CASO CLÍNICO
Rev Med Chile 2011; 139: 230-235
Histiocitosis de células de Langerhans
pulmonar. Caso clínico
1
Departamento de
Enfermedades Respiratorias.
2
Departamento de
Anatomía Patológica.
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica
de Chile, Santiago de Chile.
Adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis.
3
Servicio de Medicina, Hospital
Regional de Antofagasta,
Report of one case
Antofagasta, Chile.
Adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH) is a rare disorder of
Recibido el 4 de mayo de unknown etiology that occurs predominantly in young smokers, with an incidence
2010, aceptado el 16 de
diciembre de 2010.
peak at 20-40 years of age. In adults, pulmonary involvement with Langerhans cell
histiocytosis usually occurs as a single-organ disease and is characterized by focal
Correspondencia a:
Langerhans cell granulomas infiltrating and destroying distal bronchioles. We report
Dr. Fernando Saldías Peñafiel
Departamento de a 23-year-old asymptomatic male smoker with a non-specific interstitial infiltrate
Enfermedades Respiratorias found in preventive chest X ray examination. A high resolution chest CT scan showed
Pontificia Universidad Católica multiple cystic structures predominating in the upper lobes, with small centrilobular
de Chile
Teléfonos: 6331541 - 3543242
nodules. A transbronchial biopsy showed a lymphocytic lung infiltrate with Langer-
Fax: 6335255 hans cells. A surgical biopsy confirmed the diagnosis of pulmonary Langerhans cell
Marcoleta 350 - 1er Piso histiocytosis. After six months of follow up, the patient is in good conditions.
Santiago, Chile.
(Rev Med Chile 2011; 139: 230-235).
Email: fsaldias@[Link]
Key words: Dendritic cells; Histiocytosis, Langehaus-cell; Tobacco smoking.
L
a histiocitosis de células de Langerhans y destruyen los bronquiolos respiratorios4-7. Su cur-
corresponde a un grupo heterogéneo de so clínico es impredecible y se desconoce cuál es la
enfermedades de origen desconocido, con mejor estrategia de seguimiento y manejo de estos
manifestaciones clínicas y pronóstico variable, pacientes. En relación a un caso clínico revisaremos
caracterizadas por la infiltración de histiocitos la epidemiología, etiopatogenia, evaluación fun-
anormales en los tejidos, a menudo organizados cional, diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
en granulomas1-3. La clasificación propuesta por la
Histiocyte Society2 está basada fundamentalmente Caso clínico
en el número de órganos afectados: a) Enfermedad
de Letterer-Siwe: Enfermedad multisistémica agu- Hombre de 23 años, fumador de 1-2 cigarrillos/
da de evolución agresiva que predomina en niños día, sin comorbilidades, asintomático respiratorio,
pequeños y ocasionalmente en adultos mayores; en control de salud preocupacional se realizó ra-
b) Enfermedad de Hand-Schüller-Christian: Tras- diografía de tórax que reveló infiltrado intersticial
torno multifocal que predomina en la infancia y tenue bilateral de carácter inespecífico. No refería
adolescencia, de mejor pronóstico; c) Granuloma compromiso del estado general, sensación febril,
eosinófilo: Compromiso de un órgano o sistema astenia, fatigabilidad, disnea, dolor torácico, tos,
(hueso, pulmón o piel), de curso más benigno y expectoración ni hemoptisis. No refería exposi-
que puede regresar espontáneamente1-3. ción a aves, medicamentos ni gases tóxicos. En la
La histiocitosis de células de Langerhans del infancia fue tratado por glomerulonefritis aguda
pulmón (HPCL) es una enfermedad pulmonar post-estreptocócica y hepatitis aguda.
difusa poco frecuente de causa desconocida, aso- En el examen físico destacaba paciente en
ciada al consumo de tabaco, caracterizada por la buenas condiciones generales, mesomorfo, signos
proliferación de células de Langerhans que infiltran vitales normales y SpO2 de 98% con aire ambiental.
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Histiocitosis de células de Langerhans - R. Osses et al
Bien hidratado, sin lesiones en la piel ni mucosas. mal definidas, con predominio en lóbulos superio-
No se palpaban adenopatias. No tenía lesiones res, asociadas a pequeños nódulos de distribución
en cabeza y cuello. Tórax: sin lesiones externas, centrolobulillar (Figura 1). No tenía adenopatías
con expansión simétrica y sonoridad normal, mediastínicas ni lesiones óseas o de partes blandas.
murmullo pulmonar conservado sin ruidos agre- Se planteó el diagnóstico de histiocitosis pulmonar
gados. Examen cardiaco normal. Sin alteraciones y se realizó una fibrobroncoscopia, que no demos-
en el examen abdominal, no se palparon masas tró alteraciones de la mucosa bronquial, y una
ni visceromegalia. Sin lesiones de extremidades biopsia transbronquial que demostró infiltrado
ni esqueleto axial, no presentaba edema ni hipo- pulmonar linfocitario con acúmulos de células de
cratismo digital. Langerhans (Figuras 2 y 3). La tinción inmunohis-
En la consulta inicial se realizó tomografía com- toquímica con anticuerpos monoclonales mostró
putada de tórax de alta resolución que demostró reacción positiva para el antígeno CD1a (Figura 4),
múltiples estructuras quísticas pequeñas de paredes lo que apoyó el diagnóstico de HPCL.
Figura 1. La tomografía computarizada de tórax al momento
del diagnóstico muestra múltiples lesiones quísticas de pared Figura 2. Microfotografía que muestra los tabiques engro-
delgada (flechas) asociadas a pequeños nódulos de distri- sados por fibrosis con silueta estrellada e infiltrado celular
bución centrolobulillar y predominio en lóbulos superiores. mixto de histiocitos y linfocitos (Hematoxilina eosina 100 X).
Figura 3. Microfotografía de biopsia transbronquial, que Figura 4. Las células de Langerhans en la tinción inmunohis-
muestra infiltrado de células de Langerhans, eosinófilos y toquímica fueron positivas para el antígeno CD1a.
linfocitos pequeños (Hematoxilina eosina 400 X).
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En la Tabla 1 se describen los exámenes de Tabla 1. Exámenes de laboratorio y función
laboratorio y la evaluación funcional respiratoria. pulmonar de paciente portador de histiocitosis
de células de Langerhans del pulmón
No tenía anemia, leucocitosis, VHS elevada, ni
alteraciones de la función renal o hepática. La
Exámenes de Junio Octubre
espirometría demostró obstrucción bronquial leve
laboratorio 09 09
que revierte con el broncodilatador. Los volúmenes
pulmonares, DLCO y prueba de caminata de 6 Hematocrito (%) 37,8 43,3
minutos estaban dentro del rango normal. Hemoglobina (g/dL) 13,1 14,6
Se indicó cese inmediato del hábito tabáquico, Leucocitos (x mm ) 3
8.100 7.900
esteroides inhalados (budesonida 400 µg cada 12
Eritrosedimentación (mm/h) 18 7
horas), evitar realizar actividad laboral en altura
por el riesgo de neumotórax y seguimiento tri- Fosfatasas alcalinas (U/L) 75 87
mestral con exámenes de función pulmonar. En el Albúmina (g/dL) 4,8 4,7
control, el paciente refirió dolor sordo en la región Glucosa (mg/dL) 86 92
parietal izquierda donde se palpaba aumento de
Nitrógeno ureico (mg/dL) 15 14
volumen indurado. Se realizó biopsia quirúrgica
que confirmó el diagnóstico de HPCL. En el se- Creatininemia (mg/dL) 0,77 0,69
guimiento a los seis meses, el paciente se mantenía Espirometría
asintomático y sin cambios significativos en la CVF (L) 5,70 (112%) 6,11 (118%)
evaluación funcional respiratoria.
VEF1 (L) 3,86 (88%) 4,46 (100%)
VEF1/CVF 68% 73%
Discusión DLCO
DLCO (ml/min/mmHg) 29,9 (93%) 30,0 (93%)
La HPCL es una enfermedad intersticial poco VA (L) 6,7 (94%) 6,8 (94%)
prevalente, de causa desconocida, asociada al con- DLCO/VA (ml/min/mmHg/L) 4,5 (100%) 4,4 (98%)
sumo de tabaco y caracterizada por la proliferación
DR6M
de células de Langerhans que infiltran y forman
múltiples nódulos peribronquiolares, bilaterales, Distancia (m) 631 (75%) 644 (79%)
los cuales se pueden cavitar y formar lesiones SaO2 R - E (%) 96% - 98% 98% - 97%
quísticas, con destrucción de grado variable de las FC R - E (lat/min) 61 - 126 68 - 142
estructuras bronquiolares y vasculares4-7. Disnea R - E 0- 2 0- 1
No existen datos precisos acerca de la inci- Nota: CVF: Capacidad vital forzada, VEF1: Volumen espirato-
dencia de esta enfermedad por dificultades en rio forzado de 1er segundo, DLCO: Capacidad de difusión de
la pesquisa de los casos oligosintomáticos, falta CO, VA: Volumen alveolar, DR6M: Prueba de caminata de 6
de registro adecuados y diferentes criterios em- minutos, SaO2: Saturación arterial de oxígeno, FC: Frecuencia
pleados para establecer el diagnóstico. La HPCL cardiaca, R: Reposo, E: Ejercicio. Los valores son expresados
se ha encontrado en menos de 5% de biopsias como valor absoluto y porcentaje del valor teórico.
pulmonares abiertas realizadas a pacientes con
enfermedad pulmonar difusa8. En un registro de
3.000 pacientes con enfermedades intersticiales se Si bien se han descrito casos asociados a neo-
logró documentar en 2,8% de los casos en cuatro plasias, tales como leucemias, linfomas, cáncer
años de seguimiento1-3. pulmonar, no se ha demostrado una clara rela-
En Japón, Watanabe y cols, encontraron una ción ni menos un rol patogénico. Sólo está bien
prevalencia de 0,27 y 0,07 por 100.000 habitantes, establecida su relación con el hábito de fumar,
en hombres y mujeres, respectivamente9. De ellos, habitualmente en relación a una carga tabáquica
más de 90% eran fumadores, iniciando el consumo importante, sobre 20 paquetes/año4-7,11. En los
de tabaco antes de los 20 años en la mitad de los primeros estudios se reportaba una mayor preva-
casos. La enfermedad predomina en el grupo de lencia en hombres, observándose un aumento de
20 a 40 años y se presenta en forma esporádica, la incidencia en mujeres, vinculada al aumento del
aunque se han descrito casos familiares4-6,10. consumo de tabaco4-6,11.
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Las células de Langerhans (CL) pertenecen a la una revisión de 102 casos se describen 16 pacientes
familia de las células dendríticas, las cuales forman que presentaron esta complicación, en dos tercios
parte de los mecanismos defensivos del huésped como manifestación inicial. La recurrencia fue
al actuar como presentadoras de antígenos a los elevada (~60%) en los pacientes que no fueron
linfocitos T y multiplicadoras de la respuesta in- sometidos a pleurodesis4,7,9.
mune, estrechamente ligadas a la función de los Los exámenes generales no muestran hallazgos
macrófagos. Están presentes en órganos linfoides característicos o específicos de esta entidad. Pese
y otros tejidos como la piel, corazón y pulmón4,12. a presentar lesiones radiológicas, 10-15% de los
Las células dendríticas pulmonares se encuentran casos tienen función pulmonar normal4-7. Las
en la vaina conectiva broncovascular, intersticio principales alteraciones funcionales descritas son
pulmonar, pleura visceral y tejido linfoide aso- la disminución de la DLCO (70-90%), atribuible
ciado al árbol bronquial, y pueden participar en al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar
la defensa contra agentes externos iniciando una y compromiso vascular pulmonar4,7. El patrón
respuesta inmune tipo Th-1. Además, y no menos espirométrico puede ser normal u obstructivo y la
importante, es su rol en generar tolerancia a los curva flujo volumen es anormal en la mitad de los
alergenos inhalados en pulmones de personas casos; el patrón obstructivo, raro en enfermedad
normales, sin desencadenar fenómenos inflama- pulmonar difusa, orienta al diagnóstico cuando
torios4,6,12. Las CL se localizan exclusivamente en el está presente4-7,14-16. En los volúmenes pulmonares
epitelio bronquial y bronquiolar donde a través de destaca la disminución de las capacidades vital y
largas digitaciones forman una extensa red4,13. En pulmonar total (CPT), con aumento del volumen
el citoplasma se reconocen los gránulos de Birbeck residual (VR) y relación VR/CPT7. Los gases en
(sólo visibles a la microscopia electrónica), organe- sangre arterial son habitualmente normales o
los específicos relacionados con la internalización revelan hipoxemia leve en reposo; en el ejercicio
de elementos exógenos, así como por la expresión puede aparecer hipoxemia y aumento de la dife-
de CD1a y del marcador específico Langerina (CD rencia alvéolo-arterial de oxígeno7,14.
207), una lectina asociada constitutivamente a La radiografía de tórax es anormal en 90%
estas estructuras12,13. de los pacientes4,7. Los principales hallazgos son
La presentación clínica de la enfermedad es infiltrados intersticiales con patrón micronodular
heterogénea, diagnosticándose en distintos esce- o reticulonodular, bilaterales y simétricos, con pre-
narios: a) Paciente asintomático, pesquisado por dominio de zonas medias y superiores de ambos
examen radiológico de rutina, lo que ocurre en campos pulmonares, con volúmenes normales o
cerca de 25% de los casos; b) Cuadro sintomático, aumentados. En la medida que progresa la en-
que se manifiesta por tos seca y, ocasionalmente, fermedad aparecen quistes predominantemente
disnea de esfuerzos asociado a síntomas consti- en lóbulos superiores y tienden a desaparecer los
tucionales (astenia, fiebre, sudoración nocturna, nódulos4-7,14,17. Ocasionalmente, la radiografía es
pérdida de peso); ocurre en dos tercios de los normal o se observan alteraciones inespecíficas,
pacientes; c) Neumotórax espontáneo, forma de como imágenes de relleno alveolar, adenopatía
debut en 10-20% de los pacientes4-9. hiliar, arterias pulmonares prominentes y derrame
La mayoría de los pacientes son fumadores, en pleural asociado a neumotórax4,7,17.
la tercera o cuarta década de la vida, sin diferencias La tomografía computada de tórax (HRCT)
significativas de género ni raza. El examen físico, de permite evidenciar las alteraciones propias de la
no haber neumotórax, es habitualmente normal, enfermedad. Los principales hallazgos son infil-
rara vez se describen crepitaciones y, en forma trados nodulares y lesiones quísticas con predo-
excepcional, hipocratismo digital4-7,11. De existir minio en zonas superiores y medias, respetando
compromiso extrapulmonar, éste es principal- habitualmente las bases pulmonares. Los nódulos
mente óseo (10-20%) caracterizado por lesiones son pequeños, de 1-5 mm de diámetro, aspec-
osteolíticas4,7 y rara vez se describe diabetes insí- to irregular, en número variable y localización
pida por compromiso infiltrativo de la hipófisis centrilobulillar, peribronquial o peribronquiolar.
(5%) o lesiones cutáneas4,7. Eventualmente pueden ser cavitados y desapa-
El neumotórax se presenta en 4-17% de los recer o mostrar regresión con la evolución de la
pacientes en algún momento de su evolución. En enfermedad. Los quistes de pared delgada, pueden
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variar de forma (ovoidea, sacular, como “hojas de muchos pacientes se mantienen estables por pe-
trébol”, etc) y tamaño, pudiendo alcanzar varios ríodos prolongados o presentan regresión espontá-
centímetros en algunas ocasiones. En la fase inicial nea, lo cual dificulta la evaluación del tratamiento.
predominan los nódulos y los quistes al progresar La sobrevida estimada es 74% a los 5 años y 64%
la enfermedad. La coexistencia de lesiones quísti- a los 10 años de evolución, con una sobrevida
cas bilaterales, de pared fina, asociadas a nódulos media de 12,5 a 13 años10,14. En el momento del
pequeños peribronquiolares, con predominio en diagnóstico, son factores de mal pronóstico: edad
lóbulos medio y superior, es altamente sugerente avanzada, disminución de la DLCO y VEF1.
de HPCL4-7,17. El cuadro clínico-radiográfico clá- En todos los pacientes se recomienda suspen-
sico permite plantear el diagnóstico obviando la der el hábito tabáquico, reportándose ocasional-
necesidad de una biopsia pulmonar. En la fase ini- mente regresión de los infiltrados pulmonares con
cial se describen alteraciones tomográficas en 5% esta medida18,19. El tratamiento esteroidal se reserva
de los pacientes con radiografía de tórax normal7,17. para pacientes graves o sintomáticos con enfer-
La HPCL se caracteriza histológicamente por medad nodular4-7 en los cuales se espera reducir
la presencia de lesiones nodulares bronquio- los síntomas constitucionales y respiratorios, así
locéntricas, de aspecto estrellado, conteniendo como eventualmente disminuir la progresión de
acúmulos de CL y otras células inflamatorias. los infiltrados y desarrollo de fibrosis pulmonar.
Las CL se caracterizan ultraestructuralmente por Se recomienda tratar con prednisona o predniso-
la presencia de los gránulos de Birbeck y en la lona en dosis de 0,5-1,0 mg/kg/día con descenso
inmunohistoquímica son positivas a marcadores progresivo de la dosis en 6 a 12 meses. No existen
como CD1a, proteína S-100, OKT-6 y langerina. estudios controlados que avalen esta conducta.
Puede asociarse a lesiones propias del tabaquismo, En la enfermedad multisistémica se ha empleado
como descamación de macrófagos y elementos inmunosupresores (vinblastina, metotrexato o
de bronquiolitis respiratoria asociada a enferme- ambos) en combinación con corticoides, sin clara
dad intersticial (RB-ILD), neumonía intersticial demostración de su eficacia4,7. En casos anecdó-
descamativa (DIP) y enfisema pulmonar centro- ticos se ha empleado etanercept (anti TNFα),
lobulillar11. dexametasona, ciclofosfamida, etopósido, con
El diagnóstico diferencial corresponde a las resultado variable4,7,20.
enfermedades pulmonares difusas que se mani- El trasplante pulmonar se reserva para los en-
fiestan con infiltrados nodulares y/o quísticos. Las fermos con insuficiencia respiratoria crónica por
enfermedades de predominio nodular como la sar- progresión de la enfermedad fibrótica, refractaria
coidosis, silicosis, cáncer metastásico, tuberculosis a tratamiento esteroidal e inmunosupresor y en
miliar e infecciones con diseminación hematógena raros casos para pacientes con hipertensión pul-
constituyen algunos de los más frecuentes. En las monar severa1,21.
lesiones quísticas se debe considerar el enfisema
centrilobulillar, linfangioleiomiomatosis, neu-
monía intersticial linfocitaria, fibrosis quística y Referencias
esclerosis tuberosa.
El diagnóstico presuntivo se establece consi- 1. Howarth DM, Gilchrist GS, Mullan BP, Wiseman GA,
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tejido pulmonar. Éste puede ser obtenido por vía 3. Aricò M. Langerhans cell histiocytosis in adults: more
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videotoracoscopia), prefiriéndose esta última de- 4. Tazi A, Soler P, Hance AJ. Adult pulmonary Langerhans’
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Histiocitosis de células de Langerhans - R. Osses et al
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