Reproducción Asistida en Baja Complejidad
Coordinadores:
Dr. Luis Alonso
Dr. Enrique Pérez de la Blanca
Unidad de Reproducción Asistida.
Hospital Quironsalud Málaga
España
MÓDULO: 3
Monitorización y Seguridad
Autores: Dres. E. Pérez de la Blanca y L. Alonso
Hospital Quironsalud Málaga
España
Relevancia del módulo
La monitorización en baja complejidad debe ser simple, eficaz y segura.
Se basa en tres puntos principales
• Basarse principalmente en la ecografía
• Minimizar los análisis hormonales
• Evitar las complicaciones
El objetivo es que se puedan aplicar estos conocimientos con confianza en la
consulta diaria, sabiendo cuándo actuar y cuándo derivar.
Principios fundamentales de la monitorización
La monitorización en baja
complejidad se
fundamenta en un
concepto simple pero
poderoso: observar el
crecimiento folicular
natural y garantizar la
seguridad de la paciente.
Principios fundamentales de la monitorización
Consejo del especialista
Filosofía de la baja complejidad: "Lo
suficientemente bueno es perfecto". Buscamos
un ciclo seguro que ofrezca buenas posibilidades
de embarazo. En esta disciplina, menos, es más.
Pilares del seguimiento
Pilar Herramienta Frecuencia Objetivo
principal
Crecimiento Ecografía Cada 2-3 días Confirmar
folicular transvaginal desarrollo
adecuado
Seguridad Conteo folicular Cada visita Prevenir
hiperestimulación
Momento óptimo Medición del Cuando ≥17 mm Decidir trigger
folículo dominante
Seguimiento ecográfico: la herramienta principal
Consejo del especialista
Si puede distinguir un folículo de 10 mm de uno
de 15 mm, y puede contar folículos de manera
reproducible, ya tiene todo lo necesario para
hacer seguimiento de baja complejidad.
Caso típico: aprendiendo con casos reales
¿Qué medir y cómo hacerlo?
Check-list ecográfico
1. Técnica de medición folicular:
• Medir 2 o 3 diámetros perpendiculares cuando sea posible
• Calcular diámetro medio: (d1 + d2 + d3)/3
• Los folículos crecen aproximadamente 1-2 mm por día
• Un folículo de 15 mm hoy será de 17-19 mm en 2 días
2. Conteo de folículos por seguridad:
• Contar todos los folículos ≥14 mm
• Meta ideal: 2-3 folículos maduros (17-22 mm)
• Límite de seguridad: máximo 3 folículos grandes
• 4 o más folículos ≥16 mm → Cancelar ciclo obligatoriamente
3. Evaluación endometrial:
• Grosor normal: >7 mm en preovulación
• Patrón no es crítico en baja complejidad
• Si <6 mm: investigar causa si no es por clomifeno
Tratamiento inyectable
Longitudinal 20 mm
Anteroposterior 18 mm
Media 19 mm
Transversal 19 mm
Control hormonal: ¿Cuándo es necesario?
El seguimiento puramente
ecográfico es suficiente en
pacientes estándar de baja
complejidad.
Los análisis hormonales añaden
coste y complejidad sin beneficio
demostrado en la mayoría de
situaciones.
Los estudios comparativos demuestran tasas de embarazo similares con
seguimiento solo ecográfico versus ecográfico + hormonal en ciclos de
inducción ovulatoria e inseminación intrauterina
¿Cuándo hay que solicitar hormonas?
Situación clínica Hormona Objetivo Valor de corte
Sospecha de pico de LH sérica Confirmar ovulación >25 UI/L
LH prematuro espontánea
Folículos grandes Estradiol Verificar actividad >150 pg/ml por
sin crecimiento folicular folículo maduro
Confirmar Progesterona Verificar fase lútea >10 ng/ml (7 días
ovulación post- adecuada post-ovulación)
trigger
Riesgo alto de SHO Estradiol Evaluar cancelación >1500 pg/ml con
urgente múltiples folículos
Seguimiento ecográfico: la herramienta principal
Consejo del especialista
En el 80% de los ciclos de baja complejidad, no necesitará
análisis hormonales. Confíe en su ojo ecográfico y en los
signos clínicos de la paciente. Cuando tenga dudas, una
conversación telefónica con un colega experimentado vale
más que un análisis urgente.
Prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)
El SHO en baja complejidad es infrecuente
pero potencialmente grave
POSITIVO NEGATIVO
Es
Fallo en la
completamente
prevención
prevenible
Identificación del perfil de riesgo
Consejo del especialista
Regla de seguridad absoluta:
4 o más folículos ≥16 mm supone la Cancelación
obligatoria del ciclo.
No hay excepciones, no hay "pero si la paciente lleva
muchos ciclos...". La seguridad de la paciente está por
encima de todo.
Caso típico: aprendiendo con casos reales
Manejo del ciclo cancelado por hiperrespuesta
Ciclo cancelado por respuesta excesiva
Aconsejar encarecidamente evitar
las relaciones sexuales sin
protección
Estas pacientes tienen altas
probabilidades de embarazo
múltiple espontáneo durante las
siguientes 2 semanas.
Programación temporal: realidades y limitaciones
En baja complejidad trabajamos con ciclos
naturales.
La menstruación llega cuando
tiene que llegar, no cuando nos
conviene.
Programar el inicio de estimulación para evitar
fines de semana es prácticamente imposible sin
protocolos de supresión.
Estrategias realistas para minimizar inconvenientes
Estrategia Aplicabilidad Efectividad Limitaciones
Flexibilidad en timing de trigger (±1
Alta Buena Solo ±1 día de margen
día)
Seguimiento sábados mañana Variable Excelente Depende de organización consulta
Uso ocasional de antagonistas Limitada Muy buena Aumenta coste y complejidad
Coordinación con otros centros Posible Variable Requiere acuerdos previos
Estrategias realistas para minimizar inconvenientes
Consejo del especialista
En lugar de intentar programar lo imposible, es mejor
tener un protocolo claro para manejar situaciones de fin
de semana.
Si puede atender sábados mañana ocasionalmente, será su
mejor herramienta. Si no, tenga contacto con algún colega
que pueda ayudar en urgencias.
El mito del "acelerar" o "frenar" folículos
• Los folículos van a su ritmo una vez reclutados.
• Ese ritmo nos da información valiosa sobre la respuesta de
la paciente, pero raramente podemos modificarlo de forma
significativa.
• Es mejor planificar en base al ritmo observado que intentar
forzar cambios.
Grosor endometrial: cuándo importa realmente
Los meta-análisis más recientes confirman que no existe una asociación
significativa entre grosor endometrial y tasas de embarazo en IIU con
estimulación ovárica.
Embarazos son posibles incluso con endometrios relativamente
delgados.
Aun así, tener en cuenta que un endometrio persistentemente fino
puede ser síntoma de un problema subyacente que requiere
investigación.
Cuándo sí preocuparse por un endometrio fino
Un endometrio fino no causado por clomifeno merece investigación.
Puede ser síntoma de la causa real de la infertilidad.
Adherencias Endometritis Malformaciones Deficiencias Problemas
intrauterinas crónica uterinas hormonales vasculares
Situaciones problemáticas y sus soluciones
Situaciones problemáticas y sus soluciones
Estrategias de rescate: cuando todo se complica
A veces, lo que empezó como un ciclo de baja complejidad se
convierte en una situación que requiere manejo más avanzado
Opción de rescate:
Conversión a FIV
Paciente con 5-6 folículos de 16-18 mm → en lugar de cancelar completamente
→ Evaluar conversión a punción folicular y FIV
→ Mejores resultados que cancelación total
→ Requiere coordinación con centro de alta complejidad
Errores frecuentes y cómo evitarlos
Los 7 errores más comunes en monitorización
1. Error de medición folicular
Medir solo un diámetro del folículo o no ser consistente
Medir siempre 2-3 diámetros perpendiculares y promediar
Recordar: La reproducibilidad es más importante que la
precisión extrema
Errores frecuentes y cómo evitarlos
Los 7 errores más comunes en monitorización
2. Exceso de controles "por seguridad"
Control diario porque "así estaremos más seguros"
Control cada 2-3 días es suficiente y menos estresante para la
paciente
Los folículos no cambian dramáticamente de un día para otro
Errores frecuentes y cómo evitarlos
Los 7 errores más comunes en monitorización
3. Trigger prematuro por ansiedad
Trigger con folículo de 14-15 mm por miedo a perder el fin de
semana
Paciencia: esperar a 17-18 mm mínimo, aunque sea lunes
Un folículo inmaduro no dará embarazo, independientemente
del día
Errores frecuentes y cómo evitarlos
Los 7 errores más comunes en monitorización
4. No cancelar cuando hay que
cancelar
"Solo son 4 folículos grandes, la paciente lleva muchos
intentos..."
Cancelar sin excepciones con ≥4 folículos >16 mm
La seguridad no admite negociaciones ni excepciones
Errores frecuentes y cómo evitarlos
Los 7 errores más comunes en monitorización
5. Ignorar los síntomas de la paciente
Solo mirar la pantalla del ecógrafo
Preguntar siempre: "¿Cómo se siente? ¿Alguna molestia
abdominal?"
Los síntomas pueden preceder a los hallazgos ecográficos
Errores frecuentes y cómo evitarlos
Los 7 errores más comunes en monitorización
6. Dosis fijas sin individualizar
"Siempre empiezo con 75 UI para todas las pacientes"
Ajustar dosis inicial según edad, peso, RFA y AMH
Cada paciente es única y merece un enfoque personalizado
Errores frecuentes y cómo evitarlos
Los 7 errores más comunes en monitorización
7. Análisis hormonales por costumbre
"Siempre pido estradiol y LH en cada control"
Solo cuando hay indicación específica basada en hallazgos
Cada análisis debe tener una justificación clínica clara
Comunicación con la paciente durante el seguimiento
La comunicación durante la monitorización es tan importante como la
técnica ecográfica
El arte está en mantener un equilibrio entre honestidad y
esperanza, entre información técnica y comprensión humana
Cada paciente es diferente
Comunicación con la paciente durante el seguimiento
Consejo del especialista
"Los folículos están creciendo de manera excelente. Todo va según lo
esperado, continuamos con el mismo tratamiento."
"Tenemos más folículos de los ideales. Por su seguridad y la de un posible
embarazo, vamos a suspender este ciclo y optimizar el siguiente desde el
primer día."
"Los folículos necesitan un poco más de tiempo para madurar. Es
completamente normal, cada mujer tiene su ritmo propio."
"Vamos a hacer un pequeño ajuste en la medicación. Esto nos permite
personalizar el tratamiento según como está respondiendo su cuerpo."
Algoritmo de decisión para el momento del trigger
Precauciones
Hallazgo ecográfico Decisión recomendada Justificación científica
especiales
Tamaño óptimo para ovocito
1 folículo de 18-20 mm Trigger hCG Ninguna especial
maduro
2-3 folículos de 17-22 Informar sobre riesgo de
Trigger hCG Situación ideal para IIU
mellizos
mm
Riesgo inaceptable de Consejo anticonceptivo
≥4 folículos ≥16 mm Cancelar obligatoriamente
embarazo múltiple y SHO estricto
Folículo dominante >25 Alto riesgo de ovulación IIU el mismo día del trigger si
Trigger urgente o cancelar
espontánea inminente es posible
mm
Continuar estimulación 2-3 Maduración folicular
Solo folículos <16 mm Reevaluar si no hay progreso
días más insuficiente
Evaluar cancelación
Síntomas de distensión Síntomas pueden preceder a Seguimiento estrecho post-
independientemente del
SHO decisión
+ múltiples folículos tamaño
Consideraciones clínicas finales
La monitorización en baja complejidad es un arte que combina conocimientos técnicos
sólidos con sentido clínico desarrollado por la experiencia
El primer principio es la seguridad. El tercero es la comunicación: una
Todas nuestras decisiones deben paciente bien informada es una
estar filtradas por esta prioridad aliada en el proceso.
El segundo es la individualización:
cada paciente tiene su propio
patrón de respuesta que debemos
aprender a leer
La aplicación exitosa de estos principios permite ofrecer tratamientos de
reproducción asistida seguros y eficaces en el ámbito de la ginecología
general
Referencias bibliográficas
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