PLANTILLAS RURAL NATHY RO
GENERAL
RECIEN NACIDO
LACTANTE MENOR
LACTANTE MAYOR
PREESCOLAR
ESCOLARES
ADOLESCENTES
PACIENTES DE 20 A 64 AÑOS
ADULTO MAYOR
PLANIFICACION FAMILIAR
EMBARAZADA
POSPARTO
SUTURAS
IMPLANTES
EXTRAMURAL
TAMIZAJE VISUAL
DESPARASITACIÓN
INDICACIONES DIABETICOS
GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Patologicos Personales: No Refiere
Antecedentes Quirúrgicos: No Refiere
Antecedentes Familiares: No Refiere
Transfusiones: No Refiere
Alergias: No Refiere
HÁBITOS
Alimentación: 4 veces al día
Micción: 4 veces al día, 1 en la noche
Deposición: 1 vez al día
Sueño: 8 horas diarias, reparador
Actividad Física: No refiere
.
Tabaco: Niega
Alcohol: Niega
Drogas: Niega
Exposición A Biomasa: Niega
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarquia: 15 años
Ciclos: regulares Toallas: 2 diarias Duración: 4 días
Sangrado: moderado Dismenorrea: no Coágulos: no
Inicio de vida sexual: 21 años Número de parejas sexuales: 2
Infecciones de transmisión sexual: no refiere
PAP test: si, hace 2 años, sin ningún hallazgo
Mamografía: no refiere
Ecografía de mamas: no refiere
Planificación familiar:
Gestas: 2 Partos: 0 cesareas: 1 abortos: 0 hijos vivos: 1
Fecha de última menstruación: 03/10/2021
RECIEN NACIDO
AIEPI
RESUMEN DE LOS HALLAZGOS (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
RECIÉN NACIDO SANO CON TENDENCIA DE CRECIMIENTO APROPIADO +
DESARROLLO PSICOMOTRIZ NORMAL SIN SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL NI
RIESGO SOCIAL + ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO.
CLASIFICACIÓN DEL AIEPI
Sin signos ni síntomas de alarma
MOTIVO DE CONSULTA
Control de niño sano
ENFERMEDAD ACTUAL
NEONATO DE 28 DIAS DE VIDA, NACIDO DE 39.2 SEMANAS EN C.S TABACUNDO POR
PARTO CEFALOVAGINAL SIN COMPLICACIONES, APGAR 9-9 DE PESO 3440 GR.
MADRE REFIERE QUE PACIENTE HA PERMANECIDO ASINTOMÁTICO, NIEGA HABER
PRESENTADO ALGÚN SÍNTOMA O MOLESTIA. AL MOMENTO CON LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA, REALIZA LA DEPOSICIÓN DIARIAMENTE. ESQUEMA DE
VACUNAS AL DÍA.
EXAMEN FÍSICO
Examen general:
● Niño: Paciente activo y reactivo al manejo, afebril, hidratado.
● Niña: PACIENTE ACTIVA Y REACTIVA AL MANEJO, AFEBRIL, HIDRATADA.
CABEZA: NORMOCEFALICA, FONTANELA ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSA
OJOS: PRESENCIA DE ROJO PUPILAR, ESCLERAS ANICTÉRICAS
OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, MEMBRANA TIMPÁNICA
ÍNTEGRA
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
CUELLO: MÓVIL, CORTO, CLAVÍCULAS ÍNTEGRAS, NO PRESENCIA DE ADENOPATÍAS
DOLOROSAS O MASAS PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJE SUBCOSTAL NI RETRACCIONES O
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CORAZÓN: RÍTMICO, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO BILATERAL, SIN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS CONSERVADOS. SUAVE, DEPRESIBLE. OMBLIGO
EN PROCESO DE CICATRIZACIÓN SIN SIGNOS DE INFLAMACIÓN O INFECCIÓN LOCAL.
GENITALES:
● FEMENINOS, SIN SECRECIONES
● MASCULINO TESTICULO DENTRO DE BOLSAS ESCROTALES, PREPUCIO
RETRÁCTIL.
EXTREMIDADES: PLIEGUES SIMÉTRICOS, ORTOLANI NEGATIVO.
EXAMEN NEUROLÓGICO: DENVER NORMAL PARA LA EDAD. REFLEJO DE MORO
PRESENTE, REFLEJOS DE PRENSIÓN PLANTAR Y PALMAR PRESENTES.
INIDICACIONES
MEDIDAS GENERALES. ASEO GENERAL DIARIO. SIGNOS DE ALARMA.
ORIENTACIÓN EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. ASESORÍA SOBRE LA
IMPORTANCIA DE LA VACUNACIÓN. TAMIZAJE METABOLICO. TAMIZAJE AUDITIVO.
ESTIMULACIÓN TEMPRANA. COMUNICAR NOVEDADES. SIGUIENTE CONTROL EN
UN MES.
CIE 10:
Z001 CONTROL DE NIÑO SANO NO ROMPE AÑO CALENDARIO LAS SUBSECUENTES
Z135 TAMIZAJE AUDITIVO Y VISUAL SI ES PRIMERA VEZ O UNA VEZ AL AÑO
Z713 CONSULTA PARA VIGILANCIA DE DIETA
LACTANTE MENOR
AIEPI
RESUMEN DE LOS HALLAZGOS (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
LACTANTE MENOR CON TENDENCIA DE CRECIMIENTO APROPIADO + DESARROLLO
PSICOMOTRIZ NORMAL SIN SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL NI RIESGO SOCIAL +
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO.z
CLASIFICACIÓN DEL AIEPI
SIN SIGNOS NI SÍNTOMAS DE ALARMA
MOTIVO DE CONSULTA
Control de niño sano
ENFERMEDAD ACTUAL
Menores 6 meses: MADRE REFIERE QUE PACIENTE HA PERMANECIDO ASINTOMÁTICO,
NIEGA HABER PRESENTADO ALGÚN SÍNTOMA O MOLESTIA. AL MOMENTO CON
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, REALIZA LA DEPOSICIÓN DIARIAMENTE. ESQUEMA
DE VACUNAS AL DÍA.
Más de 6 meses: Madre refiere que paciente ha permanecido asintomático, niega haber
presentado algún síntoma o molestia. Al momento con lactancia materna junto con
alimentación complementaria, realiza la deposición diariamente. Esquema de vacunas al día.
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL:
● NIÑO: PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO AL MANEJO, AFEBRIL, HIDRATADO.
● NIÑA: PACIENTE ACTIVA Y REACTIVA AL MANEJO, AFEBRIL, HIDRATADA.
PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO AL MANEJO, AFEBRIL, HIDRATADO
CABEZA: NORMOCEFALICA, FONTANELA ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSA.
OJOS: PRESENCIA DE ROJO PUPILAR, ESCLERAS ANICTÉRICAS
OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE MEMBRANA TIMPÁNICA
ÍNTEGRA.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA
CUELLO: MÓVIL, NO PRESENCIA DE ADENOPATÍAS DOLOROSAS O MASAS
PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJE SUBCOSTAL NI RETRACCIONES O
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CORAZÓN: RÍTMICO, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO BILATERAL, SIN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS CONSERVADOS. SUAVE, DEPRESIBLE. NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA. NO VISCEROMEGALIAS NI
MASAS.
GENITALES:
● FEMENINOS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN
● MASCULINO, TESTÍCULOS DENTRO DE BOLSAS ESCROTALES, PREPUCIO
RETRÁCTIL. Z
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, NO PRESENCIA DE EDEMA, NO SE EVIDENCIA SIGNOS
DE PATOLOGÍA SUPERFICIAL. PLIEGUES SIMÉTRICOS.
EXAMEN NEUROLÓGICO: DENVER NORMAL PARA LA EDAD.
INDICACIONES
- MEDIDAS GENERALES
- ASEO GENERAL DIARIO
- SIGNOS DE ALARMA
- ORIENTACIÓN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
- ASESORÍA IMPORTANCIA DE VACUNACIÓN
- ESTIMULACIÓN TEMPRANA
- SIGUIENTE CONTROL EN 1 MES
- NOVEDADES
- MEDIDAS GENERALES
- ASEO GENERAL DIARIO
- SIGNOS DE ALARMA
- ORIENTACIÓN LACTANCIA MATERNA + ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
- ASESORÍA IMPORTANCIA DE VACUNACIÓN
- ESTIMULACIÓN TEMPRANA
- SIGUIENTE CONTROL EN 1-2 MESES
- VVV
- NOVEDADES
CIE 10:
● Z001 CONTROL DE NIÑO SANO ROMPE AÑO CALENDARIO
● Z135 TAMIZAJE AUDITIVO Y VISUAL SI ES PRIMERA VEZ O UNA VEZ AL AÑO
● Z713 CONSULTA PARA VIGILANCIA DE DIETA
PACIENTE LACTANTE MENOR ASINTOMÁTICO, CON SIGNOS VITALES ESTABLES Y
EXAMEN FÍSICO SIN PATOLOGÍA APARENTE. PESO Y TALLA NORMALES PARA LA
EDAD, TENDENCIA DE CRECIMIENTO ADECUADO. SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA.
CONTROL EN 1 MES
LACTANTE MAYOR
AIEPI
RESUMEN DE LOS HALLAZGOS (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
LACTANTE MAYOR CON TENDENCIA DE CRECIMIENTO APROPIADO + DESARROLLO
PSICOMOTRIZ NORMAL SIN SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL NI RIESGO SOCIAL +
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO.
CLASIFICACIÓN DEL AIEPI
SIN SIGNOS NI SÍNTOMAS DE ALARMA
MOTIVO DE CONSULTA
Control niño sano
ENFERMEDAD ACTUAL
MADRE REFIERE QUE PACIENTE HA PERMANECIDO ASINTOMÁTICO, NIEGA HABER
PRESENTADO ALGÚN SÍNTOMA O MOLESTIA. AL MOMENTO CON ALIMENTACIÓN
COMPLEMENTARIA Y LACTANCIA MATERNA, REALIZA LA DEPOSICIÓN DIARIAMENTE.
ESQUEMA DE VACUNAS AL DÍA.
SE REALIZA VISITA A LACTANTE MAYOR DE 18 MESES ACOMPAÑADO POR SU MADRE.
AL MOMENTO CON BUEN ESTADO GENERAL, SE ALIMENTA BIEN. DEPOSICIÓN DIARIA.
MADRE NIEGA ALGUN SÍNTOMA O MOLESTIA. ESQUEMA DE VACUNAS AL DÍA.
TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
EXAMEN FISICO
Examen general:
● Niño: PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO AL MANEJO, AFEBRIL, HIDRATADO.
CABEZA: NORMOCEFALICA
OJOS: PRESENCIA DE ROJO PUPILAR, ESCLERAS ANICTÉRICAS
OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE MEMBRANA TIMPÁNICA
ÍNTEGRA.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
CUELLO: MÓVIL, SIN PRESENCIA DE ADENOPATÍAS DOLOROSAS O MASAS
PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJE SUBCOSTAL NI RETRACCIONES O
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO BILATERAL, SIN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS.
CORAZÓN: RÍTMICO, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS CONSERVADOS. SUAVE, DEPRESIBLE. NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA. NO
VISCEROMEGALIAS NI MASAS.
GENITALES FEMENINOS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN.
EXTREMIDADES INFERIORES: SIMÉTRICAS, NO PRESENCIA DE EDEMA, NO SE
EVIDENCIA SIGNOS DE PATOLOGÍA SUPERFICIAL. PLIEGUES SIMÉTRICOS.
EXAMEN NEUROLÓGICO: DENVER NORMAL PARA LA EDAD.
INDICACIONES
- MEDIDAS GENERALES
- ASEO GENERAL DIARIO
- SIGNOS DE ALARMA
- ORIENTACIÓN LACTANCIA MATERNA + ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA RICA EN
HIERRO HIPERPROTEICA
- ASESORÍA IMPORTANCIA DE VACUNACIÓN
- INTERCONSULTA A ODONTOLOGÍA
- ESTIMULACIÓN TEMPRANA
- SIGUIENTE CONTROL EN 2 MESES
- NOVEDADES
- SE SUBE PACIENTE A DESTIEMPO POR INTERMITENCIAS EN SISTEMA PRASS.
CIE 10:
● Z001 – Z000 CONTROL DE NIÑO SANO ROMPE AÑO CALENDARIO
● Z135 TAMIZAJE AUDITIVO Y VISUAL SI ES PRIMERA VEZ O UNA VEZ AL AÑO
● Z713 CONSULTA PARA VIGILANCIA DE DIETA
SE REALIZA VISITA SIN COMPLICACIONES A LACTANTE MAYOR. AL EXAMEN FÍSICO
SIN PATOLOGÍA APARENTE, TENDENCIA DE CRECIMIENTO APROPIADO. SE EDUCA A
MADRE SOBRE ALIMENTACIÓN ADECUADA, ESTIMULACIÓN FÍSICA E HIGIENE
PERSONAL. SE COLOCA VACUNA DE SRP, bOPV y DPT. SE INFORMAN SIGNOS DE
ALARMA Y CONDUCTA A SEGUIR A LO QUE MADRE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PREESCOLAR
AIEPI
RESUMEN DE LOS HALLAZGOS (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
PREESCOLAR CON TENDENCIA DE CRECIMIENTO APROPIADO + DESARROLLO
PSICOMOTRIZ NORMAL SIN SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL NI RIESGO SOCIAL +
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO.
CLASIFICACIÓN DEL AIEPI
SIN SIGNOS NI SÍNTOMAS DE ALARMA
MOTIVO DE CONSULTA
Control niño sano
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que paciente ha permanecido asintomático, niega haber presentado algún
síntoma o molestia. Esquema de vacunas al día.
EXAMEN FISICO
Examen General:
● Niño: PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO AL MANEJO, AFEBRIL, HIDRATADO.
● Niña: PACIENTE ACTIVA Y REACTIVA AL MANEJO, AFEBRIL, HIDRATADA.
CABEZA: NORMOCEFÁLICA.
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
OROFARINGE: NO ERITEMATOSA.
CUELLO: MÓVIL, NO PRESENCIA DE ADENOPATÍAS DOLOROSAS O MASAS
PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJE SUBCOSTAL NI RETRACCIONES O
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO BILATERAL, SIN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS.
CORAZÓN: RÍTMICO, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS CONSERVADOS. SUAVE, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA. NO VISCEROMEGALIAS NI
MASAS.
GENITALES:
● MASCULINO TESTÍCULO DENTRO DE BOLSAS ESCROTALES, PREPUCIO
RECTRÁCTIL.
● FEMENINOS, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS. TONO, FUERZA, SENSIBILIDAD, MOVILIDAD Y PULSOS
CONSERVADOS. NO SE EVIDENCIA EDEMA NI SIGNOS DE PATOLOGÍA SUPERFICIAL.
EXAMEN NEUROLÓGICO: DENVER NORMAL PARA LA EDAD.
INDICACIONES
- TOMAR ABUNDANTES LÍQUIDOS
- ORIENTACIÓN ALIMENTACIÓN RICA EN HIERRO HIPERPROTEICA
- EN CASO DE CONGESTIÓN NASAL REALIZAR LAVADOS CON SOLUCIÓN SALINA 2
VECES AL DÍA
- MEDIDAS GENERALES
- ASEO GENERAL DIARIO
- SIGNOS DE ALARMA
- SIGUIENTE CONTROL EN 6 MESES
CIE 10:
● Z001 CONTROL DE NIÑO SANO ROMPE AÑO CALENDARIO
● Z135 TAMIZAJE AUDITIVO Y VISUAL SI ES PRIMERA VEZ O UNA VEZ AL AÑO
● Z713 CONSULTA PARA VIGILANCIA DE DIETA
PACIENTE FEMENINA DE 4 AÑOS ACUDE PARA ATENCIÓN INTEGRAL POR CONTROL DE RUTINA. AL
MOMENTO CON BUEN ESTADO GENERAL, NO REFIERE MOLESTIAS O SINTOMATOLOGÍA. SE ALIMENTA
BIEN. PESO Y TALLA DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
PREESCOLAR CON BUEN ESTADO GENERAL. PESO Y TALLA DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, AL
EXAMEN FÍSICO SIN PATOLOGÍA APARENTE. SE ADMINISTRA RETINOL 200.000UI EN ESTE MOMENTO.
CONTROL EN 6 MESES. SE ENVÍA CERTIFICADO DE ATENCIÓN PARA CONOCIMIENTO DE LOS PADRES.
ESCOLARES
MOTIVO DE CONSULTA
Control niño sano
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que paciente ha permanecido asintomático, niega haber presentado algún
síntoma o molestia. Esquema de vacunas al día.
EXAMEN FISICO
Examen General:
● Niño: PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL.
● Niña: PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, AFEBRIL.
: PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL
● PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, AFEBRIL.
● PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
OROFARINGE: NO ERITEMATOSA.
CUELLO: MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS DOLOROSAS O MASAS PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA NI SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, SIN RUIDOS SOBREAÑADIDOS, NI SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES. SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL O PROFUNDA. NO VISCEROMEGALIAS O MASAS.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS. TONO, FUERZA, SENSIBILIDAD, MOVILIDAD Y PULSOS
CONSERVADOS. NO SE EVIDENCIA EDEMA NI SIGNOS DE PATOLOGÍA SUPERFICIAL.
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, SIN FOCALIDAD, SIN SIGNOS MENÍNGEOS
PRESENTES.
INDICACIONES
MEDIDAS GENERALES. ASEO GENERAL DIARIO. TAMIZAJE DE VIOLENCIA
NEGATIVO. SIGNOS DE ALARMA. COMUNICAR NOVEDADES.
CIE 10:
● Z135 TAMIZAJE AUDITIVO Y VISUAL SI ES PRIMERA VEZ O UNA VEZ AL AÑO
● Z713 CONSULTA PARA VIGILANCIA DE DIETA
SE REALIZA VISITA A UNIDAD EDUCATIVA PARA CONTROL DE RUTINA DE NIÑA DE 6
AÑOS. NO MENCIONA MOLESTIAS O SINTOMATOLOGÍA. TALLA Y PESO DENTRO DE
PARÁMETROS NORMALES. SE ALIMENTA BIEN. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
SE REALIZA CONTROL SIN COMPLICACIONES. AL EXAMEN FÍSICO SIN PATOLOGÍA
APARENTE. PESO Y TALLA DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES. SE EDUCA SOBRE
ALIMENTACIÓN ADECUADA, HIGIENE DIARIA Y ACTIVIDADES RECREATIVAS.
ADOLESCENTES
EN EL PRAS COLOCAR LA OPCIÓN ADOLESCENTES, ASÍ SE DESPLEGA TANNER
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente acude junto a madre. Refiere que ha permanecido asintomático, niega haber
presentado alguna molestia. Refiere dieta balanceada en adecuada cantidad. Además refiere
realizar actividad física aerobia regular.
EX FISICO:
Examen General:
● Hombre: PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TRES ESFERAS,
HIDRATADO, AFEBRIL.
● MUJER: PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TRES ESFERAS,
HIDRATADA, AFEBRIL.
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
OROFARINGE: NO ERITEMATOSA.
CUELLO: MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS DOLOROSAS O MASAS PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA NI SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL O PROFUNDA. NO SE EVIDENCIAN VISCEROMEGALIAS
O MASAS.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS. TONO, FUERZA, SENSIBILIDAD, MOVILIDAD Y PULSOS
CONSERVADOS. NO SE EVIDENCIA EDEMA NI SIGNOS DE PATOLOGÍA SUPERFICIAL.
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, SIN FOCALIDAD, SIN SIGNOS MENÍNGEOS
PRESENTES.
INDICACIONES
- MEDIDAS GENERALES
- CONSEJERÍA NUTRICIONAL Y DIETÉTICA
- ACTIVIDAD FÍSICA MÍNIMO 30 A 60 MINUTOS CADA DÍA
- CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
- ASESORÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR (SE OFERTA EL SERVICIO AMIGABLE
AL ADOLESCENTE)
- CONSEJERÍA EN PREVENCIÓN DE VIOLENCIA Y PREVENCIÓN DE DROGAS
- CONTROL ODONTOLÓGICO CADA 6 MESES
- CLUB DE ADOLESCENTES.
- EXÁMENES DE LABORATORIO DE RUTINA.
- CONTROL CON RESULTADOS
- TAMIZAJE DE VIOLENCIA
- SIGNOS DE ALARMA
- NOVEDADES
CIE 10:
● Z003 CONTROL DE ADOLESCENTE ROMPE AÑO CALENDARIO
● Z135 TAMIZAJE AUDITIVO Y VISUAL SI ES PRIMERA VEZ O UNA VEZ AL AÑO
● Z713 CONSULTA PARA VIGILANCIA DE DIETA
PACIENTE ADOLESCENTE CON PRESENCIA DE GRAN CANTIDAD DE CERUMEN EN
CONDUCTOS AUDITIVOS, PREDOMINANTE EN OÍDO DERECHO, SE ENVÍA A COLOCAR
2 GOTAS DE GLICERINA EN CADA OÍDO BID POR 4 DÍAS Y ACUDIR A PROCEDIMIENTOS
EN 4 DÍAS PARA REALIZAR LAVADO DE OÍDOS.
PACIENTES DE 20 A 64 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA
Control de resultados
Visita Domiciliaria
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente al momento asintomático, niega haber presentado algún tipo de molestias.
PACIENTE AL MOMENTO ASINTOMÁTICA, NIEGA HABER PRESENTADO ALGÚN TIPO DE
MOLESTIAS.
EX FISICO:
Examen General:
● Hombre: PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TRES ESFERAS,
HIDRATADO, AFEBRIL.
● Mujer: PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TRES ESFERAS,
HIDRATADA, AFEBRIL.
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
OROFARINGE: NO ERITEMATOSA.
CUELLO: MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS DOLOROSAS O MASAS PALPABLES.
MAMAS:
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA NI SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL O PROFUNDA. NO SE EVIDENCIAN VISCEROMEGALIAS
O MASAS.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS. TONO, FUERZA, SENSIBILIDAD, MOVILIDAD Y PULSOS CONSERVADOS. NO
SE EVIDENCIA EDEMA NI SIGNOS DE PATOLOGÍA SUPERFICIAL.
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, SIN FOCALIDAD, SIN SIGNOS MENÍNGEOS
PRESENTES.
INDICACIONES
- MEDIDAS GENERALES
- ASEO DIARIO
- TOMAR AL MENOS 2 LITROS DE AGUA AL DÍA
- DIETA RICA EN FRUTAS Y VERDURAS
- ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA DE AL MENOS 45 MINUTOS.
- TAMIZAJE DE VIOLENCIA
- SIGNOS DE ALARMA
- NOVEDADES
- SIGUIENTE CONTROL CON RESULTADOS DE LABORATORIO
- se sube a destiempo debido a intermitencias en sistema PRASS
PACIENTE FEMENINA DE X AÑOS, AL MOMENTO ASINTOMÁTICA, EXAMEN FÍSICO SIN
PATOLOGÍA APARENTE.. SE EDUCA SOBRE ALIMENTACIÓN ADECUADA, ACTIVIDAD
FÍSICA E HIGIENE PERSONAL. SE INFORMAN SIGNOS DE ALARMA Y CONDUCTA A
SEGUIR A LO QUE PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PACIENTE MASCULINO DE X AÑOS, AL MOMENTO ASINTOMÁTICO, EXAMEN FÍSICO SIN
PATOLOGÍA APARENTE, SE ACTUALIZAN DATOS DE FICHA FAMILIAR.
CIE 10:
● Z00 CONTROL ● Z123 DOC MAMARIO
● Z131 TAMIZAJE DE DM ● Z124 DOC CERVICOUTERINO
● Z136 TAMIZAJE DE PROBLEMAS ● Z125 PROSTATA
CARDIOVASCULARES ● Z713 DIETA
ADULTO MAYOR
MOTIVO DE CONSULTA
Control médico
ENFERMEDAD ACTUAL
Vive con ……..
Paciente al momento niega sintomatología de relevancia. Indica dieta balanceada en cantidad
adecuada. Aseo diario. Control adecuado de esfínteres. Niega pérdida de memoria reciente.
Refiere actividad física regular aerobia diaria.
EXAMEN FÍSICO
Examen General:
● HOMBRE: PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TRES
ESFERAS, HIDRATADO, AFEBRIL.
● MUJER: PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TRES ESFERAS,
HIDRATADA, AFEBRIL.
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
OROFARINGE: NO ERITEMATOSA.
CUELLO: MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS DOLOROSAS O MASAS PALPABLES.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA NI SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES. SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL O PROFUNDA, NO VISCEROMEGALIAS NI MASAS.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS. TONO, FUERZA, SENSIBILIDAD, MOVILIDAD Y PULSOS
CONSERVADOS. NO SE EVIDENCIA EDEMA NI SIGNOS DE PATOLOGÍA SUPERFICIAL.
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, SIN FOCALIDAD, SIN SIGNOS MENÍNGEOS
PRESENTES.
● ESCALAS GERIATRICAS SIMPRE EN CADA CONTROL LLENAR UNA Y
ACTUALIZAR CADA 6 MESES.
INDICACIONES
MEDIDAS GENERALES. ASESORÍA EN MEDIDAS HIGIÉNICAS DIARIAS. ACTIVIDAD FÍSICA PERIÓDICA AL
MENOS 3 VECES A LA SEMANA. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. CLUB DEL ADULTO MAYOR.
ASESORIA NUTRICIONAL. SIGNOS DE ALARMA. COMUNICAR NOVEDADES.
- EXÁMENES DE LABORATORIO SOLICITADOS
- Cita próximo control
DIAGNÓSTICO
● LLENAR SD GERIATRICOS
CIE 10:
● Z000 CONTROL MEDICO SOLO UNA VEZ EN EL AÑO
● Z131 TAMIZAJE DE DM
● Z136 TAMIZAJE DE PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
● Z123 DOC MAMARIO
● Z124 DOC CERVICOUTERINO
● Z125 PROSTATA
● Z713 SIEMPRE
PACIENTE ADULTO MAYOR ASINTOMÁTICO, PRESENTA VALOR DE TENSIÓN ARTERIAL
ELEVADA EN PREPARACIÓN Y EN CONSULTORIO A PESAR DE DESCANSAR, SE
DECIDE REALIZAR MAPA Y CONTROL CON RESULTADOS.
PLANIFICACION FAMILIAR
MOTIVO DE CONSULTA
PLANIFICACION FAMILIAR SELECCIONAR EN PRAS OPCION DE PLANIFICACION
FAMILIAR
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que al momento se encuentra asintomática. Refiere estar satisfecha con el método
anticonceptivo adoptado y expresa su deseo de continuar utilizando ………. .Criterios de
elegibilidad: mujer en edad fértil.
EX FISICO:
Examen General: Paciente despierta, consciente, orientada, hidratada, afebril.
Ojos: pupilas isocóricas, normorreactivas; escleras anictéricas.
Boca: mucosas orales húmedas.
Orofaringe: no eritematosa.
Cuello: móvil, sin adenopatías dolorosas o masas palpables.
Tórax: simétrico, expansible, sin uso de musculatura accesoria ni signos de dificultad
respiratoria.
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos
sobreañadidos.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. Suave, depresible, no doloroso a la palpación
superficial o profunda. Sin evidencia de visceromegalias o masas.
Extremidades: Simétricas. Tono, fuerza, sensibilidad, movilidad y pulsos conservados. No se
evidencia edema ni signos de patología superficial.
Neurológico: Glasgow 15/15, sin focalidad, sin signos meníngeos presentes.
CIE 10:
Z300: ASESORIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
● PRIMERAS ● SUBSECUENTES
o Z3001 ACO COMBINADAS o Z3041 ACO COMBINADOS
o Z3002 SOLO o Z3042 PROGESTERONA
PROGESTERONA o Z3043 INYECTABLE
o Z3003 INYECTABLES o Z3053 IMPLANTE
o Z3004 EMERGENCIA o Z316 PLANIFICACION
o Z3012 IMPLANTE PARA LA PROCREASION
o Z3081 PRESERVATIVOS o Z3004 ESTERILIZACION O
LIGADURA
EMBARAZADA
MOTIVO DE CONSULTA
Control número x
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de x años al momento cursando embarazo de x semanas por fecha de
última menstruación. Al momento asintomática. Niega presencia de sangrado o secreción
vaginal. Niega edema maleolar, escotomas, dolor epigástrico u otros signos de alarma. Siente
movimientos fetales.
HOJA PERINATAL / CLAP
● COLOCAR SIEMPRE SI LA VACUNA ANTITETÁNICA ESTÁ VIGENTE O NO.
● COLOCAR RESULTADOS DE VIH Y VDRL
● SI NO PERMITE CALCULAR BIEN SCORE MAMÁ, SE DEBEN CORREGIR LOS SIGNOS
VITALES YA QUE ESTOS PUEDEN ESTAR CON COMAS (COLOCAR CON PUNTO)
● FUM: SI LA PACIENTE NO ESTA SEGURA DEL FUM COLOCAR NO EL ÍTEM DE POR
FUM O POR ECO.
● NO OLVIDARSE DE COLOCAR NO EN SANGRADO GENITAL
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL: PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TRES
ESFERAS, HIDRATADA, AFEBRIL, FACIES NORMALES
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA.
CUELLO: MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS DOLOROSAS O MASAS PALPABLES. TIROIDES 0A.
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA NI SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
ABDOMEN: GESTANTE, ALTURA DE FONDO UTERINO: 30 CM, MOVIMIENTOS FETALES
PRESENTES, ACTIVIDAD UTERINA NEGATIVA, FETO ÚNICO VIVO, DORSO IZQUIERDO,
CEFÁLICO. FRECUENCIA CARDÍACA FETAL 140- 150 POR MINUTO.
REGIÓN INGUINOGENITAL: SIN PRESENCIA DE SANGRADO NI SECRECIÓN VAGINAL.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA, PULSOS DISTALES
PRESENTES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 2/5.
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, SIN FOCALIDAD, SIN SIGNOS MENÍNGEOS
PRESENTES.
INDICACIONES
1° CONTROL
- ENTREGA DE PLAN DE PARTO Y TRANSPORTE.
- CONSEJERÍA EN LACTANCIA MATERNA Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR.
- VACUNA ANTITETÁNICA 1° DOSIS.
- PRÓXIMA CITA EL DEL 2023.
- CITA EN MEDICINA FAMILIAR
- TAMIZAJE DE VIOLENCIA.
- MEDIDAS GENERALES.
- SIGNOS DE ALARMA
- ACUDIR A TALLERES DE PSICOPROFILAXIS.
- NOVEDADES.
CONTROL SUBSECUENTE
- REFUERZO DE PLAN DE PARTO Y TRANSPORTE.
- CONSEJERÍA EN LACTANCIA MATERNA Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR, PARTO
RESPETADO.
- ACUDIR A TALLERES DE PSICOPROFILAXIS.
- PRÓXIMA CITA EL ………..DEL 2024.
- VACUNA ANTITETÁNICA DOSIS
- CITA EN MEDICINA FAMILIAR
- MEDIDAS GENERALES.
- SIGNOS DE ALARMA
- NOVEDADES.
CIE 10:
● Z340 PRIMER EMBARAZO DE BAJO RIESGO
● Z348/9 EMBARAZOS NORMALES SUBSECUENTES
● Z350 – 9 EMBARAZO DE RIESGO
● Z113 EN TAMIZAJE DE SIFILIS
● Z114 EN TAMIZAJE DE VIH
● Z123 DOC MAMARIO
● Z131 + Z114 CON RESULTADO DE GLUCOSA EN AYUNAS
● Z124 DOC CERVICO UTERINO
● Z35 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO
● Z350 SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ESTERILIDAD
● Z351 SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE ABORTO
● Z352 SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA
OBSTETRICA O REPRODUCTIVA
● Z353 SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA DE INSUFICIENTE ATENCION
PRENATAL: CUANDO SE CAPTA DESPUES DE LAS 22 SEMANAS
● Z354 SUPERVISION DE EMBARAZO CON GRAN MULTIPARIDAD: MÁS DE 5
EMBARAZOS
● Z355 SUPERVISION DE PRIMIGESTA AÑOSA
● Z356 SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN: ADOLESCENTES
● Z357 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEBIDO A PROBLEMAS
SOCIALES
● Z358 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
● Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION
POSPARTO
MOTIVO DE CONSULTA
Chequeo posparto vaginal/ por cesárea
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con antecedente de parto cefalovaginal/parto por cesárea el día xxxx, obteniéndose a
un recién nacido vivo (muerto) masculino, con peso de xxxx, apgar xxxx, sin complicaciones.
Paciente al momento asintomática, no refiere molestia alguna.
EX FISICO:
Examen General: Paciente despierta, consciente, orientada en 3 esferas, hidratada, afebril.
Ojos: pupilas isocóricas, normorreactivas, escleras anictéricas.
Boca: mucosas orales húmedas. Orofaringe no eritematosa.
Cuello: móvil, sin adenopatías dolorosas o masas palpables.
Tórax: simétrico, expansible.
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no ruidos
sobreañadidos.
Corazón: ruidos cardiacos ritmicos, no se auscultan soplos.
Mamas: no ingurgitadas, no masas visibles ni palpables, no eritematosas, no edema, no se
evidencia exudados
Abdomen: se observa herida de cesarea en buenas condiciones, sin signos de inflamación o
infección. Ruidos hidroaéreos presentes. Suave, depresible, no doloroso a la palpación
superficial o profunda. Sin visceromegalias o masas.
Extremidades:tono, fuerza, sensibilidad, movilidad y pulsos conservados, sin edema.
Neurológico: Glasgow 15/15, sin focalidad, sin signos meníngeos presentes.
INDICACIONES
- MEDIDAS GENERALES
- ACTIVIDAD FÍSICA MODERADA
- ASESORÍA EN NUTRICIÓN
- ASESORÍA EN MEDIDAS HIGIÉNICAS DIARIAS
- ASESORÍA EN TÉCNICAS ADECUADA DE LACTANCIA
- ASESORÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
- TAMIZAJE DE VIOLENCIA
- ASESORÍA EN CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
- HIERRO 60MG + ÁCIDO FÓLICO 0.4MG. TOMAR 1 TABLETA ANTES DEL DESAYUNO
TODOS LOS DÍAS.
- SIGNOS DE ALARMA PARA LA MADRE Y PARA EL RECIÉN NACIDO
- INTERCONSULTAS (DE SER NECESARIO)
- NOVEDADES
CIE 10: Z391, Z392 POSTPARTO
SUTURAS
BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA EL SIGUIENTE
PROCEDIMIENTO:
- SE REALIZA LIMPIEZA CON SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% EN ZONA DONDE SE
ENCUENTRA LA HERIDA
- SE INFILTRA LIDOCAÍNA
- SE REALIZAN 4 PUNTOS SIMPLES APROXIMANDO BORDES DE LA HERIDA,
CON HILO DE SUTURA NYLON 3.0
- SE REALIZA LIMPIEZA CON SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% EN ZONA DONDE SE
REALIZÓ LA SUTURA
- SE COLOCA APÓSITOS
IMPLANTES
RETIRO
BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA EL SIGUIENTE
PROCEDIMIENTO:
- SE REALIZA LIMPIEZA CON SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% EN ZONA DONDE SE
ENCUENTRA EL IMPLANTE
- SE INFILTRA LIDOCAÍNA EN ZONA DE PUNCIÓN
- CON BISTURÍ N° 15 SE REALIZA CORTE EN PIEL PARA RETIRAR LA(S) VARILLA(S) DE
IMPLANTE EN SU TOTALIDAD
- SE REALIZA LIMPIEZA CON SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% EN ZONA DONDE SE RETIRO
IMPLANTE
- SE COLOCA APÓSITOS
COLOCACIÓN
BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA EL SIGUIENTE
PROCEDIMIENTO:
- SE REALIZA LIMPIEZA CON SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% EN ZONA DONDE SE
COLOCARÁ EL IMPLANTE DEL BRAZO IZQUIERDO
- SE INFILTRA LIDOCAÍNA A 4 CM MEDIAL A EPICÓNDILO DE BRAZ
- CON EL TROCAR SE ABRE CAMINO PARA INSERCIÓN DE LAS VARILLAS DEL
IMPLANTE, 1 DE LAS VARILLAS EN LÍNEA RECTA Y LA SEGUNDA A 30 ° DE LA PRIMERA
- SE REALIZA LIMPIEZA CON SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% EN ZONA DONDE SE COLOCÓ
EL IMPLANTE
- SE COLOCA APÓSITOS Y VENDA AL REDEDOR DE ZONA DONDE SE COLOCÓ EL
IMPLANTE.
SE PRESCRIBE ANALGESIA, HIELO LOCAL Y CONTROL EN 15 DÍAS
EXTRAMURAL
MOTIVO DE CONSULTA
Visita domiciliaria + control médico
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere haber permanecido asintomático, niega haber presentado cefalea, sensación
de fiebre, tos, disnea o alguna otra molestia o sintomatología.
Se realiza actualización de ficha familiar a jefe de hogar.
CDI
visita escuela + control médico
SE REALIZA VISITA EN CENTRO DE DESAROLLO INFANTIL, PARA CONTROL DE NIÑO SANO, AL
MOMENTO PROFESORA NO REFIERE MOLESTIAS NI SINTOMATOLOGIA
Se realiza visita en Escuela para control, al momento profesora y niño no refiere molestias ni
sintomatología
EXAMEN FISICO
Examen General: paciente despierto, consciente, orientado en 3 esferas, hidratado, afebril. }
Ojos: pupilas isocóricas normorreactivas, escleras anictéricas.
Boca: mucosas orales húmedas. Orofaringe no eritematosa.
Cuello: móvil, sin adenopatías dolorosas o masas palpables. Tiroides 0A.
Tórax: simétrico, expansible, sin uso de musculatura accesoria
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no ruidos
sobreañadidos.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. Suave, depresible, no doloroso a la palpación
superficial o profunda, sin visceromegalias o masas.
Extremidades: Simétricas. Tono, fuerza, sensibilidad, movilidad y pulsos conservados. No se
evidencia edema ni signos de patología superficial.
Neurológico: Glasgow 15/15, sin focalidad, sin signos meníngeos presentes. DENVER
ACORDE A EDAD
INDICACIONES
- Medidas generales
- Aseo diario
- Tomar al menos 2 litros de agua al día
- Dieta rica en frutas y verduras
- Actividad física diaria de al menos 45 minutos.
- Tamizaje de violencia
- Signos de alarma
- Novedades
- Se indica continuar con sulfato de zinc, control por pediatría y control de hemoglobina
TAMIZAJE VISUAL
MOTIVO DE CONSULTA
Tamizaje Visual
ENFERMEDAD ACTUAL
Adolescente de x años se le realiza tamizaje visual en Unidad Educativa Malchingui. Refiere
que se encuentra asintomático, con buen estado general, sin signos ni síntomas de alarma.
Resultado 20/20 en ambos ojos.
SIGNOS VITALES: ULTIMO PESO
EXAMEN FÍSICO:
Cabeza: Sin Patología, normocefalica
Examen visual con Cartilla de Snellen a 4 metros de distancia dentro de parámetros normales
visión 20/20 en ambos ojos.
DIAGNÓSTICO
Z001 / Z010
INDICACIONES
- Medidas generales
- Dieta rica en frutas y verduras
- Actividad diaria de 45 minutos
- Aseo diario
- Higiene de manos
- Signos de alarma
- Novedades
- SI/NO Aplica Referencia
EVOLUCIÓN
VISIÓN 20/20 EN AMBOS OJOS. NO APLICA REFERENCIA
visión 20/30 en ojo derecho y 20/25 en ojo izquierdo
VISIÓN 20/30 EN OJO DERECHO Y 20/25 EN OJO IZQUIERDO. SI APLICA REFERENCIA
visión 20/30 en ojo derecho y 20/25 en ojo izquierdo sin lentes.
visión 20/20 en ambos ojos con lentes.
VISION 20/30 EN OJO DEERECHO Y 20/20 EN OJO IZQUIERDO SIN LENTES. VISIÓN 20/20
EN AMBOS OJOS CON LENTES
DESPARASITACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
Campaña de Desparasitación
ENFERMEDAD ACTUAL
Adolescente de 15 años, se realiza campaña de desparasitación en Unidad Educativa
Malchingui. Refiere que se encuentra asintomático, con buen estado general, sin signos ni
síntomas de alarma.
Adolescente de 15 años, se realiza campaña de desparasitación en Unidad Educativa
Malchingui. Refiere que se encuentra asintomática, con buen estado general, sin signos ni
síntomas de alarma.
EXAMEN FÍSICO:
Niño: Paciente despierto, consciente, orientado, hidratado, afebril.
Niña: Paciente despierta, consciente, orientada, hidratada, afebril.
Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas, escleras anictéricas.
Boca: mucosas orales húmedas.
Orofaringe: no eritematosa.
Cuello: móvil, sin adenopatías dolorosas o masas palpables.
Tórax: simétrico, expansible, sin uso de musculatura accesoria ni signos de dificultad
respiratoria.
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos
sobreañadidos, ni signos de dificultad respiratoria.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.
Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes. Suave, depresible, no doloroso a la palpación
superficial o profunda. No visceromegalias o masas.
Extremidades: Simétricas. Tono, fuerza, sensibilidad, movilidad y pulsos conservados. No se
evidencia edema ni signos de patología superficial.
Neurológico: Glasgow 15/15, sin focalidad, sin signos meníngeos presentes.
INDICACIONES
- Medidas generales
- Dieta rica en frutas y verduras
- Actividad diaria de 45 minutos
- Aseo diario
- Higiene de manos
- Signos de alarma
- Novedades
EVOLUCIÓN
PACIENTE ADOLESCENTE AL MOMENTO ASINTOMÁTICO, EXAMEN FÍSICO SIN
PATOLOGÍA APARENTE. SE REALIZA CAMPAÑA DE DESPARASITACIÓN, POR LO QUE
SE ENTREGA ALBENDAZOL. SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA.
PACIENTE ADOLESCENTE AL MOMENTO ASINTOMÁTICA, EXAMEN FÍSICO SIN
PATOLOGÍA APARENTE. SE REALIZA CAMPAÑA DE DESPARASITACIÓN, POR LO QUE
SE ENTREGA ALBENDAZOL. SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA.
INDICACIONES DIABETICOS
- Dieta para diabetico 1200 kcal / día
- Consumir al menos 2 litros diarios de agua.
- Consumir preferiblemente carnes blancas como pescados, pollo.
- Consumir más legumbres, son una excelente fuente de hidratos de carbono de digestión
lenta.
- Signos de alarma
- Menos de 60 minutos diarios actividad aeróbica moderada o vigorosa.
- Antes de toser o estornudar alejarse, cubrir la boca y la nariz con un pañuelo de papel y
después lavar las manos.
- Bañarse diariamente, utilizando abundante jabón.
- Cambiar a diario la ropa interior, camisas y otras prendas de vestir que estén en contacto
directo con la piel.
- Desinfectar pisos y baños utilizando productos antisépticos.
- Lavar bien las zonas de la piel de mayor sudoración, secarlas, usar desodorantes no irritables
y talco que permitan mantenerlas secas.
- Lavar frecuentemente el cabello utilizando champú.
- Lavar frecuentemente las manos bajo un flujo de agua, enjabonar y refregar vigorosamente
durante por lo menos 15 segundos
- Lavar la ropa de todo el grupo familiar con jabón.
- Lavar vajilla y utensilios usando agua corriente y jabón.
- Mantener las uñas limpias y cortas.
- Mantener los pies calzados y cómodos.
- Secar cuidadosamente los oídos, sin introducir objetos para limpiarlos.
- Utilizar productos antisépticos en manos para remover microorganismos.
- Tamizaje de violencia
- Cuidados de piel
- Supervisión de pies y uso de calzado cómodo
REPORTE EKG
Electrocardiograma rítmico, en ritmo sinusal, con frecuencia cardiaca de 80 lpm. Intervalos PR
y QT normales, con eje normal a 45º, sin alteraciones del segmento ST o de las demás ondas e
intervalos.
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