HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
1. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La Hemorragia Digestiva (HD) es una de las principales causas de ingresos hospitalarios relacionados con el
tracto gastrointestinal.
Tipos:
1. Hemorragia aguda: Se caracteriza por la pérdida visible de sangre.
2. Hemorragia crónica oculta: Implica pérdidas hemáticas pequeñas y continuas que no alteran el aspecto de
las heces y solo se detectan mediante radioactivos o cuantificación por radioisótopos.
Definición y epidemiología de HDA:
• Concepto: La HDA es aquella hemorragia cuyo origen se encuentra en una lesión situada por encima del
ángulo de Treitz.
• Incidencia: Es una urgencia frecuente, con una incidencia anual de 50 a 150 casos por 100,000 habitantes.
• Mortalidad: La mortalidad se ha mantenido estable, generalmente inferior al 5%. Esto se debe probablemente
a la mejora en el tratamiento y al desarrollo de la endoscopia terapéutica, que reduce la recidiva y la necesidad
de cirugía urgente.
• FR de mortalidad: La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada, con enfermedades graves
asociadas y, fundamentalmente, en aquellos que presentan una recidiva (repetición) de la hemorragia durante
el ingreso hospitalario.
• Repercusión: La HD aguda produce una repercusión sistémica.
2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La hemorragia digestiva aguda se manifiesta de diversas formas:
Manifestación Descripción Origen indicado
Hematemesis Vómitos de sangre. Puede ser: fresca rutilante o rojo oscuro Generalmente alto.
(indica un proceso activo), o restos hemáticos oscuros
similares al “poso de café” (indica que el débito es escaso o
que la hemorragia finalizó).
Melena Salida de sangre por el ano de color negro brillante, pastosa y Indica un origen alto de la
maloliente. hemorragia.
Hematoquesia Emisión de sangre por el ano en forma fresca rutilante o de Puede ser de origen alto o
sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se bajo.
presenta aislada.
Rectorragia Emisión de sangre fresca rutilante. Suele tener origen rectal
o en tramos distales del
colon.
Además, la HDA puede manifestarse a través de síntomas de hipovolemia o anemia, como hipotensión
ortostática, shock hipovolémico, disnea o angina.
3. ETIOLOGÍA (CAUSAS) DE HDA
La causa más frecuente de HDA es la úlcera gastroduodenal, responsable de casi la mitad de los casos.
Causa Frecuencia Detalles Clave
Aproximada (%)
Úlcera péptica 40-50 La causa más frecuente.
Gastroduodenal
Varices 15-25 Ocurren en pacientes con hipertensión portal.
esofagogástricas
Erosiones gástricas 10-15 Causadas por ingesta de fármacos ulcerogénicos (AAS, AINE) o en
y duodenales el contexto de gastritis hemorrágica en pacientes graves
hospitalizados por estrés (ej. quemaduras extensas, traumatismo
craneoencefálico, shock séptico).
Síndrome de 5-15 Laceraciones longitudinales en la unión esofagogástrica. Se
Mallory-Weiss presenta típicamente como hematemesis de sangre fresca
después de vómitos alimentarios o biliosos.
Esofagitis 5-10
Tumores 3-4 Benignos y malignos.
Angiodisplasia 2-3 Malformaciones vasculares.
Lesión de Dieulafoy 1-2 Arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa,
generalmente en el fundus o cuerpo gástrico. Se manifiesta
típicamente por una hemorragia masiva intermitente.
Otras Menos Fístula aortoentérica, hemobilia, hemosuccus pancreático,
frecuentes diátesis hemorrágica.
4. DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO
Evaluación inicial (anamnesis y EF)
1. Anamnesis: Se dirige a conocer la forma de presentación y los antecedentes patológicos. Es crucial preguntar
sobre: hábitos tóxicos (alcohol), ingesta de fármacos gastrolesivos (antiagregantes, anticoagulantes), e historia
previa de dispepsia, úlcera gastroduodenal o hepatopatía crónica. Una hematemesis de sangre fresca o signos
de hipovolemia sugieren una pérdida de sangre de al menos 1,000-1,500 mL.
2. EF: Buscar palidez de piel y mucosas, masas abdominales, visceromegalias, ascitis o estigmas de
hepatopatía crónica. El tacto rectal es fundamental para confirmar la presencia de melenas.
3. Evaluación hemodinámica: Es fundamental determinar la PA, FC, los signos de mala perfusión periférica y
la diuresis.
Estimación de la pérdida hemática (volemia):
Grado de hipovolemia (PAS) (FC) Pérdida estimada
Leve > 100 mm Hg < 100 ppm Hasta 10% de la volemia.
Moderada > 100 mm Hg > 100 ppm 10% - 25% de la volemia.
Grave < 100 mm Hg > 100 ppm 25% - 35% de la volemia.
Estudios complementarios:
• Endoscopia digestiva alta (gastroscopia): Es la exploración de elección por su alta rentabilidad diagnóstica,
valor pronóstico y potencial terapéutico.
• Rentabilidad: Identifica la lesión causante en más del 90% de los casos.
• Momento de realización: Debe realizarse en cuanto el paciente esté estable, idealmente en las
primeras 8 horas. Un retraso superior a 24 horas reduce notablemente su rentabilidad diagnóstica.
• Indicación: Está indicada en todos los casos de HDA.
• Otras exploraciones diagnósticas: Se recurre a la arteriografía selectiva (del tronco celíaco y/o arteria
mesentérica superior) solo en casos excepcionales donde la gastroscopia no puede identificar la lesión
hemorrágica.
5. PRONÓSTICO Y ESCALAS DE RIESGO
El factor pronóstico más importante de mortalidad es la recidiva de la hemorragia.
Factores clínicos de peor pronóstico:
• Edad avanzada: > 60 años.
• Enfermedades asociadas graves: Cardiopatía isquémica, IC, IRC, cirrosis hepática, neoplasias, etc.
• Presentación grave: Hematemesis o presencia de shock hipovolémico.
• Parámetros de laboratorio: [] de Hbo <10 g/dL y > necesidad de transfusión.
• Contexto: Pacientes que presentan HDA durante el ingreso hospitalario por otros motivos.
Signos endoscópicos de hemorragia reciente (Criterios de Riesgo)
La identificación de estos signos endoscópicos predice el riesgo de recidiva, siendo crucial en úlceras
gastroduodenales:
Signo endoscópico Descripción Riesgo de recidiva estimado Riesgo
Hemorragia a Babeo o chorro de origen arterial. Muy alta (55% a casi 100%). Alto
Vaso visible sin Formación protruyente rojiza en la base de Media del 43% (puede llegar al Alto
hemorragia la úlcera (vaso arterial exteriorizado). 100% en algunos estudios).
Coágulo adherido Coágulo grande que oculta la lesión 35%. Alto
ulcerosa.
Restos de Restos hemáticos oscuros sobre la lesión. Mínimo (5%-10%). Bajo
hematina
Ausencia de signos Base de la úlcera limpia. Mínimo (alrededor del 2%). Mínimo
Nota sobre localización y tamaño: Las úlceras en la parte alta de la pequeña curvatura gástrica y en la cara
posterior del bulbo duodenal tienen mayor riesgo de recidiva debido a que pueden erosionar arterias
importantes (gástrica izquierda o gastroduodenal). Las úlceras de gran tamaño (superior a 2 cm) también tienen
mayor tendencia a recidivar.
Escalas de clasificación:
• Clasificación de Forrest: Se basa en las características endoscópicas de las úlceras para clasificar la
severidad de la hemorragia y predecir el riesgo de resangrado y mortalidad.
• Índice de Rockall: Valora de forma conjunta factores clínicos y endoscópicos. Combina 5 variables: edad,
estado hemodinámico, presencia de enfermedades graves asociadas, tipo de lesión y presencia de signos de
hemorragia reciente. Permite estratificar el riesgo (bajo, intermedio o alto).
6. TRATAMIENTO
El objetivo principal es la estabilización hemodinámica del paciente reponiendo la volemia y corrigiendo la
anemia.
A. Medidas generales y reanimación.
1. Vías venosas: Colocar 1-2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre.
2. Laboratorio: Extracción de muestras para analítica de urgencia (hemograma, coagulación, glucemia, etc.) y
sangre en reserva.
3. Monitorización: En hemorragia grave o de alto riesgo, se cateteriza una vía central (para PVC) y se coloca una
sonda vesical (para control de diuresis).
4. Reposición de volemia: Mediante soluciones cristaloides (salino 0.9% o glucosado) o expansores
plasmáticos en caso de shock.
5. Transfusión sanguínea: Debe ser restrictiva.
◦ Indicación general: Hto <25% o Hbo <8 g/dL.
◦ Excepciones: En pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas, se puede evitar hasta Hb de 7 g/dL. En
pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral, se aconseja mantener la Hb alrededor de
10 g/dL.
6. Sonda nasogástrica (SNG): Útil para vaciar el estómago de sangre, evitar la broncoaspiración y controlar la
actividad de la hemorragia mediante lavados gástricos con agua a temperatura ambiente.
7. Dieta: Los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva deben permanecer en ayunas (NPO) durante las
primeras 24 horas. Los pacientes de bajo riesgo pueden iniciar la alimentación oral de forma precoz tras la
endoscopia.
B. Tratamiento específico de la lesión:
1. Úlcera péptica gastroduodenal:
El tratamiento de elección es la terapéutica hemostática endoscópica. Reduce significativamente la recidiva
y la necesidad de cirugía. Está indicada si hay hemorragia activa, vaso visible sin hemorragia activa o coágulo
adherido.
• Técnicas endoscópicas:
◦ Térmicas: Aplicación de calor. Se dividen en métodos de contacto (electrocoagulación monopolar o bipolar)
y métodos sin contacto (láser, coagulación con gas argón). La electrocoagulación multipolar y la coagulación
con gas argón son las más utilizadas por su menor riesgo de perforación.
◦ Inyección: Inyección en la base de la úlcera de adrenalina diluida (1:10,000) u otras sustancias
(polidocanol, suero salino). La inyección de adrenalina es la más utilizada por su simplicidad y seguridad.
◦ Mecánicas: Aplicación de clips hemostáticos o bandas elásticas.
◦ Combinado: Utilizar dos técnicas secuencialmente (ej. inyección de adrenalina seguida de método térmico
o mecánico).
• Tratamiento farmacológico (adyuvante): Se basa en el uso de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
(ej. omeprazol). Tienen un efecto antisecretor potente y son clave para mantener el pH gástrico superior a 6.
◦ Tras el tratamiento endoscópico de úlceras de alto riesgo, el tratamiento con IBP intravenoso (pulso de 80
mg seguido de perfusión continua a 8 mg/h durante 3 días) reduce las recidivas y la necesidad de cirugía.
• Tratamiento quirúrgico urgente: Indicado en pacientes con hemorragia masiva o cuando la terapéutica
endoscópica ha fracasado.
◦ En úlcera duodenal: Duodenotomía y sutura de la úlcera, seguido de cierre longitudinal o piloroplastia. Debe
ir acompañado de vagotomía troncular. Si hay dudas de hemostasia, se debe ligar la arteria gastroduodenal.
• Recidiva Hemorrágica:
◦ Se debe intentar un 2º tratamiento endoscópico, ya que este evita la cirugía en >70% de los casos.
◦ La cirugía se reserva para pacientes con recidiva asociada a hipovolemia grave (PAS < 100 mm Hg y FC > 100
ppm), úlceras mayores de 2 cm, o cuando fracasa el segundo tratamiento endoscópico.
• H. pylori: Se debe determinar su presencia y realizar tratamiento erradicador una vez que el paciente inicie
la ingesta oral. Esto reduce marcadamente la incidencia de recidiva de la lesión ulcerosa a largo plazo.
2. Otras lesiones específicas.
• Síndrome de Mallory-Weiss: El tratamiento antisecretor con un IBP cada 12 h logra una curación rápida. El
tratamiento endoscópico se usa si hay signos de hemorragia reciente.
• Esofagitis: La hemorragia (que frecuentemente es crónica, pero puede ser aguda) suele limitarse con tto
médico basado en IBP c/ 12 h. El tto endoscópico es de primera elección si la úlcera muestra signos de
hemorragia reciente.
• Lesión de Dieulafoy: El tto endoscópico es altamente eficaz. En caso de persistencia o recidiva, puede ser
necesaria la cirugía (resección en cuña o gastrectomía parcial).
• Angiodisplasia gástrica: El tto de 1ª elección para lesiones únicas o en escaso número es la terapéutica
endoscópica.
• Tumores (benignos y malignos): El tratamiento varía, pero generalmente implica un tratamiento quirúrgico o
endoscópico.
• Fístula aortoentérica: Causa hemorragia masiva con mortalidad muy elevada, generalmente en pacientes
con prótesis aórticas. El tto puede ser quirúrgico o endovascular.
• Hemobilia: Se presenta como HDA asociada a cólico biliar e ictericia. El tto de elección es la embolización
selectiva de la arteria hepática o la ligadura quirúrgica