Fisiopatología de la enfermedad

de las vías respiratorias

El aire se mueve a través de las vías respiratorias superiores (trá- quea y bronquios
principales) hacia las inferiores o pulmonares (bronquios y alvéolos). En las vías
respiratorias pulmonares, la capa cartilaginosa que da soporte a la tráquea y los
bronquios principales desaparece poco a poco y es reemplazada por tiras
entrelazadas de músculo liso. La contracción y relajación de la capa de músculo liso
que recibe inervación del sistema nervioso autónomo controla el diámetro de las vías
respiratorias bronquiales y la resistencia resultante al flujo de aire. La estimulación
parasimpática, a través del nervio vago y los receptores colinérgicos, produce
constricción bronquial, mientras que la estimulación simpática, mediante los
receptores B.-adrenérgicos, incrementa la dilatación bronquial.
Asma
El asma es una alteración crónica de las vías respiratorias que causa episodios de
obstrucción, hipersensibilidad bronquial, inflamación y, en algunos casos,
remodelación de las vías respiratorias. Se estima que 7.1 millones de niños padecen
esta enfermedad. A medida que los adultos viven más tiempo, la prevalencia del asma
en adultos mayores también aumenta.

El factor de riesgo más importante para padecer asma es una predisposición genética
para generar la respuesta mediada por inmunoglobulina E (IgE). Otros factores de
riesgo para el asma infantil incluyen antecedente familiar de asma, alergias y
exposición prenatal al humo de tabaco y contaminación. La gravedad del asma está
determinada por diversos factores, incluyendo genética, edad de inicio, exposi- ción a
contaminación, atopia, grado de exposición a activadores, desencadenantes
ambientales (como humo de tabaco y ácaros) y presencia de enfermedad por reflujo
gastroesofágico o infecciones respiratorias

La inflamación de las vías respiratorias manifestada por la presencia de células

inflamatorias (en particular cosinófilos, linfocitos y mastocitos) y el daño al epi- telio
bronquial contribuyen a la patogenia de la enfermedad.
Se ha determinado que las infecciones respiratorias víricas frecuentes predisponen a
las personas con asma a experimentar exacerbaciones de su enfermedad. De hecho,
las infecciones respiratorias víricas habituales pueden ocasionar asma en algunas
personas.

La contracción de las vías respiratorias y la tumefacción posterior generan mayor

obstrucción de las vías respiratorias.

La liberación de mastocitos puede relacionarse con el asma inducida por ejercicio

(AIE), que ocurre cuando las personas experimentan sibilancias y broncoespasmo solo
durante el ejercicio. La causa del AIE no está clara, pero las siguientes teorías son
explicaciones posibles. Una teoría de la causa del AIE se basa en la pérdida de calor y
agua del árbol traqueobronquial secun- daria a la necesidad de calentar y humidificar
grandes cantidades de aire.” La respuesta suele ser exagerada cuando la persona
realiza ejercicio en un entorno frío. La segunda teoría que explica el AIE es la hipótesis
del recalentamiento de las vías respiratorias. La cual establece que estas se enfrían y
luego se calientan durante cualquier ejercicio. Esto congestiona los vasos
bronquiolares que rodean el árbol bronquial y permite que los exudados de líquido se
muevan hacia la mucosa de las vías respiratorias, lo cual activa la cascada
inflamatoria. Es importante valorar el tipo de aire (contaminado, frío o caliente), la
intensidad del ejercicio, la presencia o ausencia de un proceso infeccioso respiratorio
y la estabilidad individual del asma cuando se determina si una persona tiene AIE.

Este proceso inflamatorio genera episodios recurrentes de obstrucción de las vías

respiratorias, caracterizados por sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que a
menudo empeora por la noche y temprano en la mañana. Estos episodios, que suelen
ser reversibles de manera espontánea o con tratamiento, también causan un
incremento relacionado de la sensibilidad bronquial a diversos estímulos. La
inflamación crónica puede ocasionar remodelación de las vías respiratorias, en cuyo
caso las limitaciones al flujo de aire pueden ser solo parcialmente reversibles. Ello
puede deberse a los efectos de largo plazo de la inflamación en las estructuras de las
vías respiratorias. la persona apenas es capaz de pronunciar palabras antes de tomar
un respiro. En el punto en el que el flujo de aire está marcadamente reducido, los ruidos
respiratorios se vuelven inaudibles con sibi-lancias reducidas y la tos se torna ineficaz
a pesar de ser repetitiva y seca. Con frecuencia, este punto marca el inicio de la insufi
ciencia respiratoria.

Durante un episodio asmático, las vías respiratorias se estrechan por broncoespasmo,

edema de la mucosa bronquial y taponamiento por mucosidad. La espiración se vuelve
prolongada como resultado de la obstrucción progresiva de las vías respira-torias. La
cantidad de aire que puede espirarse de manera forzada en 1 s (volumen espiratorio
forzado en 1 s [VEF,J) y la tasa de flujo espiratorio máximo (FEM), medida en litros por
segundo. disminuyen. Una caída del FEM a niveles menores del 50% del valor predicho
durante un episodio asmático agudo indica exa cerbación grave y la necesidad de
tratamiento en el servicio de urgencias,

Durante un episodio prolongado, el aire queda atrapado detrás de las vías respiratorias
ocluidas y estrechas, causando hiperinsuflación pulmonar. Esto produce un
incremento del volu men residual (VR) junto con disminución de la capacidad de
reserva inspiratoria (volumen corriente + volumen de reserva ins piratoria [VRI]) y
capacidad vital forzada (CVF), de modo que la persona respira cerca de su capacidad
residual funcional (volu-men residual + volumen de reserva espiratorio). Como
resultado, se requiere más energía para vencer la tensión ya presente en los pulmones,
y los músculos accesorios (p. ej., los músculos ester nocleidomastoideos) son
necesarios para mantener la ventilación y el intercambio de gases. Este trabajo
respiratorio incrementado intensifica la demanda de oxígeno y causa disnea y fatiga.
Como el aire está atrapado en los alvéolos y la inspiración se verifica a volú menes
pulmonares residuales más altos, la tos se vuelve menos eficaz. Conforme avanza el
padecimiento, la eficacia de la ventila-ción alveolar disminuye y aparece
incompatibilidad entre la ven-tilación y la perfusión, lo cual causa hipoxemia e
hipercapnia. Es posible que la resistencia vascular pulmonar aumente como resul tado
de hipoxemia e hiperventilación, lo que lleva a un incremento de la presión arterial
pulmonar y a mayor demanda de trabajo en el hemicardio derecho.
Diagnóstico
El diagnóstico de asma se basa en una anamnesis y exploración física cuidadosas, los
resultados de laboratorio y los estudios de la función pulmonar. La espirometría provee
un medio para medir la CVF, el VEF,, el FEM, el volumen corriente, la capaci dad de
reserva espiratoria y la capacidad de reserva inspiratoria. Después, puede calcularse
la relación VEF/CVF. El nivel de sen-sibilidad de las vías respiratorias puede
determinarse con pruebas de metacolina (un agonista colinérgico), histamina o
exposición a un factor no farmacológico, como el aire frío.

Existen medidores portátiles, pequeños y económicos que cuantifican el FEM. Aunque

no están diseñados para diagnosticar asma, pueden usarse en clínicas y consultorios
de médicos de aten-ción primaria, así como en el domicilio del paciente, para obtener
medidas frecuentes de las tasas de flujo. Las variaciones diurnas-nocturnas
(circadianas) de los síntomas de asma y la variabilidad del FEM pueden utilizarse para
determinar la gravedad de la hipersensibilidad bronquial. El mejor desempeño de la
persona se establece con lecturas tomadas durante varias semanas. A menudo, esto
se conoce como mejor marca del individuo y se utiliza como una referencia que indica
cambios en la función respiratoria.
Tratamiento
EI NHLBI EPR 3 establece cuatro etapas de asma para niños mayores de 12 años de
edad y adultos: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente
grave. El panel de exper-tos creó estos sistemas de clasificación para dirigir el
tratamiento del asma y ayudar a identificar personas con alto riesgo de padecer
episodios de asma que ponen en riesgo la vida El tratamiento del asma consiste en
medidas de prevención, planes no farmacológicos, desensibilización y tratamiento
farmacológico.

Las medidas de prevención para controlar los factores que contribuyen a la gravedad
del asma se dirigen a limitar la expo-sición a irritantes y factores que incrementan los
sintomas y pre-cipitan las exacerbaciones. Estas medidas incluyen educación del
paciente y la familia con respecto a las medidas para evitar la expo-sición a irritantes y
alérgenos que se sabe inducen o desencadenan un episodio. Suele requerirse una

anamnesis cuidadosa para iden-tificar todos los factores contribuyentes. Deben

considerarse fac-tores como pólipos nasales, antecedentes de sensibilidad a ácido
acetilsalicílico y reflujo gastroesofágico. Se recomienda la vacu-nación anual contra la
gripe para personas con asma persistente.

Las medidas no farmacológicas incluyen técnicas de rela-jación y respiración

controlada, que a menudo ayudan a reducir el pánico y la ansiedad que agravan las
dificultades respiratorias. Se sabe que la hiperventilación, que con frecuencia
acompaña a la ansiedad y el pánico, actúa como un desencadenante asmático. En un
niño, son esenciales las medidas para alentar la independencia relacionada con el
control de los síntomas, en conjunto con las que se centran en ayudarlo a generar un
autoconcepto positivo.

En personas con asma persistente que reaccionan a alérgenc que no pueden evitarse,
como los ácaros, puede emprenderse u programa de desensibilización. Este implica la
inyección de anti genos seleccionados (con base en pruebas cutáneas) para estimular
la producción de anticuerpos de IgG que bloquean la respuesta a IgE. Un tratamiento
de inmunoterapia a alérgenos generalmente dura 3-5 años,

El panel de expertos recomienda un método por pasos para el tratamiento

farmacológico con base en los sistemas de clasi-ficación analizados antes. La primera

línea de tratamiento para cualquiera de las formas persistentes de asma incluye un

fármaco controlador inflamatorio que podría contener corticoesteroides inhalados
(CEI), estabilizadores de mastocitos y modificadores de leucotrieno. Los CEI se
consideran los más eficaces para preve-nir la inflamación de las vías respiratorias y,
por lo general, son los fármacos que se utilizan.

Los medicamentos de alivio rápido, como los bloqueadores B-adrenérgicos de acción

rápida (p. ej., albuterol, levabuterol, pir-buterol), relajan el músculo liso bronquial y
alivian con rapidez. los síntomas, casi siempre en 30 min. Se administran por inhala-
ción (inhalador de dosis medida [IDM] o nebulizador) y solo se recomiendan para aliviar
crisis agudas de asma porque su empleo
regular deja de producir efectos eficaces. Los anticolinérgicos (p. ej., el ipratropio)
bloquean las vías vagales eferentes posgan-glionares que causan la
broncoconstricción. Estos medicamentos, que se administran por inhalación,
producen broncodilatación por acción directa en las vías respiratorias grandes y no
cambian la composición o la viscosidad de la mucosa bronquial. Se piensa que
pueden proporcionar cierto beneficio aditivo para el tratamiento de exacerbaciones de
asma cuando se administran con bloqueadores B-adrenérgicos inhalados. Un ciclo
corto de corticoesteroides sistémicos, administrados por vía oral o parenteral, puede
servir para tratar una exacerbación grave. Su inicio de acción es lento (>4 h), pero
pueden emplearse corticoesteroides sistémicos en el tratamiento de exacerbaciones
moderadas a graves por su acción en la prevención del avance de la afección,
acelerando la recupera-ción y evitando recurrencias tempranas.

Los antiinflamatorios cromoglicato sódico y nedocromilo también se utilizan para

prevenir los episodios asmáticos. Estos actian al estabilizar los mastocitos,
impidiendo la liberación de los mediadores inflamatorios que provocan el episodio
asmático. Estos medicamentos se utilizan de manera profiláctica para evitar las
respuestas tempranas y tardías, pero no son eficaces cuando se administran durante
una crisis. Debido a las propie dades inmunomoduladoras de la vitamina D y su
capacidad para modificar las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria en el
sistema inmunitario, algunos estudios sugieren una corre-lación entre esta vitamina y
un tratamiento más eficaz en los niños y durante las exacerbaciones, así como del
asma resistente a esteroides

Asma grave o persistente

El asma grave o persistente constituye un subgrupo de casi el 5% de las personas con
asma, quienes tienen una afección más proble-mática que se manifiesta con mayores
requerimientos de medica-ción para mantener el control de sus sintomas o con la
persistencia de estos, a pesar del empleo de dosis altas de fármacos. Estas personas
están en mayor riesgo de presentar asma letal o casi letal.

Se sabe poco sobre las causas del asma grave. Entre los factores de riesgo planteados
están la predisposición genética, la exposición continua a alérgenos o tabaco, las
infecciones, la sinu sitis intercurrente, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la
falta de cumplimiento o apego a las medidas terapéuticas. Se ha propuesto que, como
el asma es una enfermedad relacionada con muchos genes y mutaciones en aquellos
que regulan las citocinas, los factores de crecimiento o los receptores para los
fármacos que se usan en el tratamiento del asma (agonista B-adrenérgico o glu-
cocorticoide) participen de alguna forma. Los factores ambientales incluyen la
exposición a alérgenos y tabaco, con la respuesta más fuerte a polvo doméstico,
alérgeno de cucaracha y exposición a Alternaria. Es posible que las infecciones
también tengan un papel en la afección. Aquellas causadas por el virus sincitial
respirato-rio se asocian con el asma en los niños, y los microorganismos patógenos,
como micoplasma y clamidia, pueden incidir en la afección de los adultos. El reflujo
gastroesofágico y la sinusitis crónica también pueden influir. La causa de muerte
durante un episodio asmático agudo se desconoce, pero se han propuesto las
arritmias cardíacas y la asfixia por obstrucción grave de las vías respiratorias. Se
sugiere que una subestimación de la gravedad del episodio puede ser un factor
contribuyente. Con frecuencia, el deterioro se presenta rápidamente durante los
episodios agudos, y si se subestima su gravedad, puede causar un retraso mortal para
buscar atención médica. Es posible que el empleo frecuente y repe-tido de inhaladores
de bloqueadores By-adrenérgicos que excede las dosis recomendadas alivie de forma
temporal los síntomas y oculte la gravedad de la afección. Se piensa que las personas
que tienen un episodio asmático letal o casi letal no perciben su grave-dad, es decir,
no reconocen la gravedad de su padecimiento y. como consecuencia, no toman las
medidas apropiadas para buscar tratamiento médico o de urgencia.

Los bloqueadores Badrenérgicos de acción prolongada, como salmeterol y formoterol,

sirven para tratar el asma persis-tente grave cuando ningún otro tratamiento es eficaz.
La duración de los efectos de estos medicamentos es de por lo menos 12 h y no deben
emplearse para tratar síntomas agudos o exacerbacio-nes. Estos fármacos tienen una
advertencia de recuadro negro de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados
Unidos por su potencial de causar muerte por asma, sobre todo si se adminis tran
como monoterapia. La investigación también se centra en la inmunoterapia con
alérgenos dirigida a citocinas de T.H en grupos específicos de personas con asma
grave. Sin embargo, hoy en día solo una está disponible. El único tratamiento anti-IgE
auto-rizado para el asma grave es el omalizumab, que tiene posibles efectos
secundarios sistémicos graves."

Asma en adultos mayores

Para los adultos mayores con asma, cuya función inmunitaria está disminuida debido
al envejecimiento, es importante estar consciente del modo en el que la inmunidad
reducida afecta la inflamación de las vías respiratorias. Los estudios demuestran que
estos cambios en la función inmunitaria pueden alterar de forma grave sus
padecimientos.
Asma en niños
El asma es una causa importante de enfermedad crónica en niños y origina cerca de
13.8 millones de ausencias escolares por año. Es el diagnóstico de admisión más
frecuente en hospitales pediátricos. Con base en la información reunida por los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el asma puede iniciar a cualquier
edad. Además, es más prevalente en niños afroamerica-nos que en caucásicos, y
produce discapacidad y hospitalizaciones más frecuentes en los primeros."

Como en los adultos, el asma en niños suele relacionarse con una reacción asociada
con IgE, Se sugiere que la IgE dirigida contra virus respiratorios en particular puede
ser la patogenia de enfermedades con sibilancias en lactantes (bronquiolitis), que a
menudo preceden al inicio del asma. Otros factores contribuyentes incluyen la
exposición a alérgenos ambientales, como caspa de mascotas, antígenos de ácaros y
alérgenos de cucarachas. La exposición al tabaco ambiental también contribuye al
asma en niños.

Los signos y síntomas de asma en lactantes y niños pequeños varían con la etapa y la
intensidad del episodio. Como la permeabilidad de las vías respiratorias disminuye
por la noche, muchos niños tienen signos agudos de asma durante esa parte del día.
Los lactantes con asma no diagnosticados pueden tener una tos prolongada sin
síntomas de resfriado, independiente de las sibilancias Con frecuencia, los lactantes
y niños antes sanos desarrollan algo semejante a un resfriado con rinorrea, seguido
rápidamente por irritabilidad, tos fuerte y no productiva, sibilancias, taquipnea, dis-
nea con espiración prolongada y uso de los músculos accesorios de la respiración. La
cianosis, la hiperinsuflación torácica y la taquicardia indican un aumento en la
gravedad del episodio. Es posible que las sibilancias estén ausentes en niños con
dificultad respiratoria extrema. Los síntomas pueden avanzar con rapidez y requerir
una visita al servicio de urgencias u hospitalización.

El panel de expertos de la Global Initiative for Asthma (GINA) ha elaborado una

estrategia global con pautas para el tratamiento y la prevención del asma en lactantes
y niños de 0-5 años de edad, niños de 6-11 años y adultos y niños de 12 años o más.
Al igual que con los adultos y los niños mayores, la GINA recomienda una atención
gradual para diagnosticar y controlar el asma en lactantes y niños.