DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO
(DIAT)
2 18/10/2023
Folio:
CASO Fecha de Emisión
Gold food 76.888.000_k
Nombre o Razón RU
Social T
Av. Américo Vespucio 135, Pudahuel, región metropolitana 222945599
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Comun Número de
Ciudad) a Teléfono
Hombres Mujeres
Pública
Actividad N° de Propiedad de la
Económica Trabajadores Empresa
Princip Si es Contratista o Subcontratista, señale
Contratist De Servicios actividad económica empresa principal:
al a del
B. Identificación Subcontratista Transitorios
Trabajador/a Tipo de Empresa
Nombres - Apellido Paterno - Apellido RU
Evens Benoit Deschamps Materno 26.540.342-k
N
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Número de
Av. alameda libertador Bernardo O’Higgins 3840 Estación central 910348890
Teléfono
Hombre Muje Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo
originario:
Alacaluf Colla Quechu ¿Otro -
r
Sex Eda Fecha de Diaguit Cuál?
35 e a
o d 23/06/1988
Nacimiento
Atacameñ a Rapanu
Nacionalidad Profesión u Oficio o i
Haitiana Auxiliar de aseo
Meses Tipo de Ingreso:
Días Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena
Remuneración Fija
Antigüedad enAños
la Empresa Temporada
Tipo de Contrato
Remuneración
3 Variable
Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador
Honorarios
Voluntario
Categoría Ocupacional
C. Datos del
A.M. A.M. A.M.
Accidente
Fecha del Hora del Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del
18/10/2023
Accidente 08:00
Accidente 11:00
Trabajo 17:00
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Comun
Av. Américo Vespucio 135 Pudahuel a
Señale qué estaba haciendoCiudad)
el trabajador al momento o justo Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección,
accident área,
edificio,
antes del
e: etc.):
Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el
Limpiando las campanas de aire utilizando un desengrasante UCP, área de producción, sección preparaciones por calor
accidente?:
industrial para grasas carbonadas
El trabajador al limpiar las campanas de la UCP sin protección ocular le salto producto desengrasante a sus ojos.
Señale cuál era su trabajo ¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual? SI
habitual:
NO
Clasificación del Tipo de Accidente: Tipo de accidente de
(Artículo 76 - Ley
Accidente
Auxiliar de aseo
16.744): Trabajo Si es accidente de Trayecto, Trayecto: Domicilio -
Grav Fatal
e responda: Trabajo Trabajo -
Parte de Carabineros Declaración Testigos Otro Domicilio
Entre dos Trabajos
Medio de Prueba Detalle del Medio de
Prueba
D. Identificación del
Denunciante
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RU
Evens Benoit Deschamps Clasificación del Denunciante (Ley 26.540.342-k
N
16.744):
Empleador Trabajador/ Familia Médico
Número de
910348890 Comité a Empresa r Tratante
Teléfono Firm
Paritario Usuaria Otro a
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT
ENCABEZAMIENTO
- Código del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
- Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DlAT(día-mes-año).
- Folio de la DlAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el
uso de siglas y abreviaturas).
2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.
3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz.
Responda según el detalle y en el orden solicitado.
4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora.
5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la
ciudad o celular, según corresponda.
6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco.
7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo.
8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es entidad empleadora pública o privada.
9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios.
10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco.
B. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A
11. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos del trabajador/a accidentado/a, según el orden solicitado.
12. RUN: Anote el RUN o RUT del trabajador/a accidentado/a.
13. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote los datos del domicilio del trabajador/a accidentado/a. Responda
según el detalle y en el orden solicitado.
14. Comuna: Anote la comuna que corresponde a la dirección del trabajador/a accidentado/a.
15. Número de teléfono: Anote el número telefónico del trabajador/a accidentado/a, anteponga el código de la ciudad o celular, según
corresponda.
16. Sexo: Marque con una x el casillero que corresponda al sexo del trabajador/a accidentado/a.
17. Edad: Anote la edad en años cumplidos a la fecha del accidente, del trabajador/a accidentado/a.
18. Fecha de Nacimiento: Señale el día, mes y año de nacimiento del trabajador/a accidentado/a (día-mes-año).
19. Pueblo originario: Marque con una x el casillero correspondiente al pueblo originario al que pertenece el trabajador/a
accidentado/a. Si no pertenece a alguno, marque una x en Ninguno.
20. Nacionalidad: Anote la nacionalidad del trabajador/a accidentado/a.
21. Profesión u Oficio: Anote en el casillero en blanco la profesión u oficio del trabajador/a accidentado/a.
22. Antigüedad en la Empresa: Anote el número de años, meses o días que llevaba desempeñándose el Trabajador/a, en la
empresa cuando se accidentó. Marque con una x el recuadro respectivo.
23. Tipo de Contrato: Marque con una x el casillero que corresponda al contrato del trabajador/a accidentado/a.
24. Tipo de ingreso: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de ingreso que percibe el trabajador/a accidentado/a.
25. Categoría Ocupacional: Marque con una x el casillero que corresponda a la categoría ocupacional del trabajador/a accidentado/a.
C. DATOS DEL ACCIDENTE
26. Fecha del Accidente: Anote el día, mes y año en que ocurrió el accidente (día-mes-año).
27. Hora del Accidente: Anote la hora en que ocurrió el accidente en el recuadro, y marque con una x el recuadro AM o PM, según
corresponda.
28. Hora de lngreso al Trabajo: Anote la hora a la que el trabajador/a accidentado/a registró su ingreso al trabajo.
29. Hora Salida del Trabajo: Anote la hora a la que el trabajador/a accidentado/a registró su salida del trabajo.
30. Dirección del accidente (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote la dirección donde ocurrió el accidente. Responda
según el detalle y en el orden solicitado.
31. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra la dirección en que ocurrió el accidente.
32. Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente. Anote en el espacio en blanco.
33. Señale el lugar donde ocurrió el accidente: lndicar el nombre de la sección, edificio, área, o si fue en el traslado hacia o desde
su casa al trabajo u otro lugar, etc. Anote en el espacio en blanco.
34. Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente? Anote en el espacio en blanco.
35. Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador/a accidentado/a. Anote en el espacio en blanco
36. Señale si al momento del accidente el trabajador/a accidentado/a desarrollaba su trabajo habitual.? Marque con una x el
casillero que corresponda, sí o no.
37. Clasificación del Accidente: Marque con una x si corresponde a un accidente calificado como “grave” o “fatal” (según inciso
cuarto del art.76 de la Ley 16.744), si no está dentro de la definición en la respectiva circular, marque “otro”.
38. Tipo de Accidente: Marque con una x si es un accidente del Trabajo o de Trayecto, según corresponda.
39. En caso de tratarse de un Accidente de Trayecto, marque con una x el tipo de Accidente de Trayecto de que se trata.
Marque con una x el Medio de Prueba que se presenta, anote detalles del Medio de Prueba en el recuadro adjunto (ej.
nombre del testigo).
D. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE
40. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos de la persona que extiende la denuncia o Denunciante, en el orden
solicitado.
41. RUN: RUN o RUT de la persona que extiende la denuncia o Denunciante.
42. Número de teléfono: Anote el número de teléfono del Denunciante, anteponga el código de la ciudad o de celular, según
corresponda.
43. Clasificación del denunciante o persona que extiende la denuncia, según Ley 16.744: Marque con una x el casillero que
corresponda al tipo de Denunciante que se trata, puede ser el empleador o su representante, el propio trabajador/a
accidentado/a, un familiar del trabajador/a accidentado/a, el Comité Paritario del lugar de trabajo del trabajador/a
accidentado/a, el médico tratante, la empresa usuaria cuando se trate de un trabajador de una empresa de servicios
transitorios u “otro”, en caso de que se trate de una persona que tomó conocimiento del hecho y no está en esa lista.
44. Firma: La persona que denuncia debe firmar el formulario.