Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento del paciente estable J.
Fernández
Guerra, F. Marín Sánchez, J.M. García Jiménez DEFINICIÓN DE EPOC La estrategia global para el
diagnóstico, trata miento y prevención de la EPOC (GOLD)(1) la defi ne como: “... una enfermedad
prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la
gravedad en pacientes individuales. El componente pulmonar se caracteri za por una obstrucción al
flujo aéreo que no es total mente reversible. La obstrucción al flujo aéreo es generalmente
progresiva y se asocia con una res puesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas o gases
nocivos”. Similares son las definiciones del documento de consenso(2) elaborado por la Socie dad
Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) y la guía clínica(3) de la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Asociación Latinoamericana del Tórax
(ALAT). La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que también cursan con disminución
crónica del flujo aéreo, pero que tienen una causa específica (obs trucción de la vía aérea superior,
fibrosis quística, asma, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante). ETIOLOGÍA Y PATOGENIA El
principal factor de riesgo asociado a la EPOC es, sin duda, el humo del tabaco. La exposición con
tinuada a productos de la combustión de biomasa en ambientes cerrados también se ha asociado a
EPOC(4). Probablemente también existen factores genéticos, aún desconocidos, que explicarían
por qué sólo un 25% de los fumadores desarrollan EPOC, así como la mayor incidencia en algunas
familias; el único conocido es el déficit hereditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de proteasas
séri cas, cuya falta causa enfisema pulmonar. El hecho de que la inflamación bronquial se per
petúe, sobre todo en los estadios más avanzados, a pesar de cesar la exposición al tabaco, ha
generado una pujante teoría autoinmune. Así, se ha demostra do el desarrollo de enfisema
pulmonar en ratas por un mecanismo autoinmune, sin intervención del taba co(5). El porcentaje de
anticuerpos frente al epitelio respiratorio es superior en pacientes con EPOC(6) y existen
alteraciones en los linfocitos T reguladores(7). Sin embargo, la patogenia y relevancia de la infla
mación asociada a la EPOC es todavía desconocida. EPIDEMIOLOGÍA La EPOC es una de las
enfermedades más pre valentes en la población general. En el estudio de prevalencia IBERPOC se
demostró que afecta al 9% de la población española comprendida entre 40 y 69 años, siendo la
prevalencia mayor en eda des avanzadas de la vida. Es más frecuente en varo nes, aunque la
prevalencia en mujeres está aumen tando, como consecuencia del aumento en la pro porción de
mujeres fumadoras. Presenta una mor bilidad elevada, derivada de las frecuentes con 321 322 J.
Fernández Guerra, F. Marín Sánchez, J.M. García Jiménez sultas de los pacientes, que persisten
sintomáticos a pesar del tratamiento. A su vez, las frecuentes exa cerbaciones, en torno a tres por
año, son motivo de consultas ambulatorias y a los servicios de urgen cias, generando frecuentes
ingresos. Representa la 4ª causa mundial de muerte y se estima que sea la 3ª en el año 2020. Todo
esto se traduce en unos altos costes económicos directos e indirectos. DIAGNÓSTICO La sospecha
debe establecerse en todo pacien te en torno a los 40 años que presente tos cróni ca,
expectoración crónica, disnea progresiva y/o his toria de exposición a los factores de riesgo (sobre
todo, tabaco)(1). Para la confirmación es impres cindible la espirometría, que demostrará obstruc
ción en las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC < 0,7) tras administración de al menos 4 inhalacio
nes de 100 microgramos de salbutamol(8). Anamnesis y exploración física En la historia clínica es
importante recoger los antecedentes familiares de enfermedades respira torias, historia de
tabaquismo con el consumo acu mulado de tabaco en paquetes-año (número de años fumando
multiplicado por el número de ciga rrillos fumados al día dividido entre 20), la profe sión, el
número de exacerbaciones e ingresos por año, la existencia de comorbilidades, cada vez más
importantes en el pronóstico (enfermedad car diovascular, diabetes mellitus, trastornos de ansie
dad-depresión y osteoporosis) y el tratamiento habi tual. Se preguntará por los síntomas más
frecuen tes: tos (habitualmente productiva), expectoración, limitación al ejercicio y disnea. Esta
última al prin cipio ocurrirá al realizar esfuerzos intensos y podrá ir progresando con la enfermedad
hasta esfuerzos mínimos. Se aconseja utilizar la escala de disnea del British Medical Research
Council (Tabla I), pre dictora de calidad de vida y supervivencia. Los aspectos más importantes a
tener en cuen ta en la exploración son los siguientes: • El nivel de conciencia (consciente, confuso,
somnoliento, estuporoso y comatoso). • El grado de coloración de la piel, cianótica si existe
hipoxemia e hipercapnia. Tabla I. Escala de disnea del British Medical Research Council (MRC) •
Grado 0. Ausencia de disnea salvo con ejercicio intenso • Grado 1. Disnea al andar deprisa o al
subir una cuesta poco pronunciada • Grado 2. Incapacidad de mantener el paso con personas de
su edad, caminando en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano • Grado 3. Tener que
parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos • Grado 4. La disnea impide al
paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse • La presencia de asterixis, que
podrá ser indi cativa de hipercapnia. • El estado nutricional, anotando en la historia el índice de
masa corporal (peso en kilos/talla en metros cuadrados), predictor independiente de mortalidad. •
El patrón respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria. • La auscultación cardiaca para detectar
posibles arritmias, soplos o extratonos. • La auscultación respiratoria (los hallazgos más frecuentes
son la disminución del murmullo vesicular o la presencia de roncus y sibilancias). • La exploración
de miembros inferiores (en los pacientes con cor pulmonale podremos detec tar edemas
maleolares). Pruebas complementarias recomendadas en la evaluación inicial(3) • Espirometría
forzada: es la prueba de refe rencia para el diagnóstico y establecer la gra vedad (Tabla II). Aunque
en la prueba bron codilatadora puede existir alguna mejoría de los valores del FEV1, una respuesta
importan te haría pensar en el diagnóstico de asma. • Radiografía de tórax posteroanterior y late
ral: mostrará zonas de enfisema o aumento de la trama bronquial y nos servirá para descar tar
otros procesos. No existe acuerdo sobre la frecuencia con que se debe realizar en las revi siones. La
SEPAR aconseja repetirla si aparecen