UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
SEMESTRE V CICLO
Curso: Simulación I
Docente Responsable: LIC. María Elena, chang Carbajo.
Alumna: Julia Sarita, Bautista Garriazo.
ICA - PERU
GUÌA DE USO DE FORMATO DE PROCESO DE ATENCIÒN DE ENFERMERÍA
Situación Problemática:
Paciente femenino T.P. 35 años El paciente es víctima de un incendio en su domicilio, donde
permanece atrapado durante unos minutos antes de ser rescatado. Refiere
"Me duele mucho la mano y el brazo.
"Estoy asustado por lo que pasó".
"No sé si voy a poder volver a trabajar".
A la evaluación inicial por equipo de Soporte Vital Avanzado el paciente se encuentra
consciente y orientado, pero ansioso. Los signos vitales iniciales son las siguientes:
Torso anterior: 9% de segundo grado
- Brazo izquierdo: 4,5% de segundo grado
- Mano izquierda: 4,5% de tercer grado
- Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 110 lpm, FR 22 rpm, T 38°C
- Dolor: 8/10 (evaluado mediante escala de dolor)
. SatO₂: 88% en aire ambiente.
A la exploración física se hallan quemaduras con un compromiso del 20% de su superficie
corporal (torso, brazo izquierdo y mano izquierda. Se inicia oxigenoterapia con mascarilla
reservorio con FiO2 al 100%. Se procede al traslado urgente al hospital de referencia con
Unidad de Quemados.
DATOS SIGNIFICATIVOS PATRON/DOMINIO ALTERADO
(NANDA-I)
DS:
"Me duele mucho la mano y el brazo" Dominio: 11. Seguridad/ protección.
"Estoy asustado por lo que pasó"
"No sé si voy a poder volver a trabajar" Clase: 1. Infección.
DO: Quemaduras de segundo y tercer grado en el
20% de la superficie corporal.
Torso anterior: 9% de segundo grado
- Brazo izquierdo: 4,5% de segundo grado
- Mano izquierda: 4,5% de tercer grado
- Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 110
lpm, FR 22 rpm, T 38°C
- Dolor: 8/10 (evaluado mediante escala de
dolor)
- Estado de conciencia: Alerta y orientado
Instrucciones: Completa la siguiente tabla de elaboración del diagnóstico:
ELEMENTO TU RESPUESTA
1. Etiqueta diagnostica Dolor agudo.
Alteración de la integridad cutánea.
2. Etiología o causa Relacionado con las quemaduras de segundo y tercer
grado.
Relacionado con las quemaduras de segundo y tercer
grado
3. Evidencia Dolor: 8/10
(signos/síntomas) Expresión facial de dolor.
- Quemaduras de segundo y tercer grado en el 20% de la
superficie corporal
- Torso anterior: 9% de segundo grado
- Brazo izquierdo: 4,5% de segundo grado
- Mano izquierda: 4,5% de tercer grado
Dolor agudo relacionado con las quemaduras de segundo y
Diagnostico completo tercer grado. Evidenciado por dolor 8/10, expresión facial
de dolor y verbalización de dolor.
Alteración de la integridad cutánea relacionado con las
quemaduras de segundo y tercer grado, evidenciado por
quemaduras en torso anterior, brazo izquierdo y mano
izquierda.
Instrucciones: Completa la siguiente tabla de elaboración del NOC:
DOMINIO: Seguridad/ protección CLASE: Infección.
Resultado: 1103 Curaciones de la herida: por segunda intención.
Escala de medida
Indicadores 1-5 no curada, 5 completamente curada.
- 110301 Profundidad de la herida 2: Ligeramente logrado (21-40%)
- 110302 Área de la herida 3: Moderadamente logrado (41-60%)
- 110303 Presencia de infección
2: Ligeramente logrado (21-40%)
Instrucciones: Completa la siguiente tabla de elaboración del NIC:
DOMINIO: Fisiológico básico. CLASE: Control de la actividad y el
ejercicio.
Intervención: 0224 Cuidados de la herida.
ACTIVIDADES
Limpiar la herida con solución salina estéril
Aplicar un apósito estéril
Evaluar la herida diariamente
PLAN DE CUIDADO INTERRELACION NNN
CRITERIOS DE EVALUACION EVALUACIÓN DEL LOGRO -
Fundamentación
Diagnóstico (NANDA) INICIAL INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) FINAL
Científica
(NOC) (NOC)
Dominio: 11. Seguridad/ Dominio: Fisiológico básico Resultado NOC:
Dominio: 11. protección. La limpieza y el 1103 curación de la herida:
Seguridad/ protección. Clase: 1. Control de la actividad y el ejercicio. cuidado adecuado por segunda intención
Clase: 1. Infección. de la herida son
Clase: 1. Infección. Intervenciones NIC: 0224 Cuidados de la herida. fundamentales Indicadores:
para prevenir la [Link] de la herida
Código: 00046 Resultado NOC: 1103 infección y Escala de medición:
Curación de la herida por Actividades: promover la 1 2 3 4 5
ENUNCIADO Dx. segunda intención. curación.
Deterioro de la - Limpiar la herida con solución salina estéril Puntuación de cambio: 4.
integridad cutánea - Aplicar un apósito estéril
relacionado con Escala de medición: - Evaluar la herida diariamente
quemaduras de 1. No curada. 2. Área de la herida
segundo grado y 2. Ligeramente curada. Escala de medición:
tercer grado. 3. Moderadamente curada. 1 2 3 4 5
4. Mayormente curada.
[Link] curada. Puntuación de cambio: 4.
Puntuación inicial: 2 3. Presencia de infección.
Indicadores: De profundidad
de la herida Escala de medición:
1. Escala de medición: 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 Puntuación de cambio: 1.
Puntuación DIANA del
resultado:
Mantener a: 3.
Aumentar a: 4.
2. Escala de medición:
Presencia de infección.
1 2 3 4 5
Puntuación DIANA del
resultado:
Mantener a: 1.
Aumentar a: 1.
4. Escala de medición:
Área de la herida.
1 2 3 4 5
Puntuación DIANA del
resultado:
Mantener a: 3.
Aumentar a: 4.
Paciente refiere presentar fuerte dolor en zona de la herida.
Presenta herida suturada en pierna izquierda, muestra marcada facies de
dolor y lágrimas. Califica el dolor en una puntuación de 8 en la escala de
EVA.
- Dominio: Seguridad y Protección
- Clase: 1. Infección
A - Código: 00046
- Dx de enfermería: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con
herida suturada en pierna izquierda + Riesgo de infección.
- Resultado: Curación de la herida: por segunda intención (NOC 1103)
- Escala: No curada (1) a Completamente curada (5)
- Puntuación inicial: 2
P
- Indicadores:
- Profundidad de la herida (2)
- Área de la herida (2)
- Presencia de infección (3)
- Puntuación diana: Aumentar a 4
- Cuidados de la herida (0224)
- Limpiar la herida con solución salina estéril (8am)
- Aplicar apósito estéril (8am)
- Evaluar la herida diariamente para detectar signos de infección
I
- Puntuación final del resultado: 4
- Indicadores:
- Profundidad de la herida (4)
E
- Área de la herida (4)
- Presencia de infección (4)
- Puntuación de cambio: 2
ANEXOS
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON
Instrucciones: Que pregunta formularia en cada patrón funcional
PATRONES
PREGUNTAS
FUNCIONALES
¿Cómo percibe usted su estado de salud actual?
Percepción manejo de ¿Qué hace usted para mantener su salud?
la salud ¿Ha tenido algún problema de salud recientemente?
¿Cuál es su dieta habitual?
Nutricional- ¿Tiene alguna restricción alimentaria?
metabólico ¿Ha experimentado algún cambio en su peso recientemente?
¿Cómo es su patrón de eliminación intestinal?
Eliminación ¿Tiene problemas de incontinencia o retención urinaria?
¿Ha experimentado algún cambio en su patrón de eliminación
recientemente?
¿Cuál es su nivel de actividad física habitual?
Actividad-ejercicio ¿Realiza algún tipo de ejercicio regularmente?
¿Ha experimentado algún cambio en su capacidad para realizar
actividades diarias?
¿Cómo es su patrón de sueño habitual?
Sueño-descanso ¿Tiene problemas para dormir o mantenerse despierto?
¿Ha experimentado algún cambio en su patrón de sueño
recientemente?
¿Cómo se siente usted en cuanto a su capacidad para tomar
Cognitivo-perceptivo decisiones?
Autopercepción- ¿Tiene problemas para recordar cosas o aprender nuevas
Autoconcepto habilidades? ¿Ha experimentado algún cambio en su capacidad para
pensar o percibir?
¿Cómo se siente usted consigo mismo?
Rol- relaciones ¿Tiene una imagen positiva de sí mismo?
¿Ha experimentado algún cambio en su autoestima o autoconcepto
recientemente?
¿Cuál es su patrón de actividad sexual?
Sexual- reproductivo ¿Tiene problemas de fertilidad o disfunción sexual?
¿Ha experimentado algún cambio en su patrón de actividad sexual
recientemente?
¿Cómo maneja usted el estrés o la ansiedad?
Afrontamiento- ¿Tiene estrategias de afrontamiento efectivas?
tolerancia al estrés ¿Ha experimentado algún cambio en su capacidad para manejar el
estrés recientemente?
¿Cuáles son sus valores y creencias más importantes?
Valores y creencias ¿Cómo influyen sus valores y creencias en sus decisiones de salud?
¿Ha experimentado algún cambio en sus valores o creencias
recientemente?
Fórmula de los 9 según Wallace (Regla de los 9):
La Regla de los 9 es un método para estimar el porcentaje de superficie corporal
quemada en adultos. Divide el cuerpo en áreas que representan el 9% o múltiplos del
9% de la superficie corporal total:
- Cabeza y cuello: 9% - Cada brazo: 9%
- Cada pierna: 18% (9% por cada lado)
- Torso anterior: 18% - Torso posterior: 18% - Genitales: 1%
Valoración de un Quemado de 20% de Superficie Corporal de nuestro caso
clínico.
Aplicación de la Fórmula de los 9:
- Torso anterior: 18%
- Brazo izquierdo: 9%
- Mano izquierda: 1% (aproximadamente, se considera parte del 9% del brazo)
Cálculo del Porcentaje de Superficie Corporal Quemada:
18% (torso anterior) + 9% (brazo izquierdo, incluyendo la mano) = 27%
Sin embargo, se indica que la quemadura es de 20% de superficie corporal, por lo que
se ajusta el cálculo considerando que la mano izquierda es parte del brazo y no se
suma por separado.
Resumen:
- Superficie corporal quemada: 20%. - Áreas afectadas:
- Torso anterior - Brazo izquierdo
- Mano izquierda
Clasificación de la Quemadura:
- Grado de quemadura: (Insertar grado de quemadura, ej. 2do grado, 3er grado)
- Profundidad de la quemadura: (Insertar profundidad de la quemadura, ej. parcial,
total).
Tratamiento y Plan de Cuidado:
- Fluidoterapia. – Analgesia.
- Cuidado de la herida. - Monitorización de signos vitales y dolor.
- Evaluación diaria de la herida para detectar signos de infección.
Diagnóstico de Enfermería:
- Deterioro de la integridad cutánea relacionado con quemadura.
- Dolor agudo relacionado con quemadura.
- Riesgo de infección relacionado con quemadura.