Resumen: Úlcera Péptica y Anatomía/Fisiología Gástrica

1. Úlcera péptica: concepto y tipos

• La úlcera péptica agrupa dos entidades:
• Úlcera gástrica (en el estómago)
• Úlcera duodenal (en el duodeno)
• Se define como la pérdida de la integridad de la mucosa del estómago o
duodeno, que produce una excavación causada por inflamación activa.
2. Anatomía básica del estómago
• Partes principales:
• Fondo (parte superior)
• Cardias (unión gastroesofágica)
• Cuerpo (con curvatura menor y mayor)
• Antro
• Píloro (unión con el duodeno)
• En las diferentes porciones hay fositas gástricas que contienen
glándulas gástricas con distintos tipos de células según su localización.
3. Glándulas gástricas y sus células
• Glándulas en el cardias:
• Menos del 5% del área gástrica
• Contienen células mucosas y células endócrinas (varios tipos,
incluyendo células D).
• Glándulas oxínticas (mucosa oxíntica):
• Constituyen hasta el 75% de las glándulas gástricas.
• Contienen células mucosas del cuello, células parietales, células
endócrinas y células enterocromafines o semejantes.
• Se llaman oxínticas por su afinidad histológica.
• Glándulas pilóricas (en el píloro):
• Contienen células mucosas y células endócrinas.
• Producen gastrina, una hormona que estimula la producción de ácido
clorhídrico.

4. Función de las células y secreciones

• Células mucosas del cuello:
• Secretan moco y bicarbonato, que neutralizan la acidez y protegen la
mucosa gástrica.
• Células parietales:
• Secretan ácido clorhídrico (HCl) y factor intrínseco.
• El factor intrínseco es esencial para la absorción de vitamina B12
(cobalamina).
•
• Producción gástrica y lesión mucosa:
• El estómago produce ácido clorhídrico y otras sustancias que pueden
dañar su propia mucosa si las defensas son insuficientes.
• Reflujo biliar también puede dañar la mucosa.
•
• Defensas de la mucosa gástrica:
• Secreción de moco y bicarbonato por células mucosas.
• Presencia de mucinas que aumentan la resistencia del moco.
• Prostaglandinas que regulan la secreción y protección.

5. Relación con la úlcera péptica

• La hiperproducción de ácido, estimulada por gastrina, es un factor
clave en la formación de úlceras.
• En casos graves o resistentes a tratamiento, se puede hacer una
antrectomía (extirpación del antro) para reducir la producción de gastrina y ácido

Secreción Ácida y Regulación

1. Ácido Clorhídrico (HCl)
 • Secreción principal del estómago, esencial para la digestión.
• Regula la cantidad de ácido gástrico mediante un mecanismo de
retroalimentación negativa con la hormona gastrina.

2. Factor Intrínseco (Factor de Castle)

• Proteína secretada por células parietales.
• Se une a la cobalamina (vitamina B12) y permite su absorción
intestinal.

3. Células Endocrinas del Estómago

• Células G: secretan gastrina, hormona que estimula la secreción de
ácido clorhídrico.
• Células D: secretan somatostatina, hormona inhibidora que reduce la
producción de gastrina y ácido.
• Células enterocromafines: secretan serotonina (neurotransmisor).
• Células similares a enterocromafines producen histamina, que también
estimula la secreción de ácido.

4. Mecanismo de Retroalimentación Negativa was a

• Si disminuye el ácido clorhídrico, aumenta la secreción de gastrina
para compensar.
• Si aumenta el ácido, disminuye la secreción de gastrina para evitar
exceso de ácido.
• Es un mecanismo de autorregulación que mantiene el equilibrio ácido. Al
p

5. Células Parietales (Oxínticas)

• Secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco.
• Poseen receptores para:
• Gastrina
• Histamina
• Acetilcolina (circolina)
• Somatostatina (inhibidor)
• Contienen la bomba de protones (H⁺/K⁺ ATPasa), que libera protones al
lumen gástrico, aumentando la acidez.

6. Activación y Regulación de la Bomba de Protones

• Estimulada por la unión de histamina, gastrina y acetilcolina a sus
receptores.
• Inhibida por somatostatina.
• Fármacos inhibidores de la bomba (omeprazol, pantoprazol, rabeprazol)
bloquean la secreción ácida y se usan para tratar úlceras.

7. Secreción de Pepsinógeno
• Células principales secretan pepsinógeno, precursor inactivo.
• Se activa en medio ácido (pH < 4) convirtiéndose en pepsina, enzima que
digiere proteínas.

8. Barreras Protectivas de la Mucosa Gástrica

• Barrera pre-epitelial: moco y bicarbonato secretados por células
mucosas, mantienen pH alcalino cerca de la mucosa.
• Barrera epitelial: renovación celular constante con factores de
crecimiento (fibroblástico, transformante beta, endotelial).
• Barrera subepitelial: microcirculación sanguínea adecuada y presencia
de leucocitos para defensa.
• Óxido nítrico: sustancia vasodilatadora que ayuda a mantener el flujo
sanguíneo y protege la mucosa.

9. Prostaglandinas
 • Derivan del ácido araquidónico, producido por la enzima fosfolipasa A2.
• Estimulan producción de moco y bicarbonato.
• Mantienen el flujo sanguíneo y la reparación celular.
• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), especialmente los no
selectivos, inhiben la síntesis de prostaglandinas y aumentan el riesgo de úlcera
péptica.

10. Ciclooxigenasas (COX)

• COX-1: produce prostaglandinas protectoras en estómago, riñones,
plaquetas.
• COX-2: inducida en inflamación, fiebre, dolor.
• AINEs no selectivos bloquean ambas, causando daño gástrico.
• AINEs selectivos (como celecoxib) bloquean solo COX-2, reduciendo
riesgos gástricos.

11. Causas Comunes de Úlcera Péptica

• Infección por Helicobacter pylori.
• Uso prolongado de AINEs no selectivos.
• Otros factores como esteroides también están asociados.

12. Fármacos Importantes

• Inhibidores de bomba de protones: omeprazol, pantoprazol, rabeprazol.
• Antagonistas de receptores H2 (histamina): ranitidina.
• Análogos de somatostatina: usados para inhibir la secreción ácida.

Secreción Gástrica y Control Neural/Hormonal

1. Fases de la secreción de ácido gástrico
• Fase cefálica:Ocurre cuando ves, hueles o piensas en comida. El nervio
vago libera acetilcolina, que estimula las células parietales del estómago para
producir ácido clorhídrico (HCl).
• Fase gástrica:Cuando el alimento llega al estómago, el estiramiento y
los aminoácidos estimulan las células G a liberar gastrina, que también estimula la
producción de ácido clorhídrico.
• Fase intestinal:Cuando el quimo ácido pasa al duodeno, se libera
somatostatina, que inhibe la secreción de ácido para proteger el intestino
•
1. Células implicadas:
• Células parietales: Secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco
(ayuda en la absorción de vitamina B12).
• Células principales: Secretan pepsinógeno, que se activa a pepsina en
medio ácido para ayudar a digerir proteínas.
2. Importancia del ácido clorhídrico:
• Descompone alimentos.
• Activa el pepsinógeno a pepsina.
• Defiende contra patógenos.
3. Mecanismos de protección de la mucosa gástrica:
• Barreras de mucosa y bicarbonato.
• Factores como prostaglandinas y somatostatina inhiben la secreción
excesiva de ácido.

Úlcera Péptica: Bases Fisiopatológicas

1. Definición:Es una lesión o pérdida de la integridad de la mucosa
gástrica o duodenal mayor a 5 mm.
2. Causas principales:
• Helicobacter pylori (H. pylori): Bacteria Gram negativa, microaerófila,
que puede dañar la mucosa.
• AINEs: Bloquean la enzima COX-1, disminuyendo prostaglandinas
protectoras y causando daño en la mucosa.
3. Tipos de úlceras:
• Gástricas: Más frecuentes en la curvatura menor, más asociadas a
cáncer, por eso se biopsian.
• Duodenales: Más frecuentes en la primera porción del duodeno, más
comunes, causan más sangrado.

1. Clasificación según producción ácida:

• Tipo 1: En cuerpo gástrico, baja producción ácida.
• Tipo 2: En antro, ácida normal o reducida.
• Tipo 3: Prepiloricas, alta producción ácida.
• Tipo 4: En región proximal, baja producción ácida.
2. Síntomas típicos:
• Dolor en ayunas y en la noche (por mayor secreción ácida en esos
momentos).

Tratamientos y Cirugía
1. Vagotomía:
• Procedimiento quirúrgico donde se corta el nervio vago para reducir la
secreción de ácido en la fase cefálica.
• Se usa en úlceras pépticas resistentes a tratamiento.
2. Medicamentos:
• Antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina): Bloquean el receptor H2 de
histamina en células parietales y reducen ácido.
• Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol): Inhiben
directamente la bomba de protones de las células parietales, reduciendo más
eficazmente el ácido.
• Prostaglandinas: Ayudan a proteger la mucosa.
• Somatostatina: Inhibe la secreción de ácido.

Otros puntos importantes

• La bomba de protones (H+/K+ ATPasa) en la célula parietal es
fundamental para secretar ácido.
• El ácido clorhídrico y la pepsina pueden lesionar la mucosa si no está
protegida.
• H. pylori produce enzimas para sobrevivir en el ácido gástrico y
adherirse al epitelio, pudiendo causar inflamación y úlceras.
• Los AINEs también causan hipertensión por reducción de prostaglandinas
vasodilatadoras renales, activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Diagnóstico de Helicobacter pylori

• Pruebas invasivas:
• Biopsia de tejido gástrico para detectar ureasa (enzima producida por
H. pylori).
• Estudio histológico para ver bacterias al microscopio.
• Cultivo bacteriano (aunque costoso y no usado rutinariamente).
• Pruebas no invasivas:
• Serología (anticuerpos en sangre).
• Prueba de ureasa en aliento (mide ureasa exhalada).
• Antígeno en heces (muy usado porque es barato, cómodo y fácil).

Factores causales y de riesgo de úlcera péptica

• Principales causas:
• Helicobacter pylori.
• Uso crónico de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos).
• Otros factores de riesgo:
• Tabaquismo (inhibe cicatrización).
 • Edad avanzada (epitelio más frágil).
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Insuficiencia renal.
• Cirrosis hepática.
• Deficiencia de alfa-1 antitripsina.
• Mastocitosis.
• Policitemia, hipoparatiroidismo, enfermedad coronaria, pancreatitis,
alcoholismo, obesidad, factores genéticos.

Clínica de la úlcera péptica

• Dolor epigástrico típico:
• Localizado en boca del estómago.
• Tipo urente, lacerante.
• Aumenta en ayunas y por la noche (mayor secreción de ácido).
• Mejora con comida o antiácidos.
• Dolor típico aparece 1.5-3 horas antes de las comidas.
• Diferencias entre úlcera gástrica y duodenal:
• La úlcera duodenal presenta más típicamente este cuadro.
• La úlcera gástrica a veces puede empeorar con la comida.
• En pacientes ancianos:
• Menor percepción del dolor.
• Mayor riesgo de complicaciones graves.

Complicaciones de la úlcera péptica (en orden de frecuencia)

1. Sangrado gastrointestinal (la más común)
• Puede manifestarse como hematemesis (vómito con sangre), melena (heces
negras) o hematoquecia (sangre roja en heces).
• Se clasifica el sangrado en alto (desde esófago hasta duodeno 2da
porción) y bajo (desde duodeno 2da porción hacia abajo).
• Melena indica sangrado alto por transformación de hemoglobina en
hematina (sangre negra alquitranada).
• Hematoquecia y rectorragia indican sangrado bajo.
• Hematémesis es vómito con sangre (borra de café).
2. Perforación
• Úlcera muy profunda perfora la pared gástrica o duodenal, liberando
ácido y aire a la cavidad abdominal.
• Provoca peritonitis con abdomen en tabla (abdomen duro, dolor intenso).
• Síntoma: dolor súbito, abdominal intenso, abdomen rígido, signo de
llove (pérdida de matidez hepática al percutir por aire libre en cavidad
abdominal).
• Emergencia quirúrgica.
3. Obstrucción
• Cicatrización excesiva de una úlcera prepilorica produce estenosis del
píloro.
• Provoca saciedad temprana, vómitos postprandiales y pérdida de peso.

Otras notas
• Las úlceras gástricas pueden asociarse con cáncer (pérdida de peso,
náuseas, vómitos crónicos obliga a biopsia para descartar malignidad).
• Úlceras gástricas pueden penetrar y formar fístulas hacia el lóbulo
izquierdo del hígado (hepatitis inflamatoria aguda).
• Úlceras duodenales pueden penetrar hacia el páncreas (pancreatitis).

Tratamiento farmacológico de la enfermedad péptica

1. Clasificación general del tratamiento
• Antisecretores: Fármacos que inhiben o neutralizan la secreción de
ácido gástrico.
• Citoprotectores: Fármacos que protegen la mucosa gástrica, imitando o
favoreciendo la función del moco gástrico.
2. Antisecretores
a) Antiácidos
• Ejemplos: hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, carbonato de
calcio, bicarbonato de sodio.
• Hidróxido de aluminio: provoca estreñimiento.
• Hidróxido de magnesio: provoca diarrea.
• La combinación de hidróxido de aluminio y magnesio busca balancear
estos efectos.
• Hidróxido de aluminio está contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal porque se elimina por riñón y puede acumularse, causando
toxicidad neuronal (convulsiones, muerte).
• Antiácidos con bicarbonato y calcio (ej. preparaciones tipo "alcacer")
pueden causar el síndrome de leche y alcalino (hipercalcemia, daño renal,
alcalosis) en casos de consumo excesivo.

b) Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

• Ejemplos: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol.
• Son los fármacos más potentes para inhibir la secreción ácida.
• Eficacia máxima cuando se administran antes de las comidas,
especialmente en ayuno o en la noche, porque la bomba de protones está más activa.
• El metronidazol, albendazol, y otros similares NO son IBP, cuidado con
confusiones.
• Efecto rebote: Si se suspende el IBP, hay un aumento exagerado de
gastrina (por mecanismo de retroalimentación) que provoca una hipersecreción de
ácido gástrico, empeorando síntomas. Esto se conoce como hipersecreción ácida de
rebote.

3. Citoprotectores
• Ejemplos: Sucralfato, misoprostol (probablemente el “niso” del texto es
misoprostol).
• Forman una capa protectora sobre la mucosa gástrica, imitando el moco
natural.
• Favorecen la protección de la mucosa frente a la agresión ácida.

4. Otros puntos importantes

• La insuficiencia renal contraindica el uso de hidróxido de aluminio
debido a su toxicidad.
• El síndrome de leche y alcalino está relacionado con el consumo
excesivo de calcio y bicarbonato y puede causar hipercalcemia y daño renal.
• Es importante conocer el mecanismo de acción y efectos secundarios para
manejar adecuadamente la terapia.
• El conocimiento de la fisiopatología (por ejemplo, actividad de la
bomba de protones y retroalimentación de gastrina) es clave para entender por qué
se administran los medicamentos de determinada manera.
Citocromo P450 y Metabolismo de Fármacos
• El citocromo P450 es un sistema enzimático hepático fundamental para el
metabolismo de muchos fármacos.
• Algunos medicamentos, como omeprazol y lanzoprazol, son metabolizados a
través de este sistema y pueden inhibirlo, afectando el metabolismo de otros
fármacos.
• Esto genera interacciones medicamentosas, ya que cuando dos fármacos
compiten por las mismas enzimas, uno puede bloquear la eliminación del otro y
provocar toxicidad.

Ejemplos de Interacciones Importantes

• Omeprazol y lanzoprazol pueden inhibir el metabolismo de:
• Ketoconazol (antifúngico)
• Digoxina (antiarrítmico)
 • Warfarina (anticoagulante)
• Otros como la teofilina, fenitoína, atazanavir
• Estas interacciones pueden aumentar la concentración plasmática del
fármaco afectado, incrementando el riesgo de toxicidad (por ejemplo, hemorragias
con warfarina).

IBP sin Interacción Significativa con Citocromo P450

• Otros IBP como rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol no interfieren
tanto con el sistema citocromo P450.
• Por eso, estos son más seguros para usarse junto con otros
medicamentos, minimizando el riesgo de interacciones.

Efectos de la Supresión del Ácido Gástrico

• Los IBP inhiben la secreción de ácido gástrico, lo que reduce la acidez
estomacal.
• El ácido gástrico tiene función antimicrobiana natural; al reducirlo,
aumenta el riesgo de proliferación bacteriana y puede favorecer infecciones, como
la neumonía extra hospitalaria.

Otros Fármacos Gastroprotectores

• Sucralfato: Forma una capa protectora sobre la mucosa gástrica y las
úlceras (como un "asfalto" sellando "hoyos").
• Evitar en pacientes con insuficiencia renal (tiene hidróxido de
aluminio, que se acumula y es tóxico).
• Puede causar estreñimiento.
• Subsalicilato de bismuto: También forma una capa protectora.
• Puede oscurecer lengua y heces.
• Neurotoxicidad en pacientes con VIH/SIDA, contraindicado en estos
casos.
• Precaución en insuficiencia renal.

Misoprostol
• Análogo de prostaglandinas que protege la mucosa gástrica y ayuda a
cicatrizar úlceras.
• Contraindicado en embarazo por inducir contracciones uterinas (se usa
para aborto en ciertos países).
• Efectos secundarios: diarrea, hemorragias, contracciones uterinas.
• Importante confirmar que la paciente no esté embarazada antes de
prescribir.

Tratamiento de Helicobacter pylori

• Requiere terapia triple o cuádruple con varios antibióticos (como
amoxicilina, claritromicina, metronidazol) más un IBP para reducir ácido y
favorecer la curación.
• Nunca usar menos de tres fármacos para evitar resistencia bacteriana.

Antiinflamatorios y Selectividad
• Para pacientes con riesgo gastrointestinal, se prefieren AINEs
selectivos para COX-2 (que terminan en "-coxib").
• Ejemplos: celecoxib, etoricoxib.
• Son menos dañinos para la mucosa gástrica.
1. Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE)
• Definición: Hipersecreción de gastrina secundaria a un tumor llamado
gastrinoma.
• Localización del gastrinoma: Principalmente en el duodeno, pero puede
encontrarse en el páncreas y estómago.
• Características del tumor:
• Raro.
• Más frecuente en pacientes con síndrome de neoplasia endocrina múltiple
tipo 1 (MEN 1).
• Edad frecuente: 30-50 años.
• Predomina en varones.
• Fisiopatología:
• El tumor produce gastrina en exceso → estimula la secreción de ácido
clorhídrico → úlceras gástricas y duodenales múltiples, en sitios atípicos (más
allá de la curvatura menor y primera porción duodenal).
• El ácido muy ácido que llega al duodeno inhibe secreciones pancreáticas
y biliares → esteatorrea y diarrea explosiva.
• Clínica: Úlceras resistentes a tratamiento, complicaciones frecuentes
(hemorragia, perforación, obstrucción), diarrea explosiva.
• Diagnóstico:
• Medición de gastrina en ayuno (valores > 150-200 pg/mL son sugestivos).
• Confirmar con pruebas de secreción ácida.
• Tratamiento:
• Inhibidores de bomba de protones en dosis altas.
• Cirugía si refractario.

2. Úlceras por estrés

• Ocurren en pacientes con traumatismos cerebrales o quemaduras.
• Tipos:
• Úlceras de Cushing: Asociadas a trastornos del sistema nervioso
central, hipersecreción de acetilcolina.
• Úlceras de Curling: Asociadas a quemaduras o deshidratación severa.
• Mecanismo: Estrés → aumento de células inflamatorias y citoquinas →
daño mucoso.

3. Gastritis
• Inflamación de la mucosa gástrica, confirmada por biopsia (no solo
clínica).
• Clasificación principal:
• Gastritis aguda: predominan neutrófilos en histología.
• Gastritis crónica: predominan linfocitos y fibroblastos.
• Causas más comunes:
• Helicobacter pylori (tanto para gastritis aguda tipo A y crónica tipo
B).
• Gastritis flegmonosa (grave, pus y necrosis, en inmunocomprometidos).
• Gastritis autoinmune (atrofia gástrica, anticuerpos contra células
parietales y factor intrínseco → anemia megaloblástica por déficit de B12).
• Gastritis crónica tipo A: afecta principalmente cuerpo gástrico.
• Gastritis crónica tipo B: relacionada con H. pylori, afecta
principalmente el antro.

4. Enfermedad de Menetrier
• Enfermedad rara con hipertrofia exagerada de pliegues gástricos (muy
grandes, tortuosos).
• Asociada a liberación excesiva de factor de crecimiento epidérmico.
• Característica: gastropatía perdedora de proteínas por hipersecreción
de moco (el bicarbonato del moco alcaliniza el medio y evita activación de pepsina
→ mala digestión proteica).
• Consecuencia: hipoproteinemia y edema por disminución de presión
coloidosmótica.
• Factor de riesgo para cáncer gástrico.

Gastropatía perdedora de proteínas

• Aumento de moco gástrico, que es más alcalino.
• Activación de pepsina disminuye.
• Disminuye secreción de ácido gástrico.
• Dificulta digestión de proteínas.
Fármacos monoclonales en gastroenterología
• Monoclonales pueden ser derivados animales, humanos o quiméricos.
• Ejemplo: Cimav monoclonal inhibe factores de crecimiento TGF-beta y
EGF.
• Se usan en enfermedades inflamatorias y tumores relacionados.

Reflujo gastroesofágico (RGE)

Definición:
• Paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago.
Síntomas clásicos:
• Pirosis (ardor en el tórax, típico después de comer).
• Difícil de confundir con úlcera péptica (que mejora con comida).
Fisiología y mecanismos de defensa:
• Esfínter esofágico inferior (EEI) es la barrera principal, regulado
por:
• Factores intrínsecos (mucosa, hormonas, catecolaminas).
• Factores extrínsecos (músculos abdominales y diafragma).
• Acetilcolina relaja el EEI; adrenalina lo contrae.
• Relajaciones transitorias del EEI son normales pero aumentan en
enfermedad.
Factores que empeoran RGE:
• Alimentos y sustancias que relajan el EEI: grasa, chocolate, alcohol,
café.
• Reflujo aumenta si el paciente está acostado o después de comer.
Protección del esófago:
• Peristalsis esofágica que limpia el ácido.
• Saliva alcalina que neutraliza y lubrica.

Diferencia entre Reflujo y Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

• Reflujo: normal y ocasional.
• ERGE: síntomas y daño tisular por reflujo frecuente e incompetencia del
EEI.

Síntomas y complicaciones de ERGE

• Síntomas esofágicos: pirosis, disfagia (dificultad para tragar),
odinofagia (dolor al tragar).
• Síntomas extraesofágicos: tos, asma esofágica, laringitis, neumonitis,
caries dentales, queilitis angular, glositis.
• Complicaciones: esofagitis (inflamación), úlceras, hemorragias,
estenosis, esófago de Barrett, adenocarcinoma esofágico.

Esofago de Barrett
• Metaplasia del epitelio esofágico de plano estratificado a epitelio
cilíndrico secretor de moco (protección).
• Es una respuesta crónica al ácido del reflujo.
• Es factor de riesgo para displasia y cáncer esofágico.

Diagnóstico de ERGE
• Clínica y antecedentes.
• Respuesta a inhibidores de bomba de protones (IBP).
• Endoscopía: para evaluar esofagitis, biopsias en esófago de Barrett o
disfagia para descartar cáncer.

Recomendaciones generales para pacientes con ERGE

• Evitar grasas, chocolate, alcohol y café, especialmente antes de
dormir.
• Dormir en decúbito lateral izquierdo para reducir reflujo nocturno.
• Controlar postura y evitar acostarse inmediatamente después de comer.