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OTORRINOLARINGOlOGIA
Es frecuente la crepit ación y el hund imiento de la pirám ide ósea al imagen: TC, RM, cisterno-TC con metrizamida, cisternografia isotópica.
real izar la palpación. Habitua lmente precisan un cierre quirúrgico vía endonasal mediante
Es importantísimo descartar la presencia de hematoma septal en la cirug ía endoscópica.
rinoscopia anterior (abombamiento en la parte anterior del septo)
y hay que drenarlo siempre por el riesgo de infección y posterior
necrosis de l cartílago con Nnariz en silla de montar N.
Fracturas transfaciales del maxilar superior. Producen inest abi-
lidad del terc io medio facial con ma loclusión y mordida abierta, Rinitis
equimosis escleroconjuntiva l, epistaxis. Se clasifican, según le Fort,
en tres tipos (Figura 73):
, Le Fort I (fractura horizonta l del maxilar superior): a través del La rin itis consiste en la inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasa-
reborde alveolar superior, separa el plano palatodentario del resto les; se habla de rinosinusitis si est a inflamación se extiende a la mucosa de
del maxilar superior. los senos paranasales (Figura 74).
, Le Fort 11 (fractura piram ida l): afecta a la sutura cigomatico-
maxilar, raíz nasal, apófisis pterigoides, maxilar superior y Rinitis en las que predomina la congestión
pared interna de la órbita.
, Le Fort 111 (disyunción craneofacia l): es la sutura cigomatico- Catarro común rcoriza", rinitis aguda inespecífica)
frontal con el maxilar superior la que se afecta.
La causa es vírica y el rinovirus es el agente etiológico más f recuente. Los
síntomas son los de un cuadro gripal: fiebre, ma lestar general, obstrucción
le Farl 1 le Farl 11 nasal, rinorrea al principio acuosa y luego más viscosa, y dism inución del
o lfato, generalmente transitoria. La exploración por rinoscop ia anterior evi-
dencia una marcada congestión mucosa.
Su tratamiento es sintomático, durante una semana, que es lo que suele
durar el episodio. Se utilizarán descongestionantes durante aproximada-
mente una semana (no abusar de los vasoconstricto res por el riesgo de r ini-
le Folt 111
tis medicamentosa), antiinflamatorios, ana lgésicos, antitérm icos ...
Rinitis alérgica
Muy predominante (25% de la población). Depend iendo del tipo de neu-
moa lérgeno, la rinitis podrá ser estaciona l o perenne.
La clínica tipica cons iste en estornudos en salvas, obstrucción nasal, r inorrea
acuosa y prurito nasal y/o ocular.
Clasificación de Las fracturas deL macizo faciaL según le Fort La mucosa que recubre los cornetes muestra una palidez característica. Dado
que la etiología es alérgica, habrá un incremento de eosinófilos en sangre y
Tratamiento exudado nasal, así como de IgE en sangre tanto total como específica (RAST).
Las pruebas cutáneas alérgicas (Prick-test) confirman el diagnóstico.
En el tratamiento se siguen los pasos que a continuación se relacionan:
1. Reparar los defectos de partes blandas, si los hubiera. Su tratamiento es el mismo que el de cua lqu ier proceso alérgico: evit ar la
2. Corregir las alteraciones óseas, sobre todo en las fracturas desplazadas exposición al alérgeno, antihistam ínicos, corticoides intranasales ...
mediante la reducción loca l de la fractura y, si es preciso, a través de
fijación rígida con miniplacas. En las fracturas nasales se debe esperar a Rinitis vasomotora
que el edema haya disminuido, por lo que se puede reduc ir la fractura
hasta 5 d ías después del traumatismo. Aparece en edades medias de la vida y la clínica es muy similar (episodios de
3. Inmovi li zar la fractura con una férula durante d iez d ías. estornudos, obstrucción nasal y rinorrea clara). Sin embargo, la etiología es
distinta, se debe a una hiperfunción parasimpática y los desencadenantes son
Fístulas de líquido cefalorraquídeo muy inespecíficos: cambios bruscos de temperat ura, corrientes de aire, olores
irritantes ... Esta rinitis está favorec ida por fármacos como la reserpina, las alte-
Se producen por un defecto en el hueso y en la meninge de la base del crá - raciones hormona les como el hipotiroidismo, el embarazo, la toma de anticon-
neo (sobre todo en la lámina cribosa y el esfenoides) y suponen un r iesgo de ceptivos orales ... las pruebas de laboratorio son negativas. El tratam iento se
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meningitis ascendente o absceso. la causa más f recuente es el traumatismo basa en la supresión de irritantes, corticoides nasales y, en casos resistentes,
accidental o quirúrgico (yatrógenas), id iopáticas con presión intracranea l actuación sobre el nervio vidiano (neurectomia, coagulación o criocirugia).
normal y con hipertensión intracraneal.
Rinitis crónica hipertrófica
La clínica es de rinorrea clara persistente o d iscontinua, generalmente
unilateral, que aumenta con la maniobra de Valsalva. Se puede hacer La repetición sucesiva de episod ios de rinitis aguda genera fenómenos
estudio de la r inorrea para detecta r LCR (j32-transferrina) y pruebas de inflamatorios crónicos. Estos camb ios son los responsables de la obstruc-
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Rinología
Predomina Slndromes nasoslnusales Predomina
rinorrea ¡ ¡ obstrucción
Agudos « 4 semanas) (> 3 meses) Crónicos
Dolor variable
Predominan obstrucción
Dolor variable y rinorreas periódicas
Cefalea facial que empeora al agacharse Ocupación de senos en TC
junto a MEG (no fiebre) Sinusitis crónica
Rinorrea unilateral + dolor ala palpación Cirugla
Sinusitis aguda
Asociaci ones
Corticoides nasales [Link].r:::
o "~qC"T.;"",
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Amoxicil i na-~cido clavulánico 1(}14 dlas tapones e~d@rmicos
MOUNIER KUHN
KARTAGENER
Catarro autollmltado Aspecto de uvas de moscatel
acuosa paciente I altemante sequedad, costras Pólipos
. .i edad media. Epistaxis frecuentes
Rinolalia cerrada múltiples, bilaterales
Yestornudasen salvas Pruebas al@rgicas 8 Exudado denso Atrófica, sequedad,
Atrófica, seca, costras benignos
Cornetes edematosos, Mucosa tumefacta I costras verdosas, origen inflamatorio
Mucha tumefacción
p.álidos y brillantes R. seca anterior cavidad nasal ancha. al@rgico
y enrojecimiento
R. vasomotora crónica muy recidivante
Coriza
localización más frecuente:
"~~g!, L_·~ seno etmoidal
¡ I "
I
Cambios bruscos T.' Embarazo, ACO,
Hipotiroidismo vasocon st ricto res,
Reserpina AAS, hidantolna,
¡3-bloqueantes aAAS+
Algoritmo diagnóstico de l a patologia nasosinusal benigna
ción nasal, de la disminución de olfato y de la rinorrea que presentan estos Es frecuente ver signos de sangrado, además de lesiones costrosas, por
pacientes. Dado el crecim iento excesivo del cornete inferior, si la cl ínica no rinoscopia anterior. Esta rinitis se trata con abundante hidratación (lavados
mejora con medidas conservadoras hay que recurr ir a la cirugía de los cor- con suero fisiológico o agua marina) V pomadas oleosas.
netes inferiores (reducción volumétrica mediante radiofrecuencia o ultraso-
nidos, turb inoplastia). Ocena
Rinitis crónica no alérgica con eosinofilia (NARES) Es una rinitis crónica atrófica asociada a cacosmia. El microorganismo más
o intrínseca frecuentemente aislado es Klebsjella ozoenae (MIR 15· 16, 211). El paciente,
en general mujer de edad joven y con frecuencia de raza asiática, a pesar de
Es una rinitis crón ica (obstrucción nasa l, hiposmia e hidrorrea, sin prurito la fetidez característica de las costras, no tiene percepción de la misma; es
nasal y sin estornudos), perenne, con abundantes eosinófilos en el exudado decir, existe cacosmia con anosmia del que la padece.
nasal que, sin embargo, no es de etiología alérgica. Se asocia a poliposis
nasosinusa l y asma. Su tratamiento se basa en el uso de corticoides tópicos. Enfermedades sistémicas
que se asocian a rinitis
Rinitis por fármacos
Enfermedades granulomatosas
Pueden cursar tanto con obstrucción como con sequedad. Ciertos medi-
camentos de uso habitua l, como la aspirina, los anticonceptivos orales, los • Poliangeítis granulomatosa (antes granulomatosis de Wegener). Aun -
vasoconstr ictores V los ~ - bloqueantes, son algunos de sus ejemplos. que a menudo el diagnóstico se establece cuando presentan clínica
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pulmonar o renal, la manifestación inicial más frecuente suele ser la
Rinitis en las que predomina la sequedad nasosinusal (presencia de granulomas, perforación septa l).
• Granuloma o lesión destructiva de la línea media facial . Se relaciona
Rinitis seca anterior con los linfomas de células notural killer (NK). El tratamiento de elección
es la quim iorradioterapia.
La sequedad se manifiesta en los 2./3 anteriores de la fosa y puede estar origi- • Rinoescleroma. Producido por Klebsjella rhinoscJeromoHs, puede afectar
nada por var ios factores: ambientes secos, contam inación, aire acondicionado ... también a la laringe. Es endémico de Centroamérica, África trop ical y la
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Ind ia. Hay presencia histológica de células de Mikulicl (macrófagos que Clínica
han fagoc itado al bacilo). El tratamiento se rea liza con ciprofloxacino; la
cirugía se reserva para las complicaciones y la fibrosis de las fosas nasales. El paciente con una sinusitis aguda presenta cefalea importante que, de
• Sarcoidosis. Granulomas epitelioides no caseificantes que engrosan la forma característica, empeora con las maniobras que aumentan la presión
mucosa nasal produciendo insuficiencia respiratoria nasal. Suele asociar intrasinusa l, como por ejemplo, bajar la cabeza. Asocia rinorrea puru lenta
clínica pu lmonar. El tratamiento se lleva a cabo con corticoides e inmu- y dolor selectivo a la palpación de los puntos sinusales. La sinusitis crónica,
nosupresores (metotrexato, azatioprina). por el contrario, no es tan flor ida y suele cursar con rinorrea acompañada de
insuficiencia respirator ia nasal.
En cualquier sinusitis la rinola lia será cerrada (no hay que olvidar que la
abierta aparece en la insuficiencia velopalatina).
Rinosinusitis
Diagnóstico
La rinosinusitis se define como la inflamación de la mucosa que tapiza tanto En la rinos inusitis aguda el diagnóstico es predominantemente clínico, con
las fosas nasales como los senos paranasales. una adecuada anamnesis y una exploración básica mediante rinoscopia, pal-
pación de senos, exploración de orofaringe (rinorre a o descarga posterior de
Bacteriologia y clasificación material purulento procedente de las fos as nasales).
Rinosinusitis agudas En la rinosinusitis crón ica la endoscopia nasa l es un elemento importante
(menos de 8 semanas de evolución) en el diagnóstico, ya que al perm itir explorar las fos as en su tercio medio y
posterior descubre la existencia de rinorrea en el meato medio y las posibles
Los microorganismos más implicados en orden de frecuenc ia son neumo- causas de obstrucción de este meato.
coco, Hoemophilus influenzae y Moroxella catorrholis.
La ra diografía de senos paranasales se empleaba de forma clásica, si bien
Rinosinusitis crónicas actualmente la Te es el método diagnóstico radio lógico de elección (Figura
(con o sin poliposis nasosinusal) 75). La Te se solicita en casos de sospecha de rinosinus itis aguda complicada
(si no hay sospecha de comp licación, el diagnóstico es clín ico) y en el estudio
Adquieren gran relevancia los anaerobios (Veillonello spp., Peptoeoecus spp., de las rinosinusitis crón icas.
Corynebaeterium aenes), algo que tamb ién ocurre en las sinusitis maxi lares
agudas de origen dentario.
Rinosinusitis fúngicas
• Sinusitis por Aspergillus. Principa lmente por A. fumigotus. La infección
puede ser no invasiva, invasiva o fu lminante. Esta ú ltima es típica de
inmunodeprimidos, el hongo invade el seno, la órbita y las estructuras
intracra nea les.
• Mucormicosis rinocerebral. Se presenta sobre t odo en diabéticos en
coma cetoacidótico y en inmunodeprimidos. Además de clínica sinusal
(erosión de mucosa, de hueso y de tejidos blandos adyacentes), puede
aparecer ptosis, oftalmoplejía, afectación de los pares 111 y VI Y clínica
sistémica (pulmonar, gast roint estinal. .. ). La progresión de la enferme-
dad es rápida. El tratamiento es igual que en el caso anterior (con anfo-
tericina intravenosa y desbridamient o quirúrgico). Sinusitis ma)(ilar izquierda. Te coronal de los senos paranasales y
• Micetoma o " bola fúngica ". Se presentan en huéspedes inmuno- endoscopia de la fosa nasal izquierda (rinorrea purulenta en meato medio)
competentes, sin penetrar o invadir la mucosa sinusa l ni producir
erosiones óseas. Se visualiza en el TAe como una ocupación con calci - Tratamiento
fic aciones y el t rata miento consiste en su evacuación quirúrgica (MIR
12-13,142). El tratamiento está basado en la antibioterapia (amoxicilina -ácido clavulánico
• Sinusitis fúngica alérgica (SFA). Es la entidad de más reciente descrip- de elección) durante 10-14 d ías, y corticoides intranasales. Se añaden también
ción en la que el hongo coloniza el seno de un paciente atópico e inmu- ana lgésicos y antiinflamatorios. En las sinusitis crónicas que no mejoran con
nocompetente y actúa como alérge no desencadenando una respuesta tratamiento médico, y en el caso de que se presenten complicaciones, suele ser
inmunitaria. necesario el tratamiento quirúrgico mediante cirugía endoscópica nasosinusal.
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Localización Complicaciones
El seno más afectado en el niño es el etmoidal, ya que es el primero en desa- • Orbitarias. Son las m ás frecuentes y el origen suele estar en el etmoides
rrollarse. En el adu lto es el maxilar seguido en cuanto a su frecuencia por el debido a la localización anatómica del mismo (MIR 14-15, 144).
etmoidal, el frontal y el esfenoidal. Si la sinusitis afecta a todos los senos, se Se d istinguen cinco cuadros clínicos que, ordenados de menor a m ayor
habla de pansinusitis. gravedad, son los que se enumeran a continuación: la celulitis orbitaria,
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