A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNICÓDIGO NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA

C. DATOS PERSONALES DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACION

ESTADO CIVIL SEXO No. TELÉFONO FIJO No. TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

CONDICIÓN DE LA EDAD
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN

ESTADO DE NIVEL DE EDUCACIÓN OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO SEGURO SALUD PRINCIPAL TIPO DE BONO QUE RECIBE

* Aplica unicamente para nacionalidad étnica Kichwa

D. DATOS DE CONTACTO
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN No. TELÉFONO

E. REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO

1
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO

2
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO

3
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2019 ADMISIÓN

F. EGRESO HOSPITALARIO
CONDICIÓN
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICO DEL EGRESO TRATAMIENTO

MUERTE MAS DE 48 HORAS

NÚMERO DE DÍAS DE
NÚMERO DE ORDEN

MUERTE MENOS DE 48
FECHAS DE

QUIRÚRGICO
DEFINITIVO

DEFINITIVO
CÓDIGO

ESTADA

CLÍNICO
ADMISIÓN Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O

HORAS
ALTA
DEL DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES
EGRESO CIE CIE QUIRÚRGICOS SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE
SERVICIO (PRINCIPAL) (SECUNDARIO)
PRINCIPALES
(INEC)
AÑO-MES-DIA

LISTA DE CATEGORIAS
TIPO DE
1. Cédula de Identidad o ciudadanía. 2. Pasaporte. 3. Carnet de refugiado. 4. Sin identificación
IDENTIFICACIÓN
ESTADO CIVIL 1 Soltero. 2 Casado. 3 Divorciado. 4 Viudo. 5 Unido. 6 Unión de hecho. 7 No Registra
SEXO 1. Hombre. 2. Mujer
1. Ecuatoriana. 2. Colombiana. 3. Peruana. 4. Estadounidense. 5. Venezolana. 6. Panameña. 7. Española. 8. Argentina. 9. Chilena. 10. Cubana. 11. Holandesa. 12. Mexicana. 13. Brasileña. 14.
NACIONALIDAD
Salvadoreña. 15. Canadiense. 16. Alemana. 17. China. 18. Británica. 19. Francesa. 988. Otra.
CONDICIÓN EDAD 1. Horas. 2. Días. 3. Meses. 4. Años.
1. Azuay. 2. Bolivar. 3. Cañar. 4. Carchi. 5. Cotopaxi. 6. Chimborazo. 7. El Oro. 8. Esmeraldas. 9. Guayas. 10. Imbabura. 11. Loja. 12. Los Ríos. 13. Manabí. 14. Morona Santiago. 15. Napo. 16. Pastaza.
PROVINCIA
17. Pichincha. 18. Tungurahua. 19. Zamora Chinchipe. 20. Galápagos. 21. Sucumbios. 22. Orellana. 23. Santo Domingo De Los Tsáchilas. 24. Santa Elena. 90. Zona No Delimitada
AUTOIDENTIFICACIÓN
0. No aplica. 1. Indígena. 2. Afroecuatoriano/a. 3. Negro/a. 4. Mulato/a. 5. Montubio/a. 6. Mestizo/a. 7. Blanco/a. 8. No sabe/No responde
ÉTNICA

NACIONALIDAD ÉTNICA 0. No aplica. 1. Achuar. 2. Awa. 3. Cofán. 4. Chachi. 5. Epera. 6. Kichwa. 7. Secoya. 8. Shuar. 9. Shiwiar. 10. Siona. 11. Tsáchila. 12. Waorani. 13. Zapara. 14. Andoa
PUEBLOS
(solo para nacionalidad 0. No aplica. 1. Chibuleo. 2. Huancavilca. 3. Karanki. 4. Kañari. 5. Kayambi. 6. Kisapincha. 7. Kitukara. 8. Manta. 9. Natabuela. 10. Otavalo. 11. Paltas. 12. Panzaleo.
étnica KICHWA)
0. No aplica. 1. Ninguno. 2. Inicial. 4. Educación Básica (preparatoria). 5. Educación Básica (Elemental o media). 6. Educación Básica (Superior). 7. Bachillerato. 8. Técnico Superior. 9. Tercer Nivel.
NIVEL DE EDUCACION
10. Cuarto Nivel. 11. Se ignora.
ESTADO DE NIVEL DE
0. No aplica 1. Cursando. 2. Completa. 3. Incompleta.
EDUCACIÓN
TIPO DE EMPRESA DE
0. No aplica. 1. Pública. 2. Privada. 3. Ninguno.
TRABAJO
SEGURO DE SALUD
0. No aporta 1. IESS General 2. IESS Campesino 3. ISSPOL 4. ISSFA 5. Privado 6. SPATT 7. Indirecto
PRINCIPAL
TIPO DE BONO QUE
0. Ninguno. 1. Desarrollo Humano. 2. Joaquín Gallegos. 3. Manuela Espejo.
RECIBE

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2019 EGRESO

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USARIO / PACIENTE
No.
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
HOJA

EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(Años)

B. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA SUBSECUENTE

C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALÉRGICOS RELEVANTES

2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL

1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL
1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA -

E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES AGRAVANTES

F. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

IMC (Kg / m 2)

Hemoglobina

Pulsioximetrí
capilar (g/dl)
Temperatura

Respiratoria

capilar (mg/
Pulso / min

Frecuencia

Abdominal
Talla (cm)
Peso (Kg)

Perímetro

Glucosa
(mmHg)
Presión
Arterial

a (%)
(cm)
/min
(°C)

dl)

FECHA HORA

G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1 PIEL - ANEXOS 3 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 7 MÚSCULO - ESQUELÉTICO 9 HEMO - LINFÁTICO

ÓRGANOS DE LOS
2 SENTIDOS 4 CARDIO - VASCULAR 6 GENITO - URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS (1)

H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

REGIONAL SISTÉMICO
ÓRGANOS DE LOS
1R PIEL - FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S SENTIDOS 6S URINARIO
COLUMNA MÚSCULO -
2R CABEZA 7R OROFARINGE 12R VERTEBRAL 2S RESPIRATORIO 7S ESQUELÉTICO
CARDIO -
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINÉ 3S VASCULAR 8S ENDÓCRINO
MIEMBROS
4R OÍDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R SUPERIORES 4S DIGESTIVO 9S HEMO - LINFÁTICO
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TÓRAX 15R INFERIORES 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

PRE= PRESUNTIVO
I. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

J. PLAN DE TRATAMIENTO DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL

K. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES (2)

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA

CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD (MARCAR)
H D M A

B. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

C. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (1)

DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

F. INDICACIONES DE ALTA / EGRESO

PRÓXIMO CONTROL

G. DIAGNOSTICO DE ALTA / EGRESO CIE

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

CAUSA EXTERNA

H. CONDICIÓN DE ALTA / EGRESO VIVO FALLECIDO

DEFUNCIÓN MENOS DE 48
ALTA MÉDICA DÍAS DE ESTADA
HORAS
ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD RETIRO NO AUTORIZADO
ALTA VOLUNTARIA DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS DÍAS DE REPOSO

I. MÉDICOS TRATANTES
SELLO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE
NOMBRE Y APELLIDOS ESPECIALIDAD PERÍODO DE RESPONSABILIDAD
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

1.

2.

3.

4.

J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

ELABORADO POR: REVISADO POR:

SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (2)

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA

CONDICIÓN EDAD (MARCAR)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A

B. CARACTERÍSTICA DE LA SOLICITUD, MOTIVO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

SERVICIO ESPECIALIDAD No. CAMA No. SALA URGENTE
CONSULTA
EMERGENCIA HOSPITALIZACIÓN SI NO
EXTERNA

ESPECIALIDAD CONSULTADA

DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO

C. CUADRO CLÍNICO ACTUAL REGISTRAR DE MANERA OBLIGATORIA

D. RESULTADOS DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS RELEVANTES

PRE= PRESUNTIVO
E. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

F. PLAN TERAPEÚTICO REALIZADO

G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.007/2021 INTERCONSULTA - SOLICITUD

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO PEDIATRICO DE
MSP 21128 NUEVA AURORA LUZ ELENA ARISMENDI
CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD (MARCAR)
H D M A

B. CUADRO CLÍNICO DE INTERCONSULTA

C. RESUMEN DEL CRITERIO CLÍNICO

PRE= PRESUNTIVO
D. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

E. PLAN DE DIAGNÓSTICO PROPUESTO

F. PLAN TERAPEÚTICO PROPUESTO

G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.007/2021 INTERCONSULTA - INFORME

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN HISTORIA CLÍNICA EN
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA
(aaaa-mm-dd) ESTABLECIMIENTO
SI NO
TIPO DE DOCUMENTO DE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE IDENTIFICACIÓN
CC/CI PAS. CARNÉ S/D

ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO

SEXO Nº TELÉFONO FIJO Nº TELÉFONO CELULAR
SOL CAS DIV VIU UN U-H NA (aaaa-mm-dd)

CONDICIÓN EDAD
GRUPO PRIORITARIO SI NO
(MARCAR)
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A ESPECIFIQUE

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN

SEGURO SALUD PRINCIPAL

ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN
IESS-G IESS-C ISSPOL ISSFA PRIV. NING.

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

RESIDENCIA
CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

C. INICIO DE ATENCIÓN
FECHA HORA
CONDICIÓN DE LLEGADA ESTABLE INESTABLE FALLECIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
MOTIVO DE
ATENCIÓN

D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN

FECHA HORA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

SI NO

ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRANSITO EXTRAÑO
VIOLENCIA POR PRESUNTA NOTIFICACIÓN
VIOLENCIA POR VIOLENCIA POR VIOLENCIA PRESUNTA PRESUNTA
ARMA C. VIOLENCIA
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR VIOLENCIA FÍSICA VIOLENCIA SEXUAL SI NO
PUNZANTE PSICOLÓGICA
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA
PICADURA ENVENENAMIENTO ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA POR DROGAS GASES INTOXICACIÓN

OBSERVACIONES

SUGESTIVO DE ALIENTO
ALCOHÓLICO

MARCAR CON X EL NÚMERO CORRESPONDEINTE Y NO

E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR SEÑALANDO EL NÚMERO APLICA

1. ALÉRGICOS 3. GINECOLÓGICOS 5. PEDIÁTRICOS 7. FARMACOLÓGICOS 9. FAMILIARES

2. CLÍNICOS 4. TRAUMATOLÓGICOS 6. QUIRÚRGICOS 8. HÁBITOS 10. OTROS

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA -

F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES AGRAVANTES

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (1)

G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
SIN CONSTANTES VITALES PRESIÓN ARTERIAL(mmHg) PULSO / min FRECUENCIA RESPIRATORIA / min
PESO TALLA GLICEMIA CAPILAR
PULSIOXIMETRIA (%) PERÍMETRO CEFÁLICO (cm)
(kg) (cm) (mg/dl)
REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO
GLASGOW INICIAL OCULAR (4) VERBAL (5) MOTORA (6)
PUPILA DER. PUPILA IZQ. CAPILAR

H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1. PIEL - FANERAS 4. OÍDOS 7. ORO FARINGE 10. TÓRAX 13. INGLE-PERINÉ

2. CABEZA 5. NARIZ 8. CUELLO 11. ABDOMEN 14. MIEMBROS SUPERIORES

3. OJOS 6. BOCA 9. AXILAS - MAMAS 12. COLUMNA VERTEBRAL 15. MIEMBROS INFERIORES

I. EXAMEN FÍSICO DE TRAUMA / CRÍTICO

J. EMBARAZO - PARTO NO APLICA

NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO SEMANAS
FUM MOVIMIENTO FETAL
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS GESTACIÓN
FECUENCIA CARDÌACA FETAL RUPTURA DE MEMBRANAS TIEMPO AFU PRESENTACIÓN
SANGRADO
DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO PELVIS VIABLE CONTRACCIONES
VAGINAL
SCORE MAMÁ

K. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO APLICA

11. ECOGRAFÌA
1. BIOMETRÍA 3. QUÍMICA SANGUÍNEA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. RX ABDOMEN 13. TOMOGRAFÌA 15. INTERCONSULTA
ABDOMEN
6. ELECTRO
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. RX TÓRAX 10. RX OSEA 12. ECOGRAFÌA PÈLVICA 14. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA

OBSERVACIONES:

L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS CIE M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS CIE

1. 1.

2. 2.

3. 3.

N. PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS VIA DOSIS POSOLOGIA DIAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA

CONSULTA OBSERVACIÓN DE
VIVO ESTABLE INESTABLE FALLECIDO ALTA DEFINITIVA
EXTERNA EMERGENCIA
REFERENCIA
HOSPITALIZACIÓN REFERENCIA DERIVACIÓN ESTABLECIMIENTO
INVERSA
DÍAS DE
REPOSO
OBSERVACIONES:

P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (2)

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

FECHA CONDICIÓN EDAD (MARCAR)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO H D M A

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO CIE EMERGENCIA ESPECIALIDAD PRIORIDAD

1. SERVICIO CONSULTA EXTERNA SALA URGENTE

2. HOSPITALIZACIÓN CAMA RUTINA

TRATAMIENTO TERAPEUTICO (ESPECIFIQUE NOMBRE Y TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN):

C. LISTADO DE EXÁMENES
HEMATOLOGÍA COAGULACIÓN Y HEMOSTASIA QUÍMICA SANGUÍNEA
FRAGILIDAD OSMÓTICA
BIOMETRIA HEMÁTICA TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) GLUCOSA BASAL BILIRRUBINA DIRECTA
ERITROCITARIA
HEMATOCRITO (HCTO) METABISULFITO TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP) GLUCOSA POST PRANDIAL 2 HORAS BILIRRUBINA INDIRECTA

HEMOGLOBINA (HB) HEMATOZOOARIO TIEMPO DE TROMBINA (TT) GLUCOSA AL AZAR COLESTEROL TOTAL
LIPOPROTEÍNA DE ALTA
PLAQUETAS INVESTIGACIÓN DE LEISHMANIA INR SOBRECARGA GLUCOSA 75 gramos
DENSIDAD (HDL)
LIPOPROTEÍNA DE BAJA
RETICULOCITOS EOSINÓFILO EN MOCO NASAL FACTOR COAGULACIÓN VIII TEST DE SULLIVAN (GLUCOSA 50 gramos)
DENSIDAD (LDL)
VELOCIDAD DE FROTIS SANGRE PERIFERICA LIPOPROTEÍNA DE MUY BAJA
FACTOR COAGULACIÓN IX UREA
ERITROSEDIMENTACIÓN DENSIDAD (VLDL)
HIERRO SERICO ÁCIDO FÓLICO FACTOR VON WILLEBRAND CREATININA TRIGLICERIDOS
FIJACIÓN HIERRO VITAMINA B12 FIBRINOGENO ACIDO ÚRICO ALBUMINA
PORCENTAJE SATURACIÓN
DIMERO-D FOSFATASA ALCALINA PROTEÍNAS TOTALES
TRANSFERRINA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
TRANSFERRINA IDENTIFICACION DE INHIBIDORES DESHIDROGENASA LACTICA (LDH)
(HBA1C)
FERRITINA ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST/TGO) CPK TOTAL

ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALT/TGP) FRUCTOSAMINA

INMUNOLOGÍA / INFECCIOSAS GAMMA-GLUTARIL TRANSFERASA (GGT) PCR CUANTITATIVO

ANTIGENO SUPERFICIE
COMPLEMENTO C3 ORINA AMILASA
HEPATITIS B (HBSAG)
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-G
COMPLEMENTO C4 ELEMENTAL Y MICROSCOPICO (EMO) LIPASA
(HBcAG)
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-M
IgA TOTAL GRAM GOTA FRESCA BILIRRUBINA TOTAL
(HBcAG)
IgE TOTAL HEPATITIS C: HVC OSMOLARIDAD URINARIA
IgG TOTAL VIH (1+2) CUALITATIVA SODIO EN ORINA PARCIAL HECES
IgM TOTAL VIH (1+2) CUANTITATIVA POTASIO EN ORINA PARCIAL COPROLÓGICO / COPROPARASITARIO CRIPTOSPORIDIUM

PROCALCITONINA HERPES 1 (IgG) CLORO EN ORINA PARCIAL COPROPARASITARIO POR CONCENTRACIÓN OXIUROS

IL-6 HERPES 1 (IgM) CALCIO URINARIO COPRO SERIADO GARDIA-LAMBLIA ANTÍGENO

INVESTIGACION DE POLIMORFONUCLEARES
ANA HERPES 2 (IgG) FOSFORO EN ORINA PARCIAL INVESTIGACIÓN DE GRASAS
(PMN)
ANCA-C HERPES 2 (IgM) MAGNESIO EN ORINA PARCIAL SANGRE OCULTA AZÚCARES REDUCTORES
ANCA-P RUBEOLA (IgG) GLUCOSA EN ORINA PARCIAL INVESTIGACIÓN DE pH HELICOBACTER PYLORI
ANTI-DNA RUBEOLA (IgM) UREA EN ORINA PARCIAL ROTAVIRUS
ANTI-CCP TOXOPLASMA (IgG) CREATINA EN ORINA PARCIAL ADENOVIRIS
ANTI-SM TOXOPLASMA (IgM) NITRÓGENO UREICO EN ORINA PARCIAL
ANTI-RO CITOMEGALOVIRUS (IgG) ÁCIDO ÚRICO EN ORINA PARCIAL MARCADORES TUMORALES
ANTI-LA CITOMEGALOVIRUS (IgM) PROTEINAS EN ORINA PARCIAL CEA PSA LIBRE HE4
ANTI CARDIOLIPINA IgG EPSTEIN BAR (IgG) FÓSFORO EN ORINA 24 HORAS AFP PSA TOTAL B-HCG LIBRE
B-HCG
ANTI CARDIOLIPINA IgM EPSTEIN BAR (IgM) POTASIO EN ORINA 24 HORAS CA 125 β2 -MICROGLOBULINA
CUANTITATIVA
ANTIFOSFOLIPIDOS IgG DENGUE (IgG) PROTEINAS EN ORINA 24 HORAS CA 15.3 ANTI-TPO

ANTIFOSFOLIPIDOS IgM DENGUE (IgM) DEPURACIÓN CREATININA (ORINA 24 HORAS) CA 19.9 ANTI-TG

FACTOR REUMATOIDEO (IgM) CLAMIDIA (IgA) ÁCIDO ÚRICO EN ORINA 24 HORAS CA 72.4 TIROGLOBULINA
SFLT1 (MARCADOR DE
CLAMIDIA (IgG) CALCIO EN ORINA 24 HORAS
PREECLAMPSIA)
PIGF (MARCADOR DE
PREECLAMPSIA)
FTA-ABS AMILASA EN ORINA 24 HORAS CITOQUÍMICO Y BACTERIOLÓGICO DE LÍQUIDOS
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-G
COBRE EN ORINA 24 HORAS CEFALORRAQUIDEO PLEURAL
(HBcAG)
HEPATITIS A (IgM) AZÚCARES REDUCTORES ARTICULAR / SINOVIAL PERICÁRDICO
LÍQUIDO AMNIÓTICO
HEPATITIS A TOTAL DROGAS DE ABUSO EN ORINA ASCÍTICO / PERITONEAL

ALBUMINURIA

MARCADORES CARDIACOS/VASCULARES NIVELES DE FÁRMACOS TERAPÉUTICAS

CPK TOTAL TROPONINA T ÁCIDO VALPROICO
CK-MB NT-proBNP CARBAMAZEPINA VANCOMICINA
CPK-NAC MIOGLOBINA INMUNOSUPRESORES FENOBARBITAL AMIKACINA
TROPONINA I CYCLOSPORINA EVEROLIMUS DIGOXINA LITIO
SIROLIMUS FENITOÍNA SÓDICA
HORMONAS TACROLIMUS
T3 PROGESTERONA SEROLOGÍA
FT3 INSULINA GASES Y ELECTROLITOS AGLUTINACIONES FEBRILES PCR SEMICUANTITATIVA
T4 ACTH Na Mg ASTO MALARIA (PCR)
FT4 PROLACTINA K Li FR-LÁTEX SIFILIS (PCR)
GASOMETRÍA
TSH VITAMINA D Cl DENGUE (PCR) HELICOBACTER PYLORI
ARTERIAL
GASOMETRÍA
PTH ESTRADIOL (E2) Ca+ CHLAMYDIA (PCR)
VENOSA
FSH LH Ca PEPSINÓGENO

ANDROSTENEDIONA CORTISOL P VDRL

FACTOR DE CRECIMIENTO
TESTOSTERONA TOTAL
INSULINOIDE TIPO 1 (IGF-1)
FACTOR DE UNION DEL FACTOR DE
CRECIMIENTO T1 (IGFBP3)
TESTOSTERONA LIBRE MEDICINA TRANSFUSIONAL MICROBIOLOGÍA
B-HCG CUALITATIVA DHEA-S GRUPO Y FACTOR MUESTRA:

B-HCG CUANTITATIVA COOMBS DIRECTO SITIO ANATÓMICO:

HORMONA DE CRECIMIENTO COOMBS INDIRECTO

CULTIVO Y CRISTALOGRAFIA GRAM FRESCO
ANTIBIOGRAMA
ESTUDIO MICOLÓGICO (KOH) DE:
BIOLOGÍA MOLECULAR Y GENÉTICA CULTIVO MICÓTICO DE:
1.
2.
3.
INVESTIGACIÓN PARAGONIMUS SPP COLORACIÓN ZHIEL-NIELSSEN
INVESTIGACIÓN HISTOPLASMA SPP

D. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

HORA GENERACIÓN DEL PEDIDO
FECHA GENERACIÓN PEDIDO (aaaa-mm-dd) PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

HORA DE TOMA DE MUESTRA NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUE

SEMANAS DE GESTACION: ZONA DE PUNCIÓN: FECHA DE TOMA DE MUESTRA (aaaa-mm-dd) FIRMA
(hh:mm) TOMA LA MUESTRA

SNS-MSP/HCU-form.010A/2021 LABORATORIO CLÍNICO - SOLICITUD (1)

A. VIH / ITS
Prueba Rápida Elisa Automatizada CLIA IFI Carga Viral
CD4 Tamizaje de Sífilis VDRL Hepatitis B (HBs-Ag)

B. TUBERCULOSIS
Tipo de afectado

Nuevo Recaída Fracaso Pérdida en el seguimiento PVV PPL Niño < 5 años

Sospecha de Meningitis TB Alta sospecha clínica y/o radiológica BK (-) Comorbilidad

Contacto TBR
Sospecha de TB EP Talento humano en salud Irregularidad en la toma del Tto Reversión

Embarazo BK (+) al 2do. mes Condiciones especiales Otros

Antecedentes de tuberculosis Tipo de muestra

TIPO DE RESISTENCIA
TB sensible TB resistente Esputo Otro

Solicitud para diagnóstico

Ada Baciloscopia Diagnóstico No. Cultivo medio sólido (OK) Diagnóstico No.

Control No. Mes Control No. Mes

PCR tiempo real Nitrato reductasa Cultivo medio líquido Genotipificación Tipificación
(Xpert/MTB/RIF) (GRIESS)* (MGIT)

PSD 1ra. Línea PSD 1ra. Línea PSD 2da. Línea PSD 2da. Línea
(Proporciones-Medio sólido) (MGIT-Medio líquido) (Proporciones-Medio sólido) (MGIT-Medio líquido)

C. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA GENERACIÓN PEDIDO (aaaa-mm- HORA GENERACIÓN DEL PEDIDO
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

FECHA DE TOMA DE MUESTRA (aaaa-

HORA DE TOMA DE MUESTRA (hh:mm) NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUE TOMA LA MUESTRA FIRMA
mm-dd)

SNS-MSP/HCU-form.010A/2021 LABORATORIO CLÍNICO - SOLICITUD (2)

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

CONDICIÓN EDAD
FECHA (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO H D M A

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

SERVICIO ESPECIALIDAD CAMA SALA PRIORIDAD

EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN URGENTE RUTINA CONTROL

C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA SOLICITADO

RX RX
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTRO SEDACIÓN SI NO
CONVENCIONAL PORTÁTIL

DESCRIPCIÓN

D. MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR EL ESTUDIO

FUM
PACIENTE CONTAMINADO SI NO
(aaaa-mm-dd)

E. RESUMEN CLÍNICO ACTUAL REGISTRAR DE MANERA OBLIGATORIA EL CUADRO CLÍNICO ACTUAL DEL PACIENTE

PRE= PRESUNTIVO
F. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.012A/2021 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO
MSP 21128 PEDIATRICO NUEVA AURORA LUZ ELENA
ARISMENDI
CONDICIÓN EDAD
FECHA (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO H D M A

B. DATOS DEL SERVICIO

PROFESIONAL QUE REALIZA FECHA DE
PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO ESPECIALIDAD
EL ESTUDIO REALIZACIÓN

EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN

C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

RX RX
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTRO SEDACIÓN SI NO
CONVENCIONAL PORTÁTIL

DESCRIPCIÓN

D. HALLAZGOS POR IMAGENOLOGÍA

E. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

La aproximación diagnóstica emitida en el presente informe, constituye tan solo una prueba complementaria al diagnóstico clínico definitivo, motivo por el cual se
recomienda correlacionar con antecedentes clínicos/quirúrgicos, datos clínicos, exámenes de laboratorio complementarios, así como seguimiento imagenológico del
paciente.

SNS-MSP/HCU-form.012B/2021 IMAGENOLOGÍA - INFORME

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA

CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD (MARCAR)

H D M A

ALERGIA A
SI NO DESCRIBA:
MEDICAMENTOS

B. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS

1. MEDICAMENTO 2. ADMINISTRACIÓN
FECHA

DOSIS, VIA, FRECUENCIA HORA RESPONSABLE HORA RESPONSABLE HORA RESPONSABLE HORA RESPONSABLE

SNS-MSP/HCU-form.022/2021 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (1)

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

ALERGIA A
SI NO DESCRIBA:
MEDICAMENTOS

B. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS

1. MEDICAMENTO 2. ADMINISTRACIÓN
FECHA

DOSIS, VIA, FRECUENCIA HORA RESPONSABLE HORA RESPONSABLE HORA RESPONSABLE HORA RESPONSABLE

SNS-MSP/HCU-form.022/2021 HOSPITAL ENRIQUE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (2)

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO NO. HOJA

A. CURVAS DE CRECIMIENTO DE FENTON (NIÑOS)

B. CURVAS DE CRECIMIENTO DE FENTON (NIÑAS)

SNS - MSP/HCU-form.028A1/2021 CURVAS NIÑO - NIÑA MENOR DE 2 MESES

 CURVAS DE CRECIMIENTO TALLA / EDAD - NIÑOS 5 - 19 AÑOS

S
N
SNS-M
SNS-MSP/HCU-form.028B1/2021 TALLA / EDAD NIÑOS 5 HASTA 19 AÑOS

CURVAS DE CRECIMIENTO IMC - NIÑOS 5 - 19 AÑOS

SNS - MSP / HCU form. XXX/ 2018 IMC NIÑOS 5 HASTA 19 AÑOS
 CURVAS DE CRECIMIENTO PESO / EDAD - NIÑOS 5 - 19 AÑOS

SNS-MSP/HCU-form.028B1/2021 PESO / EDAD NIÑOS 5 HASTA 19 AÑOS

 CURVAS DE CRECIMIENTO TALLA / EDAD - NIÑOS 5 - 19 AÑOS

S
N
SNS-M
SNS-MSP/HCU-form.028B1/2021 TALLA / EDAD NIÑOS 5 HASTA 19 AÑOS

CURVAS DE CRECIMIENTO IMC - NIÑOS 5 - 19 AÑOS

SNS - MSP / HCU form. XXX/ 2018 IMC NIÑOS 5 HASTA 19 AÑOS
 CURVAS DE CRECIMIENTO PESO / EDAD - NIÑOS 5 - 19 AÑOS

SNS-MSP/HCU-form.028B1/2021 PESO / EDAD NIÑOS 5 HASTA 19 AÑOS

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPOLOGIA NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

FECHA CONDICIÓN EDAD (MARCAR)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO
H D M A

No. TELÉFONO (CELULAR O CONVENCIONAL) REFERENCIA DERIVACIÓN

MOTIVO
1. Accesibilidad geográfica. 6. Problemas de abastecimiento.
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL 2. Falta de espacio físico. 7. Insuficiencia de profesionales.
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA 3. Falta de equipamiento. 8. Inadecuada capacidad resolutiva
4. Equipos en mal estado. 9. Ausencia de la prestación en la cartera de servicios
5. Problemas de infraestructura.

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE SE REFIERE - DERIVA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD SERVICIO ESPECIALIDAD

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

PRE= PRESUNTIVO
E. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

G. EVALUACIÓN DE LA REFERENCIA / DERIVACIÒN

REFERENCIA JUSTIFICADA SI NO DERIVACIÒN JUSTIFICADA SI NO

CONTRAREFERENCIA REFERENCIA INVERSA

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE CONTRAREFIERE O REALIZA LA REFERENCIA INVERSA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPOLOGIA NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL CUAL SE CONTRAREFIERE O SE REALIZA REFERENCIA INVERSA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISTRITO FECHA (aaaa-mm-dd)

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

E. TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

PRE= PRESUNTIVO
F. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

G. TRATAMIENTO RECOMENDADO A SEGUIR EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL QUE SE CONTRAREFIERE

H. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.053/2021 REFERENCIA - DERIVACIÓN- CONTRAREFERENCIA - REFERENCIA INVERSA

 CODIGO #
R-0143781

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Y USUARIO / PACIENTE

ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO TIPOLOGIA NÚMERO DE ARCHIVO
SALUD CLÍNICA ÚNICA
MSP 001195 MOCACHE CS Tipo B 1202006803 1202006803
CONDICION EDAD
Fecha de (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Sexo Edad
Nacimiento H D M A
TAURI FUENTES PEDRO EFREN M 1941-8-27 82 x

REFERENCIA X DERIVACIÓN ___

No. TELÉFONO (CELULAR O CONVENCIONAL)

0967565713 1. Problemas de abastecimiento. 6. Falta de espacio físico.

LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL 2. Insuficiencia de profesionales. 7. Falta de equipamiento.
PROVINCIA CANTON PARROQUIA 3. Inadecuada capacidad resolutiva. X 8. Equipos en mal estado.

LOS RIOS MOCACHE MOCACHE 4. Ausencia de la prestación en la

9. Problemas de infraestructura.
cartera de servicios.
5. Accesibilidad geográfica.

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE SE REFIERE - DERIVA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD SERVICIO ESPECIALIDAD
HOSPITAL BASICO DE QUEVEDO -
MSP Consulta externa Consulta externa en Cirugia General
CORAZON DE JESUS

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE MASCULINO DE 82 AÑOS DE EDAD , APP NO REFIERE, CARACTERIZA UN CUADRO DE LARGA DATA DE DISMINUCION DEL CALIBRE Y
FUERZA DEL CHORRO MICCIONAL, DISURIA, PUJO , TENESMO, POLAQUIURIA, MICCION INCOMPLETA, E INCONTINENCIA QUE NO LE DEJA REALIZAR
ACTIVIDADES DIARIAS

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

25 OCTUBRE /2023 ECOGRAFIA : TAMAÑO LIGERAMENTE AUMENTADO, PERFIL LOBULADO, TEXTURA REGULAR, CORTES L43 MM TRANS 44 MM AP 43
MM . HIPERTROFIA PROSTATICA IV

E. DIAGNÓSTICO (PRE= PRESUNTIVO, DEF=DEFINITIVO) CIE-10 PRE DEF

1. Hiperplasia de la próstata N40X X

F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
2024-05-07 15:54:19 DARIO ESTEBAN LIMA ARIAS
NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

1805153630

G. EVALUACIÓN DE LA REFERENCIA / DERIVACIÒN

REFERENCIA JUSTIFICADA SI NO DERIVACIÒN JUSTIFICADA SI NO

CONTRAREFERENCIA: ___ REFERENCIA INVERSA: ___

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE CONTRAREFIERE O REALIZA LA REFERENCIA INVERSA
ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO TIPOLOGIA NÚMERO DE ARCHIVO
SALUD CLÍNICA ÚNICA

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE SE REFIERE - DERIVA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD SERVICIO ESPECIALIDAD

C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SNS-MSP/HCU-form.053/2021 [Pagina 1 de 2] REFERENCIA - DERIVACIÓN- CONTRAREFERENCIA - REFERENCIA INVERSA

 CODIGO #
R-0143781

E. TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

F. DIAGNÓSTICO (PRE= PRESUNTIVO, DEF=DEFINITIVO) CIE-10 PRE DEF

1.

G. TRATAMIENTO RECOMENDADO A SEGUIR EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL QUE SE CONTRAREFIERE

H. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP/HCU-form.053/2021 [Pagina 2 de 2] REFERENCIA - DERIVACIÓN- CONTRAREFERENCIA - REFERENCIA INVERSA

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

B. CERTIFICO QUE:
CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD (MARCAR)
H D M A

FUE ATENDIDO EN EL SERVICIO DE ESPECIALIDAD

FECHA DE ATENCIÓN:
AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

HORA DE ATENCIÓN: DESDE: HASTA:

EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN

FECHA DE INGRESO:
AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

FECHA DE ALTA:
AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

C. SE RECOMIENDA:
SI
REPOSO
NO HORAS EN NÚMEROS ESCRIBIR LAS HORAS EN NÚMEROS

DESDE:
AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

HASTA:
AÑO MES DIA ESCRIBIR LA FECHA EN LETRAS

D. DIAGNÓSTICO CIE CIE

1. 3.

2. 4.

E. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP/HCU-form.117/2021 CERTIFICADO MÉDICO