Junio 2014 (vol 3, num 6)

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

Bandrés Carballo B, Parra Gordo ML, Olivera Serrano MJ, Caballero Sánchez-Robles P

Hospital Universitario La Princesa. Madrid

moderada (VC máximo 5910, FVC 5910, FEV1 3590

Varón de 41 años de edad, fumador y excocai-
y Tiffeneau 63,65), con disminución del DLCO (67) y
nómano, que consulta por disnea de instauración
KCO (64).
progresiva, de un año de evolución y sin otra sinto-
matología acompañante.
En la radiografía de tórax (figura 1) se observa un
Cinco años antes había consultado a su médi- patrón intersticial retículo-nodular, que respeta los
co de cabecera por un cuadro clínico similar. En la campos inferiores.
radiografía de tórax se observó un patrón intersti-
La TAC de tórax (figuras 2 y 3) muestra signos de
cial micronodular, por lo que se remitió al paciente
enfermedad intersticial, que afecta de forma difu-
al neumólogo de su centro de salud, quien indicó
sa a ambos pulmones, aunque las regiones basales
la realización de varios estudios complementarios,
y periféricas se encuentran relativamente respeta-
entre ellos una TAC de tórax. Los hallazgos de esta
das. El patrón predominante es el de múltiples imá-
prueba de imagen incluyeron un patrón intersticial
genes quísticas de pocos milímetros y paredes bien
micronodular, bronquiolectasias y formación de
definidas, aunque alguna de ellas puede corres-
pequeños espacios quísticos, con distribución de
ponder a bronquiectasias saculares. Se observan
predominio central en los campos pulmonares me-
micronódulos aislados.
dios y superiores. El paciente no volvió a la consulta
por miedo a realizarse la fibrobroncoscopia. Los hallazgos radiológicos sugieren el diagnóstico
de histiocitosis de células de Langerhans.
La exploración física actual no muestra alteracio-
nes reseñables y la saturación basal de oxígeno es Se realiza una fibrobroncoscopia con broncoas-
de 98 %. pirado, lavado broncoalveolar y biopsias transbron-
quiales en el lóbulo medio. No se observan lesio-
Los estudios de laboratorio realizados, incluyendo
nes endobronquiales y los cultivos realizados son
reactantes de fase aguda, complemento, ANCA,
negativos.
coagulación y perfil tiroideo, no muestran altera-
ciones, salvo un aumento policlonal gamma del
El estudio histológico muestra la presencia de un
proteinograma.
infiltrado inflamatorio intersticial peribronquial con
escasos eosinófilos. Se realiza un estudio inmuno-
Las pruebas funcionales respiratorias son com-
histoquímico y se observa la presencia de un agre-
patibles con una alteración ventilatoria obstructiva
gado de células CD1a positivas, compatible con
células de Langerhans. El pequeño tamaño del
agregado no permite descartar la histiocitosis X.

Se decide realizar una biopsia pulmonar izquier-

da mediante toracoscopia videoasistida (VATS)
para confirmar la sospecha diagnóstica de histio-
citosis. Se observa un pulmón patológico, con mi-
cronódulos en su superficie y de predominio en los
campos superiores, por lo que se extrae una cuña
pulmonar de la parte posterior del lóbulo de la lín-
gula. La evolución postoperatoria es favorable, con
Figura 1. Radiiografía de tórax con proyecciones PA (A) y lateral (B). Patrón buena reexpansión pulmonar, por lo que se puede
intersticial retículo-nodular bilateral y simétrico. Las regiones basales y los án- retirar el drenaje torácico tras verificar la ausencia
gulos costodiafragmáticos (flechas) no se encuentran afectados. No se observa
afectación mediastínica ni pleural y el volumen pulmonar está preservado. de fuga aérea.

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 175

 Junio 2014 (vol 3, num 6)

El estudio macroscópico de la biopsia muestra COMENTARIO

pequeñas áreas quísticas al corte. En el examen
microscópico se observan extensas áreas de fibro- El término histiocitosis X fue introducido por
sis intersticial en las que existen múltiples focos de Lichtenstein a comienzos de los años 50 para des-
agregados celulares con citoplasma claro o eo- cribir un grupo de síndromes, aparentemente no
sinófilo, con núcleos vesiculosos ligeramente arri- relacionados clínicamente, que se caracterizaban
ñonados y entremezclados con abundantes eo- por un hallazgo patológico característico: la infil-
sinófilos, polimorfonucleares y linfocitos. El estudio tración tisular por un gran número de células histio-
inmunohistoquímico es positivo para el inmunofe- citarias inusuales, con frecuencia organizadas, for-
notipo CD1a y S-100, lo que confirma el diagnóstico mando granulomas. Posteriormente, se demostró
de histiocitosis de células de Langerhans. que estos histiocitos eran similares a las células de
Langerhans que se encuentran normalmente en la
Se explica al paciente que debe abandonar piel, lo que llevó a la designación actual de este
por completo el hábito tabáquico e iniciar un tra- grupo de trastornos como histiocitosis de células
tamiento con esteroides a largo plazo. El paciente de Langerhans (HCL)1.
abandona el tratamiento esteroideo tras observar
Las células de Langerhans son un subtipo de cé-
la aparición de un exantema en el tronco y extre-
lulas dendríticas que se encuentran en la piel y por
midades superiores tras su administración.
debajo del epitelio del árbol traqueobronquial2. Se
originan en la médula ósea y su principal función
Se le remite al Servicio de Alergia para estudio
es el procesamiento y presentación de antígenos3.
de la posible reacción alérgica o intolerancia. Pese
a un informe alergológico en el que se confirma
En la HCL se produce una acumulación abe-
buena tolerancia a distintos esteroides, el pacien-
rrante de estas células con infiltración eosinofílica;
te refiere seguir presentando reacciones urticarifor-
de ahí que el término granuloma eosinófilo tam-
mes con este tratamiento, las cuales nunca se han
bién haya sido aplicado a estas enfermedades3.
objetivado al ser de aparición vespertina.
Aunque está ampliamente aceptado que las cé-
Al cabo de un año de seguimiento, persiste la lulas de Langerhans patológicas desempeñan un
disnea de moderados-grandes esfuerzos y conti- papel central en la patogénesis de la HCL, el ori-
núa fumando. gen de estas células y su función en el desarrollo

Figura 2. TAC de tórax de alta resolución. Cortes axiales con ventana para estudio del parénquima pulmonar. Patrón intersti-
cial difuso, que respeta las bases pulmonares (flechas azules), formado por múltiples imágenes quísticas de pocos milíme-
tros, paredes bien definidas y escasos micronódulos.

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 176

 Junio 2014 (vol 3, num 6)

y progresión de la enfermedad permanecen sin jóvenes, entre los 20 y 40 años 4, aunque estos pa-
aclarar2. cientes pueden presentar también afectación ex-
trapulmonar hasta en 15 % de los casos3,5. La HCL
La Histiocyte Society publicó en 1997 una clasifi- localizada exclusivamente en el pulmón posee
cación de los desórdenes histiocitarios y los dividió unas características clínicas y epidemiológicas
en tres grupos: que justifican su clasificación como una entidad
diferente1. A pesar de su fuerte asociación con el
• I. HCL.
tabaco, su etiología es desconocida3. El hecho de
• II. Proliferación de histiocitos no-Langerhans que la enfermedad se desarrolle en un bajísimo
(como la enfermedad de Erdheim-Chester o la de porcentaje de fumadores implica la existencia de
Rosai-Dorfman). otros factores endógenos o exógenos adicionales,
lo que convierte esto en un área de investigación2.
• III. Incluye los trastornos histiocitarios malignos3.
Se trata de una enfermedad rara sin datos epi-
El espectro clínico de los síndromes de HCL (gru- demiológicos precisos. En grandes series de biop-
po I) es muy amplio: desde formas agudas dise- sia pulmonar por enfermedad intersticial pulmonar
minadas, que suelen ocurrir en niños y asocian un de origen desconocido, supone menos de 5 % de
mal pronóstico (enfermedad de Letterer-Siwe, gra- los diagnósticos. Se cree que es una enfermedad
nuloma eosinófilo multifocal y síndrome de Hand- infradiagnosticada porque puede ser asintomáti-
Schüller-Christian), hasta lesiones localizadas en un ca, remitir espontáneamente en un porcentaje sus-
único tejido, caracterizadas por un curso clínico tancial de los pacientes y ser difícil de identificar en
más benigno y por ocurrir en adultos jóvenes (gra- biopsias pulmonares de pacientes con enferme-
nuloma eosinófilo e histiocitosis pulmonar de célu- dad avanzada1.
las de Langerhans)1.
La afectación por sexos es variable según los es-
tudios. Algunos muestran una clara prevalencia en
EPIDEMIOLOGÍA
varones, mientras que otros más recientes no mues-
tran diferencias por sexos1, debido a los cambios
La afectación pulmonar en la HCL puede obser-
en la epidemiología del tabaquismo en las últimas
varse en pacientes de cualquier edad. Cuando se
décadas3. En una de las series estudiadas se obser-
presenta en las formas sistémicas típicas de los ni-
vó que la edad en el momento del diagnóstico era
ños, no suele ser una manifestación prominente1,
mayor en las mujeres, debido a estas diferencias
aunque se han descrito algunos casos de afecta-
asociadas al hábito tabáquico.
ción pulmonar aislada en este grupo de edad4.
El principal factor epidemiológico asociado con
La HCL pulmonar (HCLP) es una enfermedad in- la HCLP es el tabaquismo, con un 90-100 % de pa-
tersticial que aparece habitualmente en adultos cientes fumadores en casi todas las series1.

Figura 3. TAC de tórax de alta resolución. Corte axial (A) con ventana para estudio del parénquima pulmonar y ampliación del
área señalada con líneas rojas (B) . Patrón intersticial difuso formado por múltiples imágenes quísticas de pocos milímetros y
paredes bien definidas (se señalan algunas de ellas con flechas rojas) y escasos micronódulos (flechas amarillas) de localiza-
ción centrolobulillar.

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 177

 Junio 2014 (vol 3, num 6)

suficientes datos prospectivos que proporcionen

No se han descrito otros factores predisponentes,
una guía para su uso clínico. Algunos autores la uti-
pero se ha comunicado su asociación con el linfo-
lizan para establecer la extensión de la enferme-
ma1. Se desconoce si es debido a un defecto de
dad en pacientes muy sintomáticos, cuando hay
la stem cell de las células hematológicas, a toxici-
sospecha de afectación extrapulmonar y para de-
dad inducida por la quimioterapia o a un efecto
terminar la respuesta al tratamiento con quimiote-
del tabaco2.
rapia en las formas sistémicas o multifocales2.
Además de la asociación de la HCLP con el lin- Otros recomiendan descartar la presencia de hi-
foma comentada anteriormente, se ha observado pertensión pulmonar en el momento del diagnós-
un aumento de la frecuencia de carcinoma bron- tico por las implicaciones diagnósticas y pronósti-
cogénico, que puede estar relacionada con el ta- cas, especialmente en los pacientes con disnea no
baco1. Existe un caso publicado de sarcoma de proporcional al grado de disfunción respiratoria.
células de Langerhans pulmonar en un paciente Aunque no hay una prueba de cribado universal-
diagnosticado previamente de HCLP7. mente aceptada, proponen realizar un ecocardio-
grama a estos pacientes2.
DIAGNÓSTICO
La presencia de un patrón respiratorio predomi-
nantemente obstructivo es un indicador útil para el
Hasta una tercera parte de los casos se diag- diagnóstico de esta entidad, ya que raramente se
nostica de forma casual al realizar una radiografía observa en la mayoría de las enfermedades inters-
de tórax por otros motivos. El resto de los pacientes ticiales difusas1. Se cree que está producido por la
presenta síntomas respiratorios, como tos seca y dis- afectación directa de la pequeña vía aérea por
nea de esfuerzo de varios meses de evolución, que la enfermedad3. La bronquiolitis y subsiguiente des-
pueden acompañarse de síndrome constitucional. trucción bronquiolar explican la combinación de
disfunción obstructiva y restrictiva característica
Otros pacientes debutan con dolor torácico que
de esta enfermedad6.
puede deberse a afectación costal o, con mayor
frecuencia, a un neumotórax, que se presenta en El diagnóstico definitivo requiere la confirmación
10-20 % de los casos. El neumotórax puede ser re- histológica de la presencia de granulomas de cé-
currente y bilateral, cosa que es más frecuente en lulas de Langerhans. La biopsia abierta guiada por
los pacientes más jóvenes. Otras formas de pre- videotoracoscopia es la técnica de elección para
sentación menos comunes incluyen sibilancias y obtener muestras adecuadas de tejido. La TAC de
hemoptisis. alta resolución puede ayudar a identificar las le-
siones nodulares hacia las que se debe dirigir la
En ocasiones se diagnostica durante la evalua- biopsia.
ción de pacientes que presentan síntomas por HCL
extrapulmonar, como diabetes insípida o lesiones Muchas veces se puede realizar un diagnóstico
cutáneas u óseas1. de presunción y la decisión de realizar una biopsia
abierta se tomará caso a caso. Se puede obviar la
Si se sospecha afectación extrapulmonar, la se-
biopsia en los casos en que:
rie ósea puede determinar la presencia de enfer-
medad ósea y la RMN con gadolinio la afectación • La TAC de alta resolución muestre los hallazgos
de la región hipotálamo/hipofisaria u otras mani- típicos de la enfermedad en pacientes con sínto-
festaciones intracraneales2. mas leves o asintomáticos, con seguimiento clínico
y que no van a recibir tratamiento.
Una modalidad de imagen relativamente re- • En individuos con destrucción pulmonar exten-
ciente para determinar la extensión de la enfer- sa por el elevado riesgo quirúrgico1 y porque los
medad es la fluorodesoxiglucosa-tomografía por hallazgos patológicos pueden ser indistinguibles
emisión de positrones (FDG-PET). Esta técnica iden- del patrón en “panal de abeja” común en otras
tifica las lesiones activas de la HCL con mayor sen- enfermedades intersticiales6.
sibilidad que la TAC y pone de manifiesto la pre-
sencia de enfermedad clínicamente oculta en el El diagnóstico presenta escasa dificultad en jó-
hueso, el pulmón, los ganglios linfáticos, el hígado, venes fumadores con síntomas y hallazgos radioló-
el tiroides y la glándula pituitaria. No obstante, no gicos característicos de la enfermedad.
se recomienda su uso rutinario hasta disponer de

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 178

 Junio 2014 (vol 3, num 6)

CLÍNICA TAC DE ALTA RESOLUCIÓN

La HCLP puede cursar con hipertensión pulmo- Permite una mayor definición de las anormalida-
nar, que es más grave que la esperada para el gra- des del parénquima pulmonar. Las lesiones se dis-
do de afectación pulmonar y que la observada en tribuyen de manera uniforme, aunque las regiones
otras enfermedades pulmonares crónicas, como basales suelen estar respetadas, con zonas de pa-
la fibrosis pulmonar. Se asocia a una baja supervi- rénquima pulmonar preservado entre ellas.
vencia y se cree que es debida a la afectación di-
recta de las vénulas y arteriolas pulmonares por la En casos de reciente comienzo, se observan le-
enfermedad3. siones nodulares mal definidas de distribución cen-
trolobulillar, las cuales se asocian a lesiones quísti-
Como ocurre con otras enfermedades quísti-
cas de paredes finas y gruesas con frecuencia.
cas o cavitarias pulmonares, puede ocurrir una
sobreinfección fúngica, como la infección por A medida que progresa la enfermedad, las le-
Aspergillus fumigatus y la formación subsiguiente siones quísticas constituyen el hallazgo dominante;
de un micetoma6. pueden ser aisladas o confluentes y dan lugar, en
ocasiones, a una apariencia pseudoenfisematosa
La exploración física con frecuencia es normal, del pulmón1.
salvo en pacientes con neumotórax, lesiones cos-
tales o los que sufren enfermedad avanzada; es- Los quistes suelen tener una morfología irregular3
tos últimos pueden manifestar síntomas de cor y presentan tamaños y formas variables, en con-
pulmonale1. traste con la apariencia uniforme de los quistes de
la linfangioleiomiomatosis. La mayoría de los quis-
PRUEBAS DE IMAGEN tes son inferiores a un centímetro de diámetro; con
la progresión, se produce la confluencia entre quis-
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX tes adyacentes, lo que conduce a la formación
de espacios quísticos aéreos de mayor de tama-
ño, que pueden alcanzar los 8 cm de diámetro 8 .
Puede ser normal hasta en 10 % de los pacientes.
El grosor de su pared es muy variable; en algunos
La afectación dependerá del estadio de la enfer-
casos es casi imperceptible y simula áreas de enfi-
medad: suele ser bilateral y simétrica, con predomi-
sema. Los quistes se distribuyen, habitualmente, de
nio en los campos pulmonares medios y superiores
forma homogénea en las regiones centrales y pe-
y respeta característicamente los ángulos costofré-
riféricas del pulmón, a diferencia de la agregación
nicos. Si la enfermedad es de reciente diagnóstico,
periférica habitual de la fibrosis pulmonar de otras
el patrón habitual es el de lesiones micronodulares
etiologías.
mal definidas. Con mayor frecuencia se observa
un patrón retículo-nodular con lesiones quísticas. La combinación de nódulos y quistes de pa-
red fina es prácticamente diagnóstica de HCLP6.
En fases más avanzadas no se observan lesiones Estudios seriados de imagen sugieren la secuen-
nodulares y los pulmones adquieren una aparien- cia siguiente: lesiones nodulares, nódulos cavita-
cia quística o incluso pseudoenfisematosa1. dos, quistes de pared gruesa y quistes de pared
El volumen pulmonar está respetado o incluso fina. Asimismo, estos estudios han demostrado que
aparentemente aumentado. La HCLP es una de los nódulos pueden regresar, mientras que las lesio-
las pocas enfermedades pulmonares que se aso- nes quísticas permanecen estables o aumentan de
cian a un patrón intersticial y volúmenes pulmona- tamaño1.
res normales o aumentados3. En ocasiones, se pre- Por el contrario, en un estudio que incluyó 27
sentan hallazgos atípicos, como derrame pleural pacientes con seguimiento radiológico y correla-
(hasta en 8 % de los casos), infiltrado alveolar focal, ción radiológico-patológica, se observó la presen-
adenopatías hiliares y mediastínicas, lesiones foca- cia de granulomas activos en las lesiones quísti-
les de la vía aérea y nódulo pulmonar solitario6. cas, independientemente del grosor de la pared,
En algunos pacientes se puede asociar a neu- y mejoría radiológica en las TAC seriadas de varios
motórax o lesiones líticas costales1. pacientes9.

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 179

 Junio 2014 (vol 3, num 6)

grado de anomalía ventilatoria, tanto obstructiva

Se han publicado casos con resolución comple-
como restrictiva3.
ta de las alteraciones radiológicas, tanto nodulares
como quísticas10.
BRONCOSCOPIA
Esta prueba es de gran ayuda para seleccionar
el lugar más apropiado para la biopsia1. En esta-
dios avanzados, la lesión puede evolucionar hacia La broncoscopia no suele revelar alteraciones en
un patrón en “panal de abeja” y hacia cambios el árbol traqueobronquial y la rentabilidad diag-
fibróticos3. La evolución de la enfermedad es rela- nóstica de la biopsia transbronquial suele ser baja,
tivamente rápida, comparada con otras enferme- debido a la naturaleza focal de las lesiones activas.
dades pulmonares intersticiales, por lo que se re-
comienda realizar TAC de alta resolución seriadas
LAVADO BRONCOALVEOLAR
cada 3-6 meses9.
Los hallazgos del lavado broncoalveolar suelen
PRUEBAS RESPIRATORIAS ser los habituales en pacientes fumadores: se ob-
serva un gran número de macrófagos cargados de
pigmento y una disminución en la proporción de
La repercusión de la enfermedad sobre las prue-
linfocitos CD4/CD81.
bas funcionales respiratorias es muy variable: un
10-15 % de los pacientes con extensas anomalías
La detección de al menos un 5 % de células
radiológicas presentan una función pulmonar en
CD1a positivas es bastante específica, pero muy
reposo normal.
poco sensible.

Se han descrito patrones obstructivos, restrictivos Se están investigando otros marcadores de su-
y mixtos. Lo más frecuente es que la capacidad perficie, como la langerina (CD 207), que contri-
vital esté reducida y que el volumen residual sea buyan a aumentar la rentabilidad diagnóstica de
normal o aumente, lo que da lugar a una capa- esta prueba3.
cidad pulmonar total relativamente normal y a un
aumento de la relación entre ambos. La obstruc- PRUEBAS DE LABORATORIO
ción al flujo aéreo no proporcional al consumo de
tabaco es también frecuente y aproximadamente Los resultados de los estudios rutinarios de labo-
la mitad de los pacientes tienen curvas flujo/volu- ratorio (hemograma y bioquímica) suelen ser nor-
men anormales. males y no se detecta eosinofilia en sangre perifé-
rica. La velocidad de sedimentación puede estar
La alteración funcional más frecuente es una re-
discretamente elevada1.
ducción en el factor de transferencia del monóxi-
do de carbono, presente en 70-100 % de los casos
ANATOMÍA PATOLÓGICA
en las diferentes series1.

GASOMETRÍA El estudio anatomopatológico debe incluir téc-

nicas inmunohistoquímicas1. En los casos con afec-
La gasometría en reposo es típicamente normal tación extrapulmonar, una biopsia de la lesión pue-
o muestra moderada hipoxemia. Con frecuencia de proporcionar el diagnóstico3.
se observa una limitación al esfuerzo, asociada
En la inspección macroscópica se observan pul-
con hipoxemia1.
mones con estructuras quísticas en su superficie;
Se debe a un aumento del gradiente alveolo-ar- tras su sección se pueden observar nódulos de va-
terial de oxígeno durante el ejercicio en pacientes rios tamaños, que oscilan entre unos pocos y 15
con enfermedad menos avanzada y se ha demos- mm de diámetro. En la enfermedad avanzada, los
trado que se correlaciona con el grado de afecta- nódulos pueden estar ausentes y el hallazgo pre-
ción vascular pulmonar3. dominante es el de un pulmón hiperinsuflado con
avanzados cambios quísticos, lo que hace difícil
En la enfermedad más avanzada, la limitación al distinguirlo del enfisema avanzado. También se ob-
ejercicio se debe a una combinación de la disfun- servan grados variables de panalización2.
ción vascular y la limitación ventilatoria2, aunque
Histológicamente, la lesión característica de la
otros autores no encuentren una correlación con el

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 180

 Junio 2014 (vol 3, num 6)

HCLP se compone de células de Langerhans ac- TAC abdominal1.

tivadas, organizadas en granulomas y asociadas Otros diagnósticos a considerar en las formas
con linfocitos y células inflamatorias (eosinófilos y quísticas son los neumatoceles, las bronquiecta-
macrófagos). Las lesiones son focales, separadas sias3, el síndrome de Birt-Hogg-Dube y la enfer-
por parénquima pulmonar normal, y centradas al- medad quística pulmonar recientemente descri-
rededor de los bronquiolos distales1, lo que sugiere ta, inducida por el depósito de cadenas ligeras de
una lesión de la pequeña vía aérea por irritantes in- inmunoglobulinas2.
halados, como el humo del tabaco2. La histología
muestra lesiones en distinto estadio evolutivo1. Se En ocasiones, el enfisema y la panalización pue-
observa también una vasculopatía pulmonar pri- den ser el patrón dominante o único de la HCLP en
maria con remodelado del sistema venoso y arte- la TAC de alta resolución. A diferencia de la HCLP,
rial pulmonar2, con fibrosis de la íntima, hipertrofia los trastornos que producen panalización pulmo-
de la media y obliteración de la luz 8 . Puede produ- nar (como la fibrosis pulmonar, la asbestosis y las
cirse una afectación vascular progresiva con una enfermedades del colágeno) presentan una afec-
relativa estabilidad de las lesiones pulmonares2. tación predominantemente basal, que suele incluir
los ángulos costofrénicos6.
La presencia de organelas citoplasmáticas con
forma de raqueta, visibles con el microscopio elec- TRATAMIENTO
trónico y conocidas como gránulos de Birbeck,
permite identificar de forma inequívoca a las cé-
No se ha confirmado, hasta la fecha, la efica-
lulas de Langerhans. Las de los granulomas de la
cia de ningún tratamiento para este trastorno, ni se
HCL, al igual que las normales, expresan antígenos
han publicado ensayos clínicos terapéuticos a do-
mayores de histocompatibilidad (CMH) clase I y II,
ble ciego.
integrinas, adhesinas, antígeno común leucocita-
rio y la proteína intracelular S-100. Las que forman Los corticoides orales parecen tener utilidad
parte de los granulomas en la HCL expresan fuerte- en el control de los síntomas sistémicos y se utili-
mente tanto el CD1a como el CD1c1. zan con frecuencia de forma empírica. Deberían
reservarse para pacientes sintomáticos con lesio-
Debido al menor coste y mayor eficiencia del es- nes nodulares1, aunque todavía sigue sin aclarar-
tudio inmunohistoquímico, ya no se utiliza la micros- se si los pacientes responden objetivamente a este
copia electrónica en el diagnóstico de rutina de tratamiento2.
estos pacientes3.
Otros inmunosupresores (cladribina o 2-CDA, ci-
clofosfamida y metrotrexate) se han utilizado en el
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
tratamiento de la enfermedad progresiva, pero se
requieren más ensayos para evaluar su eficacia. Se
En pacientes con síntomas sistémicos y con nódu-
desconoce la efectividad del tratamiento en los
los cavitados prominentes o lesiones puramente no-
pacientes que siguen fumando2.
dulares, el diagnóstico diferencial debe realizarse
con infecciones por micobacterias o Pneumocistis,
Se han publicado casos en los que la abstención
sarcoidosis, enfermedad de Wegener, metástasis
tabáquica, como única medida, se siguió de la re-
cavitadas, carcinoma de células alveolares, ém-
solución o de una marcada mejoría de la enferme-
bolos sépticos1.
dad; sin embargo, también se han descrito recaí-
Los nódulos de la silicosis y la neumoconiosis son das tras dejar de fumar. En cualquier caso, dado
típicamente centrolobulillares, bien definidos y lo- el mayor riesgo de cáncer de pulmón en estos pa-
calizados en los lóbulos superiores; pueden simular cientes y la asociación entre el tabaco y la enfer-
una HCLP pero el diferente contexto clínico permi- medad pulmonar obstructiva, la abstención tabá-
te su diferenciación6. quica es el paso más importante en el tratamiento
de estos pacientes3.
En mujeres, un patrón puramente quístico es di- En los casos con hipertensión pulmonar, el trata-
fícil de distinguir de la linfangioleiomiomatosis. En miento con vasodilatadores, como los inhibidores
estos casos, se debe buscar la presencia de angio- de la fosfodiesterasa o los antagonistas del recep-
miolipomas abdominales, característicos de esta tor de la endotelina, puede ser beneficioso al re-
entidad, mediante la realización de ecografía o ducir la presión de la arteria pulmonar y mejorar

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 181

 Junio 2014 (vol 3, num 6)

la capacidad para el ejercicio. Los pacientes con extratorácicas (excepto óseas, que no parecen
hipertensión pulmonar moderada-grave pue- modificar el pronóstico), lesiones quísticas difusas
den beneficiarse del tratamiento anticoagulante en la radiografía de tórax, alteraciones marcadas
y de la oxigenoterapia para corregir la hipoxemia en las pruebas de función pulmonar en la valora-
subyacente2. ción inicial y tratamiento prolongado con esteroi-
des e hipertensión pulmonar asociada2.
Los neumotórax se tratan con técnicas estándar,
como el drenaje y la pleurodesis. Se ha realizado No obstante, ninguno de ellos puede utilizarse
con éxito el trasplante de pulmón en pacientes con para establecer un pronóstico preciso en un pa-
insuficiencia respiratoria avanzada, pero se produ- ciente individual1, salvo la presencia de hiperten-
ce la recurrencia de la enfermedad en el pulmón sión pulmonar2.
trasplantado en un porcentaje significativo de pa-
cientes. Esta recurrencia es mayor en pacientes CONCLUSIONES
con HCL extrapulmonar2.

PRONÓSTICO A pesar de los avances realizados, todavía per-

sisten muchos aspectos sin aclarar acerca de la
patogénesis, caracterización de la enfermedad,
La historia natural de la HCLP es muy variable
subclasificación, evaluación clínica y tratamiento.
y difícil de predecir en cada paciente, al desco-
Hay que mantener un alto índice de sospecha, por-
nocerse los factores que influyen en su evolución.
que la naturaleza compleja de la enfermedad y su
Alrededor de 50 % de ellos presentan un curso clí-
rareza suelen conllevar retrasos en el diagnóstico y
nico favorable, espontáneamente o mientras reci-
en el tratamiento2.
ben corticoides, con resolución parcial o completa
de las alteraciones radiológicas. La función pulmo-
nar no mejora necesariamente de forma paralela
y la obstrucción del flujo aéreo puede permanecer
sin cambios o incluso empeorar.
Aproximadamente 10-20 % de los casos siguen
una evolución rápidamente progresiva, con fre-
cuencia asociada a neumotórax de repetición, la
cual conduce a una insuficiencia respiratoria y cor
pulmonale.

En el grupo restante, las radiografías de tórax

muestran regresión o desaparición de los nódulos.
Estos son reemplazados inicialmente por lesiones
quísticas de pared gruesa y, posteriormente, por
quistes de paredes finas o bullas. Se precisa un se-
guimiento a largo plazo de estos pacientes, porque
la función pulmonar se puede deteriorar al cabo
de los años y aparecer nuevas lesiones nodulares,
lo que sugiere una reactivación de la enfermedad1.

La supervivencia media de los adultos con HCLP

establecida es menor que la de la población gene-
ral2: aproximadamente 13 años desde el momento
del diagnóstico. El pronóstico es bueno para la ma-
yor parte de los pacientes, con supervivencias a los
5 y 10 años de 74 % y 64 %, respectivamente8 .

Los factores que se han asociado con un peor

pronóstico son1 edades extremas al inicio de la en-
fermedad, persistencia de los síntomas sistémicos,
neumotórax de repetición, presencia de lesiones

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 182

 Junio 2014 (vol 3, num 6)

BIBLIOGRAFÍA

1. Tazi A, Soler P, Hance AJ. Adult pulmo-

nary Langerhans’ cell histiocytosis. Thorax
2000;55:405-16.

2. Suri HS, Yi ES, Nowakowski GS, Vassallo R. Pulmonary

Langerhans cell histiocytosis. Orphanet Journal of
Rare Diseases 2012;7:16-29.

3. Juvet SC, Hwang D, Downey GP. Rare lung disea-

ses III: Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis.
Can Respir J 2010;17:e55-e62.

4. Al-Trabolsi HA, Alshehri M, Al-Shomrani A,

Shabanah M, Barki-Al AA. Primary pulmonary
Langerhans cell histiocytosis in a two-year-old
child: case report and literature review. J Pediatri
Hematol Oncol 2006;28:79-81.

5. De Mello RA, Tanos JW, Mello MB, Marchiori E.

Multisystemic Langerhans Cell Histiocytosis with
advanced lung involvement. J Radiol Case Rep
2012;6:22-8.

6. Kulwiec EL, Lynch DA, Aguayo SM, Schwarz MI,

King TE. Imaging of Pulmonary Histiocytosis X.
Radiographics 1992;12:515-26.

7. Lee JS, Ko GH, Jang IS, Jeon KN, Lee JH. Langerhans
Cell Sarcoma Arising from Langerhans Cell
Histiocytosis: A Case Report. J Korean Med Sci
2006;21:577-80.

8. Cosgrove GP, Frankel SK, Brown KK. Challenges in

pulmonary fibrosis 3: Cystic lung disease. Thorax
2007;62:820-9.

9. Jin H, Soo K, Johkoh T, Tomiyama N, Yun H, Han

J, Sung T. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis
in adults: high-resolution CT—pathology compa-
risons and evolutional changes at CT. Eur Radiol
2011;21:1406-15.

10. Negrin-Dastis S, Butenda D, Dorzee J, Fastrez J,

D’Odémon JP. Complete disappearance of lung
abnormalities on high-resolution computed to-
mography: A case of histiocytosis X. Can Respir J
2007;14:235-7.

Med Gen y Fam (digital) 2014;3(6):175-183. 183