Caso clínico

Histiocitosis de células de Langerhans, una afección

pulmonar infradiagnosticada en fumadores:
reporte de caso y revisión de la literatura
Langerhans cell histiocytosis, an underdiagnosed lung
condition in smokers: case report and literature review

Diana Lizeth Cabrera-Rojas1, Gustavo Adolfo Gómez-Correa2,

Gabriel Jaime Varela-Aguirre3

Resumen. La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una enfermedad que

puede afectar a pacientes de cualquier edad, siendo en adultos un trastorno poco
común de etiología desconocida, que ocurre predominantemente en fumadores
jóvenes, sin diferencias en género. Aunque ciertas particularidades de la enfer-
medad pueden compartirse con las manifestaciones presentes en la población
pediátrica, la proporción de casos con afectación pulmonar es mucho mayor en
adultos. A menudo evoluciona a través de brotes sucesivos y su gravedad varía
desde formas benignas hasta potencialmente mortales. Algunos pacientes desa-
rrollan un importante deterioro funcional con repercusión psicosocial, que impacta
en la calidad de vida y se asocia a discapacidad prolongada. La clave diagnósti-
ca estará determinada por el antecedente de tabaquismo, la presencia de nódu-
los, nódulos cavitados y quistes de paredes gruesas y delgadas en la tomografía
computarizada de tórax de alta resolución (TACAR). Sin embargo, el diagnóstico
definitivo requiere la identificación de granulomas de células de Langerhans, que
generalmente se logra mediante la realización de una biopsia pulmonar y su estu-
dio histopatológico e inmunohistoquímico. En la actualidad, podríamos considerar
a esta entidad como una enfermedad huérfana, de la cual aún no se tiene claridad
del mecanismo patogénico, y que, por ende, aún no dispone de estrategias tera-
péuticas específicas. El objetivo de esta revisión está centrado en la aproximación
diagnóstica y terapéutica de la histiocitosis de células de Langerhans en adultos,

¹ Médica, Residente de Toxicología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. E-mail: dianal.
cabrera@[Link].
² Médico, Especialista en Medicina Interna y Neumología, Clínica CES, Instituto del Tórax, Hospital Universitario San Vicente
Fundación, Sección de Neumología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
³ Médico, Especialista en Patología Oncológica y Dermopatología, Laboratorio de Patología Oncológica, Hospital Universita-
rio San Vicente Fundación, Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica Aurora Centro Especializado en Cáncer de Piel, Universidad
Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.

Conflicto de interés: los autores declaran que no tienen conflicto de interés.

Medicina & Laboratorio 2021;25:721-734. [Link]
Recibido el 21 de abril de 2021; aceptado el 19 de junio de 2021. Editora Médica Colombiana S.A., 2021©.

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que permita facilitar su reconocimiento en etapas tempranas y mejorar el pronós-

tico en las personas que la padecen.

Palabras clave: histiocitosis de células de Langerhans, nódulos, pulmón, quistes,

tabaquismo, histopatología, inmunohistoquímica.

Abstract. Langerhans cell histiocytosis (LCH) is a disease that can affect patients
of any age, but in adults it is a rare disorder of unknown etiology that occurs pre-
dominantly in young smokers, without differences in gender. Although certain
peculiarities of the disease can be the same than in the pediatric population, the
proportion of cases with pulmonary involvement is much higher in adults. It of-
ten evolves through successive flare-ups and its severity ranges from benign to
life-threatening. Some patients develop significant functional impairment with psy-
chosocial repercussions, that impact the quality of life and are associated with pro-
longed disability. The diagnostic key will be determined by the history of smoking,
and the presence of nodules, cavitated nodules, and thick and thin-walled cysts on
high-resolution chest computed tomography (HRCT). However, the definitive diag-
nosis requires the identification of Langerhans cell granulomas, which is generally
achieved by performing a lung biopsy and its histopathological and immunohis-
tochemical study. Today, we could consider this a rare entity, of which there is no
clear pathogenic mechanism, and therefore, does not have yet specific therapeutic
strategies. The purpose of this review is centered on the diagnostic and therapeutic
approach of Langerhans cell histiocytosis in adults, which allows its recognition in
early stages and improve the prognosis in people who suffer from it.

Keywords: Langerhans cell histiocytosis, nodules, lung, cysts, smoking, histopa-

thology, immunohistochemistry.

Introducción gran cantidad de histiocitos inusuales,

a menudo organizados como granulo-
La histiocitosis de células de Langer- mas [3]. Tiempo después, se descubrió
hans (HCL) es una enfermedad rara, que estos histiocitos eran similares a
caracterizada por la infiltración de los las células normalmente presentes en
pulmones y otros órganos por células la piel y otros epitelios, un hallazgo que
de Langerhans (CL) derivadas de la llevó a la designación actual de histio-
médula ósea, que infiltran y destruyen citosis de células de Langerhans [4].
las vías respiratorias distales, y portan
mutaciones del gen BRAF y/o genes La HCL es una enfermedad que puede
NRAS, KRAS y MAP2K1 [1,2]. El término afectar a pacientes de todas las edades,
histiocitosis X se instauró a finales de desde recién nacidos hasta ancianos,
1950, por Lichtenstein, quien lo utilizó y aunque las diferentes formas de HCL
para describir un grupo de síndromes están unidas por un hallazgo histopato-
con características clínicas aparente- lógico común, el granuloma de CL tie-
mente no relacionadas, cuyos hallaz- ne un espectro clínico extremadamente
gos patológicos se caracterizaban por amplio, y se extiende desde una forma
la infiltración de tejidos afectados con diseminada aguda que generalmente

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ocurre en recién nacidos y conlleva un evolución, consistente en episodios de

mal pronóstico, hasta la presencia de le- sensación de opresión precordial de pre-
siones localizadas en un solo tejido que dominio nocturno, no relacionado con la
sigue un curso clínico más benigno [5]. actividad física, y en ocasiones acompa-
ñado de sibilancias audibles y eventual
Con frecuencia la HCL localizada se ca- tos seca. Adicionalmente, manifestó
racteriza por un buen pronóstico, con re- episodios recurrentes de palpitaciones,
solución ocasional espontánea [6]. Den- que aparecían con mayor frecuencia en
tro de este espectro, la HCL pulmonar el tiempo, asociados a deterioro pro-
(PLCH, del inglés, Pulmonary Langerhans gresivo de clase funcional desde hacía 2
Cell Histiocytosis) pertenece a un grupo años, con evolución a disnea de peque-
de enfermedades pulmonares raras de ños esfuerzos. Como antecedentes de
etiología desconocida, que ocurre pre- importancia, se destacaron dislipidemia
dominantemente en fumadores jóvenes, en manejo con atorvastatina 20 mg al día
entre los 20 y 40 años [1,7,8]. Actualmen- y tabaquismo pesado, aproximadamen-
te, se desconoce la prevalencia de PLCH, te 1 paquete/día hasta el momento de
pero se estima que se encuentra en alre- la consulta, índice tabáquico de 35, con
dedor del 3% al 5% de todas las enferme- riesgo intenso de padecer EPOC. Los re-
dades pulmonares difusas en adultos [9]. sultados de los paraclínicos más impor-
La prevalencia real puede estar subesti- tantes se resumen en la tabla 1.
mada, principalmente por ser una patolo-
gía que a menudo es asintomática, difícil Los estudios de función miocárdica
de identificar en formas muy avanzadas y descartaron un componente cardiogé-
en ocasiones de remisión espontánea [9]. nico en su clínica, y el hemograma con
Se considera que las personas con PLCH parámetros normales descartó la aso-
constituyen aproximadamente el 5% de ciación a patología infecciosa. Para ese
los pacientes sometidos a biopsias de momento, dentro del contexto de ante-
pulmón abierto [2]. En este artículo pre- cedente de tabaquismo pesado activo
sentamos el caso de una paciente con y sin hallazgos significativos al examen
antecedente de tabaquismo pesado y físico, se consideró que la paciente cur-
hallazgos imagenológicos e histológicos saba con escasos síntomas respiratorios
compatibles con PLCH. La importancia y deterioro de clase funcional basal,
de esta revisión a partir del desarrollo posiblemente asociados a broncoes-
de un caso clínico, radica en el reconoci- pasmo. La evolución clínica, los ante-
miento temprano de la enfermedad, que cedentes toxicológicos y los hallazgos
permita instaurar el tratamiento adap- de múltiples nódulos subcentimétricos
tado a la gravedad de la PLCH, que va pulmonares aleatorios, ganglios me-
desde la observación conservadora y la diastinales múltiples sin adenopatías,
suspensión del tabaquismo como piedra y ausencia de signos de enfermedad
angular, hasta la quimioterapia sistémica. pulmonar intersticial difusa (EPID) en la
TAC de tórax (figura 1), descartaron en
su momento una neumopatía asociada
Caso clínico al tabaco. Dentro de las posibilidades
diagnósticas diferenciales se conside-
Paciente femenina de 55 años que acu- raron entonces, sarcoidosis, silicosis,
dió al servicio de Neumología, inspecto- tuberculosis o enfermedad metastásica,
ra de área de seguridad, sin aparentes por lo cual se indicó la realización de
factores de exposición laboral, quien biopsia pulmonar con estudios de mi-
refirió cuadro clínico de 18 meses de crobiología y patología para establecer

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Tabla 1. Resumen de estudios diagnósticos

Estudio Resultado

Prueba de esfuerzo con dipiridamol negativa para isquemia. Estudio negativo

Perfusión miocárdica en
para isquemia inducida por el estrés farmacológico. Negativo para necrosis.
reposo y postejercicio
Fracción de eyección y volúmenes ventriculares dentro de límites normales

Ritmo sinusal de base. Extrasístole supraventricular escasa, con episodios

de taquicardia auricular de muy corta duración. Extrasístole ventricular
Holter
frecuente, sin episodios de taquicardia ventricular. Variabilidad de la FC
moderadamente disminuida

Ventrículo izquierdo de tamaño normal, sin hipertrofia, con contractilidad

segmentaria normal. FEVI 60%. Disfunción diastólica tipo I por trastorno en
Ecocardiograma bajo la relajación, sin signos de aumento en las presiones al final de diástole.
estrés con ejercicio Estructuras valvulares sin alteraciones significativas. Prueba submáxima (FC
máxima: 79%) no diagnóstica; alcanzó 6 METS, se suspendió por cefalea
intensa. No arritmia o complicaciones

ƒDLCO: 83%; DLCO adjusted: 75%; DLCO/VA: 87%

DLCO
ƒDLCO levemente reducida

Gases arteriales PaO2: 78,9 mmHg; FiO2: 0,21; SAT O2: 97,2%; PaCO2: 31,3 mmHg

ƒVEF1:2,30 (95%); post-beta2: 2,23 (93%)

ƒCVF:2,70 (90%); post-beta2: 2,62 (87%); LIN: 2,39
Espirometría
ƒVEF1/CVF: 85%; post-beta2: 85%
ƒNormal, sin cambio significativo post-beta2

FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; METS: equivalentes
metabólicos de actividad; DLCO: capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono; VA:
volumen alveolar; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; CVF: capacidad vital
forzada; LIN: límite inferior de la normalidad.

la naturaleza de estos nódulos. La eva- infiltración aberrante de células den-

luación histopatológica del tejido (figu- dríticas organizadas en granulomas a
ra 2) finalmente evidenció la presencia nivel de los tejidos [10], que a menudo
de septos y alvéolos pulmonares, con dan como resultado la formación de
múltiples grupos nodulares de eosinó- granulomas con infiltración eosinofíli-
filos maduros, formación de abscesos, y ca [11]. Este tipo de patologías se han
abundantes células mononucleares de clasificación por la Histiocyte Society
núcleos reniformes, algunas con ranu- [12], en 3 tipos de entidades diferen-
ras longitudinales a manera de "granos tes definidas así: tipo I, formado por
de café", aspecto histioide con un cito- HCL, tipo II o no Langerhans, caracte-
plasma amplio y anfófilo, y positividad rizado por proliferaciones histiocíticas
en dichas células para CD1a y langeri- de fagocitos mononucleares, y el tipo
na; hallazgos que definitivamente fue- III, que consiste en trastornos histiocíti-
ron compatibles para PLCH. cos malignos. El presente caso clínico
centrará la atención en la PLCH, que se
clasificaría en el contexto de una pre-
Discusión sentación del tipo I.

La HCL es un trastorno de etiología Los adultos con HCL tienen más pro-
desconocida, que se caracteriza por la babilidades de tener PLCH aislada;

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Figura 1. TAC de tórax de alta resolución. Imagen que ilustra múltiples nódulos subcenti-
métricos pulmonares aleatorios, predominantemente en lóbulos superiores y segmentos
apicales de lóbulos inferiores, con ganglios mediastinales múltiples sin adenopatías.

A B

C D

Figura 2. Hallazgos histopatológicos de biopsia. En los cortes histológicos teñidos con H/E
de alto poder (400x), se evidencian: (A) Presencia en los septos y alvéolos pulmonares de
múltiples grupos nodulares de eosinófilos maduros, los cuales inclusive tienden a formar
algunos abscesos. (B) Abundantes células mononucleares de núcleos reniformes, algunas
con ranuras longitudinales a manera de "granos de café". Estas células de aspecto histioide
tienen un citoplasma amplio y anfófilo, y se disponen tanto en el intersticio como en los
septos y los alvéolos, con un patrón micronodular. No se observan figuras mitóticas. Los
estudios de inmunohistoquímica muestran en (C) positividad en dichas células para CD1a,
y en (D) positividad para langerina.

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sin embargo, la afectación extrapul- na y Bcl-xL en las lesiones pulmonares

monar puede estar presente hasta en histiocíticas, que favorecen el recluta-
aproximadamente el 15% de los casos miento de macrófagos, células dendrí-
[13,14], con aparición de lesiones quís- ticas, monocitos, eosinófilos y linfocitos,
ticas óseas, diabetes insípida por afecta- y por ende, la formación de granulomas
ción de la hipófisis posterior y lesiones histiocíticos inflamatorios [1,20,21]. El
cutáneas [1,14-17]. Por el contrario, la proceso de remodelación tisular que
HCL difusa se presenta principalmente conduce a la destrucción quística de los
en niños, es de inicio agudo, con afec- pulmones, probablemente se produce
ción multisistémica, y tiene un pronós- debido a la activación de metaloprotei-
tico relativamente más precario [18]. La nasas 2 y 9 producidas por células den-
PLCH es un proceso patológico aislado dríticas, CL y monocitos [1,20,21].
que ocurre en adultos jóvenes, fuerte-
mente asociado con el consumo regular La patogenia de la HCL aún no está es-
de tabaco en hasta el 90% de los casos tablecida y todavía se discute la natu-
[19], por lo cual debe considerarse una raleza proliferativa o reactiva de la en-
entidad distinta de otros trastornos his- fermedad, que abogan por el carácter
tiocíticos [11,14]. Es importante tener en neoplásico de las lesiones. La clonali-
cuenta que, si bien la PLCH puede ocu- dad se observa hasta en el 50% de las
rrir como un trastorno aislado, también lesiones pulmonares, en donde las pro-
puede presentarse como componente tagonistas son mutaciones somáticas
de una enfermedad multisistémica, y en heterogéneas dentro de las rutas de la
este último contexto, la enfermedad pul- MAP quinasa (proteína quinasa activada
monar no suele dominar el cuadro clíni- por mitógenos), con respecto a los pro-
co en el momento de la presentación, genitores mieloides [22]. La infiltración
pero sí puede contribuir a la morbilidad por CL derivadas de la médula ósea, ge-
y la mortalidad, y asociarse así con un neralmente portan la mutación V600E
pronóstico menos favorable [1,15]. del gen BRAF y/o genes NRAS, KRAS y
MAP2K1, lo que sugiere que al menos
un subconjunto de PLCH tiene una proli-
Fisiopatología feración clonal, con activación constante
de la vía RAS-RAF-MEK-ERK en las lesio-
El humo del tabaco se considera como nes de HCL [22,23]. Estos hallazgos re-
el factor principal que induce la forma presentan un importante paso adelante
pulmonar de HCL, pero los mecanismos en la comprensión de la fisiopatología
patogénicos del proceso no están cla- de la enfermedad, en donde las terapias
ros. Se cree que este favorece la activa- dirigidas a la vía RAS-RAF-MEK-ERK son
ción de citocinas como el factor de ne- tratamientos prometedores para la en-
crosis tumoral (TNF), factor estimulante fermedad progresiva [2,9,16,22,24]. La
de colonias de granulocitos-macrófa- biopsia en fase líquida es valiosa para la
gos (GM-CSF), factor de crecimiento evaluación de mutaciones BRAF en pa-
transformante beta (TGF-Ⱦ) y quimioci- cientes que son candidatos potenciales
na de células dendríticas (CCL20), que para terapia dirigida [25].
conllevan la activación y diferenciación
de CL, con inicio de procesos mitogé-
nicos de remodelación, proliferación y Manifestaciones clínicas
fibrosis [2,16]. Las investigaciones han
demostrado además, la presencia de Clínicamente los pacientes con PLCH
una expresión excesiva de osteoponti- pueden presentar tos seca (50% a

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70%), tolerancia reducida al ejercicio de función pulmonar comúnmente

(40% a 80%), disnea de esfuerzo (40% muestran una disminución de la ca-
a 87%), fatiga (50% a 80%), pérdida de pacidad de difusión del monóxido de
peso (20% a 30%), dolor en tórax (10% carbono (DLCO), que puede ser ob-
a 30%), sudores nocturnos (10% a 20%) servada hasta en el 70% de los casos
y fiebre (10% a 15%) [25], sin hallazgos [9,27,30,32], como en la paciente de
de importancia clínica al examen físi- nuestro caso, en quien se documen-
co, incluso en presencia de anomalías tó una leve disminución (DLCO: 83%;
radiológicas extensas, similar a lo que DLCO adjusted: 75%; DLCO/VA: 87%).
ocurrió en el caso de nuestra paciente; Los signos clínicos de disfunción vas-
la presentación de estos síntomas sue- cular pulmonar, hipertensión pulmonar
le ser de inicio insidioso, y por ende, y cor-pulmonar en PLCH, contribuyen
los pacientes pueden atribuirlos como significativamente a la limitación del
eventos adversos asociados al taba- ejercicio y al deterioro en la clase fun-
quismo [17,26-28]. Aunque otros sín- cional en estos pacientes, además, re-
tomas como fiebre, pérdida de peso, flejan una enfermedad avanzada, y a
hemoptisis, astenia y adinamia suelen menudo, más grave que la observada
estar presentes [1,13,14,29,30], son sín- en otras enfermedades pulmonares
tomas poco específicos, que obligarán difusas [1,26]. La intolerancia al ejerci-
a descartar primariamente otras etiolo- cio se correlaciona directamente con
gías. El neumotórax espontáneo es un los índices de compromiso vascular
signo clínico con el que podría debutar pulmonar en reposo y de esfuerzo, y
la enfermedad, y puede presentarse puede aparecer como el único sínto-
hasta en el 30% de los casos [25], este ma asociado. En este contexto, espe-
tiende a recidivar y puede ser bilateral cíficamente, el porcentaje de consumo
o persistir completamente asintomáti- máximo de oxígeno previsto durante
co, evidenciándose solo en la radiogra- el ejercicio, se relaciona con la dismi-
fía de tórax [1,31]. Los pacientes que nución de la DLCO y con el aumento
debutan con neumotórax espontáneo de las relaciones de espacio muerto
como síntoma inicial, son generalmen- en reposo, y esfuerzo a volumen co-
te hombres más jóvenes que presentan rriente [32]. Otros defectos ventilato-
mayor probabilidad de insuficiencia rios restrictivos, obstructivos o mixtos
respiratoria, en comparación con aque- [13,14,27,30,32], también pueden es-
llos que no tienen neumotórax [25]. tar presentes; sin embargo, la obstruc-
ción se ha relacionado con enferme-
dad de las vías respiratorias pequeñas
Diagnóstico secundaria al tabaquismo, más que por
la infiltración de CL [1].
A menudo, los hallazgos en estudios
de imagen y función pulmonar suelen El cuadro radiológico característico de
ser muy variables e inespecíficos, por PLCH es la presencia de nódulos pe-
lo que la evaluación clínica acuciosa queños intralobulillares, que forman
se convertirá en el pilar de la aproxi- lesiones en forma de árbol en gema-
mación diagnóstica. El incremento del ción, nódulos cavitados, lesiones quís-
gradiente de oxígeno alveolar-arterial ticas de paredes delgadas y gruesas
con el ejercicio, es la única alteración que con frecuencia confluyen [2]. La TC
de importancia en los gases en sangre de alta resolución (TACAR) puede ser
arterial cuando la enfermedad está en diagnóstica en PLCH, particularmente
una etapa temprana [32]. Las pruebas cuando se observa una combinación

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de quistes y nódulos de aspecto irre- linfáticos, hígado, bazo o tiroides; sin

gular en una distribución simétrica bi- embargo, tiene un valor limitado en la
lateral característica de la zona pulmo- evaluación de pacientes con PLCH [38].
nar superior y centrolobulillar, que con Solo el 20% a 25% de los pacientes
la progresión de la enfermedad pue- muestran una captación, en particular
den extenderse a las zonas pulmonares en los quistes de paredes gruesas y las
inferiores [1,33,34]. Algunos autores lesiones nodulares, por lo que más que
[1,9,33,34] han señalado que este po- tener un valor diagnóstico, es útil en la
dría ser un hallazgo patognomónico en evaluación de la respuesta temprana al
el contexto de un paciente con antece- tratamiento y la recaída de la enferme-
dentes típicos, y que ante este hallazgo dad [25,38,39].
imagenológico no se requeriría de una
biopsia pulmonar para hacer el diag- Otro tipo de ayudas diagnósticas in-
nóstico. Sin embargo, cabe señalar que cluyen la broncoscopia, la cual suele
este patrón de TACAR es relativamente revelar vías respiratorias normales en la
poco común [9], y en la mayoría de los inspección, o evidenciar en estudios mi-
pacientes es más frecuente ver quistes croscópicos la presencia de macrófagos
o nódulos solos o aleatorios, como en alveolares en los recuentos celulares, en
la paciente de nuestra revisión, con los que se puede identificar CD1a, un
hallazgos que coinciden con los re- marcador de superficie celular para CL
portados en otros casos clínicos de la mediante inmunotinción [1,40,41]. No
literatura [17,35,36]. Usualmente, estos obstante, estos hallazgos son inconsis-
hallazgos no son específicos, y a me- tentes, poco específicos y sensibles, es-
nudo requerirán de confirmación diag- tando presentes incluso en fumadores
nóstica mediante estudios histopatoló- sin evidencia de enfermedad pulmonar
gicos. La progresión de la enfermedad, intersticial [42]. En la actualidad, el diag-
generalmente se asocia con cambios nóstico se realiza con certeza únicamen-
reticulares y quísticos [9,33,37], que se te mediante el estudio histopatológico
forman a partir de la coalescencia de con demostración de células presenta-
los nódulos, y que en la enfermedad doras de antígeno CD1a o CD207 por
avanzada pueden progresar a cambios inmunohistoquímica [2], en donde las
fibróticos en panal de abejas que son características macroscópicas serán
potencialmente irreversibles; de aquí variables según el estadio de la enfer-
la importancia de esta revisión, ya que medad. Las lesiones tempranas predo-
el diagnóstico precoz contribuirá a un minan a nivel de los bronquiolos termi-
manejo oportuno que impacte en el nales y respiratorios, se caracterizan por
pronóstico y en la calidad de vida [18]. ser focales y de apariencia blanca, con
bordes irregulares y a menudo estrella-
Dentro de los diagnósticos diferencia- dos, y de predilección por las zonas pul-
les en el escenario clínico de nuestra monares superiores. En los casos más
paciente, se consideraron otras etiolo- avanzados, se observan generalmente
gías (sarcoidosis, silicosis, tuberculosis cavitaciones y formación de lesiones
o enfermedad metastásica), por lo cual quísticas, con aparición de fibrosis y
se realizó una biopsia pulmonar con es- formación de panales en etapas finales
tudios de microbiología y patología. La [43,44]. A nivel microscópico, se mues-
tomografía por emisión de positrones tra con infiltración de tejido con células
con 18F-fluorodesoxiglucosa, es más grandes con citoplasma pálido y núcleo
sensible que la TC en cuanto a la identi- reniforme [16], que se tiñen para CD1a
ficación de lesiones en hueso, ganglios y S100 [2,16], y se encuentran rodeadas

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infradiagnosticada en fumadores: reporte de caso y revisión de la literatura

por un número variable de linfocitos, la PLCH es difícil de predecir, la enfer-

eosinófilos, fibroblastos y células plas- medad puede inactivarse de forma es-
máticas, que progresan a cicatrices pontánea o secundaria a la terapia con
fibróticas estrelladas, encerradas por glucocorticoides; no obstante, existen
áreas quísticas [43,45], con macrófagos reportes de casos en los que la enfer-
pigmentados que se asocian con la ex- medad progresa inexorablemente a
posición al humo del cigarrillo, y que pesar de la suspensión del cigarrillo y
en algunos casos, dan lugar a lesiones de la terapia con fármacos inmunosu-
que se asemejan a la neumonía intersti- presores/citotóxicos, escenario en el
cial descamativa [43]. En la actualidad, que el pronóstico del paciente depen-
otros marcadores de superficie adicio- derá de la disponibilidad y acceso al
nales como la langerina (CD207), pue- trasplante pulmonar [47-50]. Aunque se
den facilitar el diagnóstico de PLCH han utilizado diversos agentes quimio-
[2,16,46]; pese a esto, es importante terapéuticos, incluidos vinblastina, me-
considerar que la utilidad diagnóstica totrexato, ciclofosfamida y etopósido
de estos marcadores aún no se ha eva- en pacientes con enfermedad progresi-
luado de manera integral en estudios va que no respondían a los esteroides,
clínicos. Los estudios de inmunohisto- y en aquellos con afectación multior-
química en el contexto de nuestra pa- gánica [17,30,51], ninguno de ellos fue
ciente mostraron positividad en dichas claramente eficaz para mejorar el curso
células para CD1a (figura 2C) y lange- de la enfermedad, y dado que no hay
rina (figura 2D), que en relación con pruebas de su eficacia, estos agentes
los hallazgos clínicos e imagenológi- deben reservarse para un grupo limi-
cos fueron signos que orientaron hacia tado de pacientes que no responden
el diagnóstico de PLCH. a los corticosteroides [17,51]. El trata-
miento de la PLCH progresiva, actual-
mente se basa en el uso de cladribina
Tratamiento o citarabina como terapia de rescate,
únicamente cuando la enfermedad
La evolución clínica de la paciente fue progrese y la respuesta a otras medi-
favorable, con resolución de la sinto- das sea refractaria [2,9,16,24,52-54]. El
matología y mejoría de los hallazgos tratamiento con cladribina en pacientes
imagenológicos posterior a la suspen- adultos con PLCH se está estudiando
sión del consumo de cigarrillo e inicio en un ensayo clínico de fase II en cur-
de corticoides inhalados. El tratamiento so (NCT01473797, [Link].
siempre debe adaptarse a la gravedad gov). Bajo el escenario del uso de esta
de la enfermedad y va desde la obser- terapia, es transcendental considerar
vación conservadora hasta la quimiote- que las lesiones quísticas pulmonares
rapia sistémica [16]. Hasta el momento, graves y la quimioterapia, en particular
los datos basados en evidencia con res- con el tratamiento concomitante con
pecto a la terapia con esteroides sisté- corticosteroides, son factores predispo-
micos es precaria [17], principalmente nentes a las infecciones oportunistas,
para determinar la dosis apropiada de en particular la neumonía por Pneu-
corticosteroides y la duración del trata- mocystis jirovecii, por lo cual debe ad-
miento, por lo que su uso no debe ge- ministrarse profilaxis con trimetoprim/
neralizarse, ya que se asocia con even- sulfametoxazol y valaciclovir durante
tos adversos de importancia clínica el tratamiento, así como durante los 6
[2,25]. Bajo este contexto, es imperioso meses posteriores al mismo [55]. Otros
considerar que a menudo el curso de quimioterapeúticos, como los inhibi-

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dores de BRAF (vemurafenib y dabra- Los predictores de un resultado desfa-

fenib) y los inhibidores de MAPK (tra- vorable en la PLCH incluyen cambios
metinib y cobimetinib), han mostrado quísticos más avanzados en la TACAR,
respuestas completas y parciales en edad avanzada, menor volumen espi-
pacientes con HCL que presentaban ratorio forzado en el primer segundo
deleción de MAP2K1; resultados que si (VEF1) respecto al índice de capacidad
bien son beneficiosos en el tratamiento vital forzada, mayor volumen residual
en pacientes adultos con HCL multisisté- en el índice de capacidad pulmonar
mica, no deben extrapolarse al contexto total, menor DLCO, y la presencia de
de pacientes con afección pulmonar se- hipertensión pulmonar [13,14,56]. Es
cundaria a la exposición del humo de ta- importante considerar que en este
baco, por falta de evidencia clínica [25]. grupo de pacientes, aun después de
un trasplante pulmonar, el riesgo de
recurrencia en el aloinjerto es hasta
Pronóstico del 20,5% [49], en donde el antece-
dente de enfermedad extrapulmonar
Según lo medido por la Encuesta de antes del trasplante y la reanudación
Salud Short-Form-36, los pacientes del tabaquismo después del trasplan-
con esta enfermedad experimentan un te, son los factores con mayor riesgo
deterioro importante en la calidad de asociado [48,49].
vida [14]. Sin embargo, esta aprecia-
ción puede ser sobreestimada, dado El enfoque final de esta revisión va
a que generalmente los pacientes con dirigido a considerar la importancia
PLCH leve o en resolución se pierden de la suspensión y manejo de la absti-
durante el seguimiento [1]. Estudios nencia y/o dependencia tanto al ciga-
de cohorte han documentado una me- rrillo como a la marihuana o cualquier
diana de supervivencia de 12,5 años otra sustancia que sufra combustión,
desde el momento del diagnóstico, como piedra angular del tratamiento
que fue significativamente peor de lo [2,16,17,21,30,44,51-53], al conducir
predicho por las tablas de vida deri- a una regresión parcial de la enferme-
vadas de la población general [14]. dad, con estabilización posterior del
La evaluación periódica de la función trastorno sin terapia inmunosupresora
respiratoria es fundamental durante el [24,25,59,60].
seguimiento de los pacientes inicial-
mente, después de 3 a 4 meses, con
evaluaciones posteriores a intervalos Conclusiones
de 3 a 12 meses, según la actividad de
la enfermedad [52,54]. La insuficiencia La HCL con afección pulmonar es un
respiratoria por enfermedad progresi- trastorno raro que se comporta como
va y malignidad se presentan como las una enfermedad infradiagnosticada y
principales causas de muerte en PLCH está asociada fuertemente con el ta-
[56], por lo que es importante consi- baquismo. Esta puede progresar de
derar la exposición a los diferentes manera inadvertida y relacionarse con
tóxicos con potencial carcinogénico desenlaces fatales. El diagnóstico pre-
derivados del cigarrillo (ya sea como coz va a estar determinado por la sos-
compuesto en la fabricación o deriva- pecha clínica y su correlación con los
do de la combustión), como un factor hallazgos imagenológicos, histopato-
de riesgo mayor de neoplasias pulmo- lógicos y de inmunohistoquímica. Bajo
nares y hematológicas [56-58]. este escenario, la estadificación preci-

730 Volumen 25, Número 4, 2021

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siderarse la terapia citotóxica (cladri- 5. Tazi A, Soler P, Hance AJ. Adult pulmonary Lan-
bina o citarabina) previa al trasplante gerhans' cell histiocytosis. Thorax 2000;55:405-
pulmonar, con vigilancia estricta de los 416. [Link]
potenciales eventos adversos. A pesar 6. Torre O, Elia D, Caminati A, Harari S.
de que hasta el momento existen ensa- New insights in lymphangioleiomyomato-
yos clínicos que se encuentran en cur- sis and pulmonary Langerhans cell histio-
so con inhibidores de BRAF y MAPK, y cytosis. Eur Respir Rev 2017;26. [Link]
han mostrado algún beneficio en la po- org/10.1183/16000617.0042-2017.
blación de estudio, estas son medidas 7. Aricò M, Girschikofsky M, Généreau T, Kler-
que no pueden extrapolarse. El trata- sy C, McClain K, Grois N, et al. Langerhans
miento final ante la respuesta refracta- cell histiocytosis in adults. Report from the In-
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