NOTA CLÍNICA P E D I ÁT R I C A
Acta Pediatr Esp. 2020; 78(3-4): e175-e177
Histiocitosis: a propósito de dos casos clínicos
H. Pérez Tato1, P. Buyo Sánchez1, A. Alas Barbeito1, G. Muñoz García1, M. Álvarez-Buylla Blanco2,
L. Invêncio da Costa2
1Servicio de Pediatría. 2Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. A Coruña
Resumen
Introducción: La histiocitosis es una patología infrecuente consistente en una proliferación incontrolada y acumulación de células de
Langerhans, más frecuente en hueso con una clínica poco específica. El número y tipo de órganos afectados es lo que marca la clasi-
ficación y la necesidad de tratamiento quimioterápico en esta patología.
Caso clínico 1: Presentamos un caso de histiocitosis ósea que es interpretado inicialmente como hematoma.
Caso clínico 2: Presentamos un caso de histiocitosis ósea que debuta como otorrea de 4 semanas de evolución, siendo diagnostica-
da al inicio de otitis purulenta.
Conclusiones: A pesar de su rareza, la histiocitosis es una enfermedad a tener en cuenta al evaluar la persistencia de lesiones, tu-
moraciones o patología que en un primer momento puede parecer banal. Los avances respecto al conocimiento de la patogénesis de
esta enfermedad y el descubrimiento de genes implicados abren el camino a nuevas terapias dirigidas.
Palabras clave
Histiocitosis de células de Langerhans, histiocitosis ósea, presentación clínica, niño
Abstract
Title: Histiocytosis: report of two clinical cases
Introduction: Histiocytosis is an uncommon pathology, consisting of an uncontrolled proliferation and accumulation of Langerhans
cells. It most often affects the bones with an unspecified clinical presentation. The amount and kind of affected organs is what marks
the classification and the necessity of chemotherapy treatment in this pathology.
Clinical case 1: We present a case of histiocytosis of bone initially interpreted as an hematoma.
Clinical case 2: We present a case of histiocytosis of bone which starts as an otorrhea lasting 4 weeks. It was diagnosed at the
beginning with purulent otitis.
Conclusions: Despite its infrequency, histiocytosis is a disease that should be considered when assessing the persistence of lesions,
tumors or pathology that may initially seem banal. Advances in the knowledge of the pathogenesis of this disease and the discovery
of the genes involved open the way to new targeted therapies.
Keywords
Langerhans cell histiocytosis, histiocytosis of bone, clinical presentation, children
Introducción
La histiocitosis es un proceso consistente en una proliferación incontrolada y acumulación de células de Langerhans en distintos órganos,
siendo los más frecuentes el hueso y la piel. Su diagnóstico se basa en la anatomía patológica (encontrándose normalmente positivo para
S100 y CD1a en la inmunohistoquímica) unida a un contexto clínico y/o radiológico compatible. Su prevalencia es baja (4-5 casos/millón
de habitantes/año) y la edad de presentación más frecuente es de 1-3 años, presentando una predominancia en varones 1. En la población
adulta es una patología infrecuente, siendo la afectación pulmonar en pacientes fumadores la más usual. Previo al inicio de tratamiento
Fecha de recepción: 17/09/19. Fecha de aceptación: 24/03/20.
Correspondencia: H. Pérez Tato. Servicio de Pediatría. Complejo Universitario de A Coruña. As Xubias, 84. 15006 A Coruña.
Correo electrónico: [Link]@[Link] e175
Acta Pediatr Esp. 2020; 78(3-4): e175-e177
es preciso realizar pruebas para conocer la extensión de Clasificación clínica de las histiocitosis de células de Langerhans
TABLA 1
la enfermedad, ya que el número de órganos afectos es
• Single-system LCH: sólo se ve afectado un solo órgano o sistema
lo que marca su clasificación y tratamiento. • Unifocal: una lesión única que afecta a un hueso o ganglio linfático
Actualmente se distinguen dos formas: Single-system • Multifocal: múltiples lesiones en huesos o afectación de múltiples ganglios
linfáticos
cuando afecta a un solo sistema/órgano (pudiendo ser
uni o multifocal) y Multi-system cuando afecta a dos o • Multi-system LCH: dos o más órganos se ven afectados en el momento
del diagnóstico
más órganos/sistemas (tabla 1). Esta nueva clasificación
ha dejado atrás antiguas nomenclaturas como enferme-
dad Hand-Schüller-Christian, Abt-Letterer-Siwe, etc. En ocasiones afectaciones de un solo órgano no precisan tratamiento, y el número/
tipo de órgano afectado marcará el tipo de tratamiento, pudiendo encontrar entre los fármacos administrados AINE, corticoides o citos-
táticos (como vincristina, vinblastina, etopósido o cladribina). La radioterapia ha quedado en desuso hoy en día para esta patología 1. La
evolución de la enfermedad es variada, pudiendo encontrarse desde regresión espontánea de lesiones hasta pronósticos fatales. En
general, el pronóstico es bueno y la tasa de supervivencia es superior al 90% en pacientes con la forma Single-system 2.
En este artículo nos centramos en la histiocitosis ósea, ya que es el lugar de presentación más frecuente de esta patología (el 80% de
casos de histiocitosis de células de Langerhans [LCH]). El lugar de afectación más frecuente es el cráneo (27%), seguido por el fémur
(13%), mandíbula (11%) y pelvis (10%). Respecto a la forma de presentación clínica, en la mayoría de los casos se presenta como dolor
localizado (62%), tumefacción de tejidos blandos (48%), siendo otras presentaciones como fiebre, pérdidas dentarias, exoftalmos o
diabetes insípida menos frecuentes3. El gold standard para valorar la extensión de la enfermedad continúa siendo la serie ósea, pese a
que otras pruebas de imagen como la PET TAC o la resonancia magnética podrían aportar datos importantes en relación con la actividad,
resolución o reaparición de lesiones, pudiendo desbancar en el futuro a las series óseas. Otras pruebas como la gammagrafía ósea tienen
una tasa de falsos negativos que impide que sean la prueba de elección4,5. Otras pruebas que deben hacerse para realizar el estadiaje
de la enfermedad incluirían una radiografía de tórax, ecografía abdominal y analítica sanguínea.
Una lesión unifocal ósea puede tratarse mediante curetaje o inyección intralesional de corticoides. En el caso de lesiones óseas
únicas que impliquen riesgo de afectación del sistema nervioso central (SNC) y en las lesiones óseas multifocales el tratamiento de
elección puede implicar la administración de indometacina, prednisona y vinblastina. Sin embargo, estudios recientes proponen
cambios en los criterios que etiquetan una lesión como de riesgo para el SNC, y proponen la no necesidad de quimioterapia sistémi-
ca para el tratamiento de dichas lesiones6.
Presentamos a continuación dos casos de histiocitosis óseas; ambos afectaban al cráneo con presentaciones que fácilmente pue-
den pasar desapercibidas.
Casos clínicos
Primer caso
Mujer de 1 año y 7 meses que consultó en Urgencias por presentar tumora-
ción en arco cigomático de 7 días de evolución. Inicialmente, al referir an-
tecedente traumático fue valorada como un hematoma (realizándose eco-
grafía y radiografía para descartar fracturas óseas) y ante su persistencia
se intentó drenaje del mismo a los 9 días, que fue inefectivo, por lo que se
solicitó ecografía de control, en la que se objetivó tumoración ósea con
destrucción del hueso subyacente. Se completaron los estudios con una
resonancia magnética, en la que se vio una masa sólida bien delimitada
que crecía en la región superior del espacio masticador izquierdo destru-
yendo el arco cigomático y escama del hueso temporal. La lesión mostraba
una extensión extracraneal (fosa temporal supra e infracigomática) e intra-
craneal (fosa craneal media) (figura 1). Posteriormente el diagnóstico de
histiocitosis fue confirmado mediante biopsia.
Segundo caso
Mujer de 1 año y 3 meses que consultó por otorrea de 4 semanas de evolución
(habiendo recibido diversas pautas de antibioterapia). A la exploración física des-
tacaba en la otoscopia una otorrea blanquecina, que tras ser aspirada permitía Figura 1. Resonancia magnética cerebral correspondiente
visualizar una protrusión de la pared antero/superior del conducto auditivo exter- al caso clínico 1
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Histiocitosis: a propósito de dos casos clínicos. H. Pérez Tato, et al.
no con una mucosa hiperémica e hipertrófica (figura 2) y eritema en región retroau-
ricular. Se realizó TC de peñasco y ante presencia de lesión destructiva en sacabo-
cados se realizó TC del SNC, donde se objetivó tumoración de partes blandas con
lesión osteolítica destructiva, en la escama y porción mastoidea del hueso tempo-
ral izquierdo, con crecimiento en caja timpánica y conducto auditivo externo y
destrucción del acetábulo mandibular. Se extendía al espacio masticador supra e
infracigomático (con destrucción del arco cigomático y del ala mayor izquierda del
esfenoides y cuerpo de las apófisis pterigoides) y a fosa craneal media izquierda,
sin objetivarse extensión intraparenquimatosa (figura 3). Se realizó biopsia del
hueso temporal, con lo que se obtuvo el diagnóstico.
Tras el diagnóstico en ambos casos se realizó un estudio para conocer la
extensión de la enfermedad. En ambos casos se trataba de una forma ósea
unifocal. Por afectar a huesos craneofaciales fueron consideradas lesiones
con riesgo de afectación del SNC, siendo susceptibles para distintas compli-
caciones como la diabetes insípida7 (que se descartó en ambos casos). Am-
bas pacientes iniciaron tratamiento basado en vinblastina intravenosa (6 mg/m2/
semanal) asociada a corticoterapia oral (40 mg/m2/día), presentando una Figura 2. Otoscopia izquierda correspondiente al caso
adecuada evolución, y se encuentran actualmente en seguimiento por la Uni- clínico 2
dad de Oncohematología.
Conclusión
Es importante recordar que, a pesar de su rareza, la histiocitosis es una enfer-
medad que debe tenerse en cuenta al evaluar la persistencia de lesiones, tu-
moraciones o patología, que en un primer momento puede parecer banal ya
que la poca especificidad de su clínica puede provocar un retardo en el diag-
nóstico que implique un peor pronóstico.
El conocimiento de esta enfermedad ha ido en aumento en las últimas déca-
das, pasando de un enfoque antiguo que la presentaba como una patología
inflamatoria sin haberse identificado desencadenantes claros (ambientales,
microbiológicos, etc.); sin embargo, en el momento actual se etiqueta como
patología tumoral. El descubrimiento de alteraciones en la vía de las MAP ki-
nasas y de la genética de la enfermedad da una nueva visión de esta patología.
La mutación BRAF V600 E se ha encontrado en 2/3 de los casos, lo que abre un
mar de posibilidades respecto al tratamiento dirigido, pudiendo ser los inhibi-
dores de BRAF o MEK, como, por ejemplo, vemurafenib, ya usados en otros
tipos de tumor, útiles también para esta patología8,9. Figura 3. TC cerebral correspondiente al caso clínico 2
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