1

M
ar
th
aM
E2
02
1
-r
eg
in
am
or
a0
7@
gm
ai
l.c
om
 om
CONTENIDO

l.c
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL
ADULTO 1

ai
gm
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL 4

MANEJO DE LA ÚLCERA PÉPTICA EN ADULTOS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

7@
7

PROFILAXIS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GASTRITIS AGUDA (EROSIVA) EN ADULTOS

a0
EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN 9

or
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA DEL TUBO
DIGESTIVO ALTO NO VARICEAL, EN LOS TRES NIVELES DE ATENCIÓN 11

m
ATENCIÓN INTEGRAL EN PACIENTES CON SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO EN LOS TRES
NIVELES DE ATENCIÓN a 14
in
eg

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL INTESTINO IRRITABLE EN EL ADULTO 16

-r

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL INFARTO E ISQUEMIA INTESTINAL EN EL SEGUNDO Y TERCER

NIVEL DE ATENCIÓN 21
1

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE OCLUSIÓN INTESTINAL POR ADHERENCIAS POSTQUIRÚRGICAS

02

EN EL ADULTO EN SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 24

E2

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE CROHN EN ADULTOS 25

aM

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE EN SEGUNDO Y TERCER NIVEL

DE ATENCIÓN 28
th

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS A 31

ar

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR VIRUS DE HEPATITIS B 33

M

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEPATITIS C 37

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y REFERENCIA DE LA PANCREATITIS AGUDA 40

2
 om
Diagnóstico y Tratamiento de la Panendoscopia: para quienes presenten
Enfermedad por Reflujo falla a IBPs, o tengan prueba terapéutica

l.c
Gastroesofágico en el Adulto negativa y recidiva de sintomatología, o
con síntomas, sin respuesta a IBPs.
Introducción

ai
pHmetría de 24 hrs con impedancia: para
La ERGE consiste en el aumento del aquellos con síntomas típicos o atípicos y

gm
contenido gástrico o gastroduodenal por endoscopia negativa a esofagitis.
arriba de la unión gastroesofágica, que
causa síntomas y complicaciones Manometría esofágica: de alta resolución

7@
esofágicas; es de origen multifactorial, o convencional, para valorar la función
asociada a falla de los mecanismos motora del esófago previo a la cirugía.
antirreflujo (EEI mecánicamente alterado, Esofagograma con bario: para valoración

a0
relajación inapropiada del mismo, hernia anatómica preoperatoria.
hiatal), retraso del vaciamiento gástrico, y
Clasificación Endoscópica de la

or
aclaramiento esofágico.
Enfermedad de Reflujo
Tiene una prevalencia mayor en > 50 ERE Esófago de Barret (EB)

m
años, sin predominio por género, aunque (erosiva)

los hombres suelen desarrollar la ERNE (no Exposición Endoscopia normal

variedad erosiva con mayor frecuencia, a erosiva) anormal al

ácido pHmetría de 24 hrs con
exposición anormal al ácido.
in
llevándolos a presentar esófago de Hipersensibi Endoscopia normal
Barret; en Latinoamérica se estima una lidad
eg

esofágica al Exposición esofágica normal al

prevalencia de 11.9 - 31.3% en la ácido ácido

población general; los síntomas de ERGE pHmetría de 24 hrs con

síntomas positivos
-r

tienen una prevalencia de 7.7%, pirosis en

PF Pirosis con endoscopia normal Sin ERGE,
un 13.5%, y regurgitación en 10.2%. (Pirosis pirosis
funcional) Exposición al ácido normal netamente
funcional,
1

Síntomas negativos para reflujo

Diagnóstico en pH-impedancia de 24 hrs investigar
otra causa.
02

Factores de Riesgo
Hernia hiatal, alimentos (café, alcohol,
E2

grasa, chocolate, cítricos, menta, bebidas

carbonatadas), tabaquismo, genéticos
aM

(gen de la colágeno tipo 3, predispone a

hernia hiatal y reflujo), embarazo (30-
50%), obesidad (RR 1.5-2).
th

Manifestaciones
Típicos (pirosis y regurgitación),
ar

extraesofágicos (tos crónica, asma,

laringitis crónica), atípicos (dispepsia,
M

epigastralgia, distensión, eructos,

nausea), de ERGE complicada (dolor
retroesternal, disfagia).
Pruebas
Prueba Terapéutica: administrar IBP por 2
semanas a quienes presenten datos
clínicos de ERGE de reciente aparición.

1
 om
DIAGNÓSTICO trastornos psiquiátricos, tendrán mayor
probabilidad de fallo.

l.c
Riesgo: hernia hiatal, café. alcohol, Técnica: funduplicatura laparoscópica tipo
grasa, chocolate, cítricos, menta, Nissen; considerar técnicas parciales en

ai
tabaquismo, gen de colágeno tipo 3, aquellos con alteraciones de la movilidad
embarazo, obesidad. esofágica.

gm
Síntomas: pirosis, regurgitación, tos, Otras consideraciones: emplear mallas en
asma, laringitis, dispepsia, nausea, aquellos con hernia hiatal > 8 cm, o
epigastralgia, distensión, o complicados

7@
hernias paraesofágicas.
(dolor retroesternal, disfagia).
Pruebas: prueba terapéutica con IBP Seguimiento

a0
por 2 semanas, panendos (por falla a Revaloración: cada 12 meses a quienes
IBP), pHmetría 24 hrs (por endos reciban IBP, por los posibles efectos
negativa o esofagitis), manometría (de adversos.

or
AR o convencional), SEGD con Bario.
Post-operados de funduplicatura: hacer

m
Tipos: ERE, ERNE (anormal o por manometría de alta resolución.
hipersensibilidad), PF (sin ERGE).
Recurrencia sintomática: realizar serie
a esofagogastroduodenal, y de encontrar
in
Tratamiento alteraciones, entonces endoscopia,
pHmetría de 24 hrs con impedancia, y
eg

Farmacológico
manometría de alta resolución.
IBPs en mantenimiento: como primera
-r

línea de tratamiento se recomienda la

administración de IBPs, como prueba
terapéutica, o luego de panendoscopia en
1

aquellos con ERGE y datos de esofagitis,

02

o pHmetría positiva para reflujo; en

complemento podrá añadir alginatos o
E2

antiácidos fomentar la mejoría

sintomática, sin suspender el IBP.
Estilo de Vida
aM

Promover la pérdida de peso en aquellos

con ERGE y sobrepeso u obesidad; cesar
th

tabaquismo; favoreceré la realización de

ejercicio; evitar consumo de alcohol. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
ar

Quirúrgico Fármacos: IBP, + alginatos antiácidos.

M

Considerar el abordaje quirúrgico para No farma: pérdida de peso, cese de

aquellos con ERGE que no deseen tabaquismo, ejercicio, evitar alcohol.
continuar el manejo médico, pues es Qx: cuando no deseen IBP,
igualmente efectivo para el control considerando riesgos de falla; hacer
sintomático que los IBP, pero con un funduplicatura de Nissen, considerar
riesgo mayor al ser invasivo; aunado a mallas ante hernia hiatal > 8 cm.
esto, aquellos con IMC > 25, sin respuesta
a IBP, con hernia hiatal > 3 cm, pH < 4, o

2
 om
Revalorar: c/12 meses por recibir IBP; Dexlansoprazol
hacer manometría a los post-Qx; SEGD

l.c
Efectos adversos: diarrea, dolor abdominal,
ante recurrencia, si es positiva, hacer náusea, vómito, infección respiratoria superior.
endos, pHmetría, y manometría.

ai
Interacciones: igual que con esomeprazol.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

gm
Consideraciones Farmacológicas

Pantoprazol Omeprazol

7@
Efectos adversos: Diarrea, estreñimiento, Efectos adversos: diarrea, cefalea, náusea,
nausea, vómito, flatulencia, hepatitis, vómito, flatulencia, dolor abdominal,
ginecomastia, alteraciones menstruales, cefalea. somnolencia, insomnio, vértigo, visión borrosa

a0
disgeusia, edema periférico, ginecomastia,
Interacciones: puede retrasar la eliminación del leucopenia, trombocitopenia, fiebre.
diazepam, de la fenitoína y de otros fármacos

or
metabolizados por CYP450; altera la absorción Interacciones: puede retrasar eliminación de
del ketoconazol y claritromicina. diazepam, fenitoína y otros que se metabolizan
por el CYP450, altera eliminación de ketoconazol

m
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. y claritromicina.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
Esomeprazol a
in
Efectos adversos: cefalea, vértigo, dolor
eg

abdominal, diarrea, flatulencia, nausea, vómito,

xerostomía, dermatitis, prurito, urticaria.
-r

Interacciones: por la disminución de la acidez

gástrica, la absorción de medicamentos depende
del ácido, como ketoconazol e itraconazol, la cual
1

puede disminuir; interfiere con el metabolismo de

CYP2C19, interfiriendo con el diazepam,
02

citalopram, imipramina, clomipramina, fenitoína,

warfarina, entre otros, puede requerir ajuste de
dosis por aumento en concentraciones Guías de Práctica Clínica:
E2

plasmáticas.
[Link]
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. 18/[Link]
aM
th
ar
M

3
 om
Diagnóstico y Tratamiento de la melena), vómito persistente, tos con
Dispepsia Funcional broncoaspiración nocturna.

l.c
Introducción Pruebas

ai
La dispepsia es un conjunto de síntomas Endoscopia: el de elección, con un VPP
gastrointestinales caracterizados por 100% y VPN 89%, indicado para todos

gm
dolor o malestar en epigastrio o aquellos con dispepsia y síntomas de
mesogastrio, presente en al menos 25% alarma.
de las últimas 4 semanas, sin relación a la Otras: BH, VSG, QS.

7@
ingesta de alimentos, causa orgánica, ni Especifico de H. pylori: prueba de aliento
alteración metabólica causante, siendo para comprobar erradicación
netamente funcional. alternativamente podrá realizar

a0
Su prevalencia oscila entre 7 y 34% a endoscopia en aquellos con dispepsia, <
nivel mundial, y en México es del 8%. 50 años, sin síntomas de alarma, y sin

or
respuesta a tratamiento empírico inicial;
Diagnóstico sin embargo, la prueba del aliento no se

m
Factores de Riesgo recomienda de rutina.
Tabaquismo, alcoholismo, ingesta de
café, dietas ricas en grasas, ansiedad,
a
in
estrés, depresión, neurosis, infección por
eg

H. pylori, y consumo de AINEs (también

asociado al desarrollo de úlcera péptica y
dispepsia).
-r

Manifestaciones
Los pacientes con dispepsia recurrente
1

por 1 - 6 meses luego de suspender los

02

factores de riesgo o desencadenantes,

deberán ser revalorados en busca de
E2

signos y síntomas de alarma; para

confirmar el diagnóstico además no se
deben identificar daño orgánico en
aM

endoscopia alta; frecuentemente se

asocia a ERGE, úlcera péptica, y cáncer
gástrico.
th

Clasificación Roma III:

ar

- Síndrome de Dolor Epigástrico (SDE).

M

- Síndrome de Estrés Postprandial (SEP).

Síntomas de Alarma: > 50 años, AHF de DIAGNÓSTICO
cáncer gástrico en < 50 años,
Riesgo: tabaquismo, alcoholismo, café,
tumoraciones abdominales, presencia de
grasas, ansiedad, estrés, depresión,
disfagia, anemia, pérdida de peso no
neurosis, H. pylori, AINEs.
intencionada o inexplicable > 5%,
hemorragia digestiva (hematemesis y/o

4
 om
Síntomas: dolor epigástrico (SDE) o añadir IBP y cambiar a paracetamol para
estrés postprandial (SEP), asociado a efectos analgésicos, o celecoxib para

l.c
ERGE, úlcera péptica, cáncer gástrico. efectos antiinflamatorios.
No Farmacológico

ai
Pruebas: endoscopia, BH, VSG, QS,
prueba de urea en aliento. Alentar al paciente a seguir un plan

gm
nutricional, de ejercicio, y de control de
peso, suspender tabaquismo, moderar
Tratamiento consumo de alcohol, y suspender otros

7@
Empírico factores desencadenantes, además si
Para todos aquellos con dispepsia sin presenta ansiedad, depresión, o cualquier
datos de alarma o manifestaciones de otro trastorno emocional, deberá enviarlo

a0
ERGE; administrar 1) procinéticos a psicología para valoración.
(metoclopramida), 2) Ranitidina, 3) Seguimiento

or
Omeprazol; si logra remisión luego de 4- Luego de lograr remisión de los síntomas,
12 semanas, no estará indicado continuar revalorar en 4-8 semanas para control.

m
el tratamiento; si recurre luego de 6
meses, deberá repetir esquema empírico.
Erradicación a
in
Si durante 4 a 12 semanas de tratamiento
no hay respuesta, deberá dar tratamiento
eg

de erradicación para H. pylori, siempre

que no existan datos de alarma o
-r

manifestaciones de ERGE (terapia triple).

Recurrencia
1

Si los síntomas persisten luego de 4

02

semanas posteriores al tratamiento de

erradicación, con recurrencia de los
E2

síntomas, deberá verificar el apego

terapéutico, y valorar repetir el esquema
de erradicación con terapia cuádruple.
aM

Terapias de Erradicación para H. pylori

Triple 1 IBP + Claritromicina +
th

Amoxicilina
2 IBP + Claritromicina +
Metronidazol
ar

3 Ranitidina + Claritromicina +
Amoxicilina
M

Cuádruple 1 IBP + Bismuto +

Metronidazol + Claritromicina
*administrar cualquier esquema por 14 días.

Reemplazo
Si el paciente está recibiendo AINEs,
deberá suspenderlos, de no ser posible

5
 om
Referencia Metoclopramida
A 2º nivel: por persistencia sintomática a

l.c
Efectos adversos: somnolencia, astenia, fatiga,
pesar de terapia empírica y esquemas de lasitud, insomnio, cefalea, mareos, náuseas,
erradicación; o con datos de alarma para síntomas extrapiramidales, galactorrea,

ai
realización de endoscopia; o con inicio de ginecomastia, o trastornos intestinales.
síntomas luego de los 50 años; o con uso

gm
Interacciones: Anticolinérgicos y opiáceos
de AINE, que no mejora con la adición de antagonizan su efecto sobre la motilidad. Se
IBP luego de 4-12 semanas. potencian los efectos sedantes con bebidas
alcohólicas, hipnóticos, tranquilizantes y otros

7@
depresores del sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
Empírico: 1ª metoclopramida, 2ª Rani, hemorragia gastrointestinal, obstrucción
mecánica o perforación intestinal.

a0
3ª Omepra, por 4-12 sem; repetir por
recurrencia luego de 6 meses.

or
Erradicación: 1ª triple (1ª IBP + Claritro Metronidazol
+ Amoxi o 2ª Metro, y 3ª Rani + Claritro

m
+ Amoxi); 2ª cuádruple (IBP + Bism + Efectos adversos: Vértigo, cefalea, náusea,
vómito, anorexia, cólicos, diarrea, calambres
Metro + Claritro); el que sea por 14 días.
abdominales, depresión, insomnio.
Otros: quitar/cambiar AINE, o + IBP. a Interacciones: alcohol produce efecto antabus,
in
Estilo de Vida: nutrición, ejercicio, con ciclosporina puede aumentar neurotoxicidad.
eg

control de peso, cese de tabaquismo, Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

moderar alcohol, control emocional.
Revalorar: en 4-8 sem.
-r

Ranitidina
A 2º nivel: por persistencia aún con
Efectos adversos: neutropenia, cefalea, mareo,
tratamiento, datos de alarma, o
1

trombocitopenia, malestar general, confusión,

refractarios a IBP luego de 4-12 sem. bradicardia, náusea y estreñimiento, ictericia.
02

Interacciones: aumenta niveles de glipizida,

Consideraciones Farmacológicas procainamida, warfarina, metoprolol, nifedipino y
E2

fenilhidantoina; disminuye absorción de

ketoconazol.
Amoxicilina
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, cirrosis
aM

y encefalopatía hepática, ERC.

Efectos adversos: Náusea, vómito, diarrea.
Interacciones: probenecid y cimetidina
th

aumentan su concentración plasmática.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
ar
M

Claritromicina

Efectos adversos: Náusea, vómito, dispepsia,

dolor abdominal, diarrea, urticaria, cefalea.
Interacciones: aumenta efectos de terfenadina,
carbamazepina, cisaprida, digoxina, ergotamina, Guías de Práctica Clínica:
teofilina, zidovudina y triazolam.
[Link]
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. 08/[Link]

6
 om
Manejo de la Úlcera Péptica en Manifestaciones
Adultos en el Primer y Segundo Nivel
Sensación ardorosa o quemante en

l.c
de Atención
epigastrio, el dolor es postprandial,
Introducción comúnmente luego de 2-5 horas, o en

ai
ayuno, y el dolor nocturno se alivia por
La úlcera péptica es una patología del alimentos, antiácidos, o antisecretores.

gm
tracto gastrointestinal superior,
caracterizada por daño o lesión a la pared Pruebas
gástrica o duodenal, que penetra más allá Detección de H. pylori: ELISA en suero

7@
de la capa muscularis mucosae, cicatriza (sensibilidad y especificidad del 90%),
con tejido de granulación, y urea en aliento (de elección, con urea C13,
endoscópicamente es > 5 mm; esto tiene una sensibilidad del 95%), antígeno

a0
debido a la secreción de pepsina y ácido en heces (sensibilidad y especificidad del
gástrico, principalmente en estómago y 90%), o prueba rápida en orina.

or
duodeno proximal.
Pre-endoscopia: la prueba rápida de
Tiene una prevalencia de síntomas GI ureasa es útil si resulta positiva.

m
superiores en 10-20%; en EU anualmente
Post-erradicación: deberá evitar las
se reportan 500,000-850,000 nuevos
pruebas serológicas por la posible
casos de úlcera péptica, y 4 millones de a persistencia de anticuerpos, aún luego de
in
recurrencias; tiene una prevalencia anual
una erradicación efectiva.
de 1.8%, y vitalicia de 8-14%; se presenta
eg

entre los 25 y 64 años en el 70% de los Endoscopia: es la de elección para

pacientes, y sus complicaciones suelen estudiar lesiones del tracto GI superior,
apoyándose en la toma de biopsia; esta
-r

ser fatales; 25% tendrán complicaciones

graves como hemorragia, perforación, u deberá repetirse luego de la terapia de
obstrucción gástrica; un 80-90% de los erradicación para evaluar la curación de la
1

pacientes responderán a la terapia úlcera y excluir malignidad, aún si la

02

farmacológica y cambios en el estilo de apariencia endoscópica es benigna y las

vida, y 60% recurrirá sin tratamiento, o biopsias no presentan datos de
aún luego de la erradicación de H. pylori. malignidad; evitar el consumo de IBPs 2
E2

semanas previas y antibióticos 4 semanas

Diagnóstico previas, para evitar falsos negativos; la
aM

presencia de sangre en el lumen gástrico

Causas
puede comprometer la utilidad de la
Consumo crónico de AINEs, portadores prueba; deberá repetir la prueba
th

de gastrinoma (síndrome de Zollinger- periódicamente hasta observar la

Ellison), infección por Helicobacter pylori. desaparición de la úlcera.
ar

Factores de Riesgo SEGD: hacen el diagnóstico de úlceras

Principalmente el uso de AINEs o gástricas, duodenales, y cancer, con una
M

inhibidores de la COX-2 y la infección por sensibilidad y especificidad > 90%.

H. pylori, además otros factores como
tabaquismo, edad, sexo, historia Tratamiento
(personal o familiar) de úlcera péptica, Farmacológico
estilo de vida no saludable, trastorno de
IBPs: lansoprazol, rabeprazol, omeprazol,
ansiedad, y uso crónico de AAS.
o pantoprazol durante 4-8 semanas.

7
 om
Anti H2: cimetidina, famotidina, histidina, o
ranitidina durante 8 semanas.

l.c
Erradicación: todos deben recibir
esquemas contra H. pylori, combinación

ai
de dos antibióticos + IBP (1ª amoxicilina;
alergia: tetraciclina, metronidazol).

gm
Indicaciones: para aquellos con úlcera
péptica gástrica o duodenal, activa o no,

7@
con o sin complicaciones; gastritis
atrófiala y metaplasma intestinal; lindo a
gástrico tipo B de la zona marginal; luego

a0
de resección gástrica parcial por cáncer;
con familiares de primer grado con
historia de cáncer gástrico e infección por

or
H pylori

m
Otros: el sucralfato no debe administrarse
en conjunto con IBP o anti-H2, y estará
indicado como protector de mucosa
a
in
gástrica durante 6-8 semanas; otras
alternativas son los antiácidos como el
eg

hidróxido de aluminio y magnesio, para el

alivio sintomático.
-r

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Etiología: AINEs, gastrinoma, H. pylori.

1

Riesgo: AINEs o iCOX-2, H. pylori,

02

tabaquismo, edad, sexo, antecedentes

propios o familiares, estilo de vida,
E2

ansiedad, AAS crónica.

Síntomas: epigastralgia postprandial o
aM

en ayuno, con alivio nocturno con

alimento, antiácidos, o IBPs.
Pruebas: para H. pylori (ELISA, aliento,
th

heces, u orina), endoscopia (de

elección), o SEGD.
ar

Guías de Práctica Clínica:

Medicamentos: IBP 4-8 sem, Anti-H2 8
M

sem, erradicación de H. pylori en terapia [Link]

08/[Link]
triple (1ª Amoxi, 2ª tetra o metro);
sucralfato, aluminio y magnesio [Link]
09/[Link]

8
 om
Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento Valoración
de la Gastritis Aguda (Erosiva) en

l.c
Adultos en los Tres Niveles de
Atención

ai
Introducción

gm
La gastritis se refiere a la inflamación de
la mucosa gástrica, puede ser aguda o
crónica, histológicamente suele haber

7@
infiltrado inflamatorio agudo caracterizado
por neutrófilos e infiltrado inflamatorio
crónico de células mononucleares.

a0
Tiene predominio en mujeres a razón de
2:1; es causante del 30% de los

or
sangrados de tubo digestivo alto (STDA).

m
Diagnóstico
Factores de Riesgo
AINEs, AAS, inhibidores simultáneos de a
in
COX 1 y 2, edad avanzada, historia de
eg

úlcera péptica, generó masculino.

Fármacos relativamente seguros de
acuerdo con el riesgo-beneficio: de los
-r

AINEs, Celecoxib es el de menor

toxicidad, el Ibuprofeno presenta menor
1

riesgo relativo de sangrado a Tratamiento

02

comparación con el resto de AINEs, el

paracetamol no se asocia a sangrado GI, Farmacológico
en caso de requerir AAS o Clopidogrel, IBP: como primera línea (omeprazol de 1ª
E2

deberá añadir IBP para mayor seguridad. elección), de no estar disponibles, anti-H2.

Manifestaciones Erradicación contra H. pylori: Ibidem.

aM

Epigastralgia, melena, hematemesis, No Farmacológico

sangrado activo, hipotensión, historia de Evitar consumo de irritantes, grasas,
th

ingesta de AINEs o anticoagulantes. bebidas alcohólicas, café, té; preferir la

Pruebas ingesta de alimentos blandos como pan
ar

Endoscopia: de elección para STDA, blanco, verduras y frutas cocidas,

hacerla urgente si presentan sangrado pescados, lácteos descremados, carnes
M

activo (melena o hematemesis) en las magras.

primeras 24 hrs. Prevención: evitar el uso de AINEs e
SEGD: urgente para aquellos con iCOX-2, y en caso de ser necesarios,
sangrado activo en las primeras 24 hrs. administrar IBP en complemento.

9
 om
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

l.c
Riesgo: AINEs, iCOX-1/2.
Síntomas: epigastralgia, melenas,

ai
hematemesis, sangrado activo,

gm
hipotensión, uso de AINEs o anticoag.
Pruebas: endoscopia (de elección),
urgente por sangrado activo; SEGD

7@
como alternativa.
Rockall: riesgo medio 3-4 pts, alto > 5.
Manejo: IBP o anti-H2, y para H. pylori.

a0
or
Guías de Práctica Clínica:

m
[Link]/CMGPC/ISSSTE-516-
11/[Link]

a
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

10
 om
Prevención, Diagnóstico y - Malignidad: disfagia, saciedad
Tratamiento de la Hemorragia Aguda temprana, pérdida de peso

l.c
del Tubo Digestivo Alto no Variceal, involuntaria, caquexia.
en los Tres Niveles de Atención
Pruebas

ai
Introducción Endoscopia: de elección para detectar

gm
El sangrado de tubo digestivo alto (STDA) lesiones del tubo digestivo superior;
está caracterizado por sangrado de valorar mediante score Rockall (< 3 bajo
múltiples etiologías, y se origina por toda riesgo, > 5 alto riesgo), Forrest para

7@
lesión previa al ligamento de Treitz, es determinar el riesgo de recidiva, y Boey
considerada una emergencia médica, que para morbimortalidad durante
si es manejada correcta y oportunamente procedimiento.

a0
puede resolverse por completo.

Diagnóstico

or
Factores de Riesgo

m
Úlcera péptica, infección por H. pylori, uso
de AINEs (Naproxeno RR 4.2, Ibuprofeno
RR 3.97, Diclofenaco RR 1.89), a
in
tabaquismo, alcoholismo.
eg

Manifestaciones
Dispepsia, plenitud abdominal superior,
saciedad precoz, distensión, eructos,
-r

nausea, vómito en pozos de café,

hematoquezia, melena (LR 25), sangre
1

rojo brillante o en pozos de café al lavado

02

gástrico (LR 9.6), taquicardia (LR 4.9).

Síntomas de Alarma: pérdida de peso,
E2

disfagia, vómito, hemorragia de tubo Iniciales: BH (leucocitosis, acidosis

digestivo, masa abdominal, en conjunto metabólica, elevación de amilasa), QS,
con dispepsia, se les deberá realizar una
aM

AST, ALT, Tiempos de coagulación, EKG,

endoscopia urgente. enzimas cardíacas.
Síntomas indolentes: anemia, fatiga, Otros: relación urea/creatinina > 30 (LR
th

mareo, palidez, presíncope, síncope, 7.5), hemoglobina < 8 (LR 4.5-6.2).

hipotensión, taquicardia, ortostatismo.
Pronóstico
ar

Origen:
Mal pronóstico: comorbilidades (sepsis,
M

- Úlcera Péptica: epigastralgia y FOM, enfermedad pulmonar, cáncer

dolor en cuadrante superior avanzado, hipoalbuminemia), edad
derecho avanzada, estado hemodinámico a la
- Úlcera esofágica: odinofagia, presentación, LRA, acidosis metabólica.
reflujo gastroesofágica, disfagia.
- Desgarro de Mallory-Weiss: tos o Riesgo de Sangrado: sangrado activo
vomito previo a hematemesis. inicial, hematemesis, resangrado,
necesidad de cirugía, hipotensión, úlceras
> 2 cm.

11
 om
Riesgo de Perforación: choque inicial, Tratamiento
acidosis metabólica preoperatoria, Farmacológico

l.c
taquicardia, LRA, hipoalbuminemia,
retraso de cirugía > 24 hrs, persistencia IBPs o Anti-H2: como manejo inicial de
elección, por 4 – 8 semanas.

ai
de signos de peritonitis.
Erradicación de H. pylori: esquema ídem

gm
DIAGNÓSTICO y confirmación de erradicación por
Riesgo: úlcera péptica, H pylori, AINEs, métodos disponibles según indicaciones
tabaquismo, alcoholismo. mencionadas; las biopsias para detección

7@
por endoscopia deben ser tomadas previo
Síntomas: dispepsia, saciedad precoz, al inicio de la terapia por IBP
plenitud, distensión, eructos, náusea,
Agudo

a0
vómito en pozos de café o de sangre,
hematoquecia, melena, taquicardia. Manejo de soporte, fluidoterapia (con
cristaloides o coloides), reemplazo de

or
Alarma: pérdida de peso, disfagia,
vómito, STDA, masa abdominal con volumen, considerar transfusión de CE
cuando exista una pérdida del 30-40% del

m
dispepsia.
volumen circulante; administración de
Indolentes: anemia, fatiga, mareo, altas dosis de IBP (doble).
palidez, síncope, hipotensión, a
in
taquicardia, ortostatismo. Endoscopia de Urgencia: en las primeras
24 hrs, ante lesiones con sangrado activo,
eg

Topografía por Causa: úlcera péptica o por úlceras con coágulo sangrante
(epigastralgia), úlcera esofágica (odino adherente; podrá considerar la inyección
o disfagia, reflujo), Mallory-Weiss (tos o de adrenalina alrededor del punto
-r

vómito, con hematemesis), malignidad sangrante, para reducir la frecuencia de

(disfagia, saciedad temprana, caquexia) resangrado en quienes no sea visible el
1

Pruebas: endoscopia; valorar Rockall vaso sangrante, o alternativamente podrá

02

(< 3 bajo riesgo, > 5 alto), Forrest, Boey. emplear esclerosantes (considerar que se
asocian a un aumento de las
Pruebas: BH, QS, amilasa, Gas, AST,
complicaciones, incluyendo perforación y
E2

ALT, TP, TTP, INR, enzimas cardíacas,

necrosis), para reducir las
EKG, urea, creatinina (U/C > 30 es de
complicaciones, se recomienda la
riesgo), Hb (< 8 es de riesgo).
aM

inyección de líquido de al menos 13 ml

Mal Pronóstico: (comorbilidad aguda o (1.10,000) de adrenalina; si el manejo
crónica), edad avanzada, inestabilidad endoscópico inicial fue subóptimo, deberá
th

hemodinámica, LRA, acidosis met. repetirla en 24 hrs

Riesgo de Sangrado: sangrado desde
ar

TRATAMIENTO
el inicio, hematemesis, resangrado,
necesidad de cirugía, hipotensión, Tratamiento agudo: IBP por 4-8 sem a
M

úlceras > 2 cm. doble dosis, erradicación de H pylori,

Riesgo de Perforación: choque al soporte, endoscopia (en < 24 hrs), (si
inicio, acidosis metabólica preop, LRA, Forrest I-IIb, considerar inyección de
taquicardia, hipoalbuminemia, cirugía adrenalina en lesión), repetir en 24 hrs
luego de 24 hrs, sospecha de peritonitis. si es necesario.

12
 om
l.c
ai
gm
7@
a0
or
ma
in
eg

Guías de Práctica Clínica:

[Link]
08/[Link]
-r

[Link]
09/[Link]
1

[Link]/CMGPC/ISSSTE-516-
02

11/[Link]
E2
aM
th
ar
M

13
 om
Grave: hipotensión ortostática (baja PAS
a < 15, aumenta FC de 15 lpm), pérdida

l.c
Atención Integral en Pacientes con
Sangrado de Tubo Digestivo Bajo en del 20-35% del volumen.
los Tres Niveles de Atención Choque hipovolémico: por mareo,

ai
confusión, pérdida del estado de alerta,
Introducción piel fría, PAS < 80, FC > 180

gm
El sangrado de tubo digestivo bajo (STB) Pruebas
es una hemorragia originada en lesiones
digestivas distales al ligamento de Treitz, Colonoscopia: de elección, idealmente en

7@
resultando en anemia o inestabilidad 24 hrs de inicio del sangrado (sensibilidad
hemodinámica según la severidad. del 72-86%), de preferencia en aquellos
hemodinámicamente estables.

a0
Tiene una incidencia anual de 20-30
casos por cada 100,000 habitantes, con Centellograma: con glóbulos rojos
mayor prevalencia entre los 20 y 80 años, marcados con tecnecio 99 (TC99), logra

or
y una edad media de presentación a los detectar sangrado > 0.1 ml/min, no
65 años; con una mortalidad del 2-4%, detecta la causa, pero si el origen

m
mientras que, cerca del 80% remite anatómico.
espontáneamente. Angiografía: localiza sangrado > 0.5
a ml/min, con una sensibilidad del 30-50% y
in
Diagnóstico especificidad cercana al 100%, es el gold
estándar para el diagnóstico de
eg

Causas
angiodisplasias.
Frecuentes: diverticulosis (3-15%),
Tomografía: permite identificar causa y
-r

angiodisplasia (3-12%, mayor frecuencia

en > 70 años), neoplasia (de colon), extensión, pero es de uso limitado por la
perianales (hemorroides y fisuras). falta de recursos.
1

Infrecuentes: colitis (ej. Crohn), úlceras o Videocápsula: identifica sitio de sangrado

02

várices rectales, divertículo de Meckel. en 55-65% de los casos, muy útil para
diverticulosis, contraindicada en
Por edad: 13-40 años (divertículo de
E2

portadores de marcapasos.
Meckel, pólipos, Crohn), < 60 (Crohn,
diverticulosis, neoplasias), y > 60 DIAGNÓSTICO
aM

(angiodisplasias, diverticulosis,
neoplasias). Causas: diverticulosis, angiodisplasia,
neoplasia, lesiones perianales, colitis,
Manifestaciones
th

divertículo de Meckel.
Hematoquecia, rectorragia, pérdida de
Síntomas: hematoquecia, rectorragia,
ar

peso, fatiga, astenia, adinamia, cambios

pérdida de peso , fatiga, astenia,
en la coloración de las heces, aumento en
adinamia, cambios en heces; sangrado
M

el número de evacuaciones.
leve (asintomático, pérdida), moderado
Sangrado Leve: asintomático, signos (PAS > 100, FC < 100), grave
vitales normales, pérdida sanguínea < (hipotensión ortostática por PAS -15 y
10% del volumen. FC +15), y choque hipovolémico
Sangrado Moderado: menor temperatura, (alteración o pérdida del estado de
PAS > 100, FC < 100 lpm, pérdida de 10- alerta, hipotermia, PAS < 80, FC > 180).
20% del volumen.

14
 om
Pruebas: colonoscopia (de elección),
Centellograma TC99 (solo origen),

l.c
Angiografía (gold-standard para
angiodisplasias), TC (causa y origen),

ai
videocápsula (sitio).

gm
Tratamiento
Soporte

7@
Valorar el estado hemodinámico,
reanimación hídrica si es necesaria, en
caso de colitis infecciosa administrar

a0
antibioticoterapia correspondiente,
realizar angiografía para administración

or
de vasopresina intraarterial (controla el
sangrado en 90% de los casos, con una

m
recurrencia del 50%), en caso de
diverticulosis, por endoscopia inyectar
adrenalina y/o hacer electrocoagulación. a
in
Quirúrgico
eg

Según la causa, ante hemorragia masiva,

una opción será colectomía total o
-r

subtotal, sobre todo cuando no logre

detectar el sitio de origen del sangrado.
1

TRATAMIENTO
02

Soporte: reanimación hídrica y/o

antibióticos según necesario,
E2

vasopresina intraarterial, inyectar

adrenalina o hacer electrocoagulación
Guías de Práctica Clínica:
para diverticulosis.
aM

[Link]
Qx: colectomía si no identifica origen. 10/[Link]
th
ar
M

15
 om
Diagnóstico y Tratamiento del urinaria, urgencia urinaria, síntomas de
Intestino Irritable en el Adulto asma, cefalea primaria; u otros como

l.c
fibromialgia, síndrome de fatiga crónica,
Introducción desorden de articulación temporo-

ai
El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es mandibular, dolor pélvico crónico.
una enfermedad gastrointestinal crónica Hábito defecatorio:

gm
(al menos 3 días por mes, en los últimos
3 meses) caracterizada por dolor
abdominal y alteración funcional de los

7@
hábitos intestinales sin causa orgánica; se
subdivide por predominio de diarrea (SII-
D), constipación (SII-C), o mixto (SII-M).

a0
En México y Latinoamérica se estima una
prevalencia del 11.2%, con mayor

or
predominio en Sudamérica (21%), y una
prevalencia general del 10-20%; se

m
presenta en todos los grupos de edad,
pero tiene predominio entre los 30 y 50
años, 60-75% de los afectados son a
in
mujeres.
eg

Diagnóstico
Clasificación
-r

SII-C: heces duras > 25% de las veces,

con deposiciones disminuidas de
1

consistencia < 25% de las veces.

02

SII-D: deposiciones disminuidas en

consistencia en > 25% de las veces, y - Diarrea: caracterizada por evacuaciones
frecuentes, de pequeño a moderado
E2

heces duras en < 25% de las veces.

volumen, de predominio matutino y
SII-M: heces duras > 25% de las veces y
postprandial, precedidas por dolor
heces disminuidas de consistencia > 25%
aM

abdominal, urgencia, y sensación de

de las veces.
evacuación incompleta, o incluso pueden
Manifestaciones presentar pérdida del control intestinal.
th

Altamente variables, presentando - Constipación: durante días a meses, con

síntomas GI como dolor abdominal intervalos de diarrea o habito defecatorio
ar

crónico, hábitos intestinales alterados normal.

(diarrea o constipación), reflujo
M

Criterios Roma III

gastroesofágico, disfagia, saciedad *actualmente existen los criterios Roma IV, sin
temprana, dispepsia intermitente, embargo, no están contemplados en las GPC.
náuseas, dolor precordial no cardiaco,
- Inicio de síntomas por lo menos 6
flatulencia, eructos; o extraintestinales
meses antes del diagnóstico.
como depresión mayor, ansiedad,
- Dolor o molestia abdominal
desorden somatomorfo, insomnio,
recurrente > 3 días al mes, en los
disfunción sexual, dispareunia,
últimos 3 meses.
dismenorrea, aumento en la frecuencia

16
 om
- Y al menos 2 de los siguientes. Defecación: diarrea o constipación,
o Mejoría con la defecación. apoyarse con Bristol (C 1-3, D 6-7),

l.c
o Se acompaña de
alteración en la frecuencia Criterios: síntomas > 6 meses, dolor

ai
de deposiciones. abdominal > 3 días al mes en 3 meses,
o Se acompaña de variación y mejoría a la defecación, o alteración

gm
en la forma de las en la frecuencia, o variación en Bristol.
deposiciones. Síntomas Atípicos: estudiar la
Síntomas Atípicos rectorragia, dolor abdominal nocturno,

7@
pérdida de peso, anemia, inflamación,
Rectorragia, dolor abdominal nocturno o alteraciones electrolíticas, fiebre, > 50
progresivo, pérdida de peso, anemia, años, historia de CA de colon,

a0
elevación en marcadores de inflamación, enfermedad celiaca, EII, o tumor.
alteraciones electrolíticas, fiebre sin
causa explicable, inicio en > 50 años, AHF Diferencial: EII, cáncer de colon,

or
de cáncer de colon, enfermedad celiaca, gastroenteritis, alteración hormonal,
enfermedad inflamatoria intestinal, tumor intolerancia a alimentos, enf. Celiaca o

m
abdominal o rectal. tiroidea, malabsorción, neuropatía o
miopatía entérica, fármacos.
Estos no son característicos de SII y
a
in
pudieran sugerir otra patología, sin
embargo, en el contexto del SII no
eg

representan gran riesgo, aún así, deberá

investigar las patologías con alto riesgo
potencial.
-r

Diferencial
Enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer
1

colorrectal, infecciones intestinales,

02

alteraciones hormonales sistémicas,

intolerancia a alimentos, enfermedad
E2

celiaca, enfermedad tiroidea,

sobrecrecimiento bacteriano intestinal,
malabsorción de ácidos biliares,
aM

neuropatía o miopatía entérica, efectos

secundarios de medicamentos.
th

DIAGNÓSTICO
ar

SII: C (> 25% heces duras), D (> 25%

heces con poca consistencia), M (C+D).
M

Síntomas: variables, dolor abdominal,

diarrea o constipación, RGE, disfagia,
saciedad, dispepsia, nausea, flatos,
eructos; igual trastornos emocionales,
mayor frecuencia o urgencia urinaria,
asma, cefalea, fibromialgia, fatiga.

17
 om
Tratamiento Laxantes: psyllium plantago para aquellos
Dietético con SII-C.

l.c
evitar el consumo de alimentos ricos en Segunda línea: cuando los pacientes no
logren mejoría a pesar de la

ai
hidratos de carbono, altos en grasa, café,
alcohol, histamina, picantes, y administración de antiespasmódicos y
antidiarreicos o laxantes según el caso,

gm
condimentos, prefiriendo el consumo de
alimentos bajos en FODMAPS podrá emplear antidepresivos como
(Fermentable, Oligosacarides, paroxetina, citalopram, doxepina,
amitriptilina, imipramina, nortriptilina,

7@
Disacaridos, Monosacaridos, y Polioles).
desipramina, trimipramina.
Antibióticos: podrá considerarlos en

a0
ciertos casos, empleando los no
absorbibles con efecto luminal intestinal,
como la Rifaximina o Neomicina durante

or
10-14 días.

m
TRATAMIENTO

a Dieta: baja en FODMAPS.

in
Fármacos: 1ª) relajantes de músculo
liso, anticolinérgicos, antimuscarínicos,
eg

bloqueadores de calcio GI; 2ª)

loperamida o laxantes (p. plantago)
-r

Además, considerar hacer comidas según síntomas; 3ª) antidepresivos; a

regulares, evitando largos tiempos de veces, antibióticos luminales.
ayuno, ingerir agua solo al final de los
1

alimentos, ingerir alimentos lentamente,

02

evitar bebidas con cafeína (refrescos de

cola, café, té negro, etc.), evitar ingesta de
E2

alcohol y bebidas gaseosas, reducir

ingesta de "almidón resistente"
(frecuentemente presente en alimentos
aM

procesados), revisar etiquetas

nutrimentales y evitar alimentos con
sorbitol (goma de mascar y algunos
th

productos bajos en calorías).

ar

Farmacológico
Antiespasmódicos: como manejo inicial,
M

empleando relajantes de músculo liso

(trimebutina, mebeverina, pargeverina),
anticolinérgicos o antimuscarínicos
(bromuro de butilhioscina, dicicloverina,
bromuro de otilonio), y bloqueadores de
los canales de calcio (bromuro de
pinaverio).
Antidiarreicos: loperamida.

18
 om
Seguimiento Loperamida

l.c
Efectos adversos: Estreñimiento, náusea,
vómito, somnolencia, fatiga, mareo, distensión
abdominal, exantema, cólicos.

ai
Interacciones: atorvastatina, claritromicina,

gm
eritromicina, nifedipino, felodipino, itraconazol,
ketoconazol, espironolactona, fenitoína.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
disentería, fiebre, colitis ulcerativa activa, atonía

7@
intestinal, constipación y obstrucción intestinal.

a0
Bromuro de Pinaverio

Efectos adversos: náuseas, vómitos, pirosis,

or
dolor abdominal.

Referencia Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

m
A 2º nivel: a todos aquellos sin respuesta
favorable al tratamiento inicial, aún con
a Amitriptilina
in
antidepresivos, luego de 3 meses;
aquellos con dolor abdominal, distensión, Efectos adversos: estreñimiento, retención
eg

y síntomas atípicos. urinaria, sequedad de boca, visión borrosa,

somnolencia, sedación, debilidad, cefalea,
En 1er nivel: llevar seguimiento. hipotensión ortostática.
-r

A Psiquiatría: ante síntomas de Interacciones: aumenta efecto hipertensivo con

adrenalina. disminuye efecto con barbitúricos.
depresión o ansiedad que no mejoran con
con iMAO puede causar excitación grave,
manejo sugerido.
1

hipertermia y convulsiones.
02

SEGUIMIENTO Y REFERENCIA Contraindicaciones: Hipersensibilidad,

padecimientos cardiovasculares, glaucoma de
ángulo cerrado, alcoholismo, sedación,
Seguimiento: estudiar gravedad de SII.
E2

hipertiroidismo.
A 2º nivel: por falta de respuesta o
síntomas atípicos.
aM

Imipramina
A Psiq: por sospecha de depresión o
ansiedad Efectos adversos: Insomnio, sedación,
th

sequedad de mucosas, mareo, estreñimiento,

visión borrosa, hipotensión o hipertensión,
Consideraciones Farmacológicas
ar

taquicardia, disuria.
Interacciones: iMAO aumenta efectos adversos.
Butilhioscina
M

puede bloquear efecto de clonidina; potencia

depresión por alcohol. cisaprida, selegilina,
Efectos adversos: Aumento de FC. quinolonas, salbutamol, salmeterol, amiodarona,
Interacciones: aumentan acción anticolinérgica macrólidos, fluoxetina, paroxetina, venlafaxina,
tricíclicos, amantadina y quinidina. sertralina, haloperidol, itraconazol, ketoconazol.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, Contraindicaciones: Hipersensibilidad,

glaucoma, hipertrofia prostática, taquicardia, padecimientos cardiovasculares, hipertrofia
megacolon y asma. prostática, glaucoma, hipertiroidismo, epilepsia.

19
 om
Fluoxetina
antiarrítmicos. aumenta efectos adversos de
digitálicos. con triptanos presenta Síndrome

l.c
Efectos adversos: Nerviosismo, ansiedad, serotoninérgico grave con riesgo para la vida.
insomnio, bradicardia, arritmias, congestión
nasal, trastornos visuales, malestar respiratorio, Contraindicaciones: Hipersensibilidad,

ai
disfunción sexual, retención urinaria. Precauciones en cardiopatías, epilepsia,
insuficiencia hepática y renal, en 2ª mitad del

gm
Interacciones: warfarina y digoxina potencian embarazo aumenta el riesgo de HAP persistente
efectos adversos. Aumenta efecto de depresores del RN; irritabilidad, dificultad para tomar
del SNC. Con triptanos presenta Síndrome alimentos y dificultad respiratoria en RN.
Serotoninérgico grave con riesgo para la vida.

7@
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
ancianos, insuficiencia hepática, renal y Neomicina
lactancia. Antecedentes de epilepsia. en 2ª mitad
del embarazo aumenta riesgo de HAP

a0
Efectos adversos: Cefalea, letargo,
persistente del RN; irritabilidad, dificultad para ototoxicidad, náusea, vómito, nefrotoxicidad.
tomar alimentos y dificultad respiratoria en RN.
Interacciones: potencia efecto anticoagulante

or
de ACOD. cefalotina aumenta nefrotoxicidad.
dimenhidrinato enmascara ototoxicidad.
Butilhioscina

m
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
Efectos adversos: Aumento de FC. obstrucción intestinal. Insuficiencia renal, CUCI.

Interacciones: aumentan acción anticolinérgica a

in
tricíclicos, amantadina y quinidina.
Polietilenglicol
eg

Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
glaucoma, hipertrofia prostática, taquicardia, Efectos adversos: cólicos intestinales, diarrea,
megacolon y asma. náusea, vomito, calambres abdominales,
-r

irritación anal.
Interacciones: laxantes favorecen diarrea,
Citalopram antidiarreicos o antimuscarínicos disminuyen
1

efecto.
Efectos adversos: cefalea, sudoración, astenia,
02

pérdida de peso, palpitaciones, insomnio, Contraindicaciones: Hipersensibilidad,

disminución de la libido, congestión nasal, obstrucción intestinal, retención gástrica,
perforación intestinal, megacolon tóxico,
E2

resequedad de mucosa.
deterioro del reflejo nauseoso, estado de coma
Interacciones: con iMAO y alcohol aumentan con tendencia a la regurgitación.
efectos adversos; ketoconazol, itraconazol y
aM

eritromicina, modifican actividad terapéutica.

triptanos presentan Síndrome Serotoninérgico.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
th

menores de 14 años, valorar riesgo beneficio en

embarazo, lactancia, manía, insuficiencia renal y
ar

hepática. En 2ª mitad del embarazo aumenta

riesgo de HAP persistente del RN.
M

Paroxetina

Efectos adversos: Náusea, somnolencia,

cefalea, estreñimiento, sudoración, temblor, Guías de Práctica Clínica:
astenia, disfunción sexual, hipotensión postural.
[Link]
Interacciones: aumenta efecto de iMAO, 08/[Link]
tricíclicos, fenotiazinas, diuréticos y

20
 om
Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Mesentérica Crónica: (o angina
Isquemia Intestinal en el Segundo y intestinal) por episodios transitorios de

l.c
Tercer Nivel de Atención repetición, por flujo sanguíneo intestinal
inadecuado, principalmente causada por
Introducción

ai
aterosclerosis de vasos mesentéricos;
La isquemia intestinal ocurre cuando las con mortalidad del 10% y recidiva < 10%.

gm
arterias intestinales sufren la interrupción Colitis Isquémica: la presentación más
o disminución del aporte sanguíneo, común (50% de los casos), por bajo flujo
pudiendo afectar a cualquier región del como choque, IC, deshidratación, o

7@
intestino delgado y/o colon, de manera fármacos vasoconstrictores; asociada a
segmentaria o difusa, con una severidad colopatía reversible, colitis transitoria,
leve y transitoria con afección mural colitis crónica, estenosis, gangrena, o

a0
parcial, o llegar hasta un cuadro grave de colitis fulminante.
infarto transmural de la pared intestinal.
Manifestaciones

or
Afecta principalmente a > 60 años, con
predominio en hombres; tiene una Dolor abdominal severo, exagerado,

m
incidencia de 1 por cada 1000 ingresos persistente por hasta 2-3 hrs, asociados a
hospitalarios, y una mortalidad del 5%. factores de riesgo, ocasionalmente
a asociado a estados de bajo flujo gasto, o
in
Diagnóstico con datos de irritación peritoneal
(sugestivos de perforación); igualmente
Factores de Riesgo
eg

pueden presentar diarrea, STDB, o

Estados protrombóticos (deficiencia de hipersensibilidad leve a moderada
antitrombina III, anticuerpos
-r

Pruebas
antifosfolípidos, uso de anticonceptivos,
embarazo, neoplasias), vasculopatías Laboratorio: BH (leucocitosis con
bandemia), elevación de dímero D,
1

(aterosclerosis, arteritis, aneurismas,

infecciones, disecciones, trombosis), fosfatasa alcalaína, LDH, y amilasa.
02

hematopatías (policitemia vera, Imagenología: radiografía de abdomen

trombocitosis idiopática, hemoglobinuria (descartar otras causas de dolor agudo
E2

paroxística nocturna), trastornos como perforación u oclusión), TC

inflamatorios (pancreatitis. peritonitis, helicoidal (de elección, con sensibilidad
aM

sepsis intraabdominal, EII, diverticulitis), del 96%) considerando angiografía, RM

estados postquirúrgicos (cirugías (como alternativa a TC, pero puede
abdominales, esplenectomía, sobreestimar la severidad de la
th

escleroterapia de várices esofágicas, estenosis), angiografía convencional

cateterismo), cirrosis e hipertensión (gold-standard), o colonoscopia o colon
ar

portal, trauma contuso de abdomen, o por enema (para aquellos con colitis
enfermedad descompresiva. isquémica, puede dar falsos positivos).
M

Presentaciones
DIAGNÓSTICO
Isquemia Mesentérica Aguda: causada
por trombosis arterial (70%) o venosa Riesgo: protrombóticos, vasculopatías,
(10%), o vasoconstricción por causas no hemopatías, inflamación, post-Qx,
oclusivas (20%); con mortalidad del 71% hepatopatías, trauma abdominal.
(59 - 93%). Tipos: IMA (trombosis o
vasoconstricción intestinal), IMC

21
 om
(angina intestinal, aterosclerosis), o CI mesentérica superior en aorta,
(por bajo gasto cardíaco). endarterectomía mesentérica transarterial

l.c
o angioplastia con o sin stent.
Síntomas: dolor abdominal muy severo
Colitis Isquémica

ai
y persistente, asociado a riesgo o bajo
gasto; o con irritación peritoneal, Si existen datos de gangrena o

gm
diarrea, STDB, o hipersensibilidad. perforación, podrá iniciar con manejo
Pruebas: leucocitosis, dímero D, FA, conservador, soluciones parenterales, y
LDH, amilasa elevadas, TC abdomen reposo intestinal por 48-72 hrs, además

7@
helicoidal (de elección) o RM, de interrumpir posibles factores de riesgo.
angiografía (gold-standard), o Mortalidad
colonoscopia o colon por enema. Isquemia Mesentérica Aguda: 71% (59-

a0
93%).
Tratamiento Colitis Isquémica: 90%.

or
Soporte Infarto mesentérico no oclusivo: 10%.

m
Estabilización hemodinámica, reposición
TRATAMIENTO
hidroelectrolítica, restauración del
equilibrio acido-base, antibioticoterapia de a Soporte: reposición de líquidos y
in
amplio espectro, considerar sustancias electrolitos, antibióticos, papaverina.
vasodilatadoras IV (ej. papaverina) o
eg

Cx: bajo perfusión de papaverina, para

uroquinasa en bolos.
revascularizar y resecar segmento
Quirúrgico necrótico; laparotomía ante peritonitis;
-r

Pretende permeabilizar el lumen vascular en caso de IMC, hacer bypass o injerto,

y extirpar tejido necrótico, se recomienda y resección de tejido necrótico.
1

mantener la perfusión de papaverina en el No Qx invasivos: angioplastia y/o stent

02

pre, peri, y postoperatorio, además

Fármacos: vasodilatadores, heparina,
revascularizar antes de resecar el
uroquinasa.
segmento, y extirpar únicamente el tejido
E2

necrótico, con revaloración a 12-24 hrs.

Ausencia de Peritonitis
aM

Puede utilizar infusión de vasodilatadores,

uroquinasa, o heparina; alternativamente
th

puede realizar reperfusión con agentes

trombolíticos, o revascularización
ar

(angioplastia percutánea con o sin stent)

Peritonitis
M

Realizar laparotomía para revascularizar

(por trombectomía y derivación por
reimplantación de arteria ocluida, bypass,
o injerto), y resección del tejido necrótico.
Isquemia Mesentérica Crónica
Revascularización quirúrgica, bypass por
injerto, reimplantación de arteria

22
 om
l.c
ai
gm
7@
a0
or
am
in
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

Guías de Práctica Clínica:

[Link]
10/[Link]

23
 om
Tratamiento Quirúrgico de Oclusión Laparoscopia: solo para ciertos pacientes,
Intestinal por Adherencias donde se tenga la experiencia, igualmente

l.c
Postquirúrgicas en el Adulto en si no se resolvió el cuadro con manejo
Segundo Nivel de Atención médico, esta será otra alternativa.

ai
Introducción TRATAMIENTO

gm
La oclusión intestinal es la interrupción del
Conservador: SNG o tubo intestinal
tránsito intestinal, evitando la expulsión de
largo, esperando mejoría en 48-72 hrs.
gases y heces por el recto, debido a un

7@
bloqueo del lumen intestinal, comúnmente Qx: por estrangulación, malignidad,
secundario a factores extrínsecos hernia, cuerpo extraño, radiación,
(adherencias, hernia inguinal, hernia de peritonitis, abdomen agudo, haciendo

a0
pared estrangulada), y raramente laparotomía o laparoscopia.
obstrucción del lumen. Laparotomía urgente: por líquido

or
Las adherencias son la causa más común peritoneal, edema, alteraciones
de oclusión intestinal (65-75% de los tomográficas, dolor > 4/10, leucocitosis,

m
casos), con una mortalidad de 3.5-6%, PCR 75, o persistencia > 48-72 hrs.
aumentando en la tercera edad a 7-14%. Laparoscopia: en casos selectos.
a
in
Tratamiento
Conservador
eg

Colocar sonda nasogástrica (SNG) o tubo

intestinal largo (90% mejora en 48-72 hrs)
-r

Factores predictivos de falla del manejo

conservador: íleo mecánico > 3 días,
1

drenaje por SNG al 3er día > 500 ml, < 40

02

años, obstrucción completa del intestino

delgado, o CPK ≥ 130.
E2

Quirúrgico
Si la causa es estrangulación, obstrucción
aM

maligna, hernias incarceradas, cuerpo

extraño, enteritis por radiación, peritonitis,
o abdomen agudo.
th

Laparotomía exploradora urgente: ante la

presencia de líquido intraperitoneal,
ar

edema mesentérico, signo de las heces

en intestino delgado, y/o intestino
M

desvascularizado en TC de abdomen;
otros predictores serán un dolor > 4,
resistencia abdominal, leucocitos ≥
10,000, PCR 75 mg/L; o cuando no se
logre remisión luego de 48-72 hrs de Guías de Práctica Clínica:
manejo conservador. [Link]
12/[Link]

24
 om
Diagnóstico y Tratamiento de calprotectina fecal, proteínas totales,
Enfermedad de Crohn en Adultos albúmina en suero.

l.c
Introducción Endoscopia: realizar ileocolonnoscopia y
toma de biopsia de íleon terminal, además

ai
La enfermedad de Crohn (EC) es un de buscar evidencia microscópica en
trastorno inflamatorio crónico transmural, cada segmento del colon.

gm
que puede involucrar cualquier parte del
tracto GI desde la boca hasta el ano, con Histopatología: puede identificar EC focal,
predominio en íleon, ciego y colon; la inflamación crónica, distorsión de criptas,

7@
colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn y granulomas caseificantes; la EC se
(EC) son las dos principales formas de puede caracterizar por inflamación
enfermedad inflamatoria intestinal (EII). transmural, patrón inflamatorio,

a0
hiperplasia linfoide transmural,
Las estimaciones de prevalencia para engrosamiento submucosa (expansión
colitis ulcerativa van de 4.9-505 por por la inflamación y obliteración, fibrosis

or
100,000 en Europa, de 4.9-168.3 por cada fibromuscular), granuloma sarcoideo
100,000 en Asia y Medio Oriente, y 37.5- (incluyendo en los ganglios linfáticos),

m
248.6 por cada 100,000 en América del anormalidades del sistema nervioso
Norte, y las estimaciones de EC van de entérico (hiperplasia de fibras nerviosas
0.6-322 por cada 100,000 en Europa, de a submucosas y ganglionitis).
in
0.88-67.9 por cada 100,000 en Asia y
Medio Oriente, y de 16.7-318.5 por cada
eg

100,000 en América del Norte.

-r

Diagnóstico
Manifestaciones
1

Lesiones perianales, fisuras, úlceras,

fístulas, abscesos, fístula anovaginal,
02

úlceras cavitadas, y otras inespecíficas

como la pérdida de peso, fiebre, malestar
E2

general, anorexia, aftas orales.

Pruebas
aM

Imagenología: RM o TC por enteorgrafía

o enteroclisis, que permiten detectar
lesiones intra o extraluminales; el USG
th

abdominal puede evaluar la inflamación

ar

GI y detectar abscesos; los estudios con

contraste pueden evidenciar úlceras de
M

aspecto variable; la enteroscopia de doble

balón (EDB) estará reservada para
situaciones específicas en las que se
requiere toma de biopsia de áreas
sospechosas, o ante indicación de dilatar
una estenosis.
Otros: BH, VSG, PCR, pruebas de heces,
búsqueda de toxina de C. difficile,

25
 om
útil como mantenimiento luego de la
inducción con esteroides; los anti-TNF en

l.c
combinación con tiopurinas son útiles
para la EC moderada a severa; el IFX,

ai
ADA, y Certolizumab son útiles para
inducción y mantenimiento.

gm
Quirúrgico
Drenaje transcatéter de absceso, si la

7@
fístula perianal es única y asintomática, no
deberá tratarla; deberá considerar la
cirugía ante enfermedad localizada.

a0
or
am
in
eg
-r
1

DIAGNÓSTICO
02

Síntomas: lesiones perianales, fisuras,

úlceras, fístulas, abscesos, úlceras,
E2

pérdida de peso, fiebre, malestar,

anorexia, aftas orales.
aM

Pruebas: enteorgrafía, enteroclisis,

USG, contraste, EDB, BH, VSG, PCR,
heces, toxina C difficile, calprotectina,
th

proteínas, albúmina; ileocolonnoscopia,

toma de biopsia, histopatología.
ar

Valoración: por Lennard-Jones,

M

Montreal, Harvey-Bradshaw.

Tratamiento
Farmacológico
Esteroides para inducción; sulfasalazina
(por enfermedad levemente activa), 5
amino salicílicos orales (5-ASA); MTX es

26
 om
l.c
ai
gm
7@
a0
or
ma
in
eg
-r

Referencia
Al siguiente nivel: por sospecha o
1

diagnóstico de EC; o por EC con

02

respuesta parcial o recaída durante el

tratamiento;
E2

A Cirugía: por complicaciones como

estenosis, fistulas, perforación,
aM

megacolon, hemorragia persistente.

TRATAMIENTO Y REFERENCIA
th

Farmacológico: esteroides, SFZ, 5-

ASA, MTX, anti-TNF, IFX, ADA,
ar

Certolizumab.
M

Qx: drenaje de absceso, manejo de

fístula, o enfermedad localizada.
Referir: por sospecha o Dx de EC, falla
o recaída, o abdomen agudo.

Guías de Práctica Clínica:

[Link]
14/[Link]

27
 om
Diagnóstico y Tratamiento de la Pruebas
Hepatitis Autoinmune en Segundo y
Colangiografía: excluye colangitis

l.c
Tercer Nivel de Atención
esclerosante
Introducción

ai
Otras: elevación de ALT e IgG, elevación
La Hepatitis Autoinmune (HAI), es una de bilirrubinas al doble del nivel normal,

gm
enfermedad hepática crónica progresiva, presencia de ANA, SMA, anti-LKM1, o
de etiología desconocida; se divide en 2 anti-LC1; cuando la sospecha persista,
subtipos según el perfil de anticuerpos, el pero sean negativos a anticuerpos

7@
tipo 1 está asociada a ANAs o 1anti- convencionales, podrá solicitar
músculo liso (SMA), que representa el anticuerpos contra antígeno hepático
75% de los casos, mientras que el tipo 2 soluble (anti-SLA) y anti-citoplasma de

a0
se asocia a anticuerpos antimicrosomales neutrófilo perinuclear (p-ANCA).
hígado-riñón (anti LKM-1) o anticuerpos

or
anti-citosol hepático tipo 1 (LC-1).
Tiene una incidencia estimada de

m
2/100,0000 y una prevalencia de
24.5/100,000; en EU representa el 5.9%
de las causas de trasplante de hígado; los a
in
de etnia hispana suelen tener mayor
prevalencia que en los caucásicos; y se
eg

presenta con mayor frecuencia en > 60

años respecto a los < 30 años.
-r

Diagnóstico
Presentaciones
1

Aguda: indistinguible de la hepatitis viral

02

aguda, con síntomas inespecíficos como

malestar general, nausea, vómito,
E2

anorexia, y/o dolor abdominal, seguido

por ictericia, coluria, y acolia); es posible
aM

encontrar necrosis hepática en la zona

centrolobulillar.
Insidiosa: fatiga progresiva, recaídas de
th

ictericia, cefalea, anorexia y pérdida de

peso, pudiendo pasar meses o años antes
ar

de establecer el diagnóstico.
Crónica: algunos no tienen historia de
M

ictericia y el diagnóstico se logra por las

complicaciones de la hipertensión portal
tales (esplenomegalia, hematemesis por
varices esofágicas, diátesis
hemorrágicas, diarrea crónica y pérdida
de peso).

28
 om
gen “AIRE” proteína de la regulación
autoinmune).

l.c
Clasificación

ai
gm
7@
Precipitantes

a0
Fármacos: atorvastatina, halotano,
dihidralazina, IFX, minociclina,

or
nitrofurantoína; la minociclina y
nitrofurantoina son causantes del 90% de
los casos inducidos por drogas.

m
Tratamiento
Diferencial
Otras enfermedades crónicas del hígado a Inducción a la Remisión
in
(incluyendo hepatitis alcohólica, viral, Primera elección: emplear prednisona
colestasis, inducida por fármacos y asociado a AZA con esquema inicial por 4
eg

trastornos metabólicos), excluir síndrome semanas.

de poliendocrinopatía autoinmune- Falta de Respuesta: administrar pulsos de
-r

candidiasis-distrofia ectodérmica metilprednisolona junto con AZA.

(APECED) (identificando mutación en el
1
02
E2
aM
th
ar
M

29
 om
Recaída DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Primera: reiniciar como tratamiento de

l.c
inducción con prednisolona y AZA, y Tipo: Aguda, Insidiosa, Crónica.
posteriormente seguir en monoterapia Prueba: colangiografía, ALT, IgG,

ai
con AZA o prednisona (por intolerancia a bilirrubinas al doble, ANA, SMA, anti-
AZA) como mantenimiento.

gm
LKM1, o anti-LC1; si sospecha pedir
Falla al Tratamiento Convencional anticuerpos anti-SLA y p-ANCA;
emplear sistema internacional de HAI o
Inmunosupresores: cuando presenten criterios simplificados.

7@
respuesta incompleta al tratamiento,
podrá considerar AZA en monoterapia o Diferencial: hepatopatía, APECED.
Prednisona (por intolerancia a AZA) a Clasificación: Tipo 1 (ANA, AML) o 2

a0
dosis bajas. (anti-LKM-1, anti-LC-1).
Inducción: 1ª predni + AZA, 2ª pulsos

or
de metil + AZA.
Falla: inmunosupresores.

a m
in
eg

Guías de Práctica Clínica:

-r

Otros: MMF, Ciclosporina, Tacrolimus, [Link]

Budesonida, MTX. 13/[Link]
1
02
E2
aM
th
ar
M

30
 om
Diagnóstico y Tratamiento de la inmunidad de por vida; raramente
Hepatitis A progresa a hepatitis fulminante, pero

l.c
quienes presentan hepatopatía
Introducción subyacente, o infección concomitante por

ai
La hepatitis A consiste en la inflamación HBV o HCV, o en > 50 años.
aguda del hígado, secundaria a la Pruebas

gm
infección por el virus de hepatitis A (HAV),
la cual es transmitida por vía fecal-oral o Elevación de bilirrubinas, AST, ALT >
de persona a persona por contacto 1000 UI/dL; IgM anti-HAV detectable a los

7@
sexual, o al compartir superficies 15 días del inicio de los síntomas
contaminadas; el HAV pertenece a la (sensibilidad del 100%); opcionalmente
familia de los picornavirus. considerar el uso de USG hepático.

a0
La mayoría de las muertes por HAV Tratamiento
ocurren en los pacientes > 50 años, con
Profilaxis Post-exposición

or
una mortalidad de hasta el 2%.
IgG anti HAV o vacuna contra HAV.

m
Diagnóstico Manejo General
Factores de Riesgo
Consumo de agua o alimentos
a De soporte (evitar paracetamol).
in
Complicaciones
contaminados, relaciones homosexuales
Nausea y vómito persistentes,
eg

entre hombres, uso de drogas IV ilegales,

personas con coagulopatías que deshidratación, fiebre alta, alteración del
requieren administración de factores de estado de alerta, falla hepática
-r

coagulación, o personas en contacto Hepatitis Fulminante: aumento en la

cercano con infectados. severidad de la ictericia, encefalopatía,
1

Prevención deterioro de la función hepática, y

02

alargamiento de los tiempos de

Es inactivado a > 60°C por 10-12 hrs; en coagulación, con mortalidad del 0.01-2%,
alimentos se requiere de una exposición > y una recuperación espontánea del 30-
E2

85°C por al menos 1 minuto, o en 60% de los casos

autoclave a 121°C por 30 min.
aM

Manifestaciones Referencia
Luego de un periodo de incubación de 28 Al 3er nivel: por datos de alarma
días (15-50), presentan una enfermedad (alteración del estado de alerta,
th

aguda autolimitada, caracterizada por prolongación de tiempos de coagulación,

malestar general, nausea, vómito, o sangrado); falla hepática; o sospecha de
ar

anorexia, fiebre, ictericia, coluria, acolia, enfermedad recurrente o HAI secundaria.

hepatomegalia, dolor en cuadrante
M

A 2º nivel: por complicaciones.

superior derecho abdominal, y raramente
esplenomegalia, exantema, edema, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, Y
petequias, o arritmias cardíacas, para REFERENCIA
posteriormente presentar recuperación
clínica y bioquímica completa en los Riesgo: ingesta, contacto, o consumo
primeros 3 meses, en el 85% de los de objetos contaminados, conductas de
casos, y prácticamente todos luego de 6 riesgo, y coagulopatías.
meses, finalmente desarrollando

31
 om
Prevención: > 60° 12 hrs, comida > 85°
1 min, o autoclave a 121° 30 min .

l.c
Síntomas: incubación de 28 días,

ai
malestar, nausea, vómito, anorexia,
fiebre, ictericia, coluria, acolia,

gm
hepatomegalia, dolor en CSD.
Pruebas: PFH, IgM.
Profilaxis: Ig IV o vacuna para HAV.

7@
Manejo: soporte.
Complicaciones: falla hepática,

a0
hepatitis fulminante, HAI.
A 3er nivel: por datos de alarma, falla

or
hepática, o recurrencia.
A 2º nivel: por complicaciones.

m
a
Guías de Práctica Clínica:
in
[Link]
09/[Link]
eg
-r
1
02
E2
aM
th
ar
M

32
 om
Diagnóstico y Tratamiento de la Factores de Riesgo
Infección Crónica por Virus de
> 40 años, tabaquismo, obesidad,

l.c
Hepatitis B
inmunocompromiso, factores genéticos,
Introducción áreas endémicas con alta prevalencia,

ai
pareja o contacto sexual de personas
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus HBsAg-positivos, personas con múltiples

gm
de ADN de la familia Hepadnaviridae; parejas sexuales o historia de ETS previa,
existen 9 genotipos de A - I (el genotipo C hombres que tienen sexo con hombres,
suele ser el de mejor pronóstico con reclusos de medios penitenciarios,

7@
remisión temprana; el genotipo H es el drogadictos que comparten jeringas,
más frecuente en México); es transmitido elevación crónica de ALT o AST,
por contacto sexual, uso de drogas, o de infectados con HCV o VIH, sometidos a

a0
manera vertical perinatal. diálisis, embarazadas, y personas que
La prevalencia de portadores crónicos de requieran inmunosupresores.

or
VHB va desde 0.1% hasta 20%; en Riesgo de Complicaciones
México para 2007 existían 1.7 millones de

m
infectados, y 107,000 portadores Cirrosis: Determinado por la presencia de
crónicos; 15-40% de los portadores edad avanzada, niveles elevados de ADN
crónicos tendrán complicaciones, las a de HBV, alcoholismo, coinfección con
in
cuales representan el 5-10% de las otras virosis (HCV, HDV, HIV), niveles
causas de trasplante hepático. elevados de HBeAg
eg

Hepatocarcinoma: niveles elevados de

Diagnóstico anti-HBeAg y de ADN de HBV, sexo
-r

Prevención masculino, AHF de cáncer hepático, edad

avanzada, cirrosis, genotipo C,
Vertical: La aplicación de Ig anti-HBV
coinfección con HCV.
1

reduce en 90% la transmisión vertical; en

el caso de RN de madres infectadas, Fases
02

estos deberán recibir Ig específica. a) Inmunotolerancia

Vacuna: en 3 dosis a los 0, 1, y 6 meses, b) Inmunoeliminación
E2

produciendo anticuerpos protectores del c) Portador activo

30-55% en adultos sanos < 40 años luego d) Hepatitis crónica HBeAg negativa.
aM

de la 1ª dosis, hasta el 75% luego de la 2ª, Manifestaciones

y > 90% luego de la 3ª; para quienes no
Hepatitis crónica, cirrosis (eritema palmar,
pudieran completar el esquema, la dosis
th

telangiectasias), hipertensión portal

faltante podrá aplicarse en los siguientes
(ascitis, circulación abdominal colateral,
≥ 4 años sin tener que reiniciarlo.
ar

esplenomegalia) y falla hepática (ictericia,

Prueba Post-vacunación: comprobando encefalopatía).
títulos séricos de anti-HBs > 10 UI/L e
M

Pruebas
idealmente hasta 100, a las 4-12 semanas
luego de la ultima dosis; en lactantes AST, ALT, GGT, FA, TP, TTP, albúmina,
deberá ser realizada entre los 9 y 15 BH, perfil renal, USG abdominal, PCR
meses, cuando sean productos de para HBeAg, anti-HBeAg, y ADN de HBV,
madres portadoras. además de anti-HBc (IgM anti-core).

33
 om
Indicaciones
Considerar el tratamiento para aquellos

l.c
con niveles de ADN de 2000 UI/ml (cerca
de 10,000 copias/ml), o ALT > al límite

ai
superior, además de evidencia histológica
o por marcadores de actividad necro

gm
inflamatoria moderada o severa; aquellos
con una elevación de ALT leve (< 2 veces
el límite superior) y lesiones histológicas

7@
leves no requerirán tratamiento.
Fármacos

a0
INF-α (2b y 2a), análogos nucleósidos AN
(Lamivudina, Adefovir, Entecavir,

or
Tenofovir y Telbivudina, Emtricitabina), en
monoterapia o combinación; el peg-IFN-α
DIAGNÓSTICO

m
prolonga la remisión clínica y aumenta la
tasa de seroconversión y mejoría de la
Prevención: Ig-anti-HBV a RN de
madres infectadas; vacuna a individuos ahistología hepática; deberá preferir añadir
in
un segundo AN antes que el switch
en riesgo con aplicación a 0-1-6 meses;
comprobar títulos a 4-12 meses. Metas
eg

Riesgo: > 40, tabaquismo, obesidad, Aquellos HBeAg positivos que no logran
inmunocompromiso, endemicidad, seroconversión o aquellos negativos,
-r

genes, conductas de riesgo, reclusos, mantener una carga viral indetectable con
ALT y AST altos, HCV, VIH, TRR, análogos nucleósidos o indetectable
embarazadas, inmunosupresión; sostenida luego de tratamiento con
1

cirrosis hepática, hepatocarcinoma. interferón, son la meta final deseable.

02

Fases: 1) inmunotolerancia, 2) Una vez lograda la seroconversión, el

Inmunoeliminación, 3) portador, 4) tratamiento con análogos nucleósidos
E2

Hepatitis crónica. debe prolongarse 6 - 12 meses más.

Síntomas: telangiectasias, eritema La carga viral meta debe ser < al límite
aM

palmar, hipertensión portal, ascitis, inferior de detección (10-15 UI/ml) para

circulación abdominal colateral, garantizar la supresión virológica.
esplenomegalia, ictericia, encefalopatía
th

hepática, falla hepática. Seguimiento̴

ar

Pruebas: transaminasas, coag, BH, Quienes reciban peg-IFN-α deberán ser

albúmina, perfil renal, USG abdominal, reevaluados a la semana 24 y 48 con una
M

HBeAg, anti-HBc, anti-HBs, PCR HBV. determinación de anti-HBe en busca de

seroconversión.

Tratamiento̴ Referencia
Objetivo A Medicina Interna del 2º nivel: por
Prevenir cirrosis, enfermedad hepática sospecha o factores de riesgo para
terminal, hepatocarcinoma, y muerte. infección por HBV, con elevación
inexplicable de transaminasas.

34
 om
A Infectología del 3er nivel: con PFH, Consideraciones Farmacológicas
USG de hígado y vías biliares, serología

l.c
Ags HBV positiva, y anti-HBc positivo, con Adefovir
el fin de determinar el tratamiento y

ai
Efectos adversos: RIESGO EN EL EMBARAZO
seguimiento del paciente.
C, astenia, dolor abdominal, nausea, flatulencia,
A 1er nivel: para seguimiento de diarrea, dispepsia y cefalea.

gm
pacientes estables con esquemas de Interacciones: La coadministración de adefovir
tratamiento establecidos por infectología; con otros medicamentos que se eliminan por
debiendo reenviar a 2º nivel cada 6-12 secreción tubular o alteran la misma, puede

7@
aumentar sus concentraciones séricas o las del
meses, o ante complicación. medicamento coadministrado.

TRATAMIENTO, SEGUIMIENTO, Y Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

a0
REFERENCIA

Indicaciones: PCR de 2000 (10,000 Entecavir

or
copias/ml), o ALT > 2 veces el normal.
Efectos adversos: RIESGO EN EL EMBARAZO

m
Fármacos: INF-α, AN, peg-IFN-α (1+1 C, dolor de cabeza, fatiga, mareos, diarrea,
antes que switch). dispepsia, y náuseas.

Meta: carga viral indetectable (< 10-15). a Interacciones: administrar 2 h antes o después
in
de los alimentos. administración concomitante
A MI 2º nivel: por sospecha o riesgo, con otros medicamentos de excreción renal.
eg

con elevación de transaminasas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, Posible

er exacerbación de hepatitis posterior a suspensión
A Infecto 3 nivel: para establecer
del tratamiento. Ajustar dosis en caso de
tratamiento y seguimiento.
-r

insuficiencia renal, con TFG < 50 ml/min,

incluyendo pacientes con TRR.
En 1er nivel: para seguimiento.
1
02
E2
aM
th
ar
M

35
 om
Lamivudina Peg-IFN-α

l.c
Efectos adversos: riesgo en el embarazo C, Efectos adversos: inflamación en sitio de
cefalea, neuropatía periférica, parestesias, tos, inyección, fatiga, temblores, fiebre, depresión,
vértigo, insomnio, depresión, náusea, diarrea, artralgias, náuseas, alopecia, mialgias,

ai
vómito, dolor abdominal, dispepsia, pancreatitis, irritabilidad, insomnio, diarrea, dolor abdominal,
alopecia, neutropenia, anemia, trombocitopenia. pérdida de peso, anorexia, ansiedad, dificultad

gm
en concentración, cefalea, trombocitopenia.
Interacciones: didanosina, pentamidina y
zalcitabina pueden aumentar riesgo de Interacciones: rituximab y zidovudina aumenta
pancreatitis. cotrimoxazol puede aumentar riesgo de supresión de médula ósea.

7@
efectos adversos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, hepatitis autoinmune o historia de enfermedad
pancreatitis, daño renal. autoinmune, trastornos psiquiátricos,
enfermedad tiroidea o hepática descompensada.

a0
Tenofovir

or
Efectos adversos: Dolor abdominal, astenia,

m
cefalea, diarrea, náusea, vómito, mareos,
depresión, ansiedad, dispepsia, artralgias,
mialgias, insomnio, neuritis periférica,
parestesias, tos, rinitis, dorsalgia, flatulencia, a
in
elevación de creatinina, transaminasas,
bilirrubinas, fosfatasa alcalina, CPK, lipasa y
eg

amilasa.
Interacciones: combinación con didanosina
requiere reducir dosis; combinación con
-r

Atazanavir y lopinavir requiere vigilancia en

primeras semanas de tratamiento.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
1

insuficiencia renal o hepática; coinfección por Guías de Práctica Clínica:

02

VIH; suspender tratamiento ante acidosis láctica [Link]

o desarrollo de hepatomegalia. 10/[Link]
E2
aM
th
ar
M

36
 om
Diagnóstico y Tratamiento de Tamizaje
Hepatitis C
Hacer pruebas a todos aquellos con

l.c
Introducción factores de riesgo, o con elevación de
transaminasas, o con historia de

ai
La hepatitis C consiste en la infección por hemotransfusión antes de 1996.
el virus de la hepatitis C (VHC), un ARN

gm
virus de la familia flaviviridae, del género Pruebas
hepacivirus, qué a diferencia de los otros ALT, AST, albúmina, bilirrubinas, TP, BH,
virus de hepatitis, no es directamente plaquetas, creatinina, USG abdominal,

7@
citopático, asociándose a una infección pruebas de función tiroidea, coinfección
persistente; de estos, existen 6 genotipos, de VHB y VIH, ante cardiopatía
el 1 ocasiona 70-75% de las infecciones preexistente además determinar glucosa

a0
en EU y México, asociado con una menor o HbA1C; anti-HCV, PCR-ARN-HCV,
tasa de respuesta al tratamiento; se genotipificación (a todos, para planear

or
transmite por hemotransfusión, uso de tratamiento y pronóstico); biopsia
drogas IV y agujas compartidas, tatuajes, hepática.

m
piercings.
Para 2006 se estimaban cerca de 170
millones de personas infectadas en el a
in
mundo; la prevalencia global estimada es
del 2.2%, mientras que en UK y
eg

Escandinavia del 0,01-0,1%, y en Egipto

del 15-20%; en México tiene una
-r

prevalencia de 1-1.9% estimando cerca

de 1.2 millones de infectados por VHC;
55-85% de los casos tienden a la
1

cronicidad, de los cuales 5-25% Tratamiento

02

desarrollarán cirrosis hepática en 20-25 Farmacológico

años, y un riesgo estimado anual de 1-2%
Administrar peg-IFN en combinación con
E2

de carcinoma hepatocelular.
Ribavirina como tratamiento estándar
Diagnóstico hasta alcanzar una respuesta viral
aM

sostenida como marcador de eliminación

Factores de Riesgo
viral; deberá administrarse por 48
Sexo masculino, etnia hispana o semanas a los genotipos 1 y 4, y por 24
th

afroamericana, > 60 años o > 40 al semanas a aquellos con genotipo 2 y 3.

momento de la infección, IMC > 25,
Respuesta
ar

tabaquismo, coinfección con VIH o HBV,

hemofilia, TRR por hemodiálisis, Deberá descontinuar el tratamiento en las
M

trabajadores de la salud, trasplante, siguientes situaciones: para aquellos con

historia de hemotransfusión, conductas genotipo 1 que no alcancen respuesta a la
sexuales de riesgo, hijo de madre semana 12; el resto de los genotipos que
infectada por HCV, reclusos, uso no alcancen respuesta a la semana 24,
compartido de agujas, alcoholismo para los genotipos 2 y 3; deberá realizar
crónico (> 50 g/dL), obesidad. una determinación de ARN de HCV a la 4ª
semana de tratamiento, y de ser negativa,
reducirlo a 12-16 semanas.

37
38
M
ar
th
aM
E2
02
1
-r
eg
in
am
or
a0
7@
gm
ai
l.c
om
 om
Retratamiento DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
Emplear peg-IFN más Ribavirina es una REFERENCIA

l.c
opción útil para aquellos con mala
respuesta al tratamiento o con recaída, Riesgo: hombres, hispanos o

ai
que fueran tratados previamente con peg- afroamericanos, > 40-60, IMC > 25,
IFN con o sin ribavirina. tabaquismo, VIH, HBV, transfusiones,

gm
trasplantes, hemodiálisis, personal de
salud, conductas de riesgo, transmisión
vertical, reclusos, drogas, alcoholismo.

7@
Pruebas: AST, ALT ,albumina, bilis, TP,
BH, PLT, Cr, USG abd, PFT, genotipo,
PCR, y biopsia; tamizar por riesgo;

a0
Child-Pugh (5-6 A, 7-9 B, 10-15 C).
Manejo: peg-IFN + Ribavirina (48 sem

or
para genotipo 1 y 4, y 24 sem a 2 y 3);
hacer PCR-ARN-HCV a 4 sem; ante

m
Casos Especiales
mala respuesta, retratar.
Ante aminotransferasas normales e
infección por HCV, el tratamiento deberá a A Gastro o Infecto: por infección para
in
ser el mismo, así como para aquellos con plan de tratamiento.
TFG > 60 ml/min; no se recomienda el A MI 2º nivel: por riesgo o sospecha
eg

tratamiento antiviral a receptores de para tamizaje o elevación idiopática de

trasplante renal, a menos que desarrollen transaminasas.
-r

hepatitis fibrótica colestásica. En 1er nivel: seguimiento de casos

intratables o terminales.
1
02

Consideraciones Farmacológicas

Ribavirina
E2

Efectos adversos: Aumento de bilirrubinas,

aM

hierro sérico y ácido úrico, Anemia por deficiencia

Referencia de hierro, rash cutáneo, gastritis.
Interacciones: Es posible que se produzcan
A Gastroenterología o Infectología: a
th

interacciones farmacológicas aun dos meses

todos aquellos con infección aguda o después de finalizado el tratamiento con
crónica sin datos de cirrosis avanzada, Ribavirina. Análogos nucleósidos: los resultados
ar

para determinar el tratamiento y acciones observados in vitro parecen señalar la posibilidad

de un aumento en los niveles plasmáticos del
específicas
M

ARN del VIH cuando se administra Ribavirina

A Medicina Interna del 2º nivel: a simultánea mente con zidovudina o estavudina.
aquellos con riesgo o sospecha de Contraindicaciones: Hipersensibilidad, ERC en
infección crónica por HCV, o por hemodiálisis, embarazo, lactancia, trastornos
elevación inexplicable de transaminasas. neurológicos, gota, anemia aplásica.

A 1er nivel: para seguimiento de aquellos

Guías de Práctica Clínica:
con erradicación, no respondedores, y no
candidatos a tratamientos. [Link]
10/[Link]

39
 om
Diagnóstico, Tratamiento y Referencia intensidad progresiva, además de
de la Pancreatitis Aguda náusea, vómito, anorexia, fiebre (60% en

l.c
la primera semana), resistencia muscular
Introducción abdominal (80%), íleo paralítico (55%) y

ai
La pancreatitis aguda es un proceso disminución de peristalsis (60%);
inflamatorio agudo del páncreas, con hipotensión, taquicardia, oliguria, choque.

gm
involucro peripancreático, pudiendo
involucrar otros órganos y sistemas.
Signos: Grey Turner (equimosis en pared
Tiene una incidencia anual de 5-11 casos

7@
lateral del abdomen), Cullen (equimosis
por cada 100,000 habitantes; en México alrededor de la pared abdominal) y Fox
tiene una edad media de presentación de (equimosis en porción inferior del
55 años, siendo comúnmente; cerca del

a0
ligamento inguinal); presentes en el 3%
20% presentan un curso severo, y 10- de los casos, luego de 48-72 hrs de la
20% fallecen presentación de pancreatitis.

or
a nivel mundial se reporta una tasa de Pruebas
mortalidad general por pancreatitis que

m
oscila entre el 2 al 9% con una media de Elevación de lipasa (sensibilidad 90-100%
5%, incrementándose hasta un 62% en y especificidad 99%) y/o amilasa > 3
aquellos pacientes con pancreatitis a veces su valor normal, BH, glucosa, urea,
in
necrosantes e infectadas. creatinina, BUN, Gasometría, DHL, ALT,
AST, bilis totales, directa e indirecta,
eg

Diagnóstico fosfatasa alcalina, proteínas totales,

albúmina, ES, tiempos de coagulación,
Etiología
-r

colesterol, triglicéridos, PCR (estándar de

Litiasis biliar (49-52%), alcoholismo (37- oro para valoración pronóstica, con corte
41%), hipertrigliceridemia, hipercalcemia, a 150 mg/L a las 48 hrs); y tomografía
1

medicamentos, trauma, post CPRE, dinámica contrastada de abdomen (a las

02

isquemia, infecciones, autoinmune, 24 y 72 hrs).

iatrogénica, cáncer, vasculitis, patologías
E2

hereditarias, alteraciones anatómicas,

disfunción del esfínter de Oddi, etc.
Factores de Riesgo
aM

Comunes: litiasis vesicular, alcoholismo,

hiperlipidemia, hipercalcemia, disfunción
th

del esfínter de Oddi, realización de CPRE,

traumática, postquirúrgica.
ar

Poco comunes: páncreas divisum, cáncer

periampular o de páncreas, divertículo
M

periampular, vasculitis.
Raras: infecciones por Coxsackie, VIH,
Ascaris, LES, Sjögren, deficiencia de alfa-
1 antitripsina.
Manifestaciones
Dolor abdominal localizado en epigastrio,
con irradiación a espalda (transfictivo), de

40
 om
l.c
ai
gm
7@
a0
or
am
in
eg
-r
1
02

Como alternativa a la TC-D, podrá

emplear la RM, la cual permite visualizar
E2

el aumento difuso del páncreas, cambios

a su alrededor, y si es contrastada, podrá
identificar necrosis pancreática, cambios
aM

inflamatorios, y severidad.
Abordaje
th

El diagnóstico
se establece Emplear la valoración de Atlanta para la
ar

dentro de las clasificación diagnóstica, y los criterios de

primeras 48 hrs Ranson y APACHE-II para monitorear la
M

desde el ingreso evolución clínica.

hospitalario;
Mal Pronóstico
debiendo vigilar
su evolución los edad mayor de 55 años, IMC > 30, falla
primeros 3 días desde la presentación. orgánica en el momento del ingreso y la
presencia de derrame pleural y/o
infiltrados pulmonares.

41
 om
Coag, Colest, TG, PCR; TC-D
(helicoidal).

l.c
Valoraciones: Atlanta (Dx), Balthazar

ai
(TC-D); Ranson y APACHE-II
(evolución y pronóstico).

gm
Mal Pronóstico: > 55 años, IMC > 30,
FOM, DP o infiltrados pulmonares;
APACHE-II > 8, PCR > 150.

7@
Tratamiento

a0
Manejo inicial
Fluidoterapia temprana y oportuno,

or
suspensión de la vía oral por máximo 48
Diferencial hrs, instaurar medidas de soporte, SpO2 ≥

m
Ante sospecha clínica e imagenológica de 95%; iniciar analgesia escalonada y vigilar
litiasis biliar, deberá realizar CPRE en las el dolor.
primeras 72 hrs del inicio del cuadro; la a
Otras consideraciones: podrá considerar
in
coledocolitiasis, pancreatitis crónica, y el uso de antibióticos de amplio espectro
complicaciones locales, podrán ser (carbapenems, quinolonas) por hasta 14
eg

valoradas por USG endoscópico, días, ante niveles de PCR > 120 mg/dL;
Elevación de amilasa: trauma, en caso de identificar necrosis
-r

obstrucción de la vía biliar, carcinoma pancreática incluso aséptica, deberá

pancreático, FQ pancreática; infección, realizar punción-aspiración con aguja fina.
Guiada por USG o TC, para realizar
1

trauma, radiación, u obstrucción ductal de

las glándulas salivales; ulcera péptica cultivo y tinción de Gram, idealmente
02

perforada, trombosis mesentérica, cuando exista un empeoramiento clínico

apendicitis, hepatopatías; embarazo con aparición de leucocitosis, en caso de
E2

ectópico, quiste de ovario, EPI, tumores ser negativa, repetir en 7 días (la punción
de ovario, tumores de próstata, mieloma deberá ser idealmente realizada dentro de
los primeros 7-14 días de presentación);
aM

múltiple, feocromocitoma; ERC,

quemaduras, CAD, embarazo, TCE, aunado al tratamiento usual, una opción
drogas, aneurisma aórtico, bulimia, “novedosa” consiste en el uso de la
drotrecogina alfa (rh-APC) para casos de
th

anorexia nerviosa, idiopática.

pancreatitis aguda grave con sepsis grave
DIAGNÓSTICO y ≥ 2 fallas orgánicas.
ar

Causas: litiasis, alcohol, hiperTG, etc. Metas: gasto urinario de 1 ml/kg/hr y

M

hematocrito de 30-35%
Síntomas: epigastralgia transfictiva,
con aumento progresivo, nausea, Nutrición: iniciada no después de las 48
vómito, fiebre, íleo, resistencia hrs, debiendo ser enteral, en caso de no
abdominal, hipotensión, choque. tolerar vía oral voluntaria colocar SNG
(nasoyeyunal, o transpilórica) ≤ 5 días;
Pruebas: lipasa y amilasa > 3 veces, solo en caso de que no exista tolerancia a
BH, gluc, urea, Cr, BUN, Gas, DHL, la nutrición enteral, podrá administrarla
ALT, AST, bilis, FA, prot, albumin, ES, por vía parenteral (NPT), considerando

42
 om
fórmulas con aporte calórico de 25-35
kcal/kg/día, proteico de 1.2-1.5 g/Kg/día,

l.c
carbohidratos 3-6 g/kg/día (según
glucemia), lípidos hasta 2 g/kg/día (según

ai
triglicéridos)
Complicaciones
Quirúrgico

gm
Sistémicas Agudas: alteraciones o
La cirugía solo estará indicada para casos
insuficiencias de uno o más órganos, en
graves con necrosis pancreática por su
los primeros 15 días de la fase aguda.

7@
alta mortalidad, solo luego de 3 semanas
de evolución con persistencia del dolor IRA: PaO2 < 60 mmHg, bajo respiración
abdominal, o en caso de aumento del íleo espontánea al aire ambiente.

a0
paralítico, o si no tolera nutrición enteral, LRA: creatinina > 2 mg/dl tras adecuada
o en caso de necrosis estéril con SRIS y fluidoterapia, u oliguria < 30 ml en 3 horas
FOM al 5º día; el abordaje quirúrgico o 700 ml en 24 horas.

or
deberá ser retrasado el mayor tiempo
Choque: PAS < 80 mmHg con
posible considerando primero opciones

m
requerimiento de aminas presoras.
terapéuticas médicas
Sepsis extrapancreática: de origen
Técnicas: considerar en primera instancia
a pulmonar, urinario, intravascular,
in
la laparotomía exploradora para realizar
nosocomial, etc.
una revisión completa de posibles
eg

lesiones a órganos cercanos; la CID: disminución del TP < 100,000/mm,

pancreatectomía temprana (< 48 hrs) solo hipofibrinogenemia < 100mg/dl, y
estará indicada para lesiones necróticas elevación del dìmero D > 250 ng/ml.
-r

centrales o masivas distales del páncreas, Hiperglucemia: glucemia > 120mg/dl

en lesiones necróticas de la cabeza con persistente con necesidad de insulina.
1

necrosis del duodeno o del colédoco y en

lesiones con hemorragia incontrolable con STD: por pérdida de sangre > 250 ml en
02

otros procedimientos; ante una necrosis una ocasión, o > 500 ml/24 hrs, como
pancreática infectada, el estándar de oro hematemesis, por SNG, o melenas.
E2

terapéutico será la debridación por cirugía Encefalopatía pancreática: GCS < 14

abierta durante la fase aguda, caracterizada por
aM

Colangiopancreatografía Retrograda agitación, euforia, síndrome confusional,

Endoscópica (CPRE): dentro de las obnubilación, EEG inespecífico, TC
primeras 72hr para etiología biliar grave, o craneal normal y LCR con disociación
th

urgentemente en las primeras 24 hrs por albúmina-citología.

colangitis aguda. Absceso peripancreático: colección de
ar

Colecistectomía: deberá ser considerada material purulento intraabdominal bien

delimitada, rodeada de una pared delgada
M

luego de la recuperación aguda en casos

de etiología biliar para evitar recurrencia de tejido de granulación y colágeno,
presentándose a partir de la 3-4ª semana.
Ingreso a UCI
Pseudoquiste pancreático: colección de
Indicación según signos de gravedad: líquido pancreático (rico en enzimas
Ranson > 3, APACHE II > 8, y disfunción digestivas) delimitada por pared no
orgánica; por pancreatitis grave o epitelizada, no infectada, que se concreta
necrosis a partir de la 5-6ª semana.

43
 om
l.c
ai
gm
7@
a0
or
ma
in
eg
-r

Referencia TRATAMIENTO
A UCI del 3er nivel: por pancreatitis
aguda severa, necrosis pancreática Inicial: líquidos, ayuno por 48 hrs,
1

extensa, u complicaciones severas. soporte, SpO2 > 95%, analgesia.

02

A 2º nivel: por sospecha diagnóstica, Otros: Atbs 14 días, AAF, rh-APC.

sobre todo cuando requieran manejo en Metas: GU 1 ml/kg/hr y HTO 30-35%.
E2

UCI, radiología intervencionista, o

Nutrición: enteral < 48 h (oral o SNG).
procedimientos endoscópicos o
aM

quirúrgicos. Qx: graves, evolución > 3 semanas, o

complicaciones operables; por
laparotomía, CPRE, o cirugía abierta
th

(por necrosis para debridación).

UCI: Ranson > 3, APACHE-II > 8, FOM,
ar

severidad, SRIS, o necrosis.

M

Guías de Práctica Clínica: Complicaciones: SRIS, IRA, LRA,

[Link]
Choque, sepsis, CID, Hiperglucemia,
09/[Link] STDA/B, EP, Absceso, Pseudoquiste.
[Link] A 2º nivel: por sospecha, necesidad de
08/[Link] UCI, punción, endoscopia, o cirugía.

44