TURNO DIA
7: 00 AM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 AM TOLERA DIETA
RECIBE VISITA MEDICA, Y SE ACTUALIZA KARDEX
10:00 AM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00 M TOLERA DIETA
2:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
4:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
RECIBE VISITA
6:00 PM TOLERA DIETA
7:00 PM OBJETIVO CUMPLIDO, PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU
UNIDAD.
TURNO NOCHE
7: 00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
10:00 PM SE AD
12:00 M SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
2:00 AM SUEÑO PROFUNDO
4:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
6:00 AM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
SE AD
7:00 AM OBJETIVO CUMPLIDO, PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA BAJO OBS.
COLESCISTITIS AGUDA
S:
O: PACIENTE, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%,
DESPIERTO, LOTEP, AFEBRIL, EG: 15, GD: II, EVA: 5, DX:, PORTA VP EN MS PERMEABLE PARA
TRATAMIENTO, PERFUNDIENDO DEXTROSA 5 % + H(1) + K(1) ABDOMNEN DOLOROSO A LA
PALPACION, MICCION ESPONTANEA, MILITACCION DE LA MOVILIDAD, PORTA BRAZALETE DE
IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS CORRECTOS.
A: DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO BIOLOGICO
P: DISMINUIR EL DOLOR DURANTE EL TURNO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, VALORACION DEL DOLOR SEGUN ESCALA EVA,
ADMINISTRACION DE ANALGESICOS, FAVORECER POSTURA ANALOGA, BRINDAR COMODIDAD
Y CONFORT.
7: 00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
10:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00 M PACIENTE DESCANSA EN SU UNIDAD
2:00 AM SUEÑO PROFUNDO
4:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
6:00 AM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
7:00 AM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU UNIDAD.
PO
S:
O: PACIENTE, PO MEDIATO, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE
FIO2: 21%, DESPIERTA, LOTEP, AFEBRIL, EG: 15, GD: II, EVA: 5, DX:, PORTA VP EN MS IZQ
PERMEABLE PARA TRATAMIENTO, PERFUNDIENDO DEXTROSA 5 % + H(1) + K(1) ABDOMEN
DOLOROSO A LA PALPACION, GASAS LIMPIAS Y SECAS, MICCION ESPONTANEA, MILITACCION
DE LA MOVILIDAD, PORTA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS CORRECTOS.
A: DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO FISICO
P: DISMINUIR EL DOLOR DURANTE EL TURNO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, VALORACION DEL DOLOR SEGUN ESCALA EVA,
ADMINISTRACION DE ANALGESICOS, FAVORECER POSTURA ANALOGA, BRINDAR COMODIDAD
Y CONFORT.
7: 00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
10:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00 M PACIENTE DESCANSA EN SU UNIDAD
2:00 AM SUEÑO PROFUNDO
4:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
6:00 AM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
7:00 AM OBJETIVO CUMPLIDO, PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU
UNIDAD.
PO INMEDIATA
S:
O: PACIENTE, PO INMEDIATO, RETORNA A SERVICIO, PROCEDENTE DE URPA,, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%, DESPIERTO, LOTEP, AFEBRIL, EG: 15, GD: III, EVA: 6, DX: ,
PORTA VP EN MS IZQ PERMEABLE PARA TRATAMIENTO, PERFUNDIENDO DEXTROSA 5 % +
H(1), ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACION, GASAS LIMPIAS Y SECAS, MICCION
ESPONTANEA, MILITACCION DE LA MOVILIDAD, ANTECEDENTES: ALERGIAS: PORTA BRAZALETE
DE IDENTIFICACIÓN EN MS CON DATOS CORRECTOS.
A: DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO FISICO
P: DISMINUIR EL DOLOR DURANTE EL TURNO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, VALORACION DEL DOLOR SEGUN ESCALA EVA,
ADMINISTRACION DE ANALGESICOS, FAVORECER POSTURA ANALOGA, BRINDAR COMODIDAD
Y CONFORT.
SE RECIBE LLAMADO DE URPA
SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
10:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00 M PACIENTE DESCANSA EN SU UNIDAD
2:00 PM
4:00 PM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
6:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
7:00 PM OBJETIVO CUMPLIDO, PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU
UNIDAD.
INGRESO PRE CONSULTA EXTERNA
S: "NO TENGO MOLESTIAS POR AHORA"
O: PACIENTE, ADULTO AÑOS, INGRESA AL SERVICIO PROCEDENTE DE C. EXTERNA, PARA
INTERVENCION, CON DX MEDICO: VENTILANDO ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%, LOTEP, EG:15,
GD:I, DEAMBULANDO, NIEGA ANTECEDENTES, SE COLOCA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN
MSD CON DATOS CORRECTOS.
A: ANSIEDAD R/C PROCESO QX
P: DISMINUIR LA ANSIEDAD DURANTE EL TURNO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, TECNICA DE RELAJACION
10:00 AM INGRESA PACIENTE A SERVICIO
SE REALIZA VALORACION
SE REALIZA APERTURA DE FORMATOS
SE CONTROLA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
MEDICO EVALUA, Y DEJA INDICACIONES
SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00 M TOLERA DIETA
2:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
4:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
6:00 PM TOLERA DIETA, PASA A NPO
7:00 PM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU UNIDAD.
PRE INGRESO EMG
S: "MAÑANA ME VAN OPERAN"
O: PACIENTE VARON, , INGRESA AL SERVICIO PROCEDENTE DE EMGERGENCIA, EN COMPAÑÍA
DE PERSONAL DE SALUD, PARA CIRUGIA PROGRAMADA EL DIA 19/08/2024, CON DX MEDICO:
HIPERPLASIA DE LA PROSTATA, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%, LOTEP, EG:15,
GD:I, DEAMBULANDO, CON ANTECEDENTES: HTA / DM, PORTA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN
EN MSD CON DATOS CORRECTOS.
A: ANSIEDAD R/C PROCESO QX
P: DISMINUIR LA ANSIEDAD DURANTE EL TURNO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, TECNICA DE RELAJACION
01:00 PM SE INGRESA AL PACIENTE
SE REALIZA VALORACION
SE APERTURA FORMATOS DE ENFERMERIA
SE CFV Y SE GRAFICA EN HC
04:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
06:00 PM TOLERA DIETA , PASA A NPO
07:00 PM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU UNIDAD.
PRE NOCHE
S: "MAÑANA ME VAN OPERAN"
O: PACIENTE, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD EN PRE OP, EN NPO, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%, DESPIERTA, LOTEP, EG:15, GD:I, RC: , RLPP: , DX: , ABDOMEN
B/D, DEAMBULANDO, MICCION ESPONTANEA, NIEGA ANTECEDENTES, NIEGA ALERGIAS,
PORTA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS CORRECTOS. CIRUGIA
PROGRAMADA 1/0/2025
A: ANSIEDAD R/C PROCESO QX
P: DISMINUIR LA ANSIEDAD DURANTE EL TURNO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, TECNICA DE RELAJACION
7: 00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
10:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00 M PACIENTE DESCANSA EN SU UNIDAD
2:00 AM SUEÑO PROFUNDO
4:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
6:00 AM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
SE CANALIZA VP EN MS IZQ
SE AD OMEPRAZOL 40 MG EV
7:00 AM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU UNIDAD.
DIURESIS:
DEPOSICION:
MEDICINA
S:
O: PACIENTE, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%,
DESPIERTA, LOTEP, EG:15, GD:I, DX:, PORTA VP, ABDOMEN B/D, DEAMBULANDO, MOVILIDAD
ACTIVA, MICCION ESPONTANEA, PORTA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS
CORRECTOS.
A: DEFICIT DE CONOCIMIENTOS R/C ESTADO DE SALUD
P: PACIENTE SERÁ INFORMADO SOBRE ESTADO DE SALUD
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, ENSEÑANZA, EDUCACION
7: 00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
10:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00 M PACIENTE DESCANSA EN SU UNIDAD
2:00 AM SUEÑO PROFUNDO
4:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
6:00 AM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
SE AD
7:00 AM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU UNIDAD.
INGRESO EMERGENCIA
S: ""
O: PACIENTE, INGRESA EN SILLA DE RUEDAS AL SERVICIO PROCEDENTE DE EMGERGENCIA, EN
COMPAÑÍA DE PERSONAL DE SALUD,CON DX MEDICO:, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE
FIO2: 21%, LOTEP, EG:15, GD: , PORTA VP PERMEABLE PARA TRATAMIENTO,CON
ANTECEDENTES:, PORTA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS CORRECTOS.
ALTA
S: " YA ME VOY DE ALTA HOY DIA"
O: PACIENTE, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%,
DESPIERTO, LOTEP, EG:15, GD:I, DX:, PORTA VP, ABDOMEN B/D, DEAMBULANDO, MOVILIDAD
PASIVA, MICCION ESPONTANEA, PORTA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS
CORRECTOS.
A: DISCONFORT R/C ESTANCIA HOSPITALARIA
P: FAVORECER EL CONFORT DURANTE EL TURNO
I: BRINDAR COMODIDAD Y CONFORT
7: 00 AM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 AM TOLERA DIETA
RECIBE VISITA MEDICA
MEDICO INDICA ALTA MEDICA
9:00 AM SE ENTREGA DOCUMENTOS DE ALTA E INDICACIONES
10:00 AM SE RETIRA VP
EN ESPERA DE FAMILIAR
11:00 AM ALTA MEDICA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR.
SALA
S: "ESTOY NERVIOSO"
O: PACIENTE, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD EN PRE OP, EN NPO, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%, DESPIERTO, LOTEP, EG:15, GD: I, DX: , PORTA VP # 18 EN MS
IZQ, PERMEABLE, ABDOMEN B/D, DEAMBULANDO, MICCION ESPONTANEA, PORTA BRAZALETE
DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS CORRECTOS. CIRUGIA PROGRAMADA PAR HOY
A: ANSIEDAD R/C PROCESO QX
P: DISMINUIR LA ANSIEDAD DURANTE EL TURNO
I: APOYO EMOCIONAL, TECNICAS DE RELAJACION, BRINDAR INFORMACION ADECUADA SOBRE
PROCESO.
7: 00 AM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
SE REALIZA PREPARACION PRE OP. VENDAJE DE MMII.
SE VERIFICA PERMEABILIDAD DE VP
PEDIATRICO
S: MADRE REFIERE: ""
O: PACIENTE, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD, EN COMPAÑIA DE MADRE, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%, DORMIDO, CON LACTANCIA MIXTA, BUENA SUCCIÓN,
SECRECION MUCOSA EN FOSAS NASALES DX: BRONQUIOLITIS AGUDA, SATO2: 96%, NO
DISNEA, NO DISTRES, PORTA VP EN MSD, PERMEABLE PARA TRATAMIENTO, PIEL TIBIA Y
MUCOSAS HIDRATADAS ABDOMEN B/D, MOVILIDAD ACTIVA, MICCION EN PAÑAL, PORTA
BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS CORRECTOS.
A: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS R/C ACUMULO DE SECRECIONES
P: MANTENER LAS VIAS AEREAS PERMEABLE, DURANTE EL TURNO
I: MONITORIZACION DE FUNCIONES VITALES
MANEJO DE SECRECIONES
AD DE TRATAMIENTO INDICADO
7: 00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
10:00 PM SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
12:00 M PACIENTE DESCANSA EN SU UNIDAD
2:00 AM SUEÑO PROFUNDO
4:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
6:00 AM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
SE AD
7:00 AM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA EN SU UNIDAD.
SE AD METILPREDNISOLONA EV
SE NBZ CON SALBUTAMOL Y 5 CC SF
SE REALIZA TERAPIA INH CON B. IPATROPIO 4 PUFF
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
A: DEFICIT DE CONOCIMIENTOS R/C PROCESO QX
P: PACIENTE SERÁ INFORMADO SOBRE PROCEDIMIENTO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, ENSEÑANZA, EDUCACION
A: ANSIEDAD R/C PROCESO QX
P: DISMINUIR LA ANSIEDAD DURANTE EL TURNO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, TECNICA DE RELAJACION
A: DISCONFORT R/C ESTANCIA HOSPITALARIA
P: FAVORECER EL CONFORT DURANTE EL TURNO
I: BRINDAR COMODIDAD Y CONFORT
A: RIESGO DE CAIDAS R/C INESTABILIDAD EN LA MARCHA
P: DISMINUIR EL RIESGO DE CAIDAS DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, BRINDAR COMODIDAD Y CONFORT, LEVANTAR
BARANDAS, FRENAR RUEDAS, APOYO EN EL AUTOCUIDADO, FOMENTAR EL
ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR.
A: RIESGO DE CAIDAS R/C SINDROME CONFUSIONAL
P: DISMINUIR EL RIESGO DE CAIDAS DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, BRINDAR COMODIDAD Y CONFORT, LEVANTAR
BARANDAS, FRENAR RUEDAS, APOYO EN EL AUTOCUIDADO, FOMENTAR EL
ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR.
A: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AEREAS R/C ACUMULO DE SECRECIONES
P: MANTENER LAS VIAS AEREAS PERMEABLE, DURANTE EL TURNO
I: MONITORIZACION DE FUNCIONES VITALES
MANEJO DE SECRECIONES
AD DE TRATAMIENTO INDICADO
A: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C DISMOVILIDAD
P: DISMINUIR EL RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA DURANTE LA ESTANCIA
HOSPITALARIA.
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, VALORACION DE RIESGOS, MOVILIZACIÓN, CUIDADOS
DE LA PIEL, HIDRATACION, FOMENTAR EL ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR.
A: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C POSTRACIÓN
P: FAVORECER LA INTEGRIDAD CUTÁNEA DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, VALORACION DE RIESGOS, CAMBIOS DE POSICION,
CUIDADOS DE LA PIEL, HIDRATACION, CURACIÓN DE LPP, FOMENTAR EL ACOMPAÑAMIENTO
FAMILIAR.
A: RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
P: DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIÓN DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, VALORACION DE RIESGOS, MEDIDAS DE ASEPSIA,
CURACION DE VIA, DETECTAR SIGNOS DE ALARMA.
A: RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRICA
P: DISMINUIR EL RIESGO DE ASPIRACIÓN DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, VALORACION DE RIESGOS, VERIFICAR POSICION
CORRECTA DE SNG, MANTENER AL PACIENTE EN POCISION SEMI FOWLER, DETECTAR SIGNOS
DE ALARMA.
A: DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO BIOLOGICO
P: DISMINUIR EL DOLOR DURANTE EL TURNO
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, VALORACION DEL DOLOR SEGUN ESCALA EVA,
ADMINISTRACION DE ANALGESICOS, FAVORECER POSTURA ANALOGA, BRINDAR COMODIDAD
Y CONFORT.
A: PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C PATOLOGIA DE FONDO (HTA)
P: FAVORECER LA TISULAR CEREBRAL, DURANTE EL TURNO
I: REGULACION HEMODINAMICA, MONITORIZACION DE FUNCIONES VITALES, MANEJO DEL
ESTADO CIRCULATORIO, EQUILIBRIO: ELECTROLITICO, MANEJO DE ELIMINACION URINARIA.
A: ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO EN V/Q
P: MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, FAVORECER LA VENTILACION, CFV (SAT O2),
MANTENER POSICION SEMIFOWLER, OXIGENOTERAPIA.
A: DISCONFORT R/C SINTOMATOLOGIA POST OPERATORIA E/P NAUSEAS Y VOMITOS
P: FAVORECER EL CONFORT DURANTE EL TURNO.
I: BRINDAR COMODIDAD Y CONFORT, AD DE ANTIHEMETICOS.
A: TERMOREGULACION INEFICAZ R/C ENFERMEDAD
P: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS VALORES NORMALES
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, CFV (T°), MEDIOS FISICOS, AD DE MEDICACION.
A: RIESGO DE GLICEMIA INESTABLE R/C PATOLOGIA DE FONDO (DM)
P: MANTENER LA GLICEMIA DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES
I: MONITORIZAR GLICEMIA A HORARIO, MANEJO DE HIPOGLICEMIA, MANEJO DE
HIPERGLICEMIA, AD DE TTO, ADD DE HIDRATACION.
A: DECIFIT DE VOLUMEN R/C PATOLOGIA DE FONDO (HEMORRAGIA DIGESTIVA)
P: MANTENER EL VOLUMEN DE LIQUIDOS
I: AD DE FLUIDOS, VALORAR SIGNOS DE HIDRATACION, VIGILAR Y REGISTRAR SIGNOS DE
ALARMA, MONITORIZACION DE FUNCIONES VITALES, REALIZAR BALANCE HIDRICO.
A: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C DISMINUCION DEL APETITO
P: MANTENER UN ESTADO NUTRICIONAL ÓPTIMO
I: MANEJO DE LA NUTRICION
MONITORIZACION DE LIQUIDOS
MONITORIZACION NUTRICIONAL
A: DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLICO R/C DEPOSICIONES LIQUIDAS
P: MANTENER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
I: MONITORIZAR INGESTA, REALIZAR BALANCE HIDRICO, AD DE TRATAMIENTO SEGÚN
INDICACION, AD HIDRATACION.
A: RIESGO DE SANGRADO R/C TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
P: DISMINUIR EL RIESGO DE SANGRADO
I: CONTROL DEL RIESGO
MONITORIZACION DE FUNCIONES VITALES
VIGILANCIA
BALANCE HIDRICO
A: RIESGO DE LESION R/C TRANSTORNOS PSICOLOGICOS
P: DISMINUIR EL RIESGO DE LESION
I: IDENTIFICACION DE RIESGOS
CONTROL DE RIESGOS
VIGILANCIA
MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
EDUCACIÓN.
A: RIESGO DE INFECCION R/C PERDIDA DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
P: DIMINUIR EL RIESGO DE INFECCION
I: EVALUAR LA ZONA DE LESION
MANTENER LA ADECUADA ASEPSIA
DETECCION DE SIGNOS DE ALARMA
AD DE ANTIBIOTICOTERAPIA
MONITORIZAR LAS FUNCIONES VITALES (T°)
A: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C QUEMADURA
P: DIMINUIR EL RIESGO DE INFECCION
I: EVALUAR LA ZONA DE LESION
MANTENER LA ADECUADA ASEPSIA
DETECCION DE SIGNOS DE ALARMA
AD DE ANTIBIOTICOTERAPIA
MONITORIZAR LAS FUNCIONES VITALES (T°)
A: EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C DISTENSION ABDOMINAL (ASCITIS)
P: MANTENER EL EQUILIBRIO HIDRICO
I: MANEJO DE LIQUIDOS, MONITORIZACION DE LIQUIDOS, BALANCE HIDRICO,
MONITORIZACION CLINICA, AD DE MEDICAMENTOS: DIURETICOS, MANEJO DE NUTRICION,
REGULACION HEMODINAMICA, MANEJO DE LA VÍA AEREA, VIGILANCIA DE LA PIEL
216 B
S: " EL OXIGENO ME ESTA INCOMODANDO"
O: PACIENTE MUJER, ADULTA MAYOR DE 75 AÑOS, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD, VENTILANDO CON
APOYO DE CBN A 1 LITRO, FIO2: 24%, DESPIERTA, LOTEP, EG:15, GD:II, RC: A, RLPP: A, DX: IRA,
PRESENTA LEVE POLIPNEA, USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, TIRAJE INTERCOSTAL, MASA MUSCULAR
DISMINUIDA, PORTA VP, ABDOMEN B/D, DEAMBULANDO CON APOYO, MOVILIDAD PASIVA, MICCION
ESPONTANEA, PORTA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS CORRECTOS.
A: ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO EN V/Q
P: MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
I: APLICAR PROTOCOLO INSTITUCIONAL, FAVORECER LA VENTILACION, CFV (SAT O2), MANTENER
POSICION SEMIFOWLER, OXIGENOTERAPIA.
7: 00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
SE RFEALIZA TERAPIA IN CON SALBUTAMOL 2 PUFF
SE REALIZA TERAPIA INH CON B IPATROPIO 4 PUFF
10:00 PM SE AD MEROPENEM 1 GR EV
SE REALIZA HGT: 141 MG/DL
12:00 M SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
SE REALIZA TERAPIA IN CON SALBUTAMOL 2 PUFF
SE REALIZA TERAPIA INH CON B IPATROPIO 4 PUFF
2:00 AM SUEÑO PROFUNDO
4:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
SE REALIZA TERAPIA IN CON SALBUTAMOL 2 PUFF
SE REALIZA TERAPIA INH CON B IPATROPIO 4 PUFF
6:00 AM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
ASEO MATINAL
SE AD MEROPENEM 1 GR EV
SE AD HIDROCORTISONA 100 MG EV
SE REALIZA TERAPIA INH CON FLUTICASONA 2 PUFF
7:00 AM PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA BAJO OBS.
215 A
S: " YA DEJE DE SANGRAR, Y COMÍ NORMAL"
O: PACIENTE MUJER, ADULTA MAYOR DE 83 AÑOS, SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE FIO2: 21%, DESPIERTA, LOTEP, EG:15, GD:II, RC: A, RLPP: B, DX: HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL , ANEMIA, MUCOSAS SEMI HIDRATADAS, PIEL PALIDA, PORTA VP, PERFUNDIENDO
DEXTROSA 5 % 1000 CC A 90 CC /H, ABDOMEN B/D, DEAMBULANDO, MOVILIDAD PASIVA, MICCION
ESPONTANEA, PORTA BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN EN MSD CON DATOS CORRECTOS.
A: RIESGO DE SANGRADO R/C TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
P: DISMINUIR EL RIESGO DE SANGRADO
I: CONTROL DEL RIESGO
MONITORIZACION DE FUNCIONES VITALES
VIGILANCIA
BALANCE HIDRICO
7: 00 PM SE RECIBE REPORTE DE ENFERMERIA.
SE REALIZA VALORACION CEFALO CAUDAL
8:00 PM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
10:00 PM SE REALIZA HGT: 105 MG/DL
12:00 M SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT
2:00 AM SUEÑO PROFUNDO
4:00 AM SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA
6:00 AM SE MONITORIZA FUNCIONES VITALES Y SE GRAFICA EN HC
SE AD OMEPRAZOL 40 MG EV
SE REALIZA HGT
7:00 AM OBJETIVO CUMPLIDO, PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUEDA BAJO OBS.