ORIGINALES

GRANULOMA EOSINÓFÍLO DE PULMÓN.

PRESENTACIÓN DE CINCO CASOS
M. PALAU BENAVENT, F. PERALES MARÍN, C. ALBEROLA CARBONELL*
y V. MARCO MARTÍNEZ

Servicio de Neumología y Servicio de Anatomía Patológica*.

Hospital La Fe. Valencia.

Se presentan cinco casos de histiocitosis X, entidad de Eosinophilic granuloma of the lung: five cases
causa desconocida y caracterizada por la presencia de una
infiltración granulomatosa pulmonar. La clínica es ines- Five cases are presented of histiocytosis X, an entity of
pecífica. pero junto con la radiología nos pueden hacer unknown cause and characterized by the presence of gra-
sospechar el diagnóstico. Las alteraciones en la explora- nulomatous infiltration of the lung. The clinical features
ción funcional respiratoria son similares a las obtenidas' are not specific although together with the radiologic fin-
en el resto de las enfermedades intersticiales pulmonares. dings may suggest the diagnosis. The alterations in respi-
La fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial y más ratory function tests are similar to those for other intersti-
recientemente el lavado broncoalveolar pueden propor- tial diseases of the lung. Fiberoptic bronchoscopy with
cionar el diagnóstico, por lo que en estos casos no será transbronchial biopsy and the more recent technique of
preciso practicar la biopsia pulmonar a cielo abierto. El bronchoalveolar lavage may aid in establishing and avoid
tratamiento consiste en la administraciónn de esferoides, unnecessary open lavage biopsy. Treatment consists in
si bien no ha podido ser demostrada su eficacia. La evolu- steroid therapy although its efficacy has not been de-
ción suele ser favorable. monstrated. The course is usually favourable.
Arch Bronconeumol 1986; 22:119-123

Introducción El paciente refería un cuadro de astenia, anorexia y pérdida de unos

5 kg de peso de unos cuatro meses de duración. En la exploración
física destacaba únicamente, disminución de los ruidos respirato-
Dentro de la larga lista de las enfermedades pul- rios en ambos campos pulmonares. Los datos analíticos, un hemo-
monares intersticiales de causa desconocida se en- grama y el perfil bioquímico de un autoanalizador SMAC, se en-
cuentra la histiocitosis X, término acuñado por Lich- contraban dentro de la normalidad a excepción de una VSG de 45
mm a la primera hora. En la radiología de tórax se objetivó un pa-
tenstein en 1953 para agrupar a tres enfermedades trón intersticial reticular, de predominio en campos superiores y un
que poseían características morfológicas similares: pequeño neumotorax derecho. La serie ósea detectó áreas de des-
la enfermedad de Letterer-Siwe, la enfermedad de trucción geográfica en acetábulo izquierdo, diáfisis femoral dere-
Hand-Schüller-Christian y el granuloma eosinófílo1. cha y región parietal derecha (fig. 1). La espirometría evidenció un
patrón restrictivo de grado ligero. Respirando aire ambiente la
Considerado en un principio como una entidad ca- Pa0¡ era 79 torr, la PaCO;, 38 torr y el pH 7,40. La DLCOse era de
paz de producir lesiones óseas de forma aislada, fue- un 61 % del valor teórico, una vez corregido el neumotorax. Una
ron Farinacci et al quienes en 1951 describieron los fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial no proporcionó el
dos primeros casos de granuloma eosinófílo con diagnóstico. La biopsia pulmonar a cielo abierto demostró la exis-
tencia de un granuloma eosinófilo. El paciente recibió tratamiento
afectación exclusivamente pulmonar2. con prednisona durante seis meses, inicialmente a dosis de 1 mg/
Nosotros presentamos cinco casos de granuloma kg/día durante dos meses, y disminuyéndola luego progresiva-
eosinófílo pulmonar diagnosticados en nuestro hos- mente. A los cinco meses de finalizado el tratamiento había mejo-
pital, de los cuales únicamente dos, tenían una afec- rado el estado clínico del enfermo, el patrón intersticial era menos
aparente y habían desaparecido las imágenes óseas antes descritas,
tación ósea asociada. existiendo únicamente un nuevo foco osteolítíco en 5.° arco costal
anterior izquierdo. La espirometría se encontraba dentro de la nor-
malidad y la DLCOse era de un 73 % del valor teórico. En la actua-
Observaciones clínicas lidad, dos años después, existen únicamente lesiones residuales en
5.° arco costal izquierdo y en región supraacetabular izquierda, con
esclerosis marginal indicativa de curación. No existen cambios en la
Caso 1: Varón de 16 años que acudió a urgencias de nuestro hos- radiología de tórax ni en la exploración funcional respiratoria.
pital por dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas.
Caso 2: Varón de 25 años que fue remitido a nuestro servicio
desde otro hospital con el diagnóstico de probable sarcoidosis. En
los antecedentes destacaba únicamente ser fumador de 40 cigarri-
Recibido e] 10-7-1985 y aceptado el 18-12-1985. llos/día. Siete meses antes de su ingreso inició un cuadro de intensa

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otalgia izquierda con propagación a hemicráneo, hipoacusia y
acúfenos pulsátiles. Tres meses antes de su ingreso comenzó con as-
tenia, anorexia, sudoración nocturna, fiebre de 38 °C y pérdida de
unos 12 kg de peso. En el informe clínico referían la aparición de un
neumotorax que se resolvió espontáneamente. Los datos analíti-
cos, un hemograma y los parámetros del autoanalizador SMAC, se
encontraban dentro de la normalidad a excepción de una VSG de
22 mm a la primera hora. La radiología de tórax (fig. 2) mostró un
patrón parenquimatoso mixto de predominio intersticial retículo-
nodular, apreciándose imágenes sugestivas de panalización en
campos superiores. La radiología de oído puso de manifiesto una
pérdida de la neumatización mastoidea izquierda con gran cavidad
antral y destrucción de la cadena osicular. La espirometría evi-
denció un patrón obstructivo de grado ligero. La gasometría arte-
rial, la DLCOsB y la compliancia estática estaban dentro de la nor-
malidad. Una fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial no
proporcionó el diagnóstico. La biopsia pulmonar a cielo abierto de-
mostró tratarse de un granuloma eosinófilo. Se le administraron es-
teroides siguiendo la misma pauta que en el caso anterior. En la
actualidad, 5 años después, ha mejorado clínica pero no radiológi-
camente y no se ha modificado la exploración funcional respira-
toria.

Caso na 3: Varón de 27 años que nos fue remitido con el diag-

nóstico de enfermedad intersticial pulmonar. Camarero de profe-
sión, en los antecedentes destacaba ser fumador de 30 cigarrillos/
día, diagnosticado hace 7 años de proceso fímico pulmonar por el
que llevó tratamiento y síndrome de Wolff-Parkinson-White tipo
B. Un año antes de su ingreso acudió a otro centro por presentar as-
tenia, anorexia y disnea a moderados esfuerzos. En la radiología de
tórax se evidenciaba un patrón intersticial. Recibió tratamiento con
prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante unos ocho meses sin
apreciar mejoría, por lo que fue remitido a nuestro hospital. En la
exploración física destacaba únicamente, a la auscultación pulmo-
nar, crepitantes difusos y bilaterales. Los datos analíticos, un hemo-
grama y el perfil bioquímico de un autoanalizador SMAC, se en-
contraban dentro de la normalidad. La radiología de tórax (fig. 3)
puso de manifiesto un patrón intersticial, difuso, bilateral y simé-
trico con predominio en los 2/3 superiores y con formación de
áreas de panalización. La serie ósea fue normal. La espirometría
evidenció un patrón obstructivo de grado moderado. Respirando
aire ambiente la PaO; era de 76 torr, la PaCO; de 37 torr y el pH
7,38. La DLCOsB era de un 68 % del valor teórico. La compliancia
estática se encontraba en los límites bajos de la normalidad (0,190
l/cmH¡0). Una fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial no
proporcionó el diagnóstico. Se practicó toracotomía y biopsia pul-
monar a cielo abierto. El diagnóstico histológico fue el de granu-
loma eosinófilo. En la actualidad, cuatro años después, se mantiene
en la misma situación, no existen cambios en la radiología de tórax
ni en la exploración funcional respiratoria.
Caso n.° 4: Varón de 60 años agricultor de profesión, en cuyos
antecedentes destacaba ser fumador de 20 cigarrillos día, diagnos-
ticado de diabetes mellitus controlada con antidiabéticos orales e
intervenido de adenocarcinoma de próstata 1 año antes. El cuadro
actual consistía en astenia, tos no productiva y disnea a moderados
esfuerzos de seis meses de evolución. La exploración física fue ano-
dina. En los datos analíticos destacaba únicamente una glucemia de
211 mg/dl. La radiología de tórax mostraba un patrón intersticial
micronodular predominante en campos superiores. La gamma-
grafía hepática y el rastreo óseo fueron normales. La espirometría
evidenció un patrón ventilatorio obstructivo de grado ligero. Res-
pirando aire ambiente la Pa0¡ era de 78 torr, la PaCO; de 32 torr y
el pH 7,44. La DLCOse era un 80 % del valor teórico. Una fibro-
broncoscopia con biopsia transbronquial no proporcionaron el
diagnóstico. Se practicó una biopsia pulmonar por toracotomía,
siendo el diagnóstico histológico de granuloma eosinófilo (figs. 4
y 5). El paciente recibió tratamiento con prednisona a dosis de 0,75
mg/kg/día que se suspendieron a los 3 meses por no apreciar me-
joría. En la actualidad, 1 año después, se mantiene en una situación
similar; no existen cambios en la radiología de tórax.

Caso n.° 5: Mujer de 31 años que nos fue remitida con el diagnós-
tico de neumonía por spray para el cabello. En los antecedentes
destacaba únicamente ser fumadora de 1-3 cigarrillos/día. Un año

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 M. PALAU BENAVENT ET AL.-GRANULOMA EOSINOFILO DE PULMÓN.
PRESENTACIÓN DE CINCO CASOS

Fig. 4. llisliiicilosis X; lesiones nodulares, de bordes estrellados, consti- Fig. 5. Hiliocitosis X: Células 11X, ensinólilos, histiocilos (4(1 x ll.r:.).
tuidas por fibrosis y abundantes células inflamatorias (40 x H.E.).

antes fue ingresada en otro centro por presentar tos con expectora-
ción mucosa, disnea a moderados esfuerzos y quebrantamiento del
estado general. Al parecer, la radiología de tórax mostraba un pa-
trón intersticial. La anamnesis puso de manifiesto que utilizaba
gran cantidad de laca para el cabello. Con la supresión de la misma,
remitió el cuadro antes citado y se normalizó la radiología de tórax.
Un mes antes de su ingreso acudió de nuevo a dicho centro por pre-
sentar la misma sintomatología que coincidió con el empleo de la
laca en forma de pulverizador. En esta ocasión fue remitida a nues-
tro hospital. La exploración física era normal. Los datos analíticos
del hemograma y los obtenidos por el autoanalizador SMAC se en-
contraban dentro de la normalidad. La radiología de tórax (fig. 6)
mostraba un patrón intersticial reticular en ambos hemitórax, con
zonas sugestivas de panalización. El rastreo óseo fue normal. La es-
pirometría evidenció un patrón obstructivo de grado ligero. Respi-
rando aire ambiente la Pa0¡ era de 95 torr, la PaCO; de 33 ton- y el
pH 7,44. La DLCOse era de un 62 % del valor teórico. Una fibro-
broncoscopia con biopsia transbronquial no proporcionó el diag- Fig. 6. Radiología posleroanlerior de tórax: patrón intersticial con áreas
nóstico. La paciente fue dada de alta pendiente de practicar biopsia sugestivas de panalización.
pulmonar a cielo abierto. Un mes más tarde, ingresó por neumoto-
rax derecho que fue tratado con aspiración mediante tubo de dre-
naje. Se practicó biopsia a cielo abierto y decorticación parietal. El
diagnóstico histológico fue de granuloma eosinófilo. La paciente vías aéreas. En uno de los casos (caso 3) se observaba
no ha recibido ningún tipo de tratamiento. En la actualidad, cuatro
meses después, se mantiene en una situación similar. la presencia de angeítis no necrotizante, secundaria
al proceso inflamatorio. En dos de nuestros casos
(caso 3 y 4) había afectación de la pleura visceral, ob-
Resultados servándose fibrosis intensa con escaso infiltrado in-
flamatorio y ausencia de las células de la histiocito-
Los hallazgos anatomopatológicos fueron simila- sis X. El parénquima adyacente a las lesiones ante-
res en los cinco casos. Macroscópicamente, se obser- riormente descritas presentaba numerosos macrófa-
vaba la presencia de múltiples nodulos redondeados, gos intraalveolares cargados de hemosiderina.
por todo el parénquima, de un diámetro que oscilaba
entre 1 mm y 1,5 cm. En el examen microscópico
(figs. 4 y 5) las lesiones aparecían constituidas por un Discusión
infiltrado inflamatorio polimorfo, de localización in-
tersticial, rodeado por una proliferación de tejido El granuloma eosinófilo de pulmón, es una enti-
conjuntivo de intensidad variable. El infiltrado es- dad sujeta a controversia en prácticamente todas sus
taba formado principalmente por histiocitos y célu- facetas. Se caracteriza por la presencia de una infil-
las de la histiocitosis X, cuyos núcleos formaban las tración granulomatosa del parénquima pulmonar
hendiduras características, junto a numerosos eosi- capaz de producir fibrosis. Los infiltrados están for-
nófilos, ocasionales linfocitos y células gigantes. Al- mados por un acumulo intersticial de células de la
gunos núcleos se hallaban centrados por bronquio- histiocitosis X, eosinófílos, neutrófilos, linfocitos y
los o por cavitaciones correspondientes a restos de células gigantes3'4. El término granuloma eosinófilo

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 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 22. NUM. 3, 1986
viene utilizándose en la literatura para describir la tente con el ejercicio5'8'9. La mayoría de nuestros pa-
afectación aislada de hueso o pulmón, sin embargo, cientes mostraron ligera hipoxemia en reposo así
diversos autores prefieren el término histiocitosis X como una disminución de la DLCOgg. La complian-
pulmonar primaria cuando sólo está afectado el pul- cia estática tuvimos oportunidad de realizarla en dos
món5'6. pacientes, encontrándose dentro de la normalidad
El mecanismo capaz de producir un incremento en uno de ellos y en límites bajos de la normalidad en
en el número de macrófagos alveolares así como de el otro.
las células de la histiocitosis X es desconocido en la La fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial
actualidad6'7. Mediante estudios ultraestructurales puede proporcionar el diagnóstico3'4, aunque la ren-
se ha podido demostrar que las células de la histioci- tabilidad es baja; en nuestro caso fue nula. El lavado
tosis X contienen un pigmento similar al de las célu- broncoalveolar, de más reciente introducción, posee
las de Langerhans de la piel, implicadas en reaccio- utilidad diagnóstica si se obtienen células de la his-
nes de hipersensibilidad1'7. Es interesante que en las tiocitosis X en número adecuado. Estas células pue-
amplias series revisadas, existe una constatación den estudiarse mediante ME y detectarse mediante
clara, de la relación entre esta entidad y el hábito ta- inmunofluorescencia gracias a la propiedad de reac-
báquico. Algunos autores apuntan la posibilidad de cionar con el anticuerpo monoclonal OKT^4'10. La
que la patogenia pueda explicarse por alteraciones gammagrafía con Ga-67, de gran utilidad en la sar-
del sistema mononuclear fagocítico como respuesta coidosis, es ocasionalmente positiva en esta enti-
a uno o a varios componentes del humo del tabaco. dad '' *'. Si con las técnicas mencionadas no consegui-
Además, los fagocitos mononucleares recogidos mos el diagnóstico recurriremos a la toracotomía
mediante lavado broncoalveolar segregan fibronec- con biopsia pulmonar a cielo abierto, técnica que fue
tina de forma espontánea; mecanismo que se involu- preciso utilizar en todos nuestros pacientes.
cra en la fibrosis pulmonar7. De nuestros 5 pacientes, El tratamiento generalmente propuesto, de esta
3 eran fumadores. Existe predominio en el sexo mas- como de otras enfermedades intersticiales, se basa
culino, apareciendo con mayor frecuencia entre los en la administración de esferoides a la dosis de 1 mg/
20 y los 40 años. En nuestra serie cabe destacar el he- kg/día durante unos dos meses, reduciéndolos pos-
cho de que uno de los pacientes tenía 60 años así teriormente según la respuesta, hasta completar los 6
como la presencia de una mujer. La clínica es ines- meses. Si en este momento no hay mejoría, pueden
pecífica y se caracteriza por la aparición de tos no suspenderse o dar una dosis de mantenimiento de
productiva, disnea de esfuerzo y dolor torácico; más 0,25 mg/kg/día5'7. Responden a la terapia los pa-
raramente fiebre, pérdida de peso y hemoptisis. El cientes con intensa alveolitis, que demostraremos
neumotorax espontáneo, hallazgo muy caracterís- mediante exploración funcional respiratoria, lavado
tico, aparece entre el 10 y el 30 % de los casos. La broncoalveolar y gammagrafía con Ga-67. Resulta
presencia de lesiones osteolíticas así como de diabe- difícil valorar la respuesta a la terapéutica con esfe-
tes insípida se da en un 5-10 % de los pacientes con roides por dos razones: 1. La enfermedad es relativa-
enfermedad pulmonar8'9. En nuestra serie, tanto el mente rara y no es fácil disponer de series amplias. 2.
neumotorax como las lesiones osteolíticas, se apre- La histiocitosis X se caracteriza por presentar remi-
ciaron en dos de los cinco casos. siones espontáneas y una baja mortalidad. Los pa-
Las alteraciones en la radiología de tórax depen- cientes deben ser controlados de forma prolon-
den del estadio de la enfermedad. La afectación es gada12 y tratados ante cualquier evidencia de
típicamente difusa, bilateral y simétrica y afecta de empeoramiento. También deben ser tratados aque-
modo predominante a las zonas superiores8'9. En llos pacientes con síntomas o con alteraciones fun-
nuestra serie, aparecieron imágenes de panalización cionales respiratorias moderadas o severas5 7. Cua-
en 3 de los 5 casos. El patrón radiográfico pulmonar tro de nuestros pacientes recibieron tratamiento con
obliga a realizar un diagnóstico diferencial con enti- corticoides, sin que podamos asegurar si influyeron
dades como la tuberculosis pulmonar, neumoconio- de manera significativa en el curso de la enferme-
sis, sarcoidosis, vasculitis y neumopatías intersticia- dad5'7'13.
les idiopáticas9. El pronóstico suele ser favorable. Menos de un
En la exploración funcional respiratoria, la espiro- 10 % de los pacientes desarrollan enfermedad pul-
grafía suele evidenciar un patrón restrictivo. En un monar progresiva con desenlace fatal3.
20 % de los casos podemos encontrar un patrón obs-
tructivo porque los granulomas invaden los bron-
quiolos pudiendo obliterarlos5. La espirometría evi-
denció un patrón restrictivo en uno de los pacientes, BIBLIOGRAFÍA
siendo de tipo obstructivo en los cuatro restantes; es 1. Lichtenstein L. Histiocitosis X: Integration of eosinophilic
difícil valorar si dicha alteración era debida al taba- granuloma of bone, «Letter-Siwe Disease» and «Schüller-Chris-
quismo o a la propia enfermedad. La DLCOsg y la tian Disease» as related manifestations of a single nosologic entity.
compliancia estática suelen estar disminuidas. Arch Pathol 1953; 56:84-102.
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Existe una hipoxemia en reposo con tendencia a la loma of the lung. Report of 2 cases. US Armed Forces Med J 1951;
hiperventilación, que en ocasiones sólo se hace pa- 2:1088.

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PRESENTACIÓN DE CINCO CASOS
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