Paciente L.R.
M femenino, de 74 años, peso: 130kg, talla: 168cm cuenta con un
IMC de 46.1 , durante la evaluación menciona tener hipertensión por lo que
considera su salud regular, cumple tratamiento farmacológico de “metoprolol” con
una frecuencia de 6hrs, asiste a consulta médica en un periodo aproximado de 2
meses ya que tiene dificultad para movilizarse, antecedentes de operaciones
estéticas (liposucción)
Reside en Juchitán de Zaragoza Oaxaca colonia octava sección, chigeguigo,
periférico 3 de mayo, su residencia cuenta con paredes y techo de ladrillo, con una
ventilación natural y artificial con un total de 2 habitaciones que cuentan con luz
artificial y natural, cuenta con el mobiliario necesario a las necesidades básicas,
cuenta con sanitario y drenaje fuera de la vivienda, presenta aseo diario y
presencia de vectores, cuenta con una medida de control de vectores (abate)
Antecedentes heredofamiliares. Señala tener antecedentes de diabetes e
hipertensión por familia directa ( padres y hermanos )
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO: La paciente menciona realizar dos
comidas al día con un horario de 7:00am en el desayuno (frecuentemente huevos
al gusto), en la comida en un horario de 4:00pm (frecuentemente pollo) menciona
que consume alimentos intermediarios con frecuencia como pan, galleta, Sabritas,
pasteles, alimentos procesados etc. No menciona alimentos que le desagraden
presenta una ingesta de 5 litros aproximado de agua al día, refiere ausencia de
vómitos y presenta apetito anormal, debido al sedentarismo constante y mala
alimentación, no presenta dificultad para deglutir, sin presencia de problemas en
la piel al igual que si problemas en cuero cabelludo, cabello, uñas y no refiere
dolores abdominales
3. PATRON DE ELIMINACION: el paciente menciona tener un habito de
evacuación con una frecuencia de 4 a 6 veces al día no presenta enfermedades
gastrointestinales ni por vías urinarias, menciona diaforesis al subir escaleras con
un dolor en EVA de 6, presenta poliuria y nicturia mencionando que presenta
micciones frecuentemente en la noche
4. PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO: refiere sufrir cambios en su
frecuencia cardiaca al realizar actividades cotidianas sufriendo la necesidad de
detenerse, no presenta marcapasos, sufre cambios en el patrón respiratorio con
presencia de fatiga, presenta insomnio, no refiere cambios en estado vascular
periférico, presenta dificultad para moverse por causas de sobrepeso y edema,
escala de GODET: 2++, en la escala para valorar la capacidad funcional dando
una puntuación de 3 en los puntos: caminar, subir escaleras, cocinar. Los demás
puntos presentando una puntuación de 0.
5. PATRON SUEÑO DESCANSO: la paciente refiere un habito de sueño de 5hrs
diarias por motivo de micciones frecuentes diurnas eh insomnio, no difiere tomar
algún fármaco para el sueño, menciona tener sueño interrumpido y despierta
sintiéndose cansada
8. PATRON ROL – RELACIONES: la paciente menciona su estado civil de viuda,
su sistema de apoyo es su familia, principalmente su hija, difiere que su familia
que vive en su hogar son un total de 8 personas describiendo de mayor a menor
empezando por ella:
NOMBRE PARENTESCO EDAD SEXO OCUPACION
L.R.M PACIENTE 74 FEMENINO SIN
OCUPACION
K.Y.G. R HIJA 49 FEMENINO MAESTRA
Y.A.G. R HIJA 53 FEMENINO S/O
I.G.R HIJO 47 MASCULINO EMPLEADO
Menciona que su laso familiar es unido, no menciona algún vínculo externo
familiar, menciona que su papel es dependiente, no menciona problema alguno
por su rol en su familia. Comenta que habla su idioma local (zapoteco) y el
español latino, no pertenece a ningún grupo social, y comenta tener relación con
sus vecinos cercanos
10. PATRON DE AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS: no sufre de
preocupaciones fundamentales, comenta que la forma en que expresa el estrés es
por medio del llanto y cuando está muy estresada suele acostarse a dormir,
menciona igualmente que estos episodios le suceden casi diariamente, lo a tribuye
a la preocupación de su hija con problemas de alcoholismo
TOMA DE SIGNOS VITALES
FC: 69LPM
FR: 26RPM
TEMPERATURA: 35.5°C
TA: 160/100mmHg
MARCO TEÓRICO
Diagnósticos etiqueta y place para el lunes
1 disposición para mejorar la ingesta nutricional Gaby
2 ingesta nutricional inadecuada Shirley
3 incotinencia urinaria de urgencia angel
4 volumen líquidos excesivo Luis
Marco para el lunes