HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO
Hemorragia que tiene origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz. Afecta
generalmente a personas de edad avanzada y cede espontáneamente en la mayoría de
los casos. Suele manifestarse en forma de hematoquecia (principalmente) y en ocasiones
podría presentarse como melena.
Incidencia: 20 de cada 100,000; 20-25% de todas las hemorragias digestivas.
Etiología: La HTDB tiene su origen el 90% en la zona colorrectal, mientras que el 10%
restante proviene del intestino delgado.
Colón y recto:
1. Divertículos.
2. Angiodisplasia.
3. Pólipos/ tumores/ pospolipectomía.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal.
5. Colitis isquémica, infecciosa o actínica,
6. Hemorroides.
Intestino delgado:
1. Angiodispalsia.
2. Tumores.
3. Úlceras.
4. Enfermedad de Crohn.
5. Enteritis isquémica o infecciosa.
6. Divertículo de Meckel.
7. Divertículos de yeyuno.
8. Fístula aortoentérica.
Diverticulosis colónica
Autolimitada en el 80% de los pacientes; al ocurrir el primer episodio de hemorragia puede
recurrir en el 25% de los pacientes.
Angiodisplasia intestinal
Se presenta en pacientes de edades >60, o que presenten enfermedades asociadas
como insuficiencia renal o enfermedades cardiovasculares. Histologicamente se
manifiesta como acúmulos de vasos dilatados en la mucosa y submucosa de la pared
intestinal en el ciego y colón ascendente. La HD por angiodisplasia puede ser crónica
oculta o aguda visible; el diagnóstico se realiza mediante endoscopia o arteriografía. El
tratamiento endoscópico consigue hemostasia pero no logra prevenir la recurrencia,
mientras que el quirúrgico únicamente se hace en pacientes con hemorragia grave o
recurrente.
Colitis
Causa muy frecuente de HTDB debido al envejecimiento y presencia de enfermedades
cardiovasculares asociadas. Se presenta en ancianos con arterioesclerosis debido a una
reducción brusca del flujo sanguíneo mesentérico por hipotensión, bajo gasto o
vasoespasmo. Se presenta como dolor abdominal agudo seguido de rectorragia y diarrea.
Tumores
Causan pérdidas crónicas, son menos comunes las hemorragias agudas; el diagnóstico
para colón se hace mediante colonoscopia, mientras que el de intestino delgado se hace
con cápsula endoscópica o arteriografía. El tratamiento es quirúrgico. Puede ocurrir
hemorragía post polipectomía por una hemostasia inadecuada de los vasos del tallo del
pólipo.
Divertículo de Meckel
La ulceración de la mucosa gástrica del divertículo puede causar HTDB recidivante o
anemia crónica por microhemorragia. Se localiza la lesión mediante gammagrafía. Su
tratamiento es quirúrgico. En adultos jóvenes y niños se debe descartar primero el
divertículo de Meckel.
Cuadro clínico
Suele manifestarse en forma de hematoquecia, sin embargo en algunas ocasiones se
manifiesta como melena cuando la hemorragia es procedente de tramos altos del ID o
procedentes del colón derecho.
Rectorragia: Sangre color rojo vivo, recubre las heces o aparece tras la defecación de
heces de aspecto normal. Se manifiesta como goteo o mancha al limpiarse. Sugiere
origen anorrectal.
Hematoquecia: Sangre color rojo oscuro o granate, mezclada con las heces o no.
Indica HDB de origen no distal.
Melena: Sugiere hemorragia digestiva alta, pero en hemorragias del colon derecho o del
intestino delgado se pueden presentar.
Cuando la etiología es isquemia/ inflamación: Se presenta dolor abdominal.
Por fisuras: hay dolor anal.
Por enfermedad inflamatoria: diarrea.
Por hemorroides, úlceras rectales o tumor: estreñimiento. Cuando ocurren
cambios del ritmo en deposiciones, se debe sospechar de etiología neoplásica
(más en >50 años).
Exploración física: masas abdominales o visceromegalias, adenopatías o nódulo
umbilical.
Tacto rectal: Se pueden presentar masas o irregularidades, así como presencia de
sangre en las heces.
Exploraciones complementarias
Anuscopia-rectoscopia
Permite descartar hemorroides y fisura anal como causa de la rectorragia, así como
neoplasias o úlceras. No es del todo conveniente, se recomienda hacer fibrocolonoscopia.
Colonoscopia
Se considera la exploración inicial de elección para el dx de HTDB debido a su
sensibilidad y seguridad. Así como el potencial terapéutico que este tiene. Su diagnóstico
va del 53-97% de las lesiones, sin embargo no asegura que la lesión observada sea la
causa ya que no se presenta hemorragia activa o signos de hemorragia reciente.
Permite aplicar tratamiento hemostático en lesiones con signos de hemorragia reciente.
Radioisótopos
La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc (tecnecio), puede detectar la
hemorragia activa con un flujo inferior al de la arteriografía. Identifica sangrado en un 20-
40%, además detecta la presencia de mucosa gástrica ectópica.
Arteriografía
Demuestra extravasación de contraste al haber hemorragia activa con un flujo superior a
0,5 ml/min.
La arteriografía mesentérica selectiva identifica el origen de la hemorragia en un 50% de
pacientes. Diagnostica lesiones no sangrantes al mostrar el patrón vascular de la
angiodisplasia del tumor. Además puede usarse como terapia mediante la embolización
selectiva del vaso con hemorragia activa.
TC
La helicoidal o con administración endovenosa de contraste demuestra hemorragia activa
y lesiones potencialmente hemorrágicas.
Enteroscopia
Procedimiento más utilizado para la exploración del ID, únicamente permite visualizar el
duodeno y yeyuno proximal. Al ser asistida por balón, también funciona como terapia.
Medidas iniciales
1. Interrogar sobre el uso de AINES, antiagregantes, polipectomía previa, síntomas
anales, dolor abdominal, síndrome tóxico, o, cambio del ritmo intestinal reciente.
2. Evaluar el estado hemodinámico: se considera grave si la persistencia de HTDB
esta asociada con:
PAS <100 mmHg.
Fc >100 lpm.
Síncope no explicado.
Hb <9 g/dl.
3. Realizar tacto rectal y exploración anal.
4. Colocar sonda nasogastrica en pacientes con hemorragia grave: La HTDA con
tránsito rápido puede presentarse en forma de HTDB en el 15% de los casos. Si el
contenido aspirado es biloso se considera que la posibilidad de HTDA es baja.
5. Valorar transfusión de concentrados de hematíes.
Diagnóstico
Rectorragia leve/ moderada
Cuando no hay alteración hemodinámica o descenso de la Hb, se realiza anuscopia o
rectoscopia para detectar posible hemorroide o fisura anal.
En pacientes >40 años con datos de alarma se realiza colonoscopia.
Rectorragia grave y hematoquecia
Se realiza una arteriografía selectiva con enteroscopia inraoperatorio, principalmente en
pacientes con alteraciones hemodinámicas.
Se puede utilizar colonoscopia tras la gastroscopia.
Niños y adultos jóvenes
Se debe descartar divertículo de Meckel primero, mediante gammagrafía con 99 mTc.
Hemorragia grave persistente
Se realiza arteriografía selectiva, si se diagnostica se puede tratar mediante embolización
arterial o cirugía.
Si es negativa y la hemorragia aún es persistente, se indica enteroscopia
intraoperatoria.
Hemorragia recurrente autolimitada y persistente de bajo flujo
Se realiza cápsula endoscópica. Si se identifican lesiones o no, se puede utilizar la
endoscopia con balón como diagnóstico y tratamiento.
Si aún son negativas se hace arteriografía selectiva y en última instancia enteroscopia
intraoperatoria.
Tratamiento
1. Alrededor del 85% de las HTDB cesan de manera espontánea, en casos donde
persiste el sangrado se requiere terapia.
2. Si durante la anoscopia, rectosigmoidoscopia o colonoscopia se encuentra la
causa del sangrado y se puede resolver de manera endoscópica se recomienda
hacerlo en el momento.
Angiodisplasias: electrocoagularlas.
Pólipos: resección.
Embolización con angiografía.
3. HTDB autolimitada, estable y con enfermedad anal evidente: tratamiento
tópico.
4. HTDB no grave: canalizar una vía periférica. En base a los resultados se valorará
ingreso y realización de colonoscopia o manejo ambulatorio.
5. HTDB grave: Colocar 2 vías periféricas para reposición de volumen; se
recomienda endoscopia digestiva alta como primera exploración diagnóstica. El
angio TC es la exploración de elección en la HTDB activa con inestabilidad
hemodinámica cuando no se puede realizar endoscopia alta.
6. En caso de que se observe extravasación de contraste en la angio TC se realiza
arteriografía terapéutica.
7. Cuando la causa del sangrado es cáncer ulcerado o colitis por radiación se
utiliza formalina aplicada localmente en aerosol o con compresas sobre el
sitio sangrante, aunque el único tratamiento definitivo es la cirugía o radioterapia.
8. Cuando ocurre por colitis isquémica, se pueden utilizar vasodilatadores
mediante un catéter en la arteria mesentérica superior o inferior.
9. Se deben proporcionar antibióticos de amplio espectro ya que reducen la magnitud
del daño tisular.
10. Si se resuelve mediante manejo médico, se debe considerar realizar una
revascularización mesentérica selectiva o mantener al paciente con
antiagregantes como AAS y he morreológicos como pentoxifilina oral.
11. Si no cede mediante tratamiento médico, se deberá someter a cirugía al paciente
en donde podrá realizarse resección del segmento del intestino afectado, y de
requerirlo, revascularización mesentérica de urgencia.
12. En casos de hemorragias generadas por virus, bacterias, hongos, protozoarios y
micobcterias, se trataran con medidas generales y medicamentos específicos para
el agente.
13. En casos de HTDB por enfermedad inflamatoria intestinal el tratamiento varía
entre mesalazina, sulfasalazina, budesonida, esteroides y ayuno, mediante los
cuales el padecimiento cede.