Reporte de casos

Histiocitosis de células de Langerhans e

imágenes diagnósticas
Langerhans cell Histiocytosis and diagnostic images
Samuel Rosas-Saldarriaga1 , Carolina Mesa-Mesa1, Gilberto Rosas-Michaelis2

Resumen
El objetivo del artículo es presentar el caso de un paciente que consultó
al servicio de imaginología por dolor en la región costal, y quien poste-
riormente fue diagnosticado como histiocitosis de células de Langerhans.
Fecha correspondencia: Se pretende proveer al lector una breve revisión de tema de imágenes
Recibido: febrero 15 de 2015. diagnósticas de esta enfermedad para que el reconocimiento de la misma
Revisado: julio 2 de 2015. permanezca dentro de la lista de diagnósticos diferenciales.
Aceptado: agosto 10 de 2015.
Palabras clave: Histiocitosis, Células de Langerhans, Imagenología.
Forma de citar:
Rosas-Saldarriaga S, Mesa-Mesa C,
Rosas-Michaelis G. Histiocitosis de
Abstract
The goal of this article is to provide readers with a case presentation of a
células de Langerhans e imágenes
patient who presented to the radiology department for pain located at the
diagnósticas. Rev CES Med 2016;
costal region, which later was diagnosed as Langerhans cell histiocytosis
30(2): 231-237.
(LCH). We pretend with this article to provide a brief, complete and efficient
literature review regarding the topic of imaging on this pathology. This was
Open access done with the objective of providing the reader with a brief and concise
© Copyright literature review so that this disease entity can remain within the list of
Licencia creative commons differencials.
Ética de publicaciones
Revisión por pares Keywords: Histiocytosis, Langerhans cells, Imaginology
Gestión por Open Journal System
ISSN 0120-8705
e-ISSN 2215-9177 Caso clínico
Al departamento de imagenología se presentó un paciente masculino de
cincuenta años de edad, conductor de un camión transportador, habitante
Sobre los autores: en zona urbana, sin antecedentes personales o familiares de neoplasias,
1 Estudiantes de Medicina. enfermedades congénitas ni de otro tipo de enfermedades de importancia.
Universidad CES. El paciente venía remitido por el especialista en oncología por un cuadro
clínico de varios meses de evolución consistente en dolor inespecífico en
2 Departamento de Radiología, la región del hemitórax derecho, que no presentaba ningún tipo de patrón
Radiología San Diego, Medellín, de origen cardíaco, respiratorio, neuropático, irradiado o de serosas.
Colombia.
Se decidió realizar una resonancia magnética nuclear para evaluar posi-
bles etiologías de la sintomatología. La lectura de este estudio identificó
fracturas en proceso de consolidación en los arcos laterales derechos, de
Comparte
la cuarta y quinta costilla, asociadas a edema de tejidos blandos alrededor
de la lesión. Adicionalmente, el paciente presentaba un hemangioma atípi-
co en la región central derecha del cuerpo vertebral T8.
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Se realizó una gammagrafía ósea, en la cual se evidenciaron depósitos patológicos

del radiofármaco en los arcos costales laterales derechos previamente descritos, que
podrían relacionarse con fracturas según la historia clínica y el informe radiológico.
Se le realizó una resonan-
cia magnética corporal to- En el estudio híbrido también se observó hipercaptación del radiofármaco y la mor-
tal, en la cual se encontró fología de esta captación era lineal, lo que apoya el diagnóstico de posibles fracturas
una imagen heterogénea, en los arcos costales laterales.
hiper-intensa, irregular
que comprometía el área A continuación se le realizó una resonancia magnética corporal total, en la cual se
lateral del séptimo arco encontró una imagen heterogénea, hiper-intensa, irregular que comprometía el área
costal derecho; además, lateral del séptimo arco costal derecho; además, se evidenció en los tejidos blandos
se evidenció en los tejidos de la zona aledaña, hiper-intensidad que se extendía hasta el margen inferior del
blandos de la zona aleda- quinto arco costal ipsilateral.
ña, hiper-intensidad que
se extendía hasta el mar- Luego se realiza biopsia ósea costal, cuya descripción fue la de una lesión consti-
gen inferior del quinto arco tuida por gran número de histiocitos y eosinófilos, que además presentaba pocas
costal ipsilateral. células gigantes alrededor de la lesión. Estos hallazgos favorecían un posible diag-
nóstico de histiocitosis de células de Langerhans multifocal.

Más tarde se realizaron pruebas de inmunohistoquímica CD1a y proteína S-100 con

análisis de inmunohistoquímica que fueron reactivas y que apoyaban el diagnóstico
de histiocitosis de células de Langerhans.

En otra consulta se le realizó tomografía axial computarizada de alta resolución

(TACAR) en la cual se observó una lesión lítica del séptimo arco costal derecho, sin
masa en tejidos blandos; además presentaba engrosamiento pleural sin lesión in-
traparenquimatosa pulmonar (figuras 1 y 2).

Figura1. Scout film postero-anterior de tórax Figura 2. Tomografía axial computarizada sin contraste, con
Sitio de la extracción de la costilla. No se evidencia reacción ventana de tejidos blandos Se señala el sitio de la lesión, que
ósea ni otro tipo de lesión asociada no presenta gran reacción de periostio ni de secuestro. No
se observan lesiones adyacentes ni otro tipo de metástasis

Posteriormente el paciente fue valorado por ortopedia y hemato-oncología para

definir tratamiento. Se decidió una resección quirúrgica curativa sin ningún trata-
miento adicional. El paciente no presentó nueva sintomatología aguda y regresó a
su lugar de vivienda fuera del país, por lo cual no se tiene conocimiento adicional de
recurrencia de lesiones.
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Discusión
La histiocitosis de células de Langerhans, también conocida como síndrome X, gra-
nuloma eosinofílico, enfermedad de Letterer-Siwe y enfermedad de Hand-Schü-
ller-Christian es una enfermedad proliferativa que se caracteriza por la acumula-
ción irregular y localizada de células en cualquier lugar del organismo (1).

Las células que se acumulan pueden proceder de diferentes orígenes mieloides y

pueden o no derivarse de células de Langerhans. Actualmente no existe suficiente
Los órganos más compro- literatura científica para asegurar si la histiocitosis X es una enfermedad proliferati-
metidos en la histiocitosis va que se desarrolla debido a un cambio en las células de Langerhans normales o, si
de células de Langerhans en cambio, es debida a una proliferación de monocitos y macrófagos que proceden
en orden de mayor a menor a tener un fenotipo cercano a los histiocitos (2).
compromiso son: pulmón,
hipotálamo-pituitaria, piel, Al microscopio, generalmente se observan células inflamatorias y células mononu-
hueso, nódulos linfáticos, cleadas, lo cual evidencia la característica inflamatoria de esta enfermedad; ade-
hígado, oído externo, tracto más puede causar destrucción del tejido donde se produce la proliferación. La etio-
urinario, parótidas, timo y logía puede estar relacionada con una etiología viral (1) y esta propuesta también es
glándulas paratiroideas. compartida por otros autores quienes describen un caso de histiocitosis de células
de Langerhans en el atlas de un adulto (3).

Otros autores se inclinan más por una enfermedad neoplásica. Wilejto et al. describen
una asociación de la histiocitosis X con una mutación en el protoncogén BRAF (4). Este
mismo protoncogén se ve relacionado con melanoma (4), cáncer de tiroides, cáncer
seroso de ovario, entre otros (5-8).

La Organización Mundial de la Salud clasifica los tumores hematopoyéticos y linfoi-

des en tres categorías: enfermedades relacionadas con macrófagos, enfermedades
malignas histiocíticas y enfermedades de células dentríticas. La histiocitosis X hace
parte de este último grupo (9).

La enfermedad es poco común, se presenta con mayor prevalencia en pacientes pediá-

tricos de dos a cuatro años (10) y tiene una incidencia de uno a dos casos por millón de
niños (11) y hasta ocho casos por millón según otros autores (4).

Los órganos más comprometidos en la histiocitosis de células de Langerhans en or-

den de mayor a menor compromiso son: pulmón, hipotálamo-pituitaria, piel, hueso,
nódulos linfáticos, hígado, oído externo, tracto urinario, parótidas, timo y glándulas
paratiroideas (12). En el sistema óseo el compromiso es mayor en los huesos pla-
nos y el esqueleto axial, sin embargo, también puede haber compromiso de huesos
largos (cuadro 1).

Cuadro 1. Localización de la histiocitosis de células de Langerhans

Localización %*
Hueso 77
Piel 39
Ganglios Linfáticos 19
Hígado 16
Bazo 13
Mucosa Oral 13
Pulmón 10
SNC 6
*La suma de las frecuencias no es 100 ya que frecuentemente la histiocitosis de células de Langerhans ocurre en más de un sitio simultáneamente.
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El diagnóstico de esta enfermedad es lento y se pueden realizar varias modalidades

de imagen que se describirán a continuación y finalmente desarrollar una biopsia
de la lesión.

Rayos X
Las lesiones típicas de esta enfermedad son lesiones líticas que aparecen al inicio (16).
Varios autores afirman que son lesiones líticas, de bordes irregulares, asociadas a
edema de tejidos blandos y reacción del periostio cuando están presentes en el hueso
(13,16,17). Además, presentan apariencia maligna y son difíciles de diferenciar de creci-
Tomografía axial computa-
mientos tumorales u otras malignidades.
rizada: sus ventajas son la
detección de masas de te-
Las lesiones líticas en huesos pueden contener un centro de material óseo intacto
jidos blandos, su extensión,
conocido como “botón de secuestro”(button sequestrum). Esta característica tam-
su relación con órganos y
bién se presenta en tuberculosis, infecciones, postquirúrgicos y quistes dérmicos y
tejidos vecinos y la obser-
epidérmicos, por lo cual no se puede hacer un diagnóstico únicamente basado en
vación del desgaste peritu-
imágenes (13).
moral. Adicionalmente, es
útil para la realización de
Según la clasificación de Lodwick existen tres patrones básicos: 1) patrón geográfico
una biopsia guiada.
o tipo 1, que muestra destrucción ósea completa dentro de la lesión con bordes bien
definidos. Dentro de ésta, se describen también tres clases que son: 1A con márge-
nes definidos, 1B con anillo esclerótico alrededor y, 1C con margen mal definido. 2)
patrón de lesiones carcomidas, con forma de focos pequeños, múltiples y líticos; 3)
patrón permeable que consiste en focos múltiples, líticos, mal definidos (18).

El fármaco de elección para el estudio de imágenes de lesiones esqueléticas es el

99m tecnecio de metileno difosfonato, que ingresa a las lesiones esqueléticas por
medio de la absorción química que ocurre en el lugar del recambio óseo (18). La his-
tiocitosis de células de Langerhans es un diagnóstico probable, cuando se evidencia
edema de gran extensión de la médula alrededor de una lesión ósea. Entre mayor
tamaño tenga el edema, mayor probabilidad hay en que sea una lesión benigna (18).

Gammagrafía
Luego de que se aprecie la lesión lítica en los rayos X debe realizarse gammagrafía
ósea para observar si hay captación del radiofármaco en otras zonas del cuerpo, lo
cual es útil al momento de tomar decisiones terapéuticas. Durante su realización
pueden tenerse algunos falsos negativos, como en pacientes que se encuentran en
tratamiento con quimioterapia (13).

Debe enfatizarse las diferencias en cuanto a los rayos X y la gammagrafía, pues

aunque ésta es más sensible, los rayos X permiten identificar mejor el tipo de des-
trucción ósea. Para que una lesión ósea sea evidenciada por medio de rayos X, su
destrucción debe ser de 30 – 50%. Otra de las ventajas es que son más económicos.

Tomografía axial computarizada

Sus ventajas son la detección de masas de tejidos blandos, su extensión, su relación
con órganos y tejidos vecinos y la observación del desgaste peritumoral. Adicional-
mente, es útil para la realización de una biopsia guiada. Ante la presencia de alguna
imagen posterior o sospechosa de lesión lítica se deben considerar otros diagnós-
ticos diferenciales, como osteomielitis, linfoma de hueso o proceso regenerativo de
una fractura antigua.
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Resonancia magnética
Puede identificar el sitio donde se presenta la lesión, las áreas contiguas para des-
cartar que se encuentren afectadas y para determinar el grado de inflamación (18).
Los resultados se deben comparar con estudios histopatológicos, aunque no se co-
rrelacionan exactamente, ya que en la histopatología se realizan cálculos de solo
una porción del área necrótica del tumor, mientras que la resonancia magnética rea-
liza cálculos a partir de toda el área del tumor; por esta razón es que los resultados
pueden tener un margen de variación.

El sitio de lesión que se identifica en los rayos X o en la TAC se observa como una
señal hipo-intensa en T1 e hiper-intensa en T2, y a medida que se va presentando la
resolución del crecimiento la señal en T2 va disminuyendo en intensidad (13).

Biopsia
Es vital para el diagnóstico de la histiocitosis realizar una biopsia para el análisis
histopatológico, el cual sigue siendo la prueba de oro para el diagnóstico. Debe reali-
zarse un análisis histopatológico usando marcadores de inmunohistoquímica como
son el CD-1a y el S-100 (9,10,12).
Es vital para el diagnóstico
de la histiocitosis realizar Tratamiento
una biopsia para el análi- Debido a que es una enfermedad poco frecuente, no se encuentran guías basadas
sis histopatológico, el cual en estudios prospectivos y randomizados. La presentación es más común en el pa-
sigue siendo la prueba de ciente pediátrico y por lo tanto las guías de tratamiento de adultos se han limitado a
oro para el diagnóstico. extrapolar la evidencia del menor, lo cual limita fuertemente su validez.
Debe realizarse un análi-
sis histopatológico usando Las guías utilizadas en la práctica colombiana son las del Instituto Nacional de Cáncer
marcadores de inmunohis- de los Estados Unidos, que presentan opciones de tratamiento según la localización
toquímica como son el CD- primaria de la entidad patológica y su extensión (19).
1a y el S-100.
En cuanto a quimioterapia, las guías proponen utilizar vinblastina con prednisona
o arabinosido de citosina o cladrirabina o bifosfonatos, pero carecen de niveles de
evidencia elevados como para que sean tomados como tratamiento estándar. Las
mismas guías son enfáticas en la resección tumoral únicamente cuando esto no
altera la función ni la estética del paciente, ya que ocasionalmente la enfermedad
puede desaparecer sin ningún cambio aparente en la vida del paciente. Existe la
posibilidad de aplicar corticoesteroides alrededor de la lesión ósea pero también
carece de gran evidencia científica.

La radioterapia está descrita en estas guías como método de tratamiento en la his-

tiocitosis pulmonar u ósea (19)

Como factores pronósticos solo se han identificado como significativos: el compro-

miso únicamente en piel, pacientes mayores de 26 años, relación del volumen espi-
ratorio forzado en un segundo con la capacidad vital forzada disminuida, aumento
de la relación de volumen residual sobre capacidad pulmonar total, siendo estos de
pronóstico desfavorable (19)

Conclusión
La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad compleja cuya fisiopato-
logía y pronóstico aún no se han descrito ampliamente. Hay gran variedad de métodos
imagenológicos disponibles para el diagnóstico, cada uno con indicaciones, ventajas
y desventajas diferentes, por lo cual la elección de una modalidad sobre la otra queda
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a juicio del médico tratante, teniendo en cuenta que siempre el diagnóstico debe ser
apoyado en una biopsia de la lesión. El tratamiento debe ser individualizado.

Conflicto de interés
Ninguno

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