y Directriz Gerencial en el Plan de Mejora
Comité Integrantes Rol en el plan
Comité técnico Dra. María Pérez, Dr. Validación de
científico Juan Ríos protocolos
Comité gestión Ing. Laura Gómez, Seguimiento
ambiental – GAGAS Tec. Andrés Ruiz ambiental
Comité Copasst Aux. Diana López, Seguridad y salud en
Regente Carlos Díaz el trabajo
Comité / Responsa Rol en el Integrant Documen
Directriz ble / Líder plan de es clave to
mejora (si soporte /
aplica) referenci
a
Directriz Gerente Aprobación, ____ Resolución
gerencial general seguimiento interna 2025
y asignación
de recursos
Rondas de Coordinador Identificación Aux. Diana Acta de ronda
seguridad SST de riesgos y López 03/2025
hallazgos
operativos
Comité Dra. María Validación de Dr. Juan Ríos Acta de
técnico Pérez protocolos comité
científico clínicos y 05/2025
técnicos
Comité Ing. Laura Seguimiento Tec. Andrés Acta de
gestión Gómez a condiciones Ruiz comité
ambiental – ambientales 04/2025
GAGAS y residuos
Comité de Médico auditor Análisis de ___ Acta de
mortalidad casos críticos comité
y eventos 06/2025
adversos
Comité Regente Seguridad y Aux. Diana Acta de
Copasst Carlos Díaz salud en el López comité
trabajo 02/2025
Vigilancia en Coordinador Monitoreo de ___ Resolución
salud pública de eventos y SDS 2025
epidemiología cumplimiento
normativo
Registro de seguimiento por proceso
Proces Fecha de Actividad Estado Camb Respons Evidenci
o/ seguimie es actual ios a-ble a/
Área nto ejecutad en la soporte
evalua as meta técnico
da
20/11/2025 Revisión de CERRADA Meta Coordinador Protocolo
Hospitaliza protocolo de mantenid de farmacia revisado y
ción dispensación a ajustado
Consulta 22/11/2025 Taller de EN Meta Jefe de Taller
externa validación de PROCESO ajustada enfermería realizado con
órdenes a 95% 95% de
médicas asistencia
Imágenes 25/11/2025 Implementación EN Meta Auxiliares de Checklist en
diagnóstica de checklist de PROCESO mantenid enfermería uso desde el
s verificación a 18/11
Cuidados 27/11/2025 Reforzar uso EN Meta Coordinador Supervisión
intensivos obligatorio del PROCESO mantenid quirúrgico activa y
checklist a checklist en
quirúrgico uso
Laborato- 30/11/2025 Estandarización CERRADA Meta Coordinador Formatos en
rio clínico de formatos de mantenid de laboratorio uso
validación a
Quirúrgico 02/12/2025 Supervisión EN Meta Coordinador Supervisión
directa del uso PROCESO mantenid quirúrgico activa
de checklist a
quirúrgico
Quimio- 04/12/2025 mplementación EN Meta Coordinador Proceso en
terapia de doble PROCESO mantenid de oncología marcha
validación de a
dosis
Servicio 07/12/2025 Fortalecimiento EN Meta Regente de Formato
farmacéutic de conciliación PROCESO mantenid farmacia implementado
o de a
medicamentos
Ética 10/12/2025 Socialización de EN Meta Comité de Boletines
institucional principios éticos PROCESO mantenid ética distribuidos
institucionales a
Calidad 13/12/2025 Definición de CERRAD Meta Coordinador Indicadores
oncológica indicadores A manteni de calidad definidos
específicos da
Financiera 16/12/2025 Análisis CERRAD Meta Coordinador Primer
y contable mensual de A manteni financiero análisis
indicadores da ejecutado
financieros
Recursos 19/12/2025 Rediseño de EN Meta Coord. talento Flujo ajustado
humanos flujo de atención PROCESO mantenid humano
a solicitudes a
internas
Ambiente 21/12/2025 Reforzar EN Meta Coord. Checklist
físico protocolos de PROCESO mantenid servicios implementado
limpieza en a generales
áreas críticas
Tecnología 24/12/2025 Implementación EN Meta Coordinador Cronograma
biomédica de cronograma PROCESO mantenid biomédico en marcha
de a
mantenimiento
preventivo
Seguridad 27/12/2025 Revisión de EN Meta Coordinador Protocolos
digital accesos y PROCESO mantenid de sistemas reforzados
fortalecimiento a
de protocolos
La tabla muestra qué procesos tienen mayor impacto
en el riesgo
Proceso Rpn %Acumula prioridad
Afectado do
Laboratorio 5 33.3% Alta
Clínico
especializado
Estudios 3 60.0% Media
invasivos
Imágenes y 2 80.0% Media
diagnostico
Consulta 2 93.3% Media
Externa
Hospitalización 1 100.0% Baja
Esto indica que el laboratorio clínico especializado debe ser el foco
principal del plan de acción, seguido por estudios invasivos
Análisis técnico y justificación de acciones
El presente plan de mejora fue elaborado a partir de los hallazgos identificados en
la autoevaluación institucional, siguiendo los lineamientos del componente
formativo “Gestión de la mejora” y los criterios establecidos en el manual de
acreditación en salud ambulatorio y hospitalario. Cada acción propuesta responde
a una oportunidad de mejora priorizada según su impacto clínico, administrativo o
de seguridad, y está respaldada por herramientas de análisis técnico como el RPN
(Número de Prioridad de Riesgo), el diagrama de Ishikawa y la gráfica de Pareto.
Relación con los hallazgos
Los hallazgos fueron clasificados según su fuente (auditorías internas y externas,
eventos adversos, comités institucionales, indicadores de gestión) y agrupados por
áreas de atención. A partir de esta clasificación, se identificaron oportunidades de
mejora como:
• Retraso en la administración de medicamentos en hospitalización.
• Inconsistencias en el registro de atención en consulta externa.
• Errores en la identificación de muestras en laboratorio clínico.
• Omisión del checklist quirúrgico en procedimientos.
• Falta de trazabilidad en resultados diagnósticos.
• Deficiencias en limpieza de áreas críticas.
• Fallas en la protección de datos y accesos digitales.
Cada hallazgo fue analizado en términos de severidad, ocurrencia y capacidad de
detección, lo que permitió calcular el RPN y priorizar los procesos más críticos.
Justificación de las acciones propuestas
Las acciones del plan fueron diseñadas con base en los principios de mejora
continua, seguridad del paciente y cumplimiento normativo. Se justifican
técnicamente por su capacidad de:
• Reducir riesgos clínicos (ej. revisión de protocolos de dispensación, doble
validación de dosis).
• Mejorar la trazabilidad (ej. estandarización de formatos, checklist de
verificación).
• Fortalecer la cultura organizacional (ej. socialización de principios éticos,
capacitación en validación).
• Optimizar procesos administrativos (ej. análisis financiero mensual,
rediseño de flujo de atención al personal).
• Garantizar la seguridad digital (ej. revisión de accesos, protocolos de
protección de datos).
Cada acción incluye responsable, fecha de ejecución, área de aplicación, método
de implementación, meta cuantificable e indicador de cumplimiento, lo que
asegura trazabilidad y seguimiento efectivo.
Herramientas aplicadas
• Gráfica de Pareto: permitió visualizar los procesos con mayor RPN y
justificar su priorización.
• Diagrama de Ishikawa: facilitó el análisis de causas raíz del problema
principal (retraso en administración de medicamentos).
• Registro de seguimiento: documenta el estado actual de cada acción
(cerrada, en proceso, ejecutada), con evidencia de cumplimiento y ajustes en
metas.
Alineación con estándares de acreditación
Las acciones están alineadas con los estándares del manual de acreditación en
salud, especialmente en dimensiones como:
• Seguridad del paciente
• Gestión de la calidad
• Dirección estratégica
• Ética institucional
• Gestión de la información
• Ambiente físico y tecnología biomédica
Este enfoque garantiza que el plan de mejora no solo responda a hallazgos
puntuales, sino que contribuya al fortalecimiento sistémico de la institución.
Conclusión
Al finalizar este trabajo pude aplicar de manera rigurosa los conceptos del
componente formativo “Gestión de la mejora”, integrando herramientas técnicas
como el análisis de RPN, la gráfica de Pareto, el diagrama de Ishikawa y el
registro de seguimiento por proceso. Cada acción propuesta responde a hallazgos
reales derivados de la autoevaluación, auditorías, eventos adversos, indicadores
trazadores, comités institucionales y la voz del cliente, lo que garantiza una visión
integral y participativa del mejoramiento.
El plan incluye metas claras, responsables definidos, indicadores de cumplimiento
y evidencias documentadas, lo que facilita el seguimiento técnico y la toma de
decisiones estratégicas. Además, se incorporaron múltiples fuentes de
mejoramiento —como informes de entes de control, satisfacción del usuario,
benchmarking y gestión documental— para asegurar que las acciones respondan
a las necesidades reales de la institución y estén alineadas con los estándares del
sistema de acreditación colombiano.