CASO CLÍNICO
Evolución clínica y radiológica de una mujer con
histiocitosis pulmonar de células de Langerhans
durante 18 años
XIMENA CEA B.*, PAULA BUSTOS B.**,
ENRIQUE BELLOLIO J.*** y MIGUEL VILLASECA H.****
Clinical and radiological evolution of a woman with pulmonary Langerhans cell histiocytosis
during 18 years
The Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH) is an uncommon pulmonary diffuse cystic
disease. This review presents one case of PLCH diagnosed in a non-smoker female adolescent, who
consulted for rapidly progressive dyspnea associated to left pleuritic pain that corresponded to a
bilateral pneumothorax. The diagnosis was confirmed by surgical biopsy of the lung. Treatment with
corticoids (prednisone) was indicated during the first year. After 18 years from diagnosis she
presented an important clinical improvement, with a favourable but not complete radiological and
spirometric improvement. The cases that make their debut with recurrent spontaneous pneumothorax
are infrequent. The natural evolution of this disease is variable and the treatment is still controversial,
been the immunosuppressive therapy, as corticoesteroids and cytotoxic agents of limited value, since
are few studies that confirm their effectiveness.
Key words: Histiocytosis, Langerhans cells, pneumothorax.
Resumen
La histiocitosis pulmonar de células de Langerhans (HPCL) es una enfermedad pulmonar
difusa quística poco frecuente. En esta revisión, presentamos un caso de HPCL diagnosticada en
una adolescente, no fumadora, que consultó por disnea rápidamente progresiva asociada a dolor
pleurítico izquierdo, debido a un neumotórax bilateral. El diagnóstico se confirmó por biopsia
quirúrgica. Se indicó tratamiento con corticoides (prednisona) durante el primer año. Tras 18 años
de seguimiento destaca una importante mejoría clínica, con una evolución radiológica y espirométrica
favorable, pero no completa. Los casos que se presentan con neumotórax espontáneo recurrente son
raros. La evolución natural de esta enfermedad es variable y su tratamiento aún es controversial,
siendo la terapia con inmunosupresores, tal como corticoesteroides y agentes citotóxicos de valor
limitado, ya que son escasos los estudios que avalan su eficacia.
Palabras clave: Histiocitosis, células de Langerhan, neumotórax.
Introducción citos1. La histiocitosis pulmonar de células de
Langerhans (HPCL) es una enfermedad inters-
Histiocitosis es el término general para indi- ticial infrecuente que afecta predominantemente
car algunas enfermedades del sistema monocito- a adultos entre la 2ª y 4ª década de la vida. El
macrófago, que se producen como resultado de compromiso aislado del pulmón se describe so-
la acumulación o proliferación primaria de histio- bre el 85% de los casos, mientras que en el
* Médico Broncopulmonar, Depto de Medicina Interna, Universidad de La Frontera.
** Médico cirujano, Hospital de Curacautín.
*** Residente de Anatomía Patológica, Universidad de La Frontera.
**** Anatomo-Patólogo, Jefe Depto Anatomía Patológica, Universidad de La Frontera.
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resto de los pacientes se observa compromiso ciente. Se han descrito tratamientos con ciru-
de otros órganos, destacando la médula ósea, el gía, radioterapia, corticoides tópicos, quimiote-
hipotálamo, la piel, los ganglios linfáticos, el hí- rapia o combinaciones entre ellos, y aún, la sim-
gado y el bazo2,3. ple observación8,9.
Su incidencia y prevalencia exactas son des- El propósito del presente artículo es describir
conocidas4. Sin embargo, se estima una inci- la presentación y evolución clínica radiológica
dencia de 2-5 personas por millón de habitantes tras 18 años de seguimiento de una paciente
por año5. La distribución según género es simi- con histiocitosis pulmonar de células de Langer-
lar, aunque las mujeres presentan un inicio más hans.
tardío de la enfermedad. Los caucásicos son
afectados con mayor frecuencia que individuos
descendientes de africanos o asiáticos6. Caso clínico
Su patogenia es desconocida. No se ha de-
mostrado asociación con predisposición fami- Mujer de 17 años, no fumadora, sin antece-
liar, genética, ocupacional o geográfica. La úni- dentes mórbidos de relevancia. Consulta por dis-
ca asociación conocida es con el hábito tabá- nea rápidamente progresiva asociada a dolor
quico. pleurítico izquierdo. La radiografía de tórax evi-
Los síntomas más comunes son: tos no pro- denció neumotórax bilateral e infiltrados pulmo-
ductiva, disnea, dolor pleurítico, fatiga, baja de nares difusos, se instalaron drenajes pleurales
peso y fiebre. El 25% de los pacientes son asin- bilaterales (Figuras 1 y 2). Debido a fístulas
tomáticos al momento del diagnóstico4. broncopulmonares de alto debito no se logra
La historia natural de la HPCL es variable. Se expansión pulmonar por lo que se realizó biop-
describen casos de remisión espontánea de los sia quirúrgica a cielo abierto de língula, desta-
síntomas hasta pacientes que evolucionan a la cando en el intraoperatorio la presencia de múl-
fibrosis pulmonar llevando a la insuficiencia res- tiples quistes pulmonares subpleurales. El infor-
piratoria que puede ser fatal. Su tratamiento aún me de la biopsia concluyó: granuloma eosinófilo
es controversial y varía de acuerdo a cada pa- del pulmón (Figuras 3A, 3B y 3C).
Figura 1. Radiografía de tórax PA y lateral izq. Se observa neumotórax izquierdo. En el hemitórax derecho se aprecian
infiltrados reticulonodulares y engrosamiento de la cisura.
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HISTIOCITOSIS X PULMONAR
Figura 3A. En la microfotografía se observa tejido pul-
monar con infiltrado inflamatorio peribronquiolar (punta
de flecha) característico que tiende a tomar una forma
estrellada. (H-E 40x).
Figura 2. En la radiografía de tórax PA se muestra un
infiltrado reticulonodular bilateral y una lesión de aspec-
to quistico en la zona inferior del pulmón derecho. (fle-
cha).
Figura 3B. En la imagen, con lente de inmersión a au- Figura 3C. En la imagen se observa infiltrado inflamato-
mento mayor, se observa que el infiltrado inflamatorio se rio con abundantes eosinófilos (asteriscos), los que se
compone de células (punta de flecha) con citoplasma pueden observar en la zona central de los nódulos, lo que
basófilo pálido y núcleo con escotadura central, caracte- da el nombre de granuloma eosinófilo. (H-E 400x).
rística de histiocitos de Langerhans. (H-E 1000x).
Es nuevamente intervenida quirúrgicamente en Después de lograr compensar su cuadro in-
dos oportunidades, por fístulas broncopleurales feccioso, comenzó tratamiento con prednisona
y neumatocele del lóbulo inferior izquierdo de inicialmente con dosis de 0,5 mg/kg/día, com-
10 cm de diámetro. Se realizó resección quirúr- pletando un año de terapia.
gica de la zona comprometida y pleurodesis quí- Tras 18 años de seguimiento destaca una im-
mica con talco. portante mejoría clínica, siendo actualmente ca-
Posterior a la cirugía cursa con neumonía paz de realizar sus actividades diarias sin incon-
por Sthaphylococcus aureus, presentando buena venientes. Además con una evolución radiológica
respuesta al tratamiento antibiótico. Durante la favorable importante, persistiendo aún en ambos
hospitalización la paciente presenta polidipsia y lóbulos superiores escasos y pequeños espacios
poliuria de hasta 7.700 ml diarios, sugerente de aéreos de aspecto quístico en la tomografía axial
diabetes insípida. computada de tórax del año 2006 (Figuras 4 y 5)
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Figura 4. Tomografía computada de tórax (1990). Se observa en ambos campos pulmonares espacios aéreos de
aspecto quístico, bien delimitados con paredes finas visibles de diversa amplitud, que afectan predominantemente los
lóbulos superiores.
Figura 5. Tomografía computada de tórax (2006). Se observa en la parte superior de ambos lóbulos superiores escasos
y pequeños espacios aéreos de aspecto quístico.
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HISTIOCITOSIS X PULMONAR
Tabla 1. Evolución de los índices espirométricos inmunohistoquímica. La estimulación de células
de Langerhans por el hábito tabáquico induce la
Índices Mar-89 Sep-06 secreción del péptido Bombesina, que estimula-
espirométricos Litros % Litros % ría células neuroendocrinas, y éstas a macró-
fagos alveolares a secretar TNF-α, GM-CSF y
CVF 1,27 38 2,15 58 otras citoquinas resultando en la proliferación
VEF1 0,98 32 1,16 37 de fibroblastos, que finalmente causan la fibrosis
CVF: capacidad vital forzada; VEF1: Volumen espiratorio y la formación de nódulos inflamatorios3. Se re-
forzado durante el primer segundo. porta que sobre el 90% de los pacientes con
HPCL son fumadores, en este caso la paciente
no presentaba este antecedente.
Generalmente, los pacientes se diagnostican
Respecto a los índices espirométricos destaca en una de las siguientes situaciones: como un
una mejoría en la CVF y VEF1, pero persiste hallazgo incidental en la radiografía de tórax,
aún un patrón de tipo restrictivo (Tabla 1). posterior a un neumotórax espontáneo y por
La diabetes insípida se ha controlado efecti- síntomas respiratorios o constitucionales, espe-
vamente con carbamazepina e hidroclorotiazida. cialmente fiebre o baja de peso12,13. Son general-
Actualmente en tratamiento oral con 200 mg al mente reportes aislados los pacientes que pre-
día de carbamazepina y 50 mg al día de sentan como primera manifestación clínica un
hidroclorotiazida. neumotórax, como en el caso descrito14,15. Este
resulta de la rotura de lesiones quísticas subpleu-
rales o por destrucción de la pleura por la for-
Discusión mación de granulomas adyacentes16.
Los síntomas y signos de HPCL son ines-
La enfermedad pulmonar difusa puede ser cau- pecíficos. Cuando los pacientes presentan sín-
sada por un gran número de procesos patológi- tomas, los más comunes son tos seca y disnea
cos. El concepto difuso implica el compromiso (Tabla 2).
de todos los lóbulos pulmonares, el cual no es El neumotórax espontáneo recurrente se pre-
necesariamente uniforme. Una metodología or- senta en el 15 a 25% de los pacientes20. La
denada permite una aproximación acertada en el diabetes insípida secundaria al compromiso
proceso de diagnóstico, para lo cual se deben hipotalámico es reportada en el 15% de los pa-
considerar tres pilares fundamentales: duración cientes. Este último conlleva un peor pronóstico
de la enfermedad, patrón radiológico (patrón de de la enfermedad6.
las opacidades, distribución y asociación con El examen pulmonar es generalmente normal,
otros hallazgos radiológicos) y el contexto clíni- aunque pueden existir crepitaciones, dependien-
co. En este último se incluye: la edad, el sexo, do del estado evolutivo de la enfermedad y el
antecedente de tabaquismo, enfermedades sisté- grado de fibrosis4.
micas previas o actuales, inmunodeficiencia, En etapas iniciales de la enfermedad los exá-
fármacos, contaminación ambiental o laboral y menes más sensibles son los gases en sangre
antecedentes familiares10. arterial en reposo y/o durante el ejercicio y la
La enfermedad pulmonar difusa quística se difusión del monóxido de carbono. La disminu-
observa característicamente en linfangioleio- ción de la capacidad de difusión del monóxido
miomatosis pulmonar y en la histiocitosis pul-
monar de células de Langerhans. Pero en esta
última predomina la alteración en los lóbulos Tabla 2. Principales manifestaciones clínicas
superiores10,11. de la histiocistosis pulmonar de células
de Langerhans12,17-14
La célula de Langerhans tiene un citoplasma
basófilo y abundante con un núcleo de forma
arriñonada. A la microscopía electrónica se evi- Clínica %
dencian los gránulos de Birbeck, que son es- Tos no productiva 56 - 70
tructuras con forma de raqueta. Estas células
Disnea 40 - 87
reaccionan con anticuerpos para la proteína S-
100 y para la glicoproteína CD1a4. En nuestro Dolor pleurítico 10 - 21
caso el diagnóstico es presuntivo, ya que se Fatiga 30
realizó por microscopía de luz, dado que en ese Baja de peso 20 - 30
período el hospital de Temuco no contaba con Fiebre 15
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de carbono se presenta en el 70-90% de los valor limitado, ya que son escasos los estudios
casos4. que avalan su eficacia. Se describe que sólo
Característicamente los exámenes de función pacientes con opacidades nodulares importantes
pulmonar muestran un patrón restrictivo. El pa- responden al tratamiento con corticoesteroides6.
trón obstructivo es infrecuente, pero puede pre- Se recomienda el tratamiento durante un año
sentarse en la linfangioleiomiomatosis, HPCL, con dosis de 0,5-1 mg/kg/día de prednisona o
sarcoidosis y neumonitis por hipersensibilidad10. dosis equivalente de otros glucocorticoides24. Para
La radiografía de tórax es el primer método enfermedad progresiva refractaria a los corticoi-
de detección de una enfermedad pulmonar difu- des o en casos de enfermedad multisistémica se
sa. Su alteración puede ser muy característica, han usado agentes quimioterápicos como vinblas-
pero no es diagnostica. Una combinación de las tina, metotrexato o ciclofosfamida.
características siguientes es altamente específi- El trasplante pulmonar debe ser considerado
ca para HPCL: nódulos mal definidos o radiados en pacientes con enfermedad avanzada, que pre-
de 2 a 10 milímetros de diámetro, infiltrados senten insuficiencia respiratoria grave y en ca-
reticulonodulares, imagen en panal de abeja en sos de hipertensión pulmonar severa4-6, debido a
zonas superiores y medias, volumen pulmonar que se describe la recurrencia en el pulmón tras-
conservado y ángulos costofrénicos libres21-22. plantado.
Pero en el 10% de los pacientes este examen Se recomienda el seguimiento a largo plazo
puede no estar alterado, sobre todo en el inicio de todos los pacientes con HPCL, aún después
de la enfermedad. Se debe mencionar que al de una estabilización clínica aparente, por la po-
analizar el patrón de las opacidades en la radio- sibilidad de progresión o recurrencia de la en-
grafía de tórax se pueden interpretar de forma fermedad. Se describe que aún logrando una
diferente cuando se compara con el patrón en la remisión de las lesiones radiológicas, en algunos
tomografía computada de alta resolución, debi- pacientes se mantiene alterada la función pulmo-
do a que este último examen proporciona imá- nar.
genes en tres dimensiones10. En una revisión de la Clínica Mayo de 102
En la tomografía computada de alta resolu- pacientes adultos con HPCL la media de sobre-
ción (TCAR) de tórax lo más frecuente de en- vida fue de 12,5 años desde el diagnóstico. La
contrar son lesiones quísticas menores de 10 tasa estimada de sobrevida a los 5 y 10 años fue
mm de diámetro con pared fina, menor o igual a de 74 y 64% respectivamente. El 50% de las
1 mm de grosor. Los quistes son más irregula- muertes que ocurrieron durante el período de
res y complejos en comparación con la linfan- seguimiento fue debido a falla respiratoria. La
gioleiomiomatosis4-11. Otra utilidad de este exa- segunda causa de fallecimiento fueron las neo-
men es ayudar a seleccionar el sitio más apro- plasias, principalmente de origen hematológico
piado para la biopsia pulmonar. o epitelial7.
El diagnóstico definitivo es realizado por biop- En conclusión, este caso clínico ilustra los
sia pulmonar, idealmente obtenida por cirugía a hallazgos clínicos, radiológicos y de función pul-
cielo abierto o por videotoracoscopía, la que monar característicos de esta enfermedad. Pero
tiene un mejor rendimiento al compararla con la debido a su baja prevalencia e incidencia es difí-
biopsia endoscópica debido a la menor cantidad cil evaluar su evolución natural y la efectividad
de tejido que se obtiene para estudio y a la de las diferentes terapias disponibles en la ac-
distribución parcelar de esta enfermedad. Debi- tualidad.
do a su baja incidencia y alta tasa de remisión
espontánea no hay estudios que comparen los
Bibliografía
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Correspondencia a:
Dra. Paula Andrea Bustos Barahona
Hospital de Curacautín
Servicio Salud Araucanía Norte
Serrano s/n, Curacautín
E-mail: bustos81@[Link]
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