CURSO DE SARCOMAS: CLASE 1

I. Definición, Heterogeneidad y Epidemiología de los Sarcomas

Los sarcomas son un grupo altamente heterogéneo de neoplasias malignas derivadas de células
mesenquimáticas o tejidos de sostén. Abarcan decenas de tipos histológicos (hasta 155 subtipos
distintos) y pueden presentarse en prácticamente cualquier sitio anatómico.

1. Rareza y Significado Clínico: El concepto clave de la epidemiología de los sarcomas es "uno de

cada cien, dos veces":

• Solo el 1% de los tumores de partes blandas son malignos (sarcomas), mientras que el 99% son
benignos (como lipomas).

• Solo el 1% de todos los tumores malignos (cánceres) son sarcomas.

Debido a su rareza, muchos profesionales, salvo aquellos en centros de derivación, pueden ver un
sarcoma solo esporádicamente en su carrera. Esta baja frecuencia y la gran heterogeneidad complican su
manejo.

2. Histología y Localización: La clasificación de los sarcomas se basa en una combinación de

características morfológicas, inmunohistoquímicas y moleculares. Los más frecuentes (excluyendo GIST)
son el liposarcoma, el sarcoma pleomórfico indiferenciado y el leiomiosarcoma.

La localización anatómica del sarcoma influye drásticamente en su manejo, ya que puede requerir la
intervención de cirujanos distintos (traumatólogos, neurocirujanos, cirujanos de cabeza y cuello, etc.). Por
ejemplo, los sitios primarios más comunes son las extremidades (43%), el tronco (10%), viscerales (19%),
retroperitoneo (15%) y cabeza y cuello (9%).

3. Contexto Histórico: El término "sarcoma" se remonta a la palabra descrita en el año 40 d.C. por
Dioscórides Anazarbeo, refiriéndose a un "tumor carnoso de la nariz". La palabra fue traducida al español
por Andrés Laguna en 1555.

II. La Importancia del Manejo Multidisciplinario (MTD)

El manejo de los sarcomas debe ser realizado por un equipo multidisciplinario con experiencia y
pericia. La discusión de los pacientes en un comité multidisciplinario es fundamental y está demostrado
que impacta en la supervivencia global.
1. El Circuito Diagnóstico-Terapéutico: El proceso desde que un paciente detecta una lesión hasta
que recibe tratamiento es complejo y, si no está "aceitado", impacta negativamente en la supervivencia.

• Consulta Inicial: El paciente rara vez llega primero al oncólogo, sino a la guardia, al clínico o al
traumatólogo.

• Retrasos: La demora puede ocurrir en la obtención de imágenes, la consulta con especialistas y,

significativamente, en la anatomía patológica, que puede tardar meses (debido a la necesidad de
perfiles de inmunohistoquímica complejos y revisiones).

2. Centros de Referencia: La derivación a centros de referencia (que ven al menos 100 casos
anuales) se asocia con mejores resultados, incluyendo mayores tasas de cirugías adecuadas y mejor
control de la enfermedad. Simplemente el hecho de centralizar la patología y la discusión mejora los
resultados.

III. El Diagnóstico Inicial y la Cirugía

El factor de mayor impacto para curar a los pacientes con sarcomas localizados es la cirugía.
Todo lo que se realiza en el proceso de diagnóstico está orientado a lograr una cirugía exitosa.

1. La Biopsia (El Primer Acto Terapéutico): La biopsia es el paso diagnóstico esencial. Una biopsia
debe ser planeada y dirigida por imágenes (ecografía o resonancia magnética).

• Indicación: Es obligatoria en tumores de partes blandas que midan más de 5 cm, que sean
profundos, dolorosos, o que muestren crecimiento progresivo.

• Riesgo: Una biopsia inadecuada (o "no planificada") incrementa el riesgo de contaminación de los
tejidos adyacentes y la recurrencia local.

• Trayecto de la Aguja: Debe ser marcado y extirpado en bloque con la pieza quirúrgica definitiva
debido al riesgo de implante tumoral en ese trayecto.

2. Cirugía R0: El objetivo quirúrgico innegociable es la resección R0 (márgenes negativos), lo que

implica no dejar tumor microscópico ni macroscópico.

• Mala Cirugía: Una cirugía R1 (margen positivo microscópico) o R2 (margen positivo macroscópico)
confiere un peor pronóstico y no puede ser compensada con quimioterapia pre o postoperatoria.
• Escisión no Planificada: La extirpación de una lesión sin diagnóstico previo (frecuentemente
confundiéndola con un lipoma) resulta en márgenes marginales o positivos en un alto porcentaje de casos
(hasta el 94% en algunos estudios).

IV. Estrategias de Quimioterapia Perioperatoria (Neo/Adyuvancia)

El manejo sistémico, que incluye la quimioterapia y la radioterapia, debe definirse individualmente según
la histología y los factores de riesgo.

1. El Debate Histórico de la Adyuvancia: El metaanálisis SMAC (década de 2000) generó controversia

al mostrar un beneficio absoluto limitado del 4% en la supervivencia libre de enfermedad, y no mostró
beneficio en la supervivencia global de la quimioterapia adyuvante.

• Críticas al SMAC: Los estudios incluidos eran altamente heterogéneos ("bolsa de gatos"), con
muestras pequeñas, dosis inadecuadas (como Doxorrubicina a 50 mg/m²), e incluyeron histologías
quimiorresistentes (como GIST) y cirugías incompletas (R1/R2).

2. Indicaciones de Quimioterapia Adyuvante (AC) o Neoadyuvante (NC): La quimioterapia

perioperatoria se dirige a pacientes con sarcomas de alto riesgo:

• Grado Histológico: Alto grado (FNCLCC Grado 2 o 3).

• Tamaño Tumoral: Grande (>5 cm).

• Profundidad: Profundo (por debajo de la aponeurosis).

• Tumores de Miembros: Especialmente aquellos en extremidades.

3. Objetivo de la Neoadyuvancia (NC): El principal objetivo de la quimioterapia neoadyuvante

es tratar las micrometástasis tempranamente (tratamiento sistémico) para reducir el riesgo de
enfermedad a distancia, que es la principal causa de muerte en estos pacientes.

• Reducción del Tumor: Aunque puede haber una reducción (que puede facilitar cirugías menos
mórbidas), la cirugía siempre se planifica según el tamaño inicial del tumor, ya que el campo
quirúrgico no se reduce al achicarse la lesión.

4. Regímenes y Respuesta: El esquema estándar de quimioterapia perioperatoria más estudiado y

recomendado es la combinación de Antraciclinas (Doxorrubicina o Epirrubicina) con Ifosfamida.
La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante no suele ser volumétrica (en tamaño), sino que se
manifiesta como cambios en la densidad o necrosis del tumor.

5. Histologías Quimiosensibles (candidatas a NC): Ciertas histologías son exquisitamente sensibles

y por lo tanto son mejores candidatas a la neoadyuvancia:

• Sarcoma Sinovial.

• Angiosarcoma.

• Liposarcoma Mixoide (particularmente sensibles a la radioterapia y a la trabectedina).

Por otro lado, tumores como los condrosarcomas se consideran quimio y radiorresistentes.

V. Bases de Imágenes y Patología

1. Rol de las Imágenes (Resonancia Magnética): La resonancia magnética (RM) es la modalidad de

imagen preferida para el tumor primario de partes blandas.

• La RM ayuda a definir la localización (profunda o superficial), la extensión (compartimentos musculares),

y la relación con estructuras neurovasculares.

• Las imágenes funcionales (como el mapa ADC de la difusión) son cruciales, ya que nos dicen
la celularidad y actividad de la lesión, y ayudan a dirigir la biopsia hacia el área con mayor
celularidad y rédito diagnóstico.

2. Bases Morfológicas de la Patología: La clasificación inicial del sarcoma por parte del patólogo se
basa en la morfología celular y el estroma:

• Forma Celular: Redondas, fusiformes (alargadas), epitelioides (parecen epiteliales, pero no lo son) o
pleomórficas (irregulares).

• Arquitectura: Las células pueden disponerse en playas sólidas, fasículos (como en espina de pescado
o estoriforme), o alvéolos.

• Estroma: Puede ser mixoide (mucoide) o fibroso.

3. Metástasis Linfáticas: La diseminación linfática es rara, pero obligatoria en el diagnóstico diferencial

de ciertos subtipos. Se utiliza la mnemotecnia S.C.A.R.E. / S.C.A.R.:

• Sinovial Sarcoma (Sarcoma Sinovial).

• Células Claras (Sarcoma de Células Claras).

• Angiosarcomas.|

• Rabdomiosarcomas.

• Epiteloide (Sarcoma Epitelioide).

VI. Complicaciones y Aspectos Distintivos

• Impacto de los Errores: Los errores en el manejo inicial tienen consecuencias gravísimas, poniendo
en riesgo la función, el miembro y la vida del paciente.

• Toxicidad de la Quimioterapia: En adultos, se debe sopesar la intensidad del tratamiento sistémico,

buscando un balance entre el control de la enfermedad y la calidad de vida, a diferencia del enfoque
pediátrico que es siempre intensivo.

• Dermatofibrosarcoma Protuberans (DFSP): Es un sarcoma traslocado que se trata con inhibidores

de tirosina quinasa (Imatinib) y no con quimioterapia convencional.

• Rabdomiosarcoma Pleomórfico (Adulto): Se trata generalmente como un sarcoma pleomórfico

indiferenciado (UPS), aunque la mayoría de los rabdomiosarcomas (embrionarios/alveolares) son de la
población pediátrica

CURSO DE SARCOMAS: CLASE 2

I. Bases y Consecuencias del Manejo Inicial

El concepto fundamental que rige la aproximación inicial al sarcoma es que los errores cometidos al
principio pueden tener consecuencias gravísimas para la función, el miembro y la vida del paciente.

1. El Impacto de la Primera Impresión: La calidad de la biopsia impacta en la supervivencia global. Un

manejo inicial inadecuado puede conducir a que un paciente que pudo haber sido curado o manejado con
una cirugía conservadora termine requiriendo una amputación o una cirugía altamente mórbida.

◦ Escisiones No Planificadas: Sucede en hasta el 50% de los pacientes en centros no especializados.

La resección de un tumor sin diagnóstico previo (a menudo confundiéndolo con un lipoma) es un
problema grave. Esto resulta en un alto índice de tumor residual (hasta 75% de los casos) y conlleva
una morbilidad muy grande en las cirugías de rescate o ampliación de márgenes.
 ◦ Una cirugía mal realizada (R1 o R2) no se compensa con quimioterapia pre o postoperatoria.

2. Manejo Multidisciplinario (MTD): Es mandatorio que los pacientes con sarcomas sean discutidos por
un equipo multidisciplinario con experiencia y pericia, ya que esto impacta directamente en
la supervivencia global. La coordinación entre el cirujano, el radiólogo y el patólogo es fundamental
para planificar el tratamiento y la secuencia adecuada de terapias.

II. El Rol Crucial de la Imagenología

La Resonancia Magnética (RM) es la modalidad de imagen preferida para el tumor primario de partes
blandas.

1. Evaluación Inicial y Sospecha:

◦ La ecografía es el estudio de inicio, utilizado para evaluar si una lesión es de alto riesgo, basándose
en si es mayor de 5 cm (o 7 cm), si es profunda, dolorosa o si está adherida a planos profundos. Si una
lesión cumple estos criterios, debe derivarse a un servicio especializado.

◦ La RM es esencial para definir la extensión de la lesión, su localización (superficial o profunda), y su

relación con las estructuras neurovasculares.

2. Dirección de la Biopsia y Determinación de la Agresividad:

◦ Las imágenes funcionales, como la Difusión (DWI) y el Mapa ADC, son vitales. Una caída en la
señal del Mapa ADC junto con el refuerzo post-contraste indica alta celularidad y actividad metabólica,
siendo el punto ideal para dirigir la biopsia (mayor rédito diagnóstico).

◦ La RM ayuda a diferenciar histologías: por ejemplo, un liposarcoma mixoide es más quístico e

hiperintenso en T2, diferenciándose de un lipoma o de otros subtipos de liposarcoma. El sarcoma
sinovial puede presentarse con imágenes nodulares que parecen un "racimo de uvas", típicamente
pegadas a la fascia.

III. La Biopsia: El Primer Acto Terapéutico

La biopsia es el paso diagnóstico esencial para definir la histología y planificar la cirugía definitiva.

1. Indicaciones y Contaminación:

◦ Es obligatoria en tumores de partes blandas mayores de 5 cm, profundos, dolorosos o con

crecimiento progresivo.
 ◦ Una biopsia inadecuada conlleva un alto riesgo de contaminación de los tejidos adyacentes. Esta
contaminación se asocia con un aumento significativo en la recurrencia local. La contaminación es mucho
más probable con biopsias abiertas que con las percutáneas.

◦ El trayecto de la aguja debe ser planificado, marcado y posteriormente resecado en bloque con
la pieza quirúrgica, debido al riesgo de siembra tumoral.

2. Técnica y Calidad de la Muestra:

◦ La biopsia debe ser realizada idealmente con aguja gruesa y guiada por imagen.

◦ El consenso para el número de intentos es de dos biopsias percutáneas; si no es diagnóstica (por

necrosis u otras razones), se debe considerar una biopsia incisional.

◦ La heterogeneidad tumoral (áreas sólidas versus áreas mixoides/grasas) exige que la toma de la
muestra sea precisa para evitar un subdiagnóstico que afecte la agresividad del tumor.

IV. Tratamiento Quirúrgico

La cirugía es el factor de mayor impacto para curar sarcomas localizados y debe ser realizada por un
cirujano experto.

1. Objetivo Quirúrgico:

◦ El objetivo primordial es la resección R0 (márgenes negativos microscópicos y macroscópicos). Un

margen R1 o R2 confiere un peor pronóstico y no puede ser corregido por terapia sistémica.

2. Márgenes Quirúrgicos:

◦ Se utilizan incisiones longitudinales, y se busca resecar no solo el tumor, sino también una capa
circundante de tejido sano.

◦ La calidad de los márgenes es crucial: incluir barreras robustas como la fascia, los tabiques y el
periostio puede compensar un margen más estrecho en centímetros, facilitando la preservación del
miembro.

◦ Márgenes Marginales: Pueden ser necesarios en lesiones cercanas a estructuras críticas (vasos o
nervios importantes) para preservar la función y la viabilidad del miembro. Este margen se acepta solo si
se complementa con radioterapia adyuvante eficaz.

3. Amputación y Cirugías de Rescate:

 ◦ La amputación se reserva para tumores irresecables, fallas en la cirugía de conservación (recurrencia
local) o cuando la reconstrucción necesaria sería demasiado mórbida. La meta es mantener la tasa de
amputación por debajo del 10%.

◦ Las cirugías de rescate (ampliación de márgenes) tras una escisión no planificada aumentan
significativamente la morbilidad y el tamaño de la incisión necesaria para lograr el control local.

V. Quimioterapia Perioperatoria (NC/AC)

La quimioterapia perioperatoria se indica en sarcomas de alto riesgo.

1. Criterios de Indicación:

◦ Alto Riesgo: Tumores de alto grado histológico (Grado II o III), mayores de 5 cm y profundos.

◦ Histologías Quimiosensibles: Sarcomas sinoviales, liposarcomas mixoides y

leiomiosarcomas son las histologías que más se benefician del tratamiento sistémico.

◦ La evaluación de riesgo puede realizarse mediante características clínicas o herramientas como

el Circulator, que identifica a los pacientes con una probabilidad de supervivencia global a 10 años
menor al 60% como candidatos a quimioterapia basada en antraciclinas.

2. Neoadyuvancia (NC) vs. Adyuvancia (AC):

◦ Se prefiere la NC (preoperatoria) porque permite el tratamiento temprano de las

micrometástasis (objetivo principal) y evaluar la quimiosensibilidad in vivo.

◦ El esquema estándar es el duplete basado en Antraciclinas (Doxorrubicina o Epirrubicina)

más Ifosfamida. La dosis de Ifosfamida recomendada es de 9 g/m².

◦ Estudios comparativos entre quimioterapia estándar (Antraciclina + Ifosfamida) y quimioterapia

dirigida por histología neoadyuvante mostraron que el esquema estándar tiene un beneficio superior en
supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global.

3. Nuevas Estrategias:

◦ La adición de Pembrolizumab (inmunoterapia) a la radioterapia neoadyuvante en sarcomas

pleomórficos indiferenciados y liposarcomas desdiferenciados mostró un aumento del 15% en el
periodo libre de enfermedad, siendo el primer estudio que demuestra este beneficio en el entorno
neoadyuvante.
 ◦ La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante se evalúa mediante la respuesta
patológica (porcentaje de necrosis o fibrosis), lo cual es un factor pronóstico crucial, más que la
reducción volumétrica.

VI. Radioterapia Perioperatoria

La Radioterapia (RT) es un componente esencial del control local de sarcomas de alto grado.

1. RT Preoperatoria (Recomendada):

◦ Las guías ASTRO 2022 recomiendan la RT preoperatoria sobre la postoperatoria.

◦ Dosis y Ventajas: Generalmente se utiliza una dosis estándar de 50 Gy. Se prefiere porque permite
una dosis total menor, reduce la toxicidad a largo plazo (fibrosis), y facilita la esterilización de los
márgenes, especialmente en casos de márgenes marginales planificados.

◦ Hipofraccionamiento: El liposarcoma mixoide es tan sensible a la radioterapia que se estudian

esquemas de hipofraccionamiento con dosis bajas (ej., 30 Gy en 18 fracciones), mostrando altas tasas de
respuesta patológica completa (>50%).

2. RT Postoperatoria:

◦ Se reserva para cuando no se puede lograr un diagnóstico preoperatorio, cuando el margen es

positivo (R1), o en casos de escisiones no planificadas de alto riesgo.

◦ Requiere dosis más elevadas (por lo menos 64 Gy) si hay márgenes positivos.

3. Consideraciones Específicas:

◦ MPNST (Tumor Maligno de la Vaina Nerviosa Periférica): Es quimio y radiosensible. Si requiere

terapia neoadyuvante, se recomienda la quimioradioterapia concurrente para intentar mejorar los
márgenes quirúrgicos.

◦ Retroperitoneo: Para sarcomas retroperitoneales, la RT preoperatoria es preferida si está indicada,

buscando optimizar la preservación de estructuras críticas.
 CURSO DE SARCOMAS: CLASE 3

I. Sarcomas Óseos Raros y Quimiorresistencia (Contexto Inicial)

Los sarcomas óseos que no son Osteosarcoma o Sarcoma de Ewing representan un desafío
significativo debido a su naturaleza infrecuente y su baja sensibilidad a las terapias convencionales.

1. Resistencia a Quimioterapia: Son tumores que históricamente han demostrado ser casi resistentes
a las antraciclinas (como la Doxorrubicina o la Epirrubicina), a pesar de que estas son las
quimioterapias más útiles en el manejo general del sarcoma.

2. Agresividad Local: Generalmente son localmente agresivos. Aunque tienen pocas probabilidades
de generar metástasis a distancia, su manejo local es extremadamente difícil debido a la complejidad
funcional de la estructura ósea y la localización, lo que conlleva altas comorbilidades para los pacientes.

II. Cordomas

Los cordomas son tumores ultra raros que se originan de un remanente embrionario: la notocorda.

1. Localización: Tienen una localización predominantemente axial (eje), siendo los principales sitios
la base del cráneo/clivus y el sacrocoxis. Suelen dar síntomas solo cuando están localmente
avanzados y son difíciles de resecar.

2. Subtipos Agresivos: El cordoma desdiferenciado representa aproximadamente el 5% del total de

los cordomas. Este subtipo es aún más raro, se comporta con una cinética de crecimiento
extremadamente agresiva y aproximadamente el 30% de estos pacientes desarrollará metástasis a
distancia.

3. Tratamiento Sistémico: No son sensibles a la quimioterapia convencional.

◦ Inhibidores de Tirosina Quinasa (ITK): El Imatinib es el tratamiento más utilizado, a menudo

combinado con Cisplatino, buscando estabilidad de la enfermedad o un retraso en la progresión, dado
que son bien tolerados y no hay muchas otras opciones.

◦ Otras Terapias Dirigidas: Se han evaluado otros ITK como el Sunitinib. La adición de
inmunoterapia (como Pembrolizumab o la combinación Durvalumab/Tremelimumab) también se está
investigando, con resultados preliminares que sugieren una tasa de respuesta más aceptable.
4. Manejo Local: La cirugía (resección amplia) es la opción curativa, pero es sumamente dificultosa
lograr márgenes R0 debido a su localización axial y la necesidad de preservar estructuras nerviosas
vitales. En casos irresecables o con márgenes positivos/grandes tumores extracompartimentales,
la radioterapia adyuvante/definitiva puede considerarse.

III. Condrosarcoma

El condrosarcoma es el segundo sarcoma óseo más frecuente después del osteosarcoma.

1. Subtipos y Quimiosensibilidad: El tratamiento y pronóstico dependen drásticamente del subtipo

histológico:

◦ Convencional (Grados 1-3): Generalmente se considera quimio y radiorresistente. El

tratamiento principal es la cirugía. El Ivosidenib es una opción para tumores con mutaciones IDH1
susceptibles.

◦ Mesenquimático: Se considera quimiosensible. La recomendación es manejarlo de forma similar

al sarcoma de Ewing.

◦ Desdiferenciado: Es quimiosensible. La bibliografía sugiere tratarlo de forma similar al

osteosarcoma.

2. Tratamiento Perioperatorio: Los estudios retrospectivos, como los de la base de datos SEER, no han
demostrado beneficio significativo de la quimioterapia perioperatoria en el condrosarcoma
desdiferenciado.

IV. Tumor de Células Gigantes de Hueso (TCG)

El TCG es un tumor que se manifiesta típicamente en pacientes jóvenes con dolor, hinchazón o fracturas
patológicas.

1. Historia Natural y Cirugía: Si se deja a su evolución, progresa localmente de forma agresiva, por lo
que la vigilancia o control queda descartado. La cirugía amplia es la mejor estrategia, ya que la
tasa de recurrencia es inferior al 12% con una buena cirugía, pero superior al 65% con cirugías
intralesionales (curetajes).

2. Factores de Mal Pronóstico: La presencia de fracturas patológicas es un fuerte indicador de mal

pronóstico y recurrencia local (>50%). Otros criterios son el grado histológico, la positividad de CD147 y
la localización en el peroné.
3. Tratamiento Dirigido (Modelo a Seguir): El Denosumab (inhibidor de RANKL) es un tratamiento
eficaz para el TCG, siendo la opción preferida en enfermedad resecable con morbilidad inaceptable o
irresecable.

4. Transformación Maligna: Es rara, pero se produce por cualquier factor irritante (cirugía,
radioterapia). Cuando ocurre, se trata como un osteosarcoma, pero con una respuesta pobre y un
pronóstico corto, con metástasis pulmonares frecuentes. Es importante distinguir la transformación
maligna de los implantes tumorales benignos (metástasis benignas) en pulmón, que no alteran el
pronóstico.

V. Sarcoma de Ewing (Iwin) y Sarcomas Ewing-Like

El Sarcoma de Ewing (Iwin) es una de las patologías más complejas, siendo una enfermedad
considerada micrometastásica desde el inicio.

A. Contexto Histórico y Diagnóstico Molecular

1. Eponimia: El nombre se debe a James Ewing, quien documentó los casos en 1918 y 1920. Aunque se
utilizaron términos como "endotelioma difuso del hueso," Ewing insistió en que se trataba de una entidad
nosológica distinta.

2. Diagnóstico Molecular: El 85-90% de los sarcomas de Ewing tienen una fusión génica específica,
típicamente una traslocación balanceada t(11;22) que resulta en la fusión EWSR1::FLI1.

◦ Marcadores: Histológicamente se caracteriza por sábanas de células pequeñas redondas y

azules. Los marcadores clave incluyen la expresión de CD99 en la membrana celular (patrón
homogéneo) y NKX 2.2 (nuclear, 85% de los casos), aunque estos no son totalmente específicos.

B. Sarcomas Ewing-Like (Similares a Iwin)

Son tumores con morfología de células redondas que se presentan de forma similar al Ewing, pero que
carecen de la fusión EWSR1::FLI1.

1. Entidades Clave:

◦ Sarcomas con rearreglo en CIC: Representan hasta el 70% de los sarcomas similares a Ewing.
Tienden a tener una morfología más pleomórfica y son muy agresivos, con metástasis al diagnóstico en
40% de los casos y pobre respuesta a quimioterapia. El WT1 (extremo aminoterminal) suele ser
positivo.
 ◦ Sarcomas con rearreglo en BCOR (BCOR::CCNB3): Puede tener morfología de célula redonda o
epitelioide. Se ha reportado que tienen un mejor pronóstico que el Ewing clásico con el mismo
tratamiento.

◦ Sarcoma Desmoplásico de Células Redondas (DSRCT): Es un sarcoma con una morfología de

célula redonda muy particular que expresa tres filamentos intermedios (Vimentina, Citoqueratinas,
Desmina) y tiene la fusión EWSR1::WT1. Tienen una supervivencia muy pobre.

2. Importancia de la Secuenciación: La secuenciación (NGS) es esencial para confirmar estos

diagnósticos y guiar la terapia, aunque en países con bajos recursos el tratamiento inicial (VAC/IE) se
aplica a los Ewing-Like debido a la falta de opciones.

C. Estrategia Terapéutica Multimodal

El tratamiento del sarcoma de Ewing es multimodal y se realiza en tres fases, independientemente de si

la enfermedad es localizada o metastásica.

1. Fase de Inducción (Neoadyuvancia):

◦ Objetivo: Tratar la enfermedad micrometastásica.

◦ Esquema Estándar: Régimen de cinco drogas VAC/IE (Vincristina, Actinomicina D, Ciclofosfamida,

alternando con Ifosfamida y Etopósido).

◦ Duración: Se administran al menos seis ciclos de inducción.

◦ Dosis Densa: El esquema de dosis densa (administrado cada 14 días) ha demostrado una mejoría
en la supervivencia libre de enfermedad en pacientes no metastásicos.

2. Control Local (Después del ciclo 6):

◦ Cirugía: La resección (idealmente con márgenes negativos) es la opción preferida.

◦ Radioterapia (RT): El tumor es radiosensible. La RT se utiliza cuando la cirugía no es posible

(tumores irresecables) o cuando la necrosis post-quimioterapia es <100%. Durante la RT, se
debe suspender la Antraciclina.

3. Fase de Consolidación (Adyuvancia):

◦ Los ciclos de quimioterapia se continúan para una duración total de hasta 48 semanas.
 ◦ Trasplante de Células Madre (BUMEL): El trasplante autólogo con Busulfán y Melfalán (BUMEL)
está indicado para pacientes de alto riesgo (alto volumen tumoral >200 ml, múltiples metástasis
extrapulmonares, o mala respuesta histológica >10% tumor viable post-cirugía). El BUMEL demostró una
mejoría significativa en la supervivencia libre de recaída y global en este subgrupo.

4. Recaídas y Segunda Línea:

◦ Pronóstico: Las recaídas tardías (más de 18 meses) y las oligometástasis pulmonares resecables
tienen mejor pronóstico.

◦ Segunda Línea: El esquema preferido es Ifosfamida a altas dosis (hasta 14 g/m²), ya que se
demostró ser superior a las dosis convencionales para vencer la resistencia. El tratamiento de las
metástasis oligometastásicas resecadas siempre debe ir seguido de quimioterapia de segunda línea.

Resumen NOTEBOOKLM

I. Principios Fundamentales y Enfoque Multidisciplinario (MTD)

Los sarcomas constituyen un grupo altamente heterogéneo de neoplasias malignas de origen mesenquimático, que abarca
más de 150 subtipos histológicos distintos y representa apenas el 1% de todos los tumores malignos. La rareza y
heterogeneidad intrínsecas dictan que el manejo óptimo se realice en centros de referencia (con una casuística mínima de
100 casos anuales).

El manejo debe ser multidisciplinario (MTD), incluyendo oncólogo clínico, cirujano oncológico (entrenado/experto),
radiooncólogo, patólogo y especialista en diagnóstico por imágenes. La discusión pre y postoperatoria de todos los casos en
un comité es un factor pronóstico demostrado que impacta favorablemente en la Supervivencia Global (SG) de los
pacientes.

II. Estrategia Diagnóstica y Evaluación Pronóstica

El abordaje diagnóstico inicial es crítico, ya que un manejo inadecuado pone en riesgo la función, el miembro y la vida del
paciente.

1. Imagenología y Biopsia: La Resonancia Magnética (RM) es el estudio de imagen obligatorio para la evaluación inicial del
tumor primario de partes blandas (SPB).

• Criterios de Biopsia Obligatoria: Lesiones de partes blandas mayores de 5 cm, profundas (infraponeuróticas), dolorosas
o con crecimiento progresivo.

• Planeación: La biopsia debe ser realizada con aguja gruesa (preferiblemente) y guiada por imagen. El Mapa ADC
(Difusión) y el refuerzo post-contraste son cruciales para identificar áreas de alta celularidad/actividad y dirigir la toma de
muestra, maximizando el rédito diagnóstico.

• Trayecto: El trayecto de la aguja debe ser marcado y resecado en bloque con la pieza quirúrgica, dado el riesgo de
siembra tumoral. Una biopsia mal planificada aumenta significativamente la probabilidad de contaminación de los tejidos
adyacentes y el riesgo de recurrencia local.

2. Patología y Genómica: El patólogo debe utilizar el sistema de gradación FNCLCC (Grado 1-3). El grado histológico es el
factor pronóstico más importante en sarcomas de partes blandas.

• Diagnóstico Molecular: La secuenciación de próxima generación (NGS) está indicada para:

◦ Confirmar o refinar diagnósticos ambiguos.

◦ Clasificar neoplasias con patrones morfológicos similares y alteraciones moleculares distintivas (e.g., sarcomas de células
redondas).

◦ Búsqueda de targets moleculares (ALK, NTRK, etc.) en sarcomas metastásicos o neoplasias ultra raras.
• Sarcoma de Ewing (SE): El 85% de los casos se definen por la fusión EWSR1::FLI1 (t(11;22)), esencial para el diagnóstico
y diferenciación de sarcomas Ewing-like (e.g., con rearreglos CIC o BCOR).

III. Sarcomas de Partes Blandas (SPB) Localizados y Manejo Locorregional

El pilar terapéutico para los SPB localizados es la cirugía de resección en bloque (R0), con márgenes negativos (micro y
macroscópicos). El control local logrado con resección R0 es el principal factor de curación.

1. Cirugía y Márgenes:

• La cirugía debe ser realizada por un cirujano entrenado para garantizar un margen R0. Una resección incompleta (R1/R2) no
puede ser compensada por quimioterapia adyuvante.

• Las escisiones no planificadas (realizadas sin biopsia previa) resultan en tumor residual en hasta el 75% de los casos y
exigen una ampliación de márgenes con alta morbilidad.

2. Quimioterapia Perioperatoria (NC/AC): Indicada en SPB de alto riesgo (Alto grado G2/3, tumores profundos, >5 cm,
localizados en miembros). El esquema estándar es el duplete basado en Antraciclinas (Doxorrubicina o Epirrubicina) e
Ifosfamida (dosis de 9 a 10 g/m²).

• Neoadyuvancia (NC): Es preferida. El objetivo primario es el tratamiento de la enfermedad micrometastásica. Otorga una
ventaja en la conservación de miembros y aumenta las tasas de resección R0. Los tumores se operan basándose en el
volumen inicial, no en la reducción tumoral post-NC.

• Histologías Sensibles: Sarcoma Sinovial, Liposarcoma Mixoide, Leiomiosarcoma. La Trabectedina puede ser una
opción neoadyuvante para liposarcomas mixoides.

• Inmunoterapia Neoadyuvante: La adición de Pembrolizumab a la radioterapia neoadyuvante en Sarcoma Pleomórfico

Indiferenciado (UPS) y Liposarcoma Desdiferenciado ha mostrado un beneficio en la supervivencia libre de enfermedad a
distancia en un ensayo fase II.

3. Radioterapia (RT) Locorregional: RT es estándar en pacientes de alto riesgo.

• RT Preoperatoria: Recomendada sobre la postoperatoria. Se utiliza una dosis menor (50 Gy) y disminuye la toxicidad tardía
(fibrosis). Se utiliza para esterilizar los márgenes, especialmente si se planea un margen quirúrgico marginal para preservar
estructuras críticas.

• RT Postoperatoria: Se reserva para márgenes R1 o R2 no resecables, o tumores superficiales de alto grado en casos de
escisión no planificada. Requiere dosis más elevadas (mínimo 64 Gy).

• Liposarcoma Mixoide: Extremadamente radiosensible, se pueden utilizar esquemas de hipofraccionamiento (30-36 Gy en

18 fracciones) con altas tasas de respuesta patológica.
IV. Sarcomas Óseos: Osteosarcoma y Sarcoma de Ewing

1. Osteosarcoma (OS): Tumor de alto grado, considerado enfermedad sistémica. El tratamiento es multimodal (cirugía + QT).

• Esquema estándar: MAP (Metotrexato altas dosis, Adriamicina, Cisplatino).

• Manejo: Neoadyuvancia seguida de resección amplia y adyuvancia. La necrosis tumoral post-NC (>90%) es un factor
pronóstico crucial.

• Enfermedad Metastásica: Manejo sistémico similar. La resección quirúrgica completa de metástasis pulmonares puede
conferir una SG similar a la enfermedad localizada.

2. Sarcoma de Ewing (SE): Tumor de alto grado, característicamente micrometastásico desde el diagnóstico.

• Esquema de Primera Línea: Régimen VDC/IE alternante (dosis densa, cada 2 semanas) es el estándar recomendado para
enfermedad localizada de alto riesgo. La duración total es de hasta 48 semanas.

• Consolidación en Alto Riesgo: Pacientes con alto volumen tumoral (>200 mL), metástasis extrapulmonares o mala
respuesta histológica se benefician de Quimioterapia en altas dosis con Busulfán y Melfalán (BuMel) y rescate con
trasplante autólogo de médula ósea.

• Recaída: La recaída tardía (>18 meses) tiene mejor pronóstico. La segunda línea utiliza esquemas como
Ifosfamida/Etopósido o Ifosfamida a altas dosis.

V. Sarcomas Óseos Raros y Terapias Dirigidas

Estos tumores suelen ser quimiorresistentes a las antraciclinas y presentan desafíos locales significativos.

• Tumor de Células Gigantes de Hueso (TCG): Tumor localmente agresivo. La resección amplia (R0) es la mejor estrategia
(recurrencia <12% vs. >65% con curetaje).

◦ Terapia Dirigida: Denosumab (inhibidor de RANKL) es el tratamiento estándar para TCG irresecables o metastásicos.

• Condrosarcoma: Segundo sarcoma óseo más frecuente. Generalmente quimio y radiorresistente. El manejo es
primariamente quirúrgico.

• Sarcomas Raros con Fusiones/Drivers:

◦ DFSP (Dermatofibrosarcoma Protuberans): Se trata con Imatinib.

◦ PEComas: Responden a inhibidores de mTOR (e.g., Sirolimus).

◦ Tumor Miofibroblástico Inflamatorio: Si está asociado a rearreglos ALK, se trata con Crizotinib.
 ◦ Tumores con fusión NTRK: Pueden tratarse con Entrectinib o Larotrectinib.

VI. Manejo de la Enfermedad Avanzada o Metastásica

1. Metastasectomía: El objetivo curativo en el escenario metastásico se basa en la resección quirúrgica completa (R0) de
las metástasis.

• La metástasis más frecuente es la pulmonar. La resección de oligometástasis pulmonares es una opción terapéutica
cuando es factible, particularmente en histologías como Leiomiosarcoma y Sarcoma Sinovial, que demuestran beneficio en
SG.

2. Quimioterapia Sistémica:

• Primera Línea Estándar: Doxorrubicina (60-75 mg/m²) en monoterapia. La combinación con Ifosfamida se reserva para
pacientes que requieren una alta Tasa de Respuesta Objetiva (TRO), histologías sensibles o enfermedad con riesgo vital.

• Histologías Específicas:

◦ Leiomiosarcoma: Doxorrubicina en combinación con DTIC o Trabectedina.

◦ Angiosarcomas: Paclitaxel o Doxorrubicina Liposomal son opciones válidas en primera línea.

◦ Sarcoma Alveolar: ITK (Sunitinib/Cediranib) o Inmunoterapia, no QT convencional.

• Segunda Línea: Incluye Ifosfamida en altas dosis (10-14 g/m²), Gemcitabina/Docetaxel, Trabectedina (particularmente
Liposarcoma Mixoide y Leiomiosarcoma), y el inhibidor de tirosina quinasa Pazopanib (demuestra estabilidad de la
enfermedad, baja TRO).

• Inmunoterapia: Indicada en sarcomas con alta Carga Mutacional Tumoral (TMB-H), siendo el Angiosarcoma el subtipo con
mayor TMB.