EPOC.
Definición Enfermedad pulmonar que se caracteriza por el daño permanente en los tejidos
de los pulmones y que hace difícil la respiración. La EPOC incluye la bronquitis
crónica, en la que los bronquios (grandes pasajes de aire) se inflaman y
tienen cicatrices, y el enfisema, en el que los alvéolos (bolsas de aire muy
pequeñitas) están dañados. Esta enfermedad evoluciona a lo largo de muchos
años y, por lo general, su causa es el hábito de fumar cigarrillos.
Prevención Evitar el tabaquismo directo o pasivo. La combinación de vacuna antiinfluenza
primaria con antineumocóccica disminuye un 63% del riesgo de hospitalización por
neumonía y un 81% del riesgo de muerte.
Prevención No tabaco, no exposición a humos industriales y polvos minerales, no
secundaria carburantes de origen orgánico para cocinar.
Tamizaje No existe prueba alguna para tamizar el EPOC. Pero el diagnóstico de EPOC se
Diagnostico establece cuando el VEF1 está por abajo de 80 % del predicho o si la relación
VEF1/CVF es menor a 0.7. Realizar espirometría, El diagnóstico de insuficiencia
respiratoria sólo se establece con la Gasometría de Sangre Arterial (GSA)
Clínica La disnea es el síntoma primario, tos crónica, sibilancias, esputo regular.
Severidad La clasificación de la severidad se basa en la medición del VEF1,
postbroncodilatador, además en la existencia de síntomas, atrapamiento aéreo,
insuficiencia respiratoria, afectación sistémica y comorbilidad asociada. Leve,
moderada, grave o muy grave.
Gabinete En la mayoría de los casos, la radiografía de tórax no proporciona datos para
establecer diagnóstico de EPOC. No tac de rutina.
La Ecocardiografía es útil para diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar
(HAP)
DLCO DLCO (prueba de difusión de monóxido de carbono) está disminuida en el
Enfisema Pulmonar, un IMC menor da un mejor resultado de DLCO.
Tratamiento El tratamiento con broncodilatadores inhalados en enfermos con EPOC reduce
farmacológico los síntomas y mejora la tolerancia al ejercicio. Los broncodilatadores favorecen
el incremento de la capacidad al ejercicio sin que necesariamente haya
modificación de las cifras del VEF1. Acción corta, Los broncodilatadores -2-
Agonistas de larga duración, tienen efecto hasta por 12 hrs. Los anticolinérgicos
inhalados de larga duración bloquean los receptores M 3, y los de corta duración
a los receptores M 2. El Tiotropium permanece unido a receptores muscarínicos
por espacio de 36 hrs, produciendo broncodilatación efectiva. Metilxantinas
tratamiento de segunda línea. Valorar el uso de glucocorticoides por uso
prolongado. La combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos
de acción y duración, incrementan su actividad y disminuyen los efectos
colaterales.
La combinación de salmeterol/ fluticasona o formoterol/ budesonida son
efectivos en la mejoría del VEF1 en pacientes con EPOC grave. El empleo de
antibióticos profilácticos en la EPOC, no ha demostrado que disminuya la
frecuencia de las exacerbaciones infecciosas.
No mejoría pulmonar con mucolíticos. La tos en importante en la defensa contra
el EPOC.
El uso de inmunomoduladores en la EPOC ha mostrado que disminuye la
gravedad y frecuencia de las exacerbaciones.
Tratamiento Oxígeno suplementario aumenta la supervivencia, mejora la tolerancia al
No ejercicio, el sueño y la capacidad intelectual, en enfermos con EPOC estadío IV.
farmacológico oxígeno a largo plazo se debe indicar por más de 15 hrs. al día para prevenir la
hipertensión arterial pulmonar cuando SaO2 < 88%.
Ventilación mecánica La VMNI debe emplearse en casos seleccionados de
enfermos con EPOC estadío IV.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar está indicada en enfermos con
enfisema predominante de lóbulos superiores, bilateral baja capacidad al
ejercicio. Trasplante de pulmón si PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 >50 mmHg.
Tratamiento La causa más común de las exacerbaciones es la infección y contaminación
Exacerbación ambiental. Los beta2 agonistas inhalados (con o sin anticolinérgicos) y los
glucocorticoides sistémicos son efectivos en el tratamiento. Los pacientes con
signos de infección pueden beneficiarse con antibióticos 3 a 7 días (disnea,
esputo y purulencia) . La VMNI mejora el equilibrio ácido base, frecuencia
respiratoria, disnea, disminuye la estancia hospitalaria, la necesidad de
intubación orotraqueal y la mortalidad. Los glucocorticoides sistémicos son
benéficos en el manejo de las exacerbaciones. prednisolona de 30 a 40 mg
diarios por 7 a 10 días. No mas de 14 días. Oxigeno suplementario para mantener
saturación>88 %.
Ventilación pH < 7,35 a pesar del tratamiento. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)
mecánica en disminuya la mortalidad, mejora en la primera hora el pH, la PaCO2 y la
exacerbación
frecuencia respiratoria. Indica sin importar la edad, e iniciar con Presión Positiva
Espiratoria (EPAP) de 4 cm de H2O y Presión Positiva Inspiratoria (IPAP) 5 cm.
arriba (9 cm de H2O total). Días de uso 5 a 9 días.
Rehabilitación Los programas de rehabilitación pulmonar que incluyen ejercicio y
entrenamiento de las extremidades son los más efectivos. Un promedio de 6
meses. El entrenamiento de los músculos respiratorios es benéfico cuando se
combina con ejercicio para extremidades. Un programa de ejercicio para
extremidades inferiores es un componente obligatorio dentro de rehabilitación
pulmonar. No anabólicos.
EXACERBACIÓN.
Etiología: El 70 % de los casos son secundarios a un proceso infeccioso, 40-50 % de origen
bacteriano, 30-40 vírico y 10-20 % mixto. 1/3 se desconoce la causa.
Clasificación de la exacerbación: • Leve: puede ser controlada con el incremento en la dosis de la
medicación usual. • Moderada: requiere tratamiento con corticoide o antibiótico sistémico. • Grave:
necesita valoración en el Servicio de Urgencias u hospitalización.
Diagnostico: empeoramiento de los síntomas; tos, cambios en la purulencia o volumen del esputo,
las sibilancias y la disnea. Signos de dificultad respiratoria y signos de insuficiencia cardiaca derecha
(edema de los miembros inferiores, distensión venosa yugular).
Estudios: laboratorio básicas, radiografía de tórax y gases arteriales.
Gases arteriales Define la presencia de hipoxia (PaO2 < 60 mmHg) y/o hipercapnia.
Radiografía de tórax Diagnóstico diferencial con neumonía o falla cardiaca.
Cuadro hemático Policitemia (Hematocrito > 55 %), anemia o leucocitosis.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: 02, Agonistas betaadrenérgicos de acción corta,
Anticolinérgicos, Corticoides.
O2: Meta de saturación de oxígeno debe ser mayor de 90 % y la paO2 debe estar en 60 mmHg con
el fin de prevenir la hipoxia tisular y preservar la oxigenación celular. Desde cánula nasal hasta
ventilación mecánica.
Agonistas betaadrenérgicos de acción corta: albuterol o levalbuterol; relajan el músculo liso
bronquial e inhiben la broncoconstricción. Su acción se inicia típicamente en segundos o minutos,
tiene su pico máximo a los 30 minutos y dura 4 a 6 horas. Pueden ser administrados con nebulizador
o con un inhalador de dosis media. Son base de tratamiento de la exacerbación de la EPOC debido
a su inicio de acción rápida y su efecto broncodilatador. EFA: puede causar ansiedad, temblor y
taquicardia.
Anticolinérgico: bromuro de ipratropio inhiben los receptores muscarínicos para la acetilcolina en
el pulmón y producen disminución en la secreción de moco y broncodilatación. Su efecto se inicia a
los 15 minutos, con un pico entre los 60 y 90 minutos y una duración de 6 a 8 horas. se utilizan en
combinación con los betaagonistas de acción rápida.
Corticoides: Han disminuido la limitación al flujo aéreo, la tasa de fracaso, las recaídas, el tiempo de
hospitalización y han mejorado los síntomas: ciclo corto de prednisona (40 mg, por vía oral, cada
día, durante 5 días. IV sino toleran VO.
Terapia respiratoria: entrenamiento dentro del mes posexacerbación por mejoría de los síntomas,
de la tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida.
Metilxantinas: Segunda línea, no se recomienda su uso.
Mucolíticos: N-acetilcisteína, no se ha demostrado beneficio en los pacientes con EPOC exacerbada.
Antibióticos: Las indicaciones para el inicio de tratamiento con antibiótico 5 a 10 días se basan en
los tres síntomas cardinales (disnea, aumento en el volumen del esputo y purulencia del mismo) y
la presencia de ventilación mecánica (invasiva y no invasiva).
En pacientes sin factores de riesgo para Pseudomonas se utilizan aminopenicilinas con o sin ácido
clavulánico, macrólido. (azitromicina) Los factores de riesgo para Pseudomonas ( Hospitalización
durante 2 o más días en los últimos 90 días, EPOC grave (FEV1 menor de 50 %), Aislamiento previo
de Pseudomonas, Cuatro o más ciclos de antibiótico durante el último año.) pacientes con factores
de riesgo para Pseudomonas se utilizan fluoroquinolonas.
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
En la EPOC la VMNI mejora el intercambio de gases y la clínica, reduce la necesidad de intubación
endotraqueal, la mortalidad hospitalaria y la estancia hospitalaria, en comparación con la
oxigenoterapia convencional.
Indicaciones para VMNI: • Acidosis respiratoria: pH igual o menor a 7,35 y/o paCO2 mayor de 45
mmHg. • Disnea grave con signos clínicos sugestivos de fatiga muscular respiratoria (uso de
músculos accesorios, movimiento paradójico del abdomen, tirajes intercostales).
Ventilación mecánica invasiva (VMI)
Los pacientes con EPOC utilizan una proporción sustancial de VMI en la unidad de cuidado intensivo
y su mortalidad global puede ser significativa.
El principal objetivo de la ventilación mecánica en este tipo de pacientes es proporcionar una
mejora en el intercambio gaseoso, así como el suficiente descanso para la musculatura
respiratoria tras un periodo de agotamiento. * VMI para los pacientes con enfermedad más grave.
La VMI está indicada en caso de: • No tolerar el uso de VMNI. • Paro cardiaco o respiratorio. • Pausas
respiratorias con pérdida de la conciencia. • Aspiración masiva. • Inestabilidad hemodinámica sin
respuesta a los líquidos y drogas vasoactivas. • Arritmia ventricular grave. • Síntomas graves o
desproporcionados (inestabilidad hemodinámica, alteración del estado de consciencia, signos de
fatiga de los músculos respiratorios, arritmias, hipoxemia persistente, hipercapnia progresiva). •
Comienzo de la EPOC antes de los 40 años de edad. • Falta de respuesta a la terapia
broncodilatadora.