EJERCICIO TERAPÉUTICO

8
J. A. ANDRADE ORTEGA
INTRODUCCIÓN'
Hay que comenzar por precisar una serie de con-ceptos: la fuerza es el empuje o la
tracción aplicados sobre un cuerpo y se puede detinir en terminos de magnitud,
dirección, sentido y punto de aplicación;
la equivalencia de la fuerza en el seno del propio músculo contraido constituye la
tensión muscular, que se transmite por medio del tendón al hueso. El momento de una
fuerza, o par de torsión, se refiere a su eficacia para generar rotación alrededor
de un eje y equivale a «F x sen a x d», donde «F» es el valor de la fuerza, «a» el
ángulo de aplicación y «d» el brazo de palanca o distancia entre el lugar de
aplicación y el eje de rotación. El trabajo constituye el producto de una fuerza
por la distancia sobre la que se ejerce y la energia es la capacidad de realizar un
trabajo: aunque los términos «trabajo» y «energía» se usan de forma indistinta, es
posible gastar energia sin realizar trabajo mecánico. La potencia es el trabajo
dividido por el tempo en el que se ejecuta. El consumo de oxígeno
(VOz) para la producción de energía se suele expresar en litros o mililitros por
kilogramo de masa corporal por minuto; otra forma de medirlo es con el equivalente
metabólico o MET, equivalente a 3,5 ml/kg/min, aproximadamente el consumo
metabólico en reposo
El consumo máximo de oxigeno (VOz máx) es el valor a partir del cual no sube aunque
aumente el trabajo dinámico. La resistencia representa la capacidad de continuar
con una actividad dada (por ejemplo, el tiempo que se puede mantener una fuerza
dada o el número de repeticiones con una carga dada); resulta importante distinguir
este concepto de resistencia en el sentido de «aguante» (endurance) del concepto de
resistencia en el sentido de carga que hay que vencer (resistance). Respecto a la
fatiga, se refiere al tiempo o al número de contracciones necesarias para que la
fuerza pico o el momento pico se reduzcan hasta un porcentaje de su valor o, en
términos más amplios, es cualquier descenso del rendimiento respecto a un valor
previo.
En las contracciones estáticas (o isométricas) no hay movimiento de la palanca
ósea, mientras que en las contracciones dinámicas (o anisométricas) hay movimiento
de las palancas óseas; si el músculo se acorta al contraerse, la contraccion es
concentrica, y si se alarga, es excentrica. El término «contracción» isotónica
implica que la tensión del músculo permanece constante con el movimiento, pero
conseguir esto en la realidad resulta dificil, por lo que en la práctica el término
se aplica a la contracción dinámica con resistencia constante. En una contracción
isocinética el movimiento se realiza a velocidad angular constante y la resistencia
o la tensión muscular puede variar de manera que el momento de fuerza no cambie;
las contracciones isocinéticas pueden efectuarse de forma concéntrica o excéntrica.
El trabajo pliométrico, habitual en las actividades cotidianas y deportivas,
constituye una alternancia excentrica y concentrica en el mismo musculo en un
tiempo lo mas breve posible
(tiempo de acoplamiento).
El mayor peso que se puede levantar una única vez en todo el recorrido de una
articulación es el IRM (one-repetition maximum). Por su parte, el 10RM es el mayor
peso que puede ser levantado diez veces a lo largo de todo el recorrido; en general
el 10 RM equivale a dos tercios o cuatro quintos del 1RM. 1RM y 10RM así descritos
son dinámicos al contemplar una o varias contracciones dinámicas a velocidad, ritmo
y amplitud dados y reproducibles. Por razones prácticas esta contracción suele ser
concéntrica; para obtener valores fiables, la contracción ha de ser de gran
intensidad, sin permitir en ningún momento que la resistencia induzca

situaciones isométricas o excéntricas. El 1RM también puede ser estático: máxima

resistencia oponible a una contracción estática desarrollada una sola vez durante
un tiempo dado (por convención, 1 s). Si se dispone de aparato isocinético, es
mejor medir el IRM que el 10RM, que está representado por el momento pico
desarrollado en cualquier punto del recorrido a una velocidad dada; también se
puede considerar el IRM en términos de momento específico de ángulo (como el
momento pico del cuádriceps a 120°/s y 60° de flexión). Si se dispone sólo de un
juego de pesas, resulta más práctico medir el IORM.
FUNDAMENTOS METABÓLICOS
DEL EJERCICIO
El ATP es la forma de energía quimica inmediatamente utilizable por el músculo y
puede obtenerse por tres vías, dos anaeróbicas y una aeróbica:
• Sistema ATP-CP: el ATP y el CP son compuestos altamente energéticos
almacenados en el músculo y listos para su uso inmediato sin consumir [Link]
trata de un sistema capaz de suministrar mucha energía con gran rapidez, lo que
permite gran potencia. Se agota en muy poco tiempo, antes de 30 s si el ejercicio
es intenso.
• Glucólisis anaerobia: suministra más energía, pero con menor rapidez.
Se forma lactato, que se acumula en músculos y sangre con un ejercicio maximo de 1-
3 min, estimulando terminaciones nociceptivas a partir de un nivel de
concentración; además, el lactato intracelular inhibe la producción de ATP y la
necesaria unión del calcio a la troponina para la contracción
• Obtención aeróbica de energia: con oxígeno, la me-tabolización de los
carbohidratos produce piruvato, posteriormente metabolizado en el ciclo de Kreos y
en el sistema de transporte de electrones para obtener energía; ésta es 13 veces
mayor con la glucólisis aerobia que con la anaerobia, además sin productos
fatigantes. También grasas y proteinas se metabolizan aeróbicamente, lo que para
las grasas supone una fuente casi ilimitada de energía; no obstante, el sistema
resulta muy lento.
En actividades muy intensas y de pocos segundos el sistema ATP-CP supone la
principal fuente de energía; en actividades de no tanta intensidad y con duración
de algunos minutos predomina la glucolisis

anaerobia. Las actividades duraderas de baja intensidad consumen energia procedente

casi en su totalidad del metabolismo aerobio.
El cuerpo aprovecha los carbohidratos, las grasas y las proteínas, cuyo contenido
energético es, respecti-vamente, de 4,1, 9,3 y 4,3 kcal/g, y cuyo rendimiento
calórico respecto al consumo de oxígeno es de 5, 4,7 y 4,4 kcal/l. El cociente
respiratorio (CO, producido/0z consumido) es de 1, 0,7 y 0,8, respectivamente. Con
el ejercicio intenso el dióxido de carbono aumenta mucho por la compensación de la
acidosis metabólica, por lo que, más que de cociente respiratorio, se habla de tasa
de intercambio respiratorio. En las pruebas de ejercicio dinámico un intercambio
respiratorio mayor de 1,1 es criterio de que se ha alcanzado el máximo esfuerzo.
Que se usen carbohidratos o grasas (la contribución de las proteínas resulta
despreciable)
depende de factores como la intensidad (a mas inten-sidad, más uso de carbohidratos
- glucógeno muscular y hepático y carbohidratos circulantes- por recurrirse en
parte al metabolismo anaerobio, cuya única fuente de energía son los
carbohidratos), la duración (a más duración de la sesión, mayor empleo de grasas),
la dieta preejercicio (en el ejercicio prolongado se usan más carbohidratos si se
ha tenido una dieta rica en ellos), el tipo de ejercicio (cuanto más localizada es
la masa muscular ejercitada, más carbohidratos se consumen) y la forma fisica (el
entrenamiento de resistencia aumenta la utilización de grasas preservando el
glucogeno).
ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL MÚSCULO
ESQUELÉTICO
El músculo esquelético está formado por fasciculos, cada uno con hasta cientos de
fibras musculares (las células musculares). Tanto músculo como fasciculos como
fibras tienen una cubierta conjuntiva. Las fibras se hallan compuestas de
miofibrillas, formadas por el alineamiento cabo a cabo de los sarcómeros, en cuyos
extremos están las líneas Z. Los sarcómeros contienen miofilamentos, estructuras
proteicas de las que hay dos tipos: miosina (gruesos) y actina (finos). La función
primaria del músculo consiste en acortarse y desarrollar tensión; la teoría de los
filamentos deslizantes concibe al sarcómero como unidad contráctil elemental en la
que la disposición interdigitada de los filamentos de actina y miosina permite que,
previo estímulo del axón, la miosina atraiga a la actina con acortamiento

del sarcómero, lo que hace que la fibra experimente la suma de múltiples pequeños
acortamientos, con acortamiento global del músculo.
Las moléculas de miosina poseen una cabeza y
una cola. El filamento de actina consta de dos series de proteínas globulares
dispuestas helicoidalmente;
se alojan en las hendiduras entre ambas series otras dos proteínas: la tropomiosina
B y la troponina. No se conoce el mecanismo íntimo de atracción de la actina por
parte de la miosina, pero se especula con que tras el estimulo axonal se libera
calcio iónico del retículo sarcoplásmico y se une a la troponina para activar los
lugares de unión de la actina, permitiendo así la formación de puentes actina-
miosina; entonces cambia la orientación espacial de la cabeza de mio-sina,
arrastrándose los filamentos de actina sobre los de miosina y acortándose el
sarcómero. Para que haya más acortamiento hace falta ATP para romper el puente
actina-miosina y permitir la unión de la miosina a otro lugar de la actina más
cercano a la línea Z. Al acabar la estimulación, el calcio vuelve al retículo
sarcoplásmico, desactivándose así los lugares de unión en la actina y rompiéndose
los puentes, con lo que el músculo se relaja.
Según su velocidad de contracción hay dos tipos de fibras musculares: lentas, rojas
o tipo 1 y rápidas, palidas o tipo II. Las primeras, también llamadas SO (slow
oxidation, oxidación lenta), están ricamente capi-larizadas, tienen abundante
mioglobina, son de escaso diámetro y exhiben una alta actividad de enzimas del
metabolismo oxidativo (succinico deshidrogenasa y nicotinamida adenina dinucleótido
deshidrogenasa);
estas fibras son de contracción lenta y sólo pueden ejercer fuerzas bajas, pero
resisten muy bien la fatiga, por lo que resultan las adecuadas para las actividades
de larga duración y baja intensidad. Las fibras rápidas, «fast twitch» (FT) o tipo
Il, son de gran diámetro y ricas en ATPasa; tienen una alta capacidad anaeróbica
gracias a sus altos niveles de glucógeno y de la enzima que lo rompe, la
fosforilasa; en consecuencia, son las adecuadas para las actividades de alta
intensidad y corta duración; existen dos subgrupos: las fibras tipo lla o FOG
(glucolíticas oxidativas rápidas), relativamente bien capilarizadas y ricas en
mioglobina, y las fibras tipo lIb o FG (glucolíticas rápidas), escasamente
capilarizadas, pobres en mioglobina y de mayor diáme-tro. Las fibras Ila, gracias a
sus posibilidades oxidativas y a su relativa rica capilarización, resisten bien la
fatiga (FR), mientras que las llb, con pobres capacidades

oxidativas y potencial anaeróbico especialmente alto, son de fácil fatigabilidad

(FF). Es la proporción de tipos de fibra en cada músculo lo que le confiere sus
propiedades. Según se entrene un músculo, se puede modificar su composición de
fibras; si se secciona un músculo rojo y se sutura al tendón de un músculo pálido
de tal manera que la función primitiva del músculo rojo cambie, su riqueza en
mioglobina y su resistencia a la fatiga disminuyen
En la contracción muscular existe normalmente un orden de reclutamiento de fibras
conforme va aumentando la tensión muscular, que va desde las I hasta las lla y
finalmente hasta las Ilb. Hay tres excepciones: la electroestimulación, los
movimientos explosivos (baja el umbral de reclutamiento para las fibras lib) y el
hecho de que unidades motoras reclutadas en contracciones concéntricas con alta
tensión durante ejercicios balisticos sean reclutadas con bajas tensiones en el
modo excéntrico.
El modelo mecánico de Shorten? (Fig. 1) contempla un elemento contráctil (actina-
miosina) y elementos elásticos en serie (con parle activa, en los puentes actina-
miosina, y parte pasiva, en el tendón y el colágeno intramuscular) y en paralelo
(tejido conectivo alrededor de músculo -epimisio-, fasciculo -perimi-sio- y fibra -
endomisio-).
FACTORES QUE REGULAN LA FUNCIÓN MUSCULAR
Son los siguientes:
 1. Aprendizaje y reclutamiento motor: al principio del entrenamiento se
gana fuerza sin cambio en el tamaño muscular gracias a una adaptación neurológica
con mayor rendimiento en el reclutamiento motor y en la coordinación.
2. Reflejos inhibitorios: entre ellos está la inhibición nacida en los
órganos tendinosos de Golgi, en ciertos receptores intracapsulares o en mecanis-
Figura 1. Modelo mecánico del músculo de Shorten. EC: elemento contráctil.
EESA elemento elástico en serie activo. EESP: elemento elástico en serie pasivo.
EEP: elemento elástico en paralelo

mos reflejos antiálgicos. Estos reflejos pueden amortiguarse con entrenamiento.

. Área de sección transversa: la fuerza máxim e relaciona con el área de sección
transvers muscular, que puede ser de 10 a 20 N/cm?.
1. Tipo de fibra muscular: un músculo con porcentaje alto de fibras
rápidas tiene una fuerza máxima mayor que uno del mismo tamaño con menor
porcentaje.
2. Relación fuerza-velocidad: la fuerza isométrica máxima es mayor que la
concéntrica máxima y la excéntrica máxima resuita mayor que la isométrica máxima
(Fig. 2). Esto tiene implicaciones importantes en el entrenamiento de la fuerza. En
términos energéticos, no obstante, el coste para el trabajo negativo (excéntrico)
es menor que para la misma cantidad de trabajo concéntrico por el mayor
requerimiento de ATP para el desanclaje y reanciaje de los puentes actina-miosina
que existe en el segundo caso.
3. Inserción y orientación musculares: a una tensión muscular dada, la
mayor distancia entre la inserción tendinosa y el centro de rotación origina un
mayor momento de fuerza. Por su parte, la orientación de la inserción determina una
ventaja mecánica en función del seno del ángulo (efecto palanca), que es máxima si
el ángulo es de 90°
4. Relación longitud-tensión: todo músculo relajado que es estirado más
allá de su longitud de reposo experimenta una tensión progresiva que por la vis-
coelasticidad no resulta directamente proporcional al alargamiento. En la curva
longitud-tensión de un músculo en contracción máxima hay un componente contráctil y
otro pasivo sobreañadido si la

longitud supera la de reposo; si sólo se considera el aspecto de la curva que

depende del elemento contráctil, el punto de máxima tensión coincide con una
longitud algo mayor a la de reposo. La clásica curva longitud-tensión que incluye
tensión total, tensión por el elemento contráctil y tensión pasiva se denomina
«diagrama de Blix» (Fig. 3)
En términos teóricos se puede asumir como longitud de reposo la del músculo
desinsertado y denervado; aunque en el ser vivo resulta difícil de establecer, se
puede considerar como el punto medio del recorrido o algo más largo. Un ejemplo del
efecto de la longitud sobre la tensión es el determinado por la extensión de la
muñeca durante la prehensión, que permite que los flexores de los dedos estén en
una parte más favorable de su curva longitud-tensión, es decir, en su longitud de
reposo.
La menor longitud muscular determinada por la contracción corresponde al final de
lo que se conoce como «recorrido interno», mientras que la máxima longitud a la que
el estiramiento pasivo puede llevar al músculo corresponde al final del «recorrido
externo». Si con el ejercicio se recrea el recorrido total (del estiramiento
completo a la contracción completa), la longitud de las fibras aumenta, la de los
tendones disminuye y la longitud total del músculo no varía; al final del
movimiento el músculo tiene aún una posibilidad de contracción útil. Si se recrea
el recorrido externo (de estiramiento completo a contracción incom-pleta), aumentan
la longitud del tendón y la total del músculo; el músculo se hace menos eficaz en
posición corta. En el recorrido interno (del estiramiento incompleto a la
contracción completa) la

longitud total del músculo disminuye a expensas de la fibra muscular sin

modificación del tendón; el músculo se vuelve hipoextensible. En el recorrido
mediano la longitud total disminuye por hacerlo la longitud del tendón y la de la
fibra muscular.
Como consecuencia práctica, un músculo largo e ineficaz se trabajará
preferentemente en el recorrido interno al principio y un músculo corto se
trabajará en el recorrido externo.
1. Transmisión de la fuerza: en condiciones de tensión constante, con
menor elasticidad se transmite más fuerza. El entrenamiento puede modificar las
propiedades elásticas del rejido conectivo para obtener mayor rendimiento en la
contracción.
2. Almacenamiento y recuperación elásticos: gracias a la elasticidad, con
el estiramiento activo de un músculo antes de su contracción concéntrica (trabajo
pliométrico) tiene lugar, en la unión músculo-tendón, un almacenamiento de energia
con posterior recuperación de la misma (ciclo «estiramiento-acortamiento»), lo que
mejora el rendimiento de la contracción al modificarse la curva longitud-tensión de
forma que la tensión transmitida es mayor que la que hubiera habido sin
preestiramiento. Un ejempio es la flexión de cadera y rodilla antes de saltar. El
principio de pliometría descansa en la resistencia activa al estiramiento", cuyo
sustrato anatómico lo constituyen el elemento elástico en serie y el elemento
contráctil, de regulación neurológica. El almacenamiento de energía durante la fase
excéntrica y su posterior recuperación en la concéntrica resultan más importantes
cuanto más breve y de escasa amplitud sea el estiramiento; además de por la
restitución de energia almacenada, el aumento de fuerza concéntrica se explica
también por la participación del reflejo miotático, que incrementa la velocidad de
aparición de la fuerza concéntrica; también participa una menor sensibilidad de los
órganos tendinosos de Golgi. Si el tiempo de acoplamiento es muy breve, se habla de
«pliometría percutida», mientras que si resulta de más duración se trata de
«pliometría tipo resorte o no percutida».La unión miotendinosa y la entesis se
someten a gran tracción durante la inversión de las tensiones musculares, con
riesgo de tendinopatías; por ello el trabajo pliométrico ha de ser progresivo y
siempre ha de estar precedido de un trabajo selectivo sobre la rigidez activa del
sistema miotendinoso.
3. Fenómeno óptimo: de la curva fuerza-velocidad se puede obtener una
curva «potencia-velocidad» con un punto óptimo de rendimiento coincidente en
general con el de la curva [Link] el coste energético se puede
generar también una curva «eficiencia muscular-velocidad», también con un punto
óptimo. En definitiva, la interacción de los diversos parámetros mecánicos del
músculo puede mejorar su rendimiento derivándose de ello lo que se denomina «fenó-
meno óptimo», en gran parte condicionado por la interacción de la relación tensión-
longitud
4. Son ejemplos la menor demanda aeróbica en el pedaleo a una potencia
dada variando la altura del asiento o la frecuencia de pedaleo, o en la
deambulación variando la velocidad de marcha
5. Resistencia: a altas intensidades el trabajo puede efectuarse sólo
durante un corto periodo de tiempo, con especial dependencia anaeróbica, mientras
que a bajas intensidades el tiempo es mayor, con progresivo predominio de la
capacidad aerobica.
6. Fatiga muscular: los ejercicios suelen realizarse a nivel submáximo,
con poca sensación de esfuerzo al principio y menor rendimiento al pasar el tiempo.
La fatiga constituye la reducción en la capacidad de generar fuerza máxima y
comienza ya desde el inicio del trabajo submáximo. No es un fracaso, sino un
mecanismo protector necesario
RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL EJERCICIO
Y A LA INACTIVIDAD
Ejercicio dinámico
Los ajustes fisiológicos agudos buscan aumentar la disponibilidad de oxígeno y
nutrientes, eliminar los productos de desecho (dióxido de carbono, lactato calor,
etc.) y mantener un medio interno apropiado para la función corporal. Al principio
disminuye el tono parasimpático de reposo para que aumente la frecuencia cardíaca;
cuando el VO¿ se acerca al 50% del
VO, máx, el tono parasimpático está casi agotado, dependiendo cualquier aumento
ulterior de la frecuencia cardíaca de un mayor tono simpático, el cual también
eleva la contractilidad miocárdica, moviliza nutrientes.
influye en los niveles de varias hormonas y contribuye a redistribuir la sangre por
vasoconstricción en las re giones inactivas (esplácnica, renal, etc.). En el
músculo activo, pese al tono simpático, el efecto vasodilatador

de los catabolitos predomina sobre el vasoconstrictor derivado de aquél. El aumento

del gasto cardíaco (de cuatro a seis veces al maximo estuerzo) se debe al de la
frecuencia cardíaca (al doble o triple) y al del volumen de eyección (en torno al
50%), esto último por incremento tanto de la precarga (con mayor volumen
telediastólico) como de la contractilidad miocárdica (con menor volumen
telesistólico); la precarga aumenta por el mayor retorno venoso debido a la
venocons-tricción y a la contracción muscular. La alta tasa de extracción de
oxigeno del músculo junto con el mayor flujo sanguíneo triplica la diferencia
arteriovenosa de oxigeno con el ejercicio máximo. La presión sistólica asciende y
la diastólica permanece relativamente igual;
el efecto neto es un modesto aumento de la presión arterial media (<20 mmHg). El
calor producido, en torno al 75% de la energía liberada con el metabolismo
aeróbico, se transtiere a la piel y se disipa por convección, radiación, conducción
y evaporación.
Ejercicio estático
Las respuestas hemodinámicas dependen del porcentaje de contracción voluntaria
máxima y de la masa muscular implicada. Los aumentos de VOz y gasto y trecuencia
cardiacos son modestos. La resistencia periterica vascular total no disminuye y el
volumen de eyección no aumenta. El flujo sanguíneo depende del equilibrio entre la
vasodilatación inducida metabó-licamente y la oclusión mecánica por la contracción
muscular: si la contracción estática es potente, el flujo puede llegar a anularse,
incrementando asi la dependencia del metabolismo anaerobio. La presión sanguinea se
eleva, en especial la diastólica y la media; por ello los ejercicios isométricos se
consideran una sobrecarga para el ventrículo izquierdo, al contrario que los
dinámicos.
Inactividad e inmovilización
Disminuye el VOz máx y el volumen plasmático, con volumen de eyección y gasto
cardíaco menores.
Desciende la fuerza, sobre todo a expensas de las fibras tipo l, por lo que también
se reduce la resistencia. El hueso se atrofia y ve disminuido su umbral de
fractura.
Los tejidos blandos periarticulares pierden flexibilidad, en especial el cartílago
articular, que sólo se nutre por imbibición merced al movimiento y a la compresión
articular. Las actividades multimusculares y la coordinación, habilidades
aprendidas y entrenables, se alteran por perturbarse los patrones neurológicos ue
las regulan. En general la recuperación de est arámetros resulta más lenta que la
pérdio
BENEFICIOS DERIVADOS DEL EJERCICIO AERÓBICO
El VO, máx equivale al producto del gasto cardíaco máximo por la máxima diferencia
arteriovenosa de oxígeno y constituye una medida fiable y reproducible de la
capacidad aeróbica y del ajuste cardiovascular, además de dar información
pronóstica en cardiópatas por ayudar a evaluar la reasunción del trabajo tras un
evento cardíaco. El VO, máx es mayor en varones, disminuye con la edad, aumenta con
la duración e intensidad del entrenamiento y se ve influido por la genética, la
enfermedad, etc. Se puede medir directamente durante el ejercicio maximo
(espirometria de circuito abierto o se puede estimar con pruebas máximas o
submáximas. Lo más usado es el cicloer-gómetro y la cinta de marcha, en la lesión
medular y en algunas vasculopatías resulta útil la ergometría de brazos. Menos
formal, pero útil, es medir la distancia andada o corrida en un tiempo dado (por
ejemplo,
12 min).
La intensidad recomendada es del 50 al 85% del
VO, máx o del 60 al 90% de la frecuencia cardíaca máxima (220-edad), lo que se
percibe como un esfuerzo de ligero a grande, siendo los ejercicios idóneos los que
incorporan grandes masas musculares: marcha, carrera, pedaleo, natación, etc.5. La
duración ha de ser de al menos 20 min y la frecuencia de al menos tres veces por
semana. El ritmo de progresión depende del nivel de actividad previa, la reserva de
trabajo funcional, la salud, la edad y los objetivos, y es fundamental una
participación a largo plazo. En particular en los ancianos, la adhesión al
tratamiento a largo plazo puede facilitarse con programas domici-liarios®. Intentar
objetivos ambiciosos en poco tiempo conduce a más abandonos, tanto por el
disconfort percibido como por lesión. En la selección de la fre-cuencia, duración e
intensidad, hay que respetar las
preferencias personales.
Quizás la principal adaptación al ejercicio aeróbico sea el aumento de la capacidad
de trabajo o del VOZ máx en un 15% o más tras tres meses debido casi por igual a
adaptaciones cardiovasculares centrales, con mas gasto cardiaco maximo, y a
adapraciones pe-riféricas, con más extracción de oxígeno de la sangre.

Otras adaptaciones son: menor frecuencia cardíaca y mayor volumen latido en reposo
y con el ejercicio sub-máximo y máximo, aumento del gasto cardíaco con el ejercicio
máximo, reducción de la presión sistólica y diastolica y de la demanda miocárdica
de oxigeno en reposo y durante el ejercicio submáximo, e incremento de la
diferencia arteriovenosa de oxígeno con el ejercicio máximo y submáximo. En virtud
de estas y otras adaptaciones, el ejercicio aeróbico produce los siguientes
beneficios para el organismo:
1. Beneficios generales: el ejercicio aeróbico beneficia a los que tienen
menos reserva de trabajo por edad, enfermedad o discapacidad'. Aumenta el bienestar
por reducción del estrés psicológico, por mejor tolerancia a las actividades de la
vida diaria y por cambios hormonales (como el aumento de las endorfinas). La
actividad fisica puede ser la variable más importante para reducir la morbilidad
global a lo largo de la vida.
2. Prevención primaria y secundaria de la cardiopatía:
3. la inactividad física constituye un factor de riesgo mayor de
cardiopatía. En un metaanálisis el riesgo estimado de coronariopatía es el doble en
los inactivos que en los activos® y se aproxima al de la hipertensión y al de la
hipercolesterolemia. Al afectar la inactividad física a más gente que cualquier
otro factor de riesgo, su significación resulta especialmente notoria. En
prevención secundaria un metaanálisis obtiene una mortalidad un 20-25% menor en los
que hacen rehabilitación tras un evento cardíaco, si bien el efeclo independiente
del ejercicio es incierto al incluirse en el tratamiento educación y consejos sobre
otros factores de riesgo. La acción del ejercicio se debe en parte a la reducción
de otros factores (lípidos, tensión arterial, obesidad, diabetes y estrés)', aunque
el sedentarismo sigue como factor independiente de riesgo coronario tras el ajuste
estadí[Link] se ha determinado el umbral de ejercicio requerido para la
prevención primaria y secun-daria. Aunque durante años la recomendación fundamental
ha sido la de participar en programas de ejercicio aeróbico, más recientemente se
busca aprovechar los beneficios de otras actividades que pueden no reunir criterios
aeróbicos. En la actualidad a la gente inactiva se le insta a acumular al menos 30
min de ejercicio moderado la mayoría de los días de la semana (o, mejor, todos los
dias); estos 30 min pueden cumplimentarse acumulando actividades como subir
escaleras, jugar con los niños, etc. Este cambio de orientación en las
recomendaciones parte del hallazgo de una menor incidencia de cardiopatía en gente
activa aunque no hagan programas aeróbicos y de la dificultad de muchas personas
para adherirse a largo plazo a programas aeróbicos. Aunque el beneficio es
probablemente dosis-dependiente, resulta más importante el cumplimiento a largo
plazo de un programa regular de actividad fisica.
La participación a corto plazo (por ejemplo, tres o seis meses) tiene un efecto
mínimo o nulo?.
1. Regulación de la presión sanguinea: el ejercicio regular ayuda a
controlar la presión arterial?. 1o, con descensos en hipertensos de 8-10 mmHg en la
presión sistólica y de 5-8 mmHg en la dias-tólica. No está claro el papel del
ejercicio como factor independiente de la pérdida de peso a él asociada.
2. Manejo de los lípidos: el entrenamiento aeróbico reduce los
trigliceridos piasmáticos y aumenta el HDL-colesterol?. No se conoce bien la
magnitud necesaria, aunque parece haber una relación dependiente de la dosis.
3. Control del peso: la obesidad comporta muchos riesgos de salud
(cardiopatía, diabetes, hiperten-sión, dislipidemia y cáncer); se incrementa de
forma importante la mortalidad cuando el indice de masa corporal (peso en
kilogramos/altura en m') es mayor a 27. Lo mejor consiste en combinar dieta
moderada y ejercicio regular; éste resulta especialmente importante para mantener a
largo plazo la pérdida de peso?
4. Prevención de la diabetes: el ejercicio regular constituye un factor de
prevención primaria de la diabetes no insulinodependiente al aumentar la
sensibilidad a la insulina y ayudar a controlar el peso, los lipidos y la tensión
arterial. Por cada 500 kcal diarias de incremento del gasto energético, el riesgo
ajustado de diabetes baja un 6%
5. Aumento de la densidad ósea: el ejercicio aeróbico mejora la densidad
ósea del raquis en mujeres postmenopáusicas. Andar hace lo propio en la ca-dera".
Un entrenamiento muy intenso en mujeres puede conducir a amenorrea y menor densidad
ósea, tal vez por reducir los estrógenos.
6.
7. Ejercicio y artrosis: el ejercicio aeróbico de intensidad alta o baja
mejora el estado funcional, el dolor y la calidad de la marcha en pacientes con
gonartrosis.
8. Protección contra la trombosis: se debe al efecto sobre hematocrito,
fibrinógeno, función plaqueta-ria y fibrinólisis?. No obstante, un ejercicio
excesivo de alta intensidad puede aumentar la adhesividad y agregabilidad
plaquetarias.
9. Mejoría del sueño: aunque no se conoce el mecanismo de acción, la
actividad fisica regular mejora el sueño y reduce la somnolencia en las horas de
vigilia.
10. Fibromialgia: el ejercicio aeróbico supervisado es útil para la
capacidad fisica y los síntomas, aunque no hay datos sobre el beneficio a largo
plazo".
11. Inmunidad: aunque un entrenamiento excesivo puede alterarla, el
ejercicio regular resulta bene-ficioso. Los parámetros óptimos no se han esta-
blecido, pero parece que el ejercicio aeróbico es seguro y útil en aduitos con
VIH/SIDA'S.
12. Cancer: parece haber menor riesgo de cancer de colon y, tal vez, de
pulmon, prostata y mama con una mayor actividad física.
EJERCICIOS PARA MEJORAR LA FUERZA
Se basan en el uso de resistencias y buscan prevenir y rehabilitar lesiones y
mejorar el rendimiento deportivo. La fuerza mantiene la capacidad funcional y es la
única forma natural de contrarrestar el efecto del envejecimiento, la lesión y la
enfermedad sobre el sistema musculoesquelético. La fuerza aumenta por un mayor
reclutamiento de unidades motoras (sumación espacial), responsable del 80% de la
fuerza máxima, y por una mayor frecuencia de impulsos nerviosos (sumación
temporal), que tiene lugar sobre todo en las últimas unidades motoras reciutadas.
El entrenamiento contra resistencias induce adaptaciones fisiológicas en el músculo
de índole «neuroló-gico» (mayor número de unidades motoras reclutadas durante la
contracción, con limitación de los mecanismos inhibitorios), «trófico» (mayor área
de sección transversa de las fibras I y II y del músculo, hipertrofia observable
tras varios meses de entrenamiento y cuyo mecanismo subyacente parece ser una
remodelación proteica con mayor numero de filamentos de actina y miosina; aunque la
hiperplasia es posible, su contribución resulta mínima), «histológico» (conversión
de fibras llb en lla; no es probable conversión alguna del tipo I al II) y
«metabólico» (aunque el VO, máx no cambia de forma significativa, se ha comprobado
que un entrenamiento de gran volumen -alto número de series y repeticiones- y
descansos relativamente cortos entre ejercicios y entre series puede producir
pequeños incrementos del VO, máx, en cualquier caso, mucho menores que los del 15
al 20% del entrenamiento aeróbico). También el tejido conectivo, óseo y
cartilaginoso se adapta. El gran desarrollo tensional de los músculos ayuda a
proteger ligamentos y tendones por la adaptabilidad de sus tejidos fibrosos densos,
al igual que ocurre con el epimisio, el perimisio y el endomisio, que ven aumentado
su contenido colageno en la hipertrofia muscular. El hueso, sensible tanto a la
compresión como a la tracción (fuerzas comunes en estos ejercicios), se adapta más
lentamente; requiere 6-12 meses para que se noten los cambios. Por otra parte, se
incrementa el grosor del cartílago hialino de
El ejercicio debe implicar a los músculos que se quiere fortalecer con un orden
tal, que los de grupos musculares grandes o los más complejos se hagan al principio
de la sesión; en caso de circuito, hay que empezar con los miembros superiores y
pasar después a los inferiores. Se suele comenzar con una serie de cada ejercicio y
se progresa hasta tres o mas, rara vez más de seis. El número de repeticiones por
serie depende del porcentaje de IRM usado, del grupo muscular y del individuo. El
tiempo de reposo entre series suele ser de 3 min o más con cargas pesadas, de 2-3
min si son moderadas y de 1-2 min si son ligeras; en cualquier caso, hay que
descansar hasta que el ejercicio se pueda realizar con seguridad. En cuanto a la
intensidad, para ganar fuerza se requieren cargas de al menos el 60 al 65% del IRM;
con cargas muy ligeras, aun con muchas repeticiones, no se gana fuerza. Si se
quiere seguir ganando fuerza, el estrés aplicado al músculo ha de incrementarse
progresiva-mente, o alternativamente se puede elevar el volumen de entrenamiento.
La progresión ha de ser prudente, sobre todo si se hace en términos de volumen, y
más particularmente en individuos desentrenados; una guía puede ser no aumentar la
carga o el volumen más del 2,5 al 5% de una sola vez.
Para rentabilizar al máximo la ganancia de fuerza es importante la variabilidad,
con pequeñas modificaciones en la posición del pie, la mano u otras partes del

cuerpo que no afecten a la seguridad en la realización del ejercicio. La

variabilidad puede implicar también a la intensidad, al volumen, a la elección del
ejercicio o al tiempo de reposo entre series. El proceso sistemático de variación
de un programa se llama «periodización» y pretende evitar el sobreentrenamiento,
facilitar la recuperación fisica y mental, y permitir ganancias continuadas de
fuerza. Su razón de ser es la necesidad de variar el estimulo, sin olvidar la mayor
adherencia al programa por la menor monotonia.
El entrenamiento con resistencias mejora la fuerza en la velocidad de movimiento
usada («especificidad de velocidad»), debiéndose usar una velocidad intermedia si
se quiere ganar fuerza en todo un rango de velocidad. Hay también una
«especificidad de con-tracción»: la ganancia de fuerza lo es para el tipo de
contracción usado (en un entrenamiento isométrico.
los progresos en la fuerza serán constatables si se miden con métodos isométricos).
Existe también una «especificidad de ángulo», aplicable sobre todo al entrenamiento
isométrico: si se hace sólo en un ángulo dado, las ganancias relevantes se
obtendrán alrededor de dicho ángulo (unos 20º a cada lado). En parte por las
distintas especificidades, resulta dificil demostrar la superioridad de un tipo de
entrenamiento sobre otro; ademas, no existen suficientes estudios de larga
Por otra parte, siempre ha habido controversia sobre si las máquinas son mejores o
no que los pesos libres. La necesidad de resistir una carga obliga a emplear como
iniciadores a músculos no implicados directamente en el movimiento (lo que se
parece más a un gesto deportivo o cotidiano), requerimiento mayor con pesos libres.
Las máquinas sólo posibilitan movimientos en un plano, con trayectos
predeterminados.
Para ganar fuerza en un grupo muscular concreto, son preferibles las máquinas; para
fortalecer gestos más globales, es mejor optar por las cargas libres.
En los ejercicios para ganar fuerza la apnea convierte torax y abdomen en un
conjunto rigido, punto fijo para los músculos de los miembros; la presión arterial
sube bastante, con riesgo para los cardiópatas.
En general se aconseja exhalar durante la elevación de la carga e inhalar durante
el descenso, si bien en las últimas repeticiones con cargas pesadas es inevitable a
veces contener la respiración. En la rehabilitación segmentaria se ha de dejar
libre la respiración, pudiendo el fisioterapeuta establecer puntos fijos para

los músculos mediante contratomas, lo que reduce la necesidad de apnea.

Se pueden considerar las siguientes modalidades
de ejercicio con resistencias:
1. Ejercicio con cargas isométricas: los clásicos
trabajos de Hettinger y Muller concluyeron que con una contracción isométrica
diaria de 6 s a dos tercios de la fuerza isométrica máxima se obtenian ganancias
del 5% por semana. Los estudios posteriores han demostrado que con entrenamiento
isométrico se gana fuerza isométrica, pero no tanto. El trabajo isométrico comporta
un reclutamiento importante de unidades motoras, por lo que es hipertrofiante. Si
precede al trabajo dinámico, le presta una función de prerrecluta-miento que reduce
sus necesidades en términos cuantitativos. Los parámetros del entrenamiento
isométrico son el número y la duración de las contracciones (se gana fuerza tanto
con pocas contracciones de larga duración como con muchas de corta duración), la
intensidad (se puede ganar fuerza con contracciones submáximas, pero las máximas
son superiores) y la frecuencia (la ganancia resulta máxima con sesiones diarias y
nula con una sesión cada dos semanas, aunque en este caso la fuerza se mantiene).
Por la especificidad de ángulo, el trabajo se hace con incrementos de 10-20°; si no
es posible en todo el recorrido, conviene con el músculo en posición alargada. Uno
de los métodos isométricos más usados es el de Troisier (trabajo estático
intermitente), en el que se alternan contracciones y reposos de o s durante un
total de 10 min (5 min de trabajo efectivo), siendo la carga el 50% del 1RM
isométrico; repitiendo la sesión tres veces por semana, en 1,5-2 meses los
defensores del método constatan un aumento de la fuerza del 13% semanal.
Ejercicio dinámico con carga externa constante: llamado también «isotónico»,
permite ganar fuerza con diversas combinaciones de series (de una a seis) y
repeticiones (de una a 20). Aunque no se han establecido los parámetros óptimos, se
acepta que tres sesiones por grupo muscular y semana es la frecuencia mínima que
produce ganancias máximas en sujetos desentrenados. Existen varias técnicas, como
la de Delorme (una vez al día, cuatro días por semana: tres series de diez
contracciones cada una, la primera con la mitad del

10RM, la segunda con tres cuartos y la tercera con el 100%; cada contracción es de
3 s, al igual que el tiempo de reposo intercalado, por lo que cada serie dura 1
min, con reposo entre series también de 1 min), la de McGovern-Luscombe (la primera
serie con 10RM, la segunda con tres cuartos del 1ORM y la tercera con la mitad del
10RM), la de Dotte (la primera serie con dos quintos del 1RM, la segunda con tres
quintos del 1RM y la tercera con cuatro quintos del IRM), la de Zinovieff o técnica
de Oxford, que trata de evitar la fatiga del método de Delorme (consiste en 100
ejercicios: diez con el 100% del TORM, otros diez con el 90%, diez con el 80% y asi
sucesivamente hasta llegar al 10% del 10RM), la de McQueen, etc. Hay técnicas que
combinan principios isométricos e isotónicos, como la de Rocher, la de Curtet y la
de Clausse; esta última incluye una fase de calentamiento (nueve ejercicios
dinámicos, tres con dos quintos, otros tres con tres quintos y tres con cuatro
quintos del RM isométrico) y una fase de potenciación (un ejercicio isométrico con
nueve décimos del RM iso-métrico, seis dinámicos con la misma carga, se repite la
secuencia y se termina con uno isométrico).
Ejercicio con resistencia variable: se sirve de brazos de palanca, levas, poleas,
bandas elásticas, etc. para modificar la resistencia a lo largo del movimiento con
la pretensión teórica de que el musculo se contraiga al máximo en todo el re-
corrido, pero sólo se cumple en algunos casos y de forma parcial. En el caso
concreto de las bandas elásticas, la resistencia aumenta con la longitud de la
banda (menor longitud del músculo en con-tracción), mientras que en la curva
tuerza-longitud, el máximo está a la mitad del recorrido. También aqui se pueden
utilizar diversas combinaciones de series, repeticiones y número de sesiones por
Ejercicio isocinético: no hay resistencia que reúna los requisitos de la isocinesia
por lo que, desde un punto de vista técnico, lo que se controla es la velocidad del
movimiento para que cualquier fuerza aplicada dé lugar a igual fuerza de reacción,
lo que posibilita una fuerza máxima en todo el recorrido, que se supone que conduce
a ganancias óptimas de fuerza. Las molestias musculares serán menores si la
isociensia se práctica sólo de forma concéntrica. Con velocidad alta se reduce el
estrés articular al disminuir el momento de fuerza (las
velocidades inferiores a 60°/s son muy traumati-zantes, pues la resistencia
impuesta resulta muy alta). El trabajo isocinético requiere una amplitud articular
de más de 110-120°, poder soportar sin dificultad 10-12 kg en trabajo estático y
poder realizar ejercicio dinámico sin dolor ni inflamación.
Hay diversas combinaciones de velocidad, número de repeticiones y número de series,
si bien más que un número dado de repeticiones se usa un tiempo dado por serie,
entre 20 y 60 s. Otro enfoque consiste en continuar la serie hasta que el momento
de fuerza caiga a un porcentaje dado del máximo, generalmente entre el 50 y el 90%
Si el objetivo es ganar fuerza en un amplio rango de velocidades, se aconseja
trabajar entre 180 y 240°s. En general, con velocidades lentas (60°/s) se hace un
trabajo preferentemente aeróbico; con velocidades medias (180°/s), un trabajo
anaeró-bico láctico; y con velocidades altas (240-300°(s), un trabajo anaeróbico
aláctico.
Entrenamiento excéntrico frente a entrenamiento concéntrico: el trabajo concéntrico
ejerce poca tensión sobre las estructuras pasivas del músculo, lo que es útil para
la reeducación, y solicita un gran número de unidades motoras, con efecto de
calentamiento; además, resulta hipertrofiante. Los inconvenientes son un gran
consumo de energia con desarrollo relativo de poca fuerza y que no se ajusta al
encadenamiento natural de tipos de contracción; además, tiene poco valor propiocep-
tivo. La inclusión de un componente excéntrico en el entrenamiento dinamico con
carga externa constante o en el isocinético permite más ganancia de fuerza. Sin
embargo, el ejercicio excéntrico solo no resulta en más ganancia de fuerza que
cuando se combina con componente concéntrico. Los patrones excéntrico y pliométrico
resultan habituales en los gestos cotidianos y deportivos, por lo que son de
preferencia para ganar fuerza, y no tan peligrosos como se suele creer si se toman
las debidas precauciones*. En cualquier caso, no hay que olvidar el fortalecimiento
isométrico y concéntrico.
El trabajo excéntrico disminuye la distensibilidad del sistema contráctil en el
elemento elástico en serie activo y en el pasivo aumenta la rigidez tendinosa al
incrementar la densidad de colágeno. con lo que la fuerza se transmite más rápida y
fa-vorablemente. En las líneas Z el trabajo excéntrico produce microlesiones e
incluso necrosis, espe

cialmente en las fibras Ilb; esto es un fenómeno transitorio y reversible que

permite conseguir un nivel funcional superior; se trata de generar cicatrizaciones
para que aumente la masa de colá-geno. El entrenamiento excéntrico desestructura a
propósito la línea Z para hacerla más resistente y aumentar la solidez de los
anclajes de actina. Inicialmente el entrenamiento excéntrico no mejora el trabajo
concéntrico si las mediciones de éste se realizan justo después de aquél, pero si
se espera a que se produzcan la cicatrización y reestruc-turación, sí mejora el
rendimiento concéntrico".
En sintesis, las ventajas del trabajo excéntrico son: un posible reclutamiento
preferencial de fibras llb, una rigidez activa mayor (con más eficacia del ciclo
estiramiento-acortamiento y de la fuerza explosiva reactiva), una mejor respuesta
concéntrica por facilitación del reflejo miotático, mayores tensiones generadas que
la fuerza isométrica máxima (en un 30-50%), reducción del tiempo de acoplamiento
del trabajo pliométrico, mejoría de la fuerza concéntrica por reestructuración de
las líneas Z, disminución de la sensibilidad de los órganos tendinosos de Golgi,
aumento de la densidad colágena del tendón, ajuste al encadenamiento de tipos de
contracción de la mayoría de los gestos cotidianos y deportivos, consumo de poca
energía por el menor reclutamiento de unidades motoras y eficacia en la prevención
y el tratamiento de las lesiones miotendinosas' y de las inestabilidades
articulares. Los inconvenientes son el cansancio muscular y el riesgo de lesión
miotendinosa si no se hace bien. El trabajo excéntrico tiene poco efecto
hipertrofiante, lo que constituye ventaja o inconveniente según los objetivos que
se tengan.
6. Entrenamiento de la fuerza explosiva: importante en actividades cotidianas y
deportivas de gran poten-cia, asi como en el semifondo, este tipo de fuerza se
beneficia del llamado «método de contrastes o método búlgaro»: en un periodo muy
breve se realiza una sucesión de tensiones muy altas con pocas repeticiones y
después se movilizan cargas ligeras o muy ligeras tambien con pocas repeticiones*.
EJERCICIOS PARA MEJORAR EL BALANCE ARTICULAR
Aparte de los movimientos activos, se pueden considerar las movilizaciones pasivas,
las tracciones, las
posturas y los estiramientos, métodos que de alguna manera inciden sobre las leyes
de la resistencia de sólidos en lo que concierne a la fase elástica (deforma-cion
temporal, retomando el tejido su forma inicial al cesar la fuerza) y/o plástica
(parte de la deformación subsiste al cesar la fuerza), sin ilegar a la ruptura. En
estas técnicas hay solicitaciones como la compresión, la tracción, la inflexión, el
deslizamiento, el cizalla-miento y la torsión. Al tener las estructuras corporales
propiedades viscoelásticas, con comportamiento no newtoniano, cobran importancia
parámetros como el tiempo de solicitación, sobre todo en posturas y tracciones.
Movilización articular pasiva
Busca mantener el juego articular existente o recuperar una amplitud limitada. Hay
que respetar los ejes y planos fisiológicos de movimiento, no provocar dolor y usar
tomas (punto móvil) y contratomas (punto fijo); la toma puede ser corta o larga,
siendo aquélla más precisa, aunque requiere más fuerza, y puede no ser fácil en
zonas voluminosas. Cuando se quiere ganar amplitud articular, sirve asociar
solicitaciones de deslizamiento ylo de descompresión, sólo posibles con tomas
cortas. En esta situación hay que tener en cuenta el principio de deslizamiento y
rodamiento de las superficies articulares (base de la técnica de Mennell),
aplicable cuando la articulación tiene una parte convexa y otra cóncava. Este
principio se basa en que el desplazamiento angular no se hace respecto a un único
eje, sino a una sucesión de ejes (centro instantáneo de rotación). Si la superficie
cóncava es móvil, normalmente se producen deslizamientos en el mismo sentido del
movimiento para evitar un efecto «tope» (Fig. 4). Si la superficie convexa es
móvil, se producen rodamientos en el mismo sentido del desplazamiento a la vez que
un deslizamiento lineal en el sentido opuesto para evitar el lope (Fig. 4). La
realidad es que las superficies, convexas o cóncavas, son fijas y móviles a la vez.
No hay por qué aplicar deslizamientos si una movilización sólo resulta preventiva,
pues se produciran de forma natural. Habrá que aplicarlos si la articulación está
rigida y se busca ganar amplitud.
Si la articulación se halla muy limitada, se pueden hacer deslizamientos sin
respetar los ejes fisiológicos para generar libertad articular. En una segunda
etapa los deslizamientos se asocian al movimiento articular ya existente.

Tracciones y posturas
En la tracción no hay acuerdo en si lo que se produce realmente es una
descompresión (separación virtual de las superficies articulares) o una
decoaptación (separación real). La repetición genera variaciones de la presión
articular que fomentan el trofismo cartilaginoso por imbibición. Las tracciones
inciden también sobre los tejidos periarticulares (cápsula, ligamentos, tendones,
etc.). La tracción favorece la movilización pasiva al facilitar los desplazamientos
entre las superficies articulares.
Las posturas buscan corregir vicios articulares imponiendo fuerzas correctoras
progresivas más o menos duraderas. No han de aparecer fenómenos dolorosos durante
su aplicación para evitar reacciones antiálgicas de protección. Tanto las
tracciones como las posturas pueden ser manuales o instrumentales.
Estiramiento
Si está claro que hay que preservar o restaurar un balance articular alterado, no
hay acuerdo sobre los beneficios de una mayor flexibilidad; los defensores del
estiramiento argumentan un mejor rendimiento depor-tivo, la prevención de lesiones
mioesqueléticas, menos molestias musculares postejercicio y mayor bienestar
general. En la revisión sistemática de Herbert'' ni el estiramiento preejercicio ni
el postejercicio evitan las molestias ni parece que el estiramiento preejercicio
proteja de las lesiones, y no existe investigación suficiente que avale mayor
rendimiento deportivo. Por
otra parte, hay autores que defienden algún grado de rigidez por la posibilidad de
utilizar mejor las capaci dades elásticas, con mejor transmisión de la fuerza a
En el balance articular influyen el sexo y la edad (las mujeres y los jovenes
tienen más movilidad articular), la temperatura tisular (el calor aumenta la
distensibilidad) y el acortamiento (si no se estira el tejido conectivo, el
colágeno se acorta progresiva-mente, incluyendo el colageno periarticular y el
tejido conectivo del músculo); además, la inmovilización de un músculo en posición
acortada disminuye su longitud, con reducción del número de sarcómeros.
Los estiramientos pueden ser balisticos, estáticos y basados en técnicas de
facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP)'S. El «estiramiento balístico»
consiste en movimientos de rebote repetitivos en los que el momento de fuerza del
segmento corporal genera un rápido estiramiento; no resulta aconsejable en las
fases iniciales de la rehabilitación, pues se desarrollan altas tensiones,
absorbiéndose más
energía en la unión miotendinosa, con más riesgo de lesión; además, este
estiramiento es menos eficaz que los otros.
El «estiramiento estático» se
aplica lenta y progresivamente y se mantiene varios segundos para minimizar el
retlejo de estiramiento; es más fácil de realizar y más seguro, y puede efectuarlo
el propio paciente o el terapeuta; si bien no se conocen los parámetros óptimos,
parece que la mayor relajación ocurre en los primeros 12-18 s y que hay poco
beneficio adicional tras el cuarto estiramiento. Aunque es preciso cierto
disconfort, no debe haber dolor prolongado. La regularidad permite ganancias más
rápidas, siendo deseable a veces varios estiramientos al día, aunque con 3-5
sesiones por semana aumenta la movilidad's. Los dos métodos más comunes de
«estiramiento inspirado en los principios de la FNP» de Kabat son el de
«contracción-relajación» y el de «contracción más relajación del agonista». En el
primero se estira pasivamente el músculo, después se contrae durante 6-8 s, se
relaja y se estira pasivamente otra vez sin llegar al dolor, repitiéndose el
proceso 3-6 veces; en teoria la contracción preestiramiento inhibe el reflejo del
órgano tendinoso de Golgi. La técnica de contracción más relajación del agonista es
igual, salvo que el estiramiento se acompaña de una contracción submáxima del
antagonista, lo que en teoría da lugar a la inhibición recíproca del músculo
estirado.

EJERCICIOS PARA MEJORAR LA PROPIOCEPCIÓN

La sensibilidad posiciona! y artrocinética nace en aferencias originadas en
músculos, articulaciones, cápsulas, ligamentos y piel, por lo que la alteración de
estas estructuras puede afectar a la propiocepción, como ocurre en la artrosis, la
artritis reumatoide, etc.
También se altera con la edad avanzada como parte de! proceso normal de
envejecimiento, con facilitación de las caídas. El retorno al deporte tras una
lesión ligamentosa depende a menudo más de la propiocepción que de la tensión
ligamentosa.
Los clásicos ejercicios propioceptivos de la extremidad inferior se sirven de
tablas basculantes; se pueden utilizar inicialmente las unidireccionales y después
las multidireccionales. También hay ejercicios propiocepti-vos más específicos
desde un punto de vista funcional, como andar y correr hacia atrás y hacia los
lados, etc.
Los vendajes elásticos mejoran el sentido posicional por generar aterencias
cutaneas.
PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO
La rutina de aconsejar la práctica de ejercicio sin más es poco útil, al menos en
Atención Primaria', por lo que la prescripción debe ser explícita e incluir
información sobre modo, intensidad, duración, frecuencia y ritmo de progresión de
la actividad fisica en función de la edad, la capacidad funcional, el estado de
salud, los rasgos conductuales, las preferencias personales, las necesidades
específicas y los objetivos.
1. Consideraciones ambientales: el calor ylo la humedad pueden aumentar el
riesgo de déficit de salud asociado ai ejercicio; con el calor aumentan la
frecuencia cardíaca y el esfuerzo percibido, lo que supone una retroalimentación
importante para el nivel de ejercicio. Las alturas debenconsiderarse sobre todo en
pacientes con isquemia cardíaca porque el oxígeno disponible disminuye, comenzando
este efecto hacia los 1.500 m y progresando en lorno a un 6-10% por cada 1.000 m de
ascenso. La frecuencia cardiaca y el estuerzo percibido son los mejores indices
para calibrar la intensidad.
2. Ejercicio y sistema cardiopulmonar: la incidencia de muerte súbita por
ejercicio es baja, estando en mayores de 35 años generaimente asociada a
coronariopatía y ejercicio vigoroso. Con todo, los beneficios sobrepasan a este
pequeño riesgo.
Además, el ejercicio regular protege de la muerte súbita y del infarto de miocardio
por actividad
física extenuante. La estratificación de riesgos cardiovasculares ayuda a programar
los ejercicios, lo que implica una evaluación clínica con identificación de los
factores de riesgo coronario y de los signos y sintomas sugerentes de enfermedad
car-diopulmonar'?. Los principales factores de riesgo coronario positivo son la
edad (más de 45 años en hombres y más de 55 años en mujeres -tam-bién la menopausia
precoz sin reemplazamiento de estrógenos-), los antecedentes de infarto de
miocardio o de muerte súbita antes de los 55 años en el padre u otro tamiliar de
primer grado varón o de los 65 años en la madre u otro familiar de primer grado
mujer, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia (colesterol
total > 200 mg/dl o HDL < 35 mg/dl), la diabetes mellitus (insulinodependiente en
mayores de 30 años o que han tenido dicha diabetes más de 15 años y no
insulinodependiente en mayores de 35 años) y el sedentarismo (por ejemplo,
sedestación gran parte del dia sin hacer ejercicio reguiar o actividades
recreativas). Un HDL-colesterol sérico superior a 60 mg/d! constituye un factor de
riesgo coronario negativo, por lo que hay que sustraerlo de la suma de factores
positivos al calcular el riesgo. La obesidad no es factor de riesgo independiente
al actuar a traves de la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes; no
obstante, si es una diana terapéutica independiente. Los signos y sintomas mayores
sugerentes de enfermedad cardiopulmonar, que se han de interpretar en su contexto
clínico, son el dolor u otro equivalente de angina en tórax, cuello, mandibula,
brazos, etc., la disnea en reposo o con esfuerzo leve, el vértigo o sincope, la
ortopnea o disnea nocturna paroxística, el edema de tobillo, las palpitaciones o
taquicardia, la claudicación intermitente, el soplo cardiaco conocido y la fatiga
inusual o disnea con las actividades habituales.
Los individuos sin síntomas de enfermedad car-diopulmonar, aparentemente sanos y
con no mas de un factor de riesgo coronario se consideran de bajo riesgo; los que
tienen síntomas de enfermedad cardiopulmonar o metabólica ylo dos o más factores de
riesgo coronario se consideran de riesgo elevado; una tercera categoría es la de
los

156
TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE TRATAMIENTO EN REHABILITACIÓN
individuos con enfermedad cardíaca, pulmonar o metabolica conocida.
Los individuos con riesgo bajo pueden hacer ejercicio moderado (40-60% del VO, max)
sin valoración previa (sin conocer el VO, máx, el ejercicio moderado es el que
puede ser confortablemente mantenido un tiempo proiongado, con inicio y progresión
graduales y que no resuita por lo general competitivo). El ejercicio vigoroso
(superior al 60% del VOz máx que implica gran esfuerzo cardiorrespiratorio o que
provoca fatiga en 20 min) puede hacerse sin prueba previa en hombres y mujeres de
bajo riesgo con menos de 41 o 51 años, respectivamente; con más edad se aconseja un
examen médico y una prueba de
Con riesgo elevado pero sin síntomas cardiopulmonares se puede hacer ejercicio
moderado sin examen médico ni prueba de ejercicio, pero éstos son necesarios para
el ejercicio vigoroso. Los que tienen riesgo elevado y sintomas o enfermedad
conocida deben someterse a dichas pruebas tanto si hacen ejercicio moderado como
vigoroso. Las respuestas a la prueba de ejercicio sugerentes de alto riesgo son:
baja tolerancia al ejercicio (< 4 MET), baja frecuencia cardíaca pico sin fármacos
(< 120), isquemia grave (depresión del segmento ST > 2 mm), angina con bajo nivel
de carga de trabajo, respuesta inadecuada de la tensión arterial sistólica
(disminución con el aumento de la carga de trabajo) y disritmias complejas, en
especial con pobre función ventricular izquierda.
En individuos con un evento cardíaco reciente, la participación supervisada en un
programa de rehabilitación cardíaca supone una forma segura y eficaz de comenzar a
hacer ejercicio progresando hacia un umbral aeróbico1819. La morbimortalidad
asociada a estos programas de ejercicio supervisado resulta baja.
En niños y adultos jóvenes las muertes asociadas a actividad fisica son raras, pero
ocurren, en general asociadas a cardiopatías congénitas o miocarditis adquirida. A
los sujetos con cardiopatía congénita conocida se les ha de aconsejar permanecer
activos, pero sin actividad vigorosa ni deporte competitivo?. La detección
sistemática de anomalias cardiacas en jóvenes antes de participar en deportes es de
valor limitado.

Las guías generales del ejercicio aeróbico son válidas en la cardiopatia estable.
Sì hay isquemia, angina o arritmia durante el ejercicio, la frecuencia será de 10-
15 lpm por debajo del umbral de isquemia, angina o arritmia. Si hay riesgo alto de
eventos cardiacos durante el ejercicio (intartos múltiples, pobre función
ventricular izquierda
-fracción de eyección < 40% en reposo-, historia de insuficiencia cardíaca
congestiva, angina de reposo o inestable, disritmia compleja, coronario-patia
izquierda y arteriosclerosis de los tres vasos en la angiografia), hay que ser
cautos en cuanto a intensidad y supervisión, y resulta necesario monitorizar el
electrocardiograma y la tensión
En general, se puede hacer entrenamiento con resistencias en la cardiopatía estable
si el componente dinamico predomina sobre el estatico; son criterios de exclusión
la insuficiencia cardiaca con-gestiva, la valvulopatía grave, la función
ventricular izquierda pobre, las disritmias no controladas y la capacidad de
ejercicio pico por debajo de 5 MET En este tipo de ejercicio, si hay que
monitorizar la intensidad, el producto «frecuencia por tensión arterial» es mejor
indicador del umbral isquémico que la frecuencia aislada (la tensión se determinará
al hacer la contraccion muscular, ya que disminuye rápidamente al liberarse el
músculo de la carga).
1. Ejercicio y patología musculoesquelética: el riesgo musculoesquelético
aumenta con el soporte de peso (particularmente en obesos, en los que es
fundamental reducir el estrés articular), las altas intensidades y volúmenes de
ejercicio, una historia previa de lesión, las anomalias biomecanicas y un rápido
incremento de la intensidad. En la artritis se mitiga el daño articular con
frecuentes sesiones de corta duración; se desaconseja el soporte de peso. Tanto los
ejercicios aeróbicos como con carga aumentan la densidad ósea de la columna en
mujeres postmenopáusicas; andar es eficaz también para la densidad ósea de la
cadera". En los varones hay una tendencia similar, pero los resultados y su
signiticación biológica no son tan
2. Ejercicio y diabetes: las líneas generales del ejercicio aeróbico son
válidas, aunque la frecuencia cardiaca puede no servir como guía si hay neu-ropatía
autonómica; en tal caso resulta más adecuado el esfuerzo percibido. Dado el alto
riesgo de

enfermedad cardiovascular en la diabetes, puede ser aconsejable una prueba de

ejercicio previa. El problema más común de los diabéticos que hacen ejercicio es la
hipoglucemia, más probable cuando se usa insulina rapida y se inyecta cerca de la
masa muscular activa (donde se absorbe antes).
Los diabéticos insulinodependientes deben estar bien controlados antes de iniciar
un programa; resulta aconsejable una frecuente monitorización de la glucosa
sanguinea, reducir la dosis de insulina en 1-2 unidades o aumentar el consumo de
carbohidratos (10-15 g por cada media hora de ejercicio) antes de una sesión,
inyectar la insulina en un área no muy activa (como el abdomen), evitar el
ejercicio durante la actividad pico de la insulina, ingerir carbohidratos antes de
ejercicios prolongados, conocer los signos y sintomas de la hipoglucemia y evitar
hacer solo el ejercicio. Es importante un cazado adecuado y una buena higiene del
pie, con precaución en los ejercicios con soporte de peso. Una posible neuropatía
diabética puede alterar la sudoración; hay que ser cautos para evitar una
hipertermia.
1. Ejercicio y vasculopatía periférica: por la común asociación entre
arteriosclerosis y coronariopatia, está indicada una prueba de ejercicio previa;
puede ser útil una ergometría de brazos si hay limitaciones de los miembros
inferiores. Andar constituye el ejercicio idóneo, pero al principio pueden
tolerarse mejor actividades sin soportar peso. Inicialmente las sesiones han de ser
de 20-30 min dos veces al día e ir progresando hasta 40-60 min en una sesión al
día. Conforme mejora la capacidad funcional, se incrementa la intensidad para que
se produzcan adaptaciones cardiovasculares. En la claudicación intermitente el
efecto de diversos programas de ejercicio de al menos tres meses de duración y dos
sesiones semanales es claramente positivo?o.
2. Ejercicio en la lesión medular: hay menos musculatura funcionante y,
por tanto, menor demanda aeróbica. Aun cuando el entrenamiento con el cuerpo
superior puede mejorar parametros aero-bicos, la mayoría de los cambios se logran
por adaptaciones más periféricas que centrales debido a la pérdida de inervación
simpática cardíaca en las lesiones por encima del sexto nivel dorsal, limitándose
la frecuencia cardíaca máxima a 110-
3. 130 lpm. Las lesiones cervicales y torácicas altas pueden afectar al
control del flujo sanguíneo, con
4.
5. estancamiento venoso en piernas y abdomen y la consecuente reducción de
la precarga, del volumen latido y del gasto cardíaco. Las pruebas de ejercicio
ayudan a reconocer una eventual coronariopatía si se considera que los clásicos
signos de angor pueden estar ausentes en los tetrapléjicos por penetrar la mayoría
de las aferencias viscerales por los niveles torácicos superiores; además, detectan
eventuales problemas de hipotensión; en general se hacen con ergometria de brazos o
de silla de ruedas. Pese a todo, estos pacientes suelen participar con seguridad en
actividades como la propulsión con silla de ruedas, la natación, el piragüismo,
etc. La compresión con vendajes y la
6. inferiores o la posición supina durante el ejercicio pueden mejorar el
retorno venoso y el gasto cardíaco. Aunque la disreflexia autonómica y la
hipotensión pueden ser complicaciones graves y hay que ser cautos en ambientes
cálidos por problemas de termorregulación, el riesgo global
7. de problemas importantes en programas estructurados resulta bajo.
8. Ejercicio en el sindrome postpolio: aunque tradicionalmente se ha
temido un aumento de la debilidad por sobreuso, con recomendación de
monitorización, hoy se acepta que estos pacientes responden al entrenamiento
aeróbico como los sanos?'. El entrenamiento con resistencias puede mejorar la
fuerza sin complicaciones.
9. Ejercicio en la esclerosis múltiple: se sabe poco sobre una potencial
disfunción autonómica y una posible exacerbación de los síntomas por el estrés
térmico, aunque parece que ei entrenamiento aeróbico mejora la situación
cardiovascular y que se puede ganar fuerza con entrenamiento contra resistencias.
10. Ejercicio y cáncer: el ejercicio moderado neutraliza los efectos de la
inactividad y mejora el psiquismo y, al parecer, la función inmune. Son válidas las
guías vistas en el ejercicio aeróbico, pero con in-densidad en el extremo inferior
del rango. Se ha de evitar el soporte de peso en neoplasias conocidas o potenciales
del hueso.
11. Ejercicio y embarazo: actualmente no hay pruebas que indiquen que las
embarazadas sanas tengan que limitar la intensidad de ejercicio por posible
competencia entre el músculo maternal y el feto por el flujo sanguíneo, el oxigeno
y la glucosa. El

ejercicio aeróbico regułar durante el embarazo mejora o mantiene el estado fisico y

la imagen corpo-ral?. Las que empiezan un nuevo plan de ejercicio tras quedar
embarazada deben recibir autorización médica y comenzar con baja intensidad. Las
contraindicaciones son la hipertensión gravidica, la ruptura pretérmino de la
membrana, un parto pretérmino previo, un cérvix incompetente, un sangrado
persistente en el segundo o tercer trimestre y el retraso del crecimiento
intrauterino.
Sin factores de riesgo, se aconseja continuar con ejercicio regular (al menos tres
veces por semana)
si la mujer ya lo hacía antes del embarazo, evitándose la posición supina tras el
primer trimestre por reducir la precarga. El ejercicio nunca ha de ser vigoroso. En
cualquier caso, la mujer debe dejar el ejercicio si se siente cansada y no llegar
nunca a sentirse exhausta. Considerando que el embarazo requiere 300 calorías
diarias adicionales, hay que ponderar las necesidades dietéticas. Como muchos de
los cambios del embarazo persisten 4-6 semanas más allá del parto, las rutinas
condicionadas

por el embarazo se han de abandonar lentamente.

Son razones para discontinuar los ejercicios y consultar al médico cualquier
pérdida vaginal de sangre, cualquier fluido de la vagina, las contrac-
• Hoffman MD, Sheldahl LM, Kraemer WJ. Therapeutic Exercise.
In: Delisa JA, Gans BM (eds.). Rehabilitation Medicine: Prin-
ciones persistentes (más de 6-8/h) sugerentes de
ciples and Practice. Philadelphia: Lippincort-Raven Publishers;
parto precoz, un dolor abdominal no explicado,
1998. p. 697-743.
la ausencia de movimientos fetales, la tumefac-
= Shorten MR. Muscle elasticity and human performance. Med
ción súbita de tobillos, manos y cara, el dolor de
Sport Sc 1987;25:1-18.
cabeza y/o las alteraciones visuales importantes o Chavanel R, Janin B, Allamargot
T. Bedel Y, Maratral R
persistentes, los mareos o vahidos no explicados,
Principes de la kinésithérapie active. Encycl Méd Chir. Kiné-
los signos de flebitis (tumefacción, dolor y rojez
sithérapie-Médecine physique-Réadapration. Paris: Elsevier;
2002. 26-045-A-10, 16 p.
en las pantorrillas), el aumento persistente de la
• Deslandes R, Gain H, Hervê JM, Higner R. Principles du
frecuencia cardíaca o de la tensión arterial tras el
reforcement musculaire: application chez le sportif. Encycl
ejercicio, una fatiga excesiva, palpitaciones o dolor
Méd Chir Paris: Elsevier, 2003. 26-055-A-10, 10 p.
toracico, una ganancia insuticiente de peso (me-
- Zeni Al, Hoffman MD, Clifford PS. Energy expenditure with
nos de 1 kg/mes los dos últimos trimestres), etc.
indoor exercise machines. JAMA. 1996;275:1424-7
11. Ejercicio en la infancia: se ha de evitar el sobreuso
& Ashworth NL, Chad KE, Harrison EL, Reeder BA,
de las placas epifisarias. Los programas aeróbicos
SC. Programas de actividad fisica en el domicilio versus
deben ser graduales y hay que evitar los ejercicios
en el centro hospitalario para adultos mayores (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005,
extenuantes. Los ejercicios con resistencias se tie-
n.° 2. Oxford: Update Software Disponible en: [Link]
nen que hacer bajo supervisión y evitando cargas
[Link] (traducida de The Cochrane Library,
2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons).
12. Ejercicio en el anciano: la prescripción se ha de individualizar en función de
la salud y de los objetivos y el planteamiento tiene que tender siempre a ser
conservador. En caso de programa vigoroso, se deben hacer pruebas de esfuerzo

previas. Puede ser deseable que las sesiones aeróbicas se dividan inicialmente en
cortos periodos.
La frecuencia cardíaca no ha de ser un parámetro de referencia por su variabilidad
a partir de los 65 años. El entrenamiento con resistencias puede resultar
beneficioso, pero ha ser individualizado, con estrecha supervisión y cargas
mínimas; una revisión reciente sobre el papel en ancianos de los ejercicios con
resistencia progresiva muestra un efecto positivo sobre algunas limitaciones fun-
cionales, como la velocidad de marcha, pero no sobre las medidas de discapacidad o
de calidad de vida relacionada con la salud". Tres ensayos sobre un programa de
fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio aplicado individualmente
en el domicilio por un profesional muestran un efecto beneficioso sobre el riesgo
de caídas?4 En los ancianos resulta especialmente importante mantener una movilidad
articular funcional; al igual que en los jóvenes, a los estiramientos ha de
preceder un calentamiento para mejorar la temperatura de los tejidos blandos.