ESPONDILOARTRITIS
➔ Artropatías inflamatorias crónicas. o Enf Crohn y colitis ulcerosa, sugieren
➔ Afectan columna vertebral, pelvis, art implicación de mucosa intestinal en desarrollo
periféricas, entesis, otros extraarticulares. de EA.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ANATOMÍA PATOLÓGICA
➔ Enf reumática inflamatoria crónica de ➔ Estructuras alteradas: Art sacroilíacas, unidad
esqueleto axial (columna, sacroilíacas), entesis disco vertebral y entesis.
y grandes art periféricas. ➔ Característica Histopatológica:
➔ Caracterizada por lumbalgia inf crónica y o Inf medula ósea subcondral en art
sacroleítis radiográfica. sacroilíacas y tejidos adyacentes a ciertas
➔ Manifestaciones Extraarticulares: entesis.
o Uveítis anterior aguda. o Inf determinada por macrófagos,
o Psoriasis. osteoclastos, CD8+, tejidos
o Enf inflamatoria intestinal. fibrocartilaginosos con agrecanos y colágeno
tipo II.
EPIDEMIOLOGÍA
➔ Lesiones:
➔ 84% px con EA son B27 positivo. o En entesis ricas en fibrocartílago y expuestas
➔ Raza blanca 4-16%. a altas presiones mecánicas o compresivas.
➔ Raza negra pura baja frecuencia. ➔ Anquilosis Raquídea:
o Osteítis con posterior osificación endocondral
ETIOPATOGENIA
y anquilosis fibrosa (casos avanzados).
➔ Fisiopatología desconocida. ➔ Columna en caña de bambú:
➔ HLA-B27 se estableció en los 70s. o Sindesmofitos entre vertebras adyacentes de
➔ Enf poligénica. columna vertebral.
➔ Aspectos Genéticos ➔ Art Sacroilíacas:
o 90% px B27+. o Degradación activa de cartílago por
o Otros: CMH B60 y DRB1 0101 + crecimiento condroclastos, síntesis de hueso subcondral
EA. por osteoblastos permite reemplazo completo
o Aminopeptidasa 1 (ERAPI) mayor de cartílago articular por hueso trabecular
predisposición expresión clínica. maduro y anquilosis completa.
o Receptor de IL-23 relación con Enf Crohn,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
psoriasis y entesitis.
➔ Aspectos Celulares y Citocinas Formas de Inicio
o Linfocito T Citotóxico primordial, reconocen
➔ Lumbalgia inflamatoria, rigidez matutina, 24-
péptidos bacterianos o propios HLA-B27
26 años.
favorecido por ERAPI.
➔ Menos frecuente desde 45 años, mayor
o Citocinas inflamatorias: TNF alfa, IL-6.
afección sistémica y peor resp a AINES.
o Citocinas gravedad o daño: IL-23 e IL-17.
➔ Otras formas de comienzo: Uveítis, entesitis o
➔ Agentes Infecciosos Bacterianos
artritis periféricas.
o Gramnegativos.
o Klebsiella Pneumoniae. CUADRO CLÍNICO
o Solo relación indirecta entre infección y
➔ En tercio sup de nalga, se irradia por cara
enfermedad.
posterior del muslo hasta rodilla.
➔ Papel del Intestino
➔ Dolor alternante.
➔ Dolor inflamatorio, empeora con movimientos PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
cotidianos y mejora con AINES.
Radiología
➔ Demostrar aumento de dolor a presión directa
en art sacroilíacas y con maniobras de ➔ Se recomienda cada 2 meses.
apertura-cierre. ➔ Sacroilíacas:
➔ Se detecta pasado un tiempo, según gravedad o Seudoestrechamiento.
del proceso. o Erosión de márgenes con esclerosis
subcondral.
Sd. Raquídeo
o Fusión.
➔ Dolor lumbar, dorsal o cervical (Raro torácico). ➔ Columna cervical, dorsal y lumbar:
➔ Exploración física: o Sindesmofitos por toda la columna (caña de
o Talla. bambú).
o Distancia occipucio-pared. o Signo Romanus: Ángulo brillante.
o Medida de expansión torácica. o Imagen en rail de tren.
o Índice de Shober. o Herpes Simplex.
o Distancia dedo-suelo en flexión ventral ➔ Resonancia Magnética:
forzada con las rodillas extendidas. o Inf medula ósea de columna y en sacroilíacas
de forma precisa y precoz.
Sd. Articular Periférico
o En sacroiliacas:
➔ Caracterizado por artritis periféricas, de MI: ▪ Capsulitis.
cadera, rodilla, tobillo y MTF. ▪ Sinovitis.
➔ Asimétricas en número inferior a 3 art por ▪ Entesitis.
brote. ▪ Osteítis.
➔ EA juveniles y 30% adultas. o Especificidad buena (88-95%).
➔ Artritis cadera (Coxitis) + frecuente y grave de
Laboratorio
las artritis periféricas.
➔ Dactilitis manifestación frecuente forma ➔ Presencia o no del antigeno HLA-B27.
periférica. ➔ Seguimiento: Reactante fase aguda.
Sd. Entesítico
➔ Inf de inserciones tendinosas: Talalgia crónica,
dolor perirotuliano, epicondilitis.
➔ Rx son silentes o aparece con pasar del tiempo
como erosiones, luego osificaciones.
➔ Resistente a AINES.
➔ Corticoides intraarticulares.
Sd. Extraarticular
➔ 25% de px.
➔ Tratamiento adecuado mejora en semanas sin
secuelas.
➔ Más frecuente: Iridociclitis o Uveítis Ant aguda,
Enf Crohn o colitis ulcerosa, psoriasis,
pustulosis palmoplantar, balanitis circinada o
eritema nodoso.
➔ Menos frecuente: Trastornos de la conducción
(bloqueos), fibrosis apical bullosa, subluxación
atloaxoidea o Sd. Cola de caballo, insuficiencia
aórtica, alt ventilatoria pulmonar y fracturas
vertebrales del raquis hiperrígido.
Modificadores Biológicos
➔ Inhibidores TNF: Etanercept, infliximab,
adalimumab, certolizumab, golimumab y
secukinumab.
Medidas No Farmacológicas
Educación Sanitaria
➔ Abandono tabaco, dieta y control de peso.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN ➔ Ejercicio físico: Natación, pilates, yoga.
➔ Prevención posturas inadecuadas.
Cirugía
➔ Prótesis de cadera.
➔ Cirugía de columna.
➔ Osteotomía columna toracolumbar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Medidas Farmacológicas
➔ Patología discal (hernia o prolapso).
➔ Raquialgia inflamatoria.
➔ Fibromialgia.
➔ Espondiloartropatía hiperostostane o Enf
Forestier Rotés-Querol.
ESCALAS COMPLEMENTARIAS
Terapia Anti TNF-Alfa
➔ Px con enf activa y refractaria.
➔ Actualidad 5 TNF-a:
o Infliximab: 5mg/kg a las 0,2 y 6 semanas y
desp mantenimiento c/6-8 semanas.
TRATAMIENTO
o Adalimumab SC: 40mg c/2semanas.
Objetivos o Golimumab: 50mg/4 semanas.
o Certolizumab pegol: 200mg/2semanas o
➔ Lograr remisión clínica de enf.
400/4semanas.
➔ Reducir actividad de enf.
o Etanercept SC: 50mg/ semana o 25mg 2
➔ Mejorar y mantener flexibilidad.
veces a la semana.
➔ Disminuir limitaciones funcionales.
Generalidades
➔ Individualizar, monitorear, guiar, enseñar,
educar y ejercitar.
Modalidades Terapéuticas.
➔ AINES, GCS y analgésicos.
➔ Modificadores de la Enfermedad: Sulfasalazina
y MTX.
ARTRITIS PSORIASICA
DEFINICIÓN o Linfocitos T CD8 citotóxicos actúan en la
patogenia
➔ Es una forma de artritis que se asocia a
o HLA-C*06 se asocia a un inicio precoz de
psoriasis cutánea de diferentes maneras
psoriasis y HLA-B*27 a un inicio precoz de
➔ En 1964 la reconocen como entidad
APs
independiente de la AR
➔ Ambientales
➔ 1973 artritis con FR negativo asociado a
o Infecciones víricas, traumatismo,
psoriasis cutánea y/o ungueal
tabaquismo, obesidad
Clasificado en 5 formas principales o Los traumatismos provocan -> fenómeno de
Koebner interno mediado por una
➔ Oligoarticular <5 articulaciones
sobreexpresión de sustancia P y péptifo
➔ Poliarticular >5 articulaciones
intestina vasoactivo en piel y sinovia de estos
➔ Afectación de las IFD
pacientes
➔ Espondilitis
➔ Formas mutilantes MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Presenta peculiaridades ➔ Artritis de inicio insidioso: dolor nocturno y
rigidez matinal
➔ Tropismo por las articulaciones IFD
➔ 2 patrones clásicos:
➔ El carácter osteololítico (Artritis mutilante)
o Oligoartritis asimétricas en MI
➔ Afectación osea extensa observada en Sd.
o Poliartritis de mayor o menor simetría (AR),
SAPHO
afectado articulaciones IFD con onicopatía.
o Sinovitis
o Acné ARTRITIS AXIAL
o Pustulosis
➔ 40-50% px con APs tiene sacroleítis radiológica
o Hiperostosis
➔ 20% manifestaciones axiales con la Rx sin
o Osteítis
síntomas aparentes
EPIDEMIOLOGÍA ➔ Asociados HLA-B27 + frecuente en varones
➔ Formas aisladas son poco frecuentes se
➔ 30 a 40 años
asocian a la afectación periférica
➔ Formas poliarticulares: mujeres
➔ Formas axiales: hombres ENTESITIS
➔ 7-40% de los px con psoriasis desarrollan Aps
➔ Sitios de anclaje óseo común en las
ETIOPATOGENIA espondiloartropatías (APs)
➔ Entesitis se describe en 30-50% de los casos
➔ Son enfermedades complejas de base
con APs, va junto a formas axiales
inmunológica
➔ Entesitis mas afectadas son
➔ Genético
o Tendón de Aquiles
o Genes asociados a psoriasis como PSORS1
o Rodilla (rotuliano, cuadricipital)
hasta PSORS13
o Anillo pélvico
o La mayor parte de estos complejos reside en
el complejo de histocompatibilidad AFECTACIÓN ÓSEA
o Algunos genes HLA pueden ser predictores
➔ Síndrome SAPHO
del desarrollo de APs en sujetos con psoriasis
➔ Cuadro habitual: pustulosis plantar ligada a
➔ Inmunológicos
manifestaciones en la caja torácica
o Respuesta inmunitaria citotóxica como la
➔ No guardarelaciónn con el HLA-B27 y no está
respuesta linfocitaria Th1 y Th17
del todo claro que este síndrome sea una forma
desencadenando APs
de APs
➔ Onicopaquidermoperiostitis carcaterizada por:
o Onicopatía ▪Aumento de la vascularidad
o Tumefacción de partes blandas ▪Tenosinovitis
o Periostitis del dedo gordo del pie, pero sin o Resonancia Magnética
clara artritis de la articulación interfalángica ▪ Evaluar todos los aspectos de
de dicho dedo articulaciones: entesitis
▪ Articulación sacroilíaca y columna
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
▪ Sinovitis y vascularidad
➔ Mayor frecuencia de HTA, DM, Hiperuricemia y
DIAGNÓSTICO Y CRITERIOS DE
Sd metabólico.
CLASIFICACIÓN
➔ Uveitis bilateral
➔ Linfedema ➔ Cuando concurre una psoriasis clara con artritis
➔ Amiloidosis el dx de APs es fácil
➔ Osteoporosis ➔ Un 15% tiene rasgos clinicorradiológicos
➔ Afectación intestinal sugestivos de APs sin psoriasis.
➔ Afectación del anillo aórtico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
➔ Laboratorio:
o Reactantes de fase aguda
o FR y ANA negativos
o Anti CCP positivos (10%) se liga con
enfermedad erosiva
➔ Líquido sinovial
o Características inespecíficas y propias de una
sinovitis
o Inflamatorio más de 3000 células. PMN y
glucosa normal
➔ Radiológicos
o Esqueleto periférico
▪ Escasa o nula porosis yuxtaarticular
▪ Imágenes de erosión – proliferación
▪ Osteólisis en lapiz-copa o difusa
▪ Anquilosis
▪ Resorción de penachos falángicos y
periostitis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
▪ Mutilante ➔ AR
▪ Deformidad en lápiz y copa ➔ LES, Sarcoidosis
o Esqueleto axial ➔ Artritis séptica, Artritis por microcristales
▪ Sacroleítis asimétrica y los sindesmofitos
gruesos TRATAMIENTO
▪ cambios destructivos avanzados en raquis
➔ Intensidad y extensión de las articulaciones
cervical, con escasa afectación de la región
inflamadas
lumbar y sacroilíaca.
➔ Gravedad de las lesiones cutáneas
o Ecografía
➔ Otras manifestaciones
▪ Sinovitis
➔ Objetivos de tto:
▪ Flujo sanguíneo con Doppler
o Aliviar síntomas
▪ Erosiones óseas
o Mejorar la función
▪ Dactilitis
o Evitar complicaciones y comorbilidades
o Evitar el daño estructural ➔ GCS
o Muy eficaces secundarios sin uso prolongado
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
➔ FAME SINTÉTICOS
➔ Evitar fumar o MTX, leflunomida, sulfasalazina,
➔ Evitar ingesta de alcohol hidroxicloroquina
➔ Dieta equilibrada ➔ FÁRMACOS BIOLÓGICOS
➔ Evitar sobrepeso y obesidad o Factor de necrosis tumoral-alfa: infliximab,
➔ Actividad física frecuente etanercept, adalimumab y certolizumab
o Anticuerpo monoclonal humano dirigido
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
contra la subunidad común P40 de la IL-
➔ AINES 12/23: Ustekinumab
o Primer escalon terapéutico ➔ MOLÉCULAS ORALES PEQUEÑAS
o Ayuda a controlar el dolor y la inflamación o Apremilast
o No pueden mantenerse por mucho tiempo o Tofacitinib
por comorbilidades y problemas con el uso
crónico (HTA, glaucoma)
ARTRITIS REACTIVA
➔ ARe es una inflamación articular aséptica que ➔ Estreptococo del grupo A, produce una
aparece tras un proceso infeccioso de origen sintomatología articular diferente a una
generalmente, intestina o uregenital espondiloartritis sin manifestaciones cutáneas
y oculares características de Are, no se asocia
EPIDEMIOLOGÍA
HLA B27
➔ 1 al 5% de las uretritis no gonocócicas o
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
salmonelosis
➔ La Are posdesentérica afecta igualmente a ➔ Comienza tras curar la infección o en la
varones y mujeres remisión
➔ La Are posinfección urogenital es mas ➔ Entre unos días y 6 semanas después
frecuente en varones ➔ Se presenta como una monoartritis u
➔ Tercera y cuarta década de la vida oligoartritis en MI
➔ Asociaciones con el Antígeno leucocitario ➔ Forma axial: se presenta como sacroleítis en
humano B27 (HLA-B27) VARIABLE fase grave asociada HLA B27
ETIOPATOGENIA MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Grupo de las espondiloartritis por sus ➔ Síntomas en piel y mucosas
características clínicas y asociación con el HLA-B27 o La queratodermia blenorrágica es la lesión
cutánea mas habitual de la ARe
➔ Are se produce tras una infección intestinal
o Lesiones que comienzan como vesículas
➔ Salmonella, Shigella, Yersinia o Campylobacter
claras con base eritematosa, que progresan a
➔ Infección genital: chlamydia o ureaplasma
maculas, pápulas y nódulos.
➔ Periodo de latencia de unos días hasta un mes
o Se localizan en plantas, pero pueden afectar
➔ Cultivos de muestras sinoviales (-)
a dedos, escroto, pene, palmas, tronco o
➔ Encontrados productos de degradación y ADN
cuero cabelludo.
bacteriana en membrana sinovial
o Balanitis circinada aparece como pequeñas
➔ Sujetos predispuestos genéticamente por una
ulceras superciciales en el glande, que suelen
reacción inmunitaria
ser indoloras salvo en pacientes
➔ Los px con VIH: pueden desarrollar una forma
circuncidados
+ grave de Are hacen pensar que los linfocitos
CD8 y los CD4 juegan un papel en el desarrollo
de la enfermedad
o Ulceras orales, que mo suelen ser doloras, ➔ Afectación crónica o enfermedad erosiva:
diferencia de las que aparecen en la tto con FAME
enfermedad de BEHCET o metrotexato (7,5 a 25mg/semana)
➔ Síntomas oculares o ciclosporina (3 a 5 mg/kg/día)
o Conjuntivitis bilateral purulenta o azatioprina (1-2 mg/kg/día)
o Uveítis en la fase crónica ➔ TNF a: Infliximab, etanercept o adalimumab
➔ Síntomas cardiovasculares ➔ Tto atb:
o Aparecen en fase crónica de larga evolución o doxiciclina (100 mg/12h 7dias)
o Aortitis e IC o azitromicina (1g VO dosis única)
o Bloqueos de conducción o ceftriaxona (250mg IM dosis única)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DIAGNÓSTICO
➔ Presencia de sintomatología característica, con
el antecedente reciente (de varios días a 6
semanas) de la infección previa
➔ En 199 se definieron criterios de ARe
➔ ARe probable: 2 criterios mayores o 1 criterio
mayor junto a 1 menor
➔ Are definida: 2 criterios mayores y 1 criterio
menor
TRATAMIENTO
➔ AINES, GCS ORALES (dosis medias o bajas)
o en infiltraciones articulares o periarticulares,
si hay un gran componente inflamatorio