Tema 1.

Introducción a los trastornos

mentales comunes
Qué es un trastorno mental

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración

clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación
emocional o el comportamiento del individuo.

Refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del

desarrollo que subyacen en su función mental

Habitualmente van asociados a un estrés significativo, angustia o una

discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades
importantes.

Qué no es un trastorno mental

Por otro lado, no sería un trastorno mental una respuesta predecible o

culturalmente aceptable ante un estrés usual o una pérdida.

Un comportamiento socialmente anómalo (ya sea político, religioso o

sexual) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y
la sociedad salvo que la anomalía o el conflicto sean resultado de una
disfunción del individuo.

De la misma manera, no cumplir todos los criterios para diagnosticar

que se padece un trastorno mental no significa que la persona:

 No tenga un gran malestar psicológico y mala salud

mental/emocional

 No deba/tenga derecho a recibir ayuda, atención, asistencia o

tratamiento psicológico

Impacto de los trastornos mentales

Hay diferentes perspectivas a la hora de definir y abordar “los

trastornos mentales”, sus síntomas y lo que significan.

La carga global de la enfermedad es la forma en la que una

enfermedad afecta a una población en términos de problemas de
salud, riesgo de muerte, coste financiero del tratamiento u otros
indicadores reconocidos.
Algunos indicadores de ella serían la cara de enfermedad y los años
de vida ajustados por discapacidad

Una de las principales causas de bajas laborales, incapacidades y

muertes prematuras están impactadas por problemas de salud
mental.

El Proyecto de Estudio Epidemiológico Europeo sobre Salud Mental

(ESEMeD) dice que entre los 10 trastornos con mayor impacto a nivel
de pérdida de actividad laboral se encontraban 7 trastornos mentales
(en concreto TMC).

Elementos clave del trastorno/sintomatología en salud

mental

Algunos elementos clave del trastorno/sintomatología en salud

mental serían:

Datos sobre salud mental

450 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por un

problema de salud mental que dificulta gravemente su vida.

1 de cada 4 personas tendrán un trastorno mental grave a lo largo de

su vida.

El 50% de los problemas de salud mental en adultos comienzan antes

de los 14 años, y el 75% antes de los 18.
Cerca de 800.000 personas se suicidan cada año, siendo la segunda
causa de muerte en personas de 15 a 29 años.

Entre el 35% y el 50% no reciben ningún tratamiento o no es

aleatorio.

Las enfermedades mentales suponen el 40% de las enfermedades

crónicas.

Más de medio millón de personas (29%) tienen problemas de salud

mental.

El 11% de las personas con problemas mentales o malestar

emocional no comparten su problema.

Datos de salud mental en España

40% de las personas diagnosticadas han sentido rechazo.

Los trastornos más frecuentes en España son:

 Trastornos Ansiedad: Alredador de dos millones de personas, si

se incluyen “signos/síntomas de ansiedad”, la cifra alcanza el
10,4%

 Trastornos de Estado de Ánimo: cerca de dos millones y medio

de personas

 Alta tasa de comorbilidad: 19,1% entre los trastornos de

ansiedad y los del estado de ánimo (Roca et al., 2009)

 Más de la mitad de las personas que necesitan tratamiento, no

lo reciben

Salud mental y psicofármacos

El consumo de médicos psicotrópicos ha aumentado (antidepresivos-
fluoxetina 36% e hipnóticos y sedantes-benzodiacepinas 23%)

Respecto al tratamiento psicológico y/o farmacológico para tratar la

ansiedad y la depresión encontramos:

 Tratamientos psicológicos:

o Mantenimiento de la mejora a largo plazo y menor tasa de

recaídas (Craske y Stein, 2016)

o Mejor adherencia al tratamiento

o Mejor relación coste-efectividad (Ophus et al., 2017)

 Tratamientos farmacológicos

o Posibles efectos secundarios (Craske y Stein, 2016)

o Mayores tasas de abandono y menor adherencia al

tratamiento

o Posible dependencia (Gale y Davidson, 2011)

La TCC es más eficaz cuando el tratamiento se limita a farmacología o

con el tratamiento habitual. Los efectos del tamaño son de medio a
grande.
 ¿Cómo se clasifican los trastornos en salud
mental?

Podemos encontrar modelos categoriales, dimensionales y

transdiagnósticos.

Modelos Categoriales

La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda el uso del DSM-5,

mientras que la Asociación Americana de Psicología recomendaría el
uso de la CIE.

Según los criterios que el DSM plantea, podemos encontrar distintos

tipos de trastornos.

Dentro de los trastornos mentales, podemos encontrar dos grandes

categorías: trastornos mentales comunes (TMC – los que más
prevalencia tienen) y trastornos mentales graves (TMG). Se
diferencian en función de la complejidad de recursos necesarios para
su trtamiento y la gravedad.

Los trastornos mentales comunes son trastornos que se

caracterizan por síntomas depresivos, estados de ansiedad,
irratibilidad, fatiga, insomnio, dificultades de memoria y
concentración y quejas somáticas.

Se manifiestan como una mezcla de síntomas somáticos, ansiedad y

depresión.
No conllevan un diagnóstico psiquiátrico (p.e. distimia, de estrés,
fobias, TEPT)

Aunque no son tan incapacitantes como los TMG suponen una gran
carga personal y de enfermedad.

Los trastornos mentales graves son trastornos que tienden a la

cronicidad.

Se asocian a discapacidad o pérdida de funcionalidad.

Requieren atención mediante diversos recursos sociosanitarios de la

red de atención de salud mental Psiquiatría-psicología clínica y Social
(p.e. Trastornos disociativos, Bipolares, Depresivos, graves
recurrentes…)

Y las clasificaciones, ¿son útiles?

 Proveen de un lenguaje común a los profesionales en relación

con los otros

 Organizador inicial de información sobre síntomas y

diagnósticos generales

 Utilidad/obligatoriedad en informes para trámites con fines

(invalideces, seguros) o legales (indemnizacions, juicios, etc.)

El diagnóstico diferencial el es proceso analítico e inductivo que realiz

el profesional clínico para diferenciar una psicopatología de otras
similares y relacionadas.

Y este diagnóstico diferencial, ¿qué requiere del profesional de la

psicología?

 Conocimientos profundos y habilildades en el manejo de la

información disponible y científica:

o Manuales (conceptos, síntomas, etc.) de psicología y

psicopatología

o Herramientas, estrategias de evaluación e interpretación

de resultados

 Análisis profundo de HC, Anamnesis, tratamientos anteriores,

resultados…
  Explorar los ejes psicosocial y biológico, buscando encontrar de
qué manera influyen o se relacionan con la sintomatología

 Descartar que los síntomas estén causado por enfermedades

físicas, por el consumo de alguna drogra o sustancia, o que se
deba a algunas crisis vital

Algunas críticas a las clasificaciones diagnósticas categoriales

(DSM)

 El DSM es desarrollado por la Asociación Americana de

Psiquiatría (entidad privada de EEUU). Tres de cada cuatro
grupos de expertos en la elaboración del Manual declararon
tener conflictos de intereses.

 El planteamiento de los trastornos mentales provienen de una

concepción (y tradición) biomédica de los problemas de salud
mental.

 Los problemas mentales son consideradas enfermedades

médicas (Guze, 1992)

 No contamos con una prueba o marcadores biológicos que nos

indique la presencia o no de un trastorno

 Se han ido aumentando en número de categorías clínicas

(trastornos mentales): (DSM-5 – APA, 2013)  265 // 400 (CIE –
OMS)

 Son discretas: No deben compartir ninguna característica

relevante con otros trastornos de otras categorías (dos
personas con diagnósticos diferentes no pueden tener síntomas
similares)

 Son mutuamente excluyentes: No se pueden padecer dos

trastornos distintos al tiempo

 Ser exhaustiva: Todas las personas que comparten el mismo

diagnóstico manifiestan los mismos síntomas (Sandin et al.,
2012)

Se ha observado que solo el 14% de los hallazgos en psicopatología

pueden relacionarse con categoría (solo esquizotipia, autismo y
trastorno por abuso de sustancia).
  Obvia la complejidad del ser humano y no toma en
consideración información del contexto y personal en el
diagnóstico (Watkins, 2015)

 Puede patologizar cualquier manifestacion de procesos

 Puede hacer que el terapeuta se centre en el proceso de

“etiquetar” y crear una mentalidad de “libro de cocina” (Smith,
1995)

Además, es ha observado presencia de comorbilidad de síntomas en

algunos problemas psicológicos (ansiedad y depresión en 99% de los
casos en población general; Vang Lang, Ferdinand, Ormel & Verhhulst,
2006).

La Asociación Americana de Psicología y el Consejo General de la

Psicología en España y más de 50 organizaciones de salud mental en
todo el mundo apoya las críticas al DSM-5.

Existen diferentes sistemas de clasificación: categoriales,

dimensionales y transdiagnóstico.

Modelos dimensionales

Dentro de los modelos dimensionales podemos encontrar:

 Un modelo psiquiátrico basado en dimensaiones sustentadas

desde lo biológico aunque incluye algunos procesos psicológicos
(p.e. motivación):

o Research Domain Criteria (Modelo de Criterio de Dominio

de Investigación)

Se oponen y trascienden a las clasificaciones del DSM-5 – APA.

Plantea lo siguiente:

- Identificar e integrar los componentes que se encuentran en los

síntomas de la enfermedad mental

- Recopilar información procedente de la genética, las pruebas de

neuroimagen, las ciencias cognitivas y otros datos fisiológicos

- Trata de marcar el inicio de una nueva etapa en la comprensión

de la naturaleza de los trastornos mentales
Algunas críticas a este planteamiento serían que no tiene en cuenta
factores sociales, personales, ambientales o conductuales

 Un modelo Psico(pato)lócigo de los factores que intervienen y

pueden explicar una manifestación y las diferencias individuales
y que se encuentras en diversas dimensiones:

o Del individuo como ser psicobiológico y social

o De diferentes dimensiones psicológicas

Los modelos dimensionales psiclógicos se basan en factores o

dimensiones generales de la conducta que todos los individuos
comparten en distintos grados (Millón, 1991).

El número de características diagnósticas es un índice de gravedad y

toma en cuenta sus afectos en el funcionamiento cotidiano de las
personas. No requiere discontinudiad.

Identifica y evalúa (mide) las diferencias individuales respecto a los

diversos fenómenos psicológicos en todas las dimensiones relevantes.
Se piede poca información y es posible describir a las personas en
términos cuantitativos, lo que permite saber el grado en que se
manifiesta un problema. Algunas personas lo padecerán en mayor
grado que otras, tanto respecto al número de síntomas como a su
intensidad y variedad.

Un ejemplo de este tipo de modelos sería el Modelo Tripartito de la

Emoción de Clark y Watson (1991).
A la hora de abordar un caso, al trabajar la sin categorías, la
formulación del caso es un proceso vivo, en el que se aplica el
reencuadre si es necesario y nuevas hipótesis, estrategias, etc.

El análisis funcional (TCC) resulta muy útil en la búsqueda de las

conexiones funcionales causa-efecto entre el contexto (S) y el
comportamiento de la persona.

Una estrategia es el triple sistema de respuesta: cognitivo (lo que

piensas), fisiológico (lo que siente) y comportamental (lo que hace).
También resulta una estrategia muy útil de intervención (toma de
conciencia, proveerle de estructura, etc).

Modelos Transdiagnósticos

Los principios de los modelos trasdiagnósticos serían:

 Muchos procesos psico(pato)lógicos comparten mecanismo

causales:

o Anhedonia (Depresión, la esquizofrenia o la fobia social)

o Sensibilidad a la ansiedad (trastornos de ansiedad,

trastornos depresivos, las adicciones)

o La fusión pensamiento y adicción (TOC, TDM, TCA)

o La desregulación emocional

 Estos mecanismos se encuentran en la base del inicio y

mantenimiento de algunos trastornos (p.e. TCA; TE)

 Solapamiento en sintomatología entre diferentes trastornos

(p.e. la preocupación está en todos los TA)

 Altas tasas de comorbilidad entre ansiedad y depresión:

trastornos emocionales

La desregulación emocional es:

 Un manejo desadaptativo de la experiencia emocional

 Una preocupación excesiva por la intensidad de las emociones

 Intolerancia a las emociones y su intensidad

 Intento de controlar y evitar la experiencia emocional (positiva

o negativa)

La concepción de la ansiedad y la depresión desde la perspectiva

transdiagnóstica plantean los trastornos emocionales en trastornos de
ansieda y trastornos del estado de ánimo depresivos (unipolar +
relacionados).

Desde este modelo, los síntomas y el diagnóstico de la intervención

se rige de manera que, a componentes comunes transdiagnóstico, se
les da un tratamienot unificado.
Es por ello que la intervensión desde los modelos transdiagnósticos
comprende:

 La detección de los elementos comunes (p.e. desregulación

emocional, inflexibilidad cognitiva, estrategias de evitación…)
 Si se interviene en los elementos centrales comunes mejoran
todas las dimensiones  ajuste de los procesos  mejora de la
sintomatología y del cuadro clínico/malestar

¿Cómo se dearrolla un trastorno emocional?

Existen diferentes propuestas sobre ello, entre las que se
encontrarían:

 Modelo de triple vulnerabilidad (Suárez, Bennet, Goldstein y

Barlow, 2009)
 Interacción de las vulnerabilidades a lo largo del tiempo
  Aprendizaje

La vulnerabilidad psicológica generalizada se relaciona con el

aprendizaje de experiencias tempranas (estilos de crianza sin
seguridad, límites y competencias de autorregulación).
Constructos psicológicos transdiagnósticos que comparten los
trastornos emocionales (evidencia empírica)

Los constructos psicológicos transdiagnósticos serían:

 Perfeccionismo

Caracterizado por estándares excesivamente altos (potencialmente

irracionales) sobre la ejecución y el resultado

 “Si no lo hago perfecto es mejor no hacerlo”

 “Hacerlo perfecto es que le guste a todo el mundo”

 “Solo hay una manera de hacer las cosas bien”

 “Yo no puedo; No sé ; No valgo…”

 Si sale bien  Suerte, ha sido fácil, me han dejado

 Si sale mal Soy el único responsable

 Intolerancia a la incertidumbre

Tendencia a tener reacciones cognitivas y emocionales negativas

respecto a situaciones y acontecimientos

 Pensamientos y razonamientos

 “Seguro que me dirán que no podré cambiar la ropa”

 “Seguro que no me van a llamar”

 “Creo que nadie va a querer hablar conmigo, me ven

ridícula”

 “No voy a poder con esta asignatura, soy muy torpe”

No pensar con claridad, ponerse rojo, sudar, falta de aire,

tartamudear…

 Preocupación

Dificultad para controlar pensamientos negativos respecto al futuro

 “No puedo evitar pensar que la prueba médica saldrá que

me pasa algo malo”
  “Por más que lo intento siempre veo todo negro, no me
cogerán para hacer las prácticas donde yo quiero, siempre es
igual”

 Rumiación

Autorreflexiones y pensamientos repetitivos centrados en la propia

vivencia de emociones negativas. Quedarse “enganchado” en la
vivencia y los pensamientos

 Traer una y otra vez la imagen de cuando entré en la fiesta.

Fue horrible. Todos pensamron de mí que estaba horroroso
con esa cazadora”

Ambas actuan como evitación cognitiva, generando un efecto

atenuador de las experiencias emocionales negativas.

 Sensibilidad a la ansiedad

Hiperalerta a los síntomas fisiológicos de la ansiedad. Creencia de que

los síntomas son peligrosos y de que lo llevarán a la muerte o
volverse loco/a

 Acelaracion del corazón, hiperventilzación, ahogo, mareos…

 Conducta abierta y manifiesta de evitación

Evitación de situaciones

 Ir al metro, autobús, fiestas, hablar en público…

Evitación experiencial: Tendencia de escape o evitación de las

experiencias aversivas como los pensamientos, sentimientos,
sensaciones físicas y emociones

 No hablar de la muerte de alguien, tomar alcohol o

sustancias

 Compulsiones (leer, jugar, etc.)

 No tomar café…

 Mindfullness

Habilidad personal de ser consciente y aceptar las experiencias

internas, manteniéndose centrado en el presente
Su carencia se relaciona con:

 Evitación experimental

 Preocupación

 Rumiación

 Neuroticismo

La valoración de los tratamientos eficaces

Como profesionales, tenemos la obligación y necesidad de conocer y

trabajar desde la evidencia (artículo 18), de conocer y trabajar desde
presupuestos científicos.

Los tratamientos deben ser de ellección, psicológicos empíricamente

apoyados y basados en la evidencia.

Como ayuda, contamos con asociaciones y organismo que fijan los

niveles de evidencia y el grado de recomendación de una
determinada intervención para un determinado problema psicológico.
Tema 2. Ansiedad
Bloque I

Emociones

Tiene que ver dentro de nosotros y es cómo interpretamos lo que nos

ocurre. Estas emociones se ven reguladas por las siguientes
características:

1) Duración
2) Intensidad
3) Frecuencia
4) Contexto

Hay personas que no pueden regular sus emociones. Es decir, son

personas que tienen una dificultad de describir sus emociones, serían
considerados “analfabetos emocionales”. Por eso es importante
educarlos en emociones. Es lo que más se ve en la clínica, personas
con esta desregulación emocional.

Las emociones tienen funciones adaptativas, motivacionales y

sociales:

 Adaptar nuestro estilo cognitivo a las demandas de la situación.

 Ayudan en la toma de decisiones

 Aumentan nuestra memoria para los sucesos importantes.

 Nos preparan para dar respuestas motoras rápidas

 Facilitan las interacciones interpersonales. Si estamos tristes

nos relacionamos de manera distinta.

Alteraciones emocionales

La duración, la intensidad y la frecuencia son desadaptativas para el

contexto en cuestión. Las emociones pueden ser tanto beneficiosas
como perjudiciales dependiendo de la frecuencia, duración,
intensidad y contexto (Gross, 2015).

¿Qué es la ansiedad?
Es una respuesta adaptativa y normal , pone nuestro cuerpo en
alerta, accionando nuestro sistema de lucha-huida. Es una respuesta
natural del organismo.

El miedo es distinto a la ansiedad y muchas veces se confunde,

Barrow indica cuál es esta diferencia.

 El miedo es una respuesta emocional a una amenaza

inminente

 Mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una

amenaza futura. Todos los pacientes han intentado algún tipo
de estrategia y el terapeuta tiene que evaluar si esta estrategia
ayuda o no. Ejemplos de estas estrategias son: fumar mucho,
comer dulce, etc.

La ansiedad se expresa de las siguientes formas:

 Cognitiva: los pensamientos que se generan cuando

estamos nerviosos (por ej.: “No voy a ser capaz de hacerlo”).

 Conductual: todo lo que hacemos. Agitación motora (hacer

las cosas más rápido) o mover una parte del cuerpo (por ej.:
la pierna).

 Fisiológica: latidos fuertes del corazón, sensación de ahogo,

respiración agitada, tensión muscular, malestar.

Puede venir de diferentes maneras:

1. a) Como una emoción, que es pasajera.

2. b) Como un estado emocional que es más persistente e

intenso, pero sin deterioro funcional.

3. c) Como un trastorno es intenso, frecuente, persistente, con

importante deterioro y cumple criterios del DSM-5.

Diferencia entre ansiedad adaptativa y ansiedad patológica:

a) Ansiedad adaptativa: aumenta nuestra conciencia y permite

respuestas rápidas a posibles peligros.
Nos impulsa a solucionar el problema.
 b) Ansiedad patológica: es persistente, disruptiva y
desproporcionada al peligro real. Nos impulsa a evitar el
problema.

El papel de la amígdala en la ansiedad

La ansiedad está regulada por el hipocampo y por la amígdala.

1. Amígdala: regulación de todas nuestras emociones,

especialmente del miedo y de la ansiedad.

2. Activa nuestro sistema de lucha-huida a través de nuestras

interpretaciones de amenaza y peligro.

3. No es capaz de distinguir entre un peligro real y un peligro

imaginario.

4. Toda la activación que ocurre cuando se nos activa el sistema

de lucha-huida tiene una función.

Toda la activación que tiene el sistema de lucha-huida tiene una

función aunque el estímulo sea real o imaginario.

Preguntas importantes que nos tenemos que hacer

 ¿Qué herramientas tiene nuestro/a paciente para gestionar su

ansiedad?

 ¿Podría regular su ansiedad de una manera adaptativa?

 ¿Nuestro/a paciente es intolerante a la incomodidad emocional

que es parte de la condición humana? Es decir, a las
sensaciones que generan la incertidumbre, la vulnerabilidad, la
 falta de control sobre los demás. Debemos tener cuidado de no
patologizar cierto nivel de angustia y ansiedad

Tenemos que observar (evaluar) en nuestros/as pacientes:

 La intensidad del sufrimiento provocado por el síntoma.

 Cuánto de disfuncional está siendo este síntoma en su vida. Es

decir, el impacto en su vida familiar, de pareja, laboral, social...

 Ejemplo: si tiene un problema en el trabajo no hay que

centrarse únicamente en evaluar la parte laboral, también hay
que analizar el resto de sistemas de la vida del paciente, es
decir, considerar que un problema laboral afectará también a
nivel de pareja, social, etc.

Escucha activa: muchas veces, el paciente empieza su relato por el

objeto o situación ansiógena.

La curva de la ansiedad

 La activación una vez instalada desciende lentamente (ej.:

alarma de incendio).

 Tienen miedo a que la ansiedad se descontrole o se mantenga

en niveles máximos por mucho tiempo. Y con ello, se mantiene
el malestar.

 Escape: a corto plazo -> alivio (refuerzo negativo). A largo plazo

-> mantenimiento. El problema del escape es que hace que la
persona no
experimente la bajada de la curva, sino que se escapa antes y

con ello, se queda únicamente con la idea de que la ansiedad

es desadaptativa.

¿Y qué pasará en el futuro?

  Nos sentimos mejor escapando porque bajamos la activación,
pero nuestro cerebro ya no atribuye la particularidad de
“peligro” solo al E externo, sino también a nuestros
pensamientos y sensaciones acerca de ese estímulo.
 Nuestro cerebro ha codificado en la memoria las estrategias
que nos han funcionado (escapar, evitar) para aliviar la
ansiedad a corto plazo.

Nuestro trabajo es ayudar a nuestros pacientes a desarrollar nuevas

estrategias que les ayuden a gestionar la ansiedad y que sean
funcionales y adaptativas a largo plazo. No es eliminar la ansiedad,
sino ayudar a nuestros pacientes a llevarla a niveles adaptativos.

Trastornos de Ansiedad (TA)

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por un miedo y una

preocupación excesivos y por trastornos del comportamiento conexos.
Los síntomas son lo suficientemente importantes como para provocar
una angustia o una discapacidad funcional importantes (OMS, 2022).

Según la OMS (2022):

1) Una de cada ocho personas en el mundo padece un trastorno

mental.

2) En 2019, 301 millones de personas sufrían un Trastorno de

Ansiedad.

3) Entre ellos, 58 millones eran niños y adolescentes.

4) En 2019, en España, el 5,8% de la población recibió un

diagnóstico de Trastorno de Ansiedad.

5) Costes en España: 997€ persona/año.

6) Saturación del SNS: 74 días hasta la primera cita en salud

mental.

7) En 2021, en España se prescribieron 59 millones de cajas de

ansiolíticos del 2o país de la UE.

Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad

normal por ser excesivos o persistentes (6 meses o más) y, sobre
todo, porque la persona lleva a cabo conductas para protegerse de
ese miedo o ansiedad (evitación).
Los trastornos de ansiedad tienden a ser muy comórbidos entre sí,
pero pueden diferenciarse mediante un examen minucioso de los
tipos de situaciones que se temen o evitan y el contenido de los
pensamientos o creencias asociados.

De los más de 200 trastornos citados en el actual DSM-5, los

trastornos de ansiedad, juntamente con los trastornos del estado de
ánimo, son los más habituales en consulta (APA, 2013).

El trastorno de ansiedad no especificado sería un paciente que

sabemos que tiene ansiedad pero nos falta información para asegurar
que sólo tiene este trastorno. Sin embargo, si tenemos toda la
información y la confirmación de los síntomas del DSM-5 y sólo entra
en trastorno de ansiedad específico, sería este el diagnóstico.

Sospecha de trastornos de ansiedad

Coger toda la información de la persona.

Es muy importante hacer un diagnóstico diferencial para tratarlo de la

manera correcta.
Factores de riesgo

1. La etiología de los TA es multifactorial: factores genéticos,

neurobiológicos, ambientales, psicológicos, socioculturales, de
aprendizaje, biológicos, abuso de sustancias.

2. Historia familiar: antecedentes familiares de TA (genética y

exposición a modelos ansiosos).

3. Infancia traumática: ej. maltrato, violencia, negligencia,

presenciar un evento traumático.

4. Crianza: interacción familiar.

5. Acumulación de estrés: exposición continua a situaciones

estresantes (ej.: preocupación continua por la situación
financiera, relaciones conflictivas).

6. Personalidad: perfeccionismo, rumiación, tendencia a la

preocupación excesiva.

7. Socioculturales: presión social, discriminación, acoso, cambios

importantes en la vida (migración).

8. Trastornos comórbidos: ej. depresión, TOC, TCA.

9. Sustancias y abuso de sustancias: consumo de alcohol y

drogas.

No todas las personas con factores de riesgo desarrollarán un

trastorno de ansiedad.

Prevalencia por Comunidad Autónoma

10 de cada 100 mujeres y 5 de cada 100 hombres padecen un

trastorno de ansiedad. Estos trastornos afectan a 2 de cada 100
menores de 25 años.

Modelo explicativo
  Modelo transdiagnóstico jerárquico de los trastornos
emocionales de Barlow

 Modelo tripartito de Clark y Watson

Fobia específica

Puede ser hacia:

o Animal (p. ej., arañas, insectos, perros).

o Situacional (p. ej., aviones, ascensores, lugares cerrados).

o Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua).

 o Sangre-inyección-lesión (p. ej., agujas, procedimientos médicos
invasivos).

o Otros (p. ej., situaciones que pueden provocar asfixia o vómitos;

en niños: sonidos fuertes o personajes disfrazados).

Los pacientes con fobia específica sienten miedo o ansiedad

intenso, inmediato y desproporcionado por un objeto o situación
específica, el estímulo fóbico.

Los pacientes buscan evitar activamente el estímulo fóbico. El

miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes (6 meses o más)
y causan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral u otras áreas importantes.

La sintomatología ansiosa puede darse a través de un ATAQUE DE

PÁNICO o una sensación más generalizada de ansiedad.

El grado de la sintomatología es equivalente al grado de proximidad

del estímulo fóbico (presencia real o ansiedad anticipatoria). Si el
estímulo fóbico está más cerca la sintomatología es mayor que si no
estoy frente a él o lo imagino.

Es común la presencia de múltiples fobias específicas (3). Cada fobia

se diagnostica con su código.

Diagnóstico diferencial de la fobia específica

1. Agorafobia: temor o evitación de situaciones de DOS O MÁS

grupos agorafóbicos (volar, lugares cerrados, ascensores...). En
la Agorafobia, la situación no se teme en sí misma, sino por la
posibilidad de sufrir un ATAQUE DE PÁNICO.

Sólo una de las situaciones agorafóbicas: fobia situacional

específica. Dos o más, posiblemente Agorafobia.

2. Trastorno de Ansiedad Social (TAS): temor o evitación

limitada a situaciones sociales o a ser evaluado
negativamente (de rendimiento o de actuación).

3. Trastorno de Pánico: las personas con fobia específica

pueden experimentar ataques de pánico cuando se enfrentan al
estímulo fóbico. Hay que diferenciar entre pánico por un
estímulo fóbico y un trastorno de pánico:
 o Sólo en respuesta al estímulo fóbico: fobia específica (ej.:
ataque de pánico ante el perro, entonces es una fobia
específica).

o Si los ataques de pánico son inesperados (no relacionados

con el estímulo fóbico) entonces es un trastorno de
pánico.

Trastorno de Ansiedad Social

Ya no se dice fobia social. Especificar si sólo rendimiento.

¿En qué consiste?

1. Miedo o ansiedad marcada (intensa) y no proporcional a una o

más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto
al posible escrutinio de los demás (p. ej.: tener una
conversación, interactuar con gente desconocida, comer en
público, dar un discurso...).

2. Niños: la ansiedad debe ocurrir en el entorno de pares y no solo

durante las interacciones con adultos. Puede expresarse
mediante el llanto, las rabietas, aferrarse, encogerse o no poder
hablar en situaciones sociales.

3. Las situaciones sociales se evitan o se soportan con miedo

intenso o ansiedad.

4. El miedo, la ansiedad y la evitación son persistentes, por lo

general duraderos (6 meses o más) y causan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras
áreas.

5. Solo de rendimiento: no temen ni evitan las situaciones sociales

de no rendimiento.

6. Pueden ser inadecuadamente asertivas o excesivamente

sumisas, pueden mostrar una postura corporal demasiado
rígida o un contacto visual inadecuado, o hablar con una voz
demasiado suave.

7. La automedicación con sustancias es común (p. ej., beber antes

de ir a una fiesta).
Diagnóstico diferencial

1. Timidez normativa: La timidez es un rasgo común de la

personalidad y no es patológico en sí mismo. En Estados Unidos
solo el 12% de las personas que se consideran tímidas cumplen
los criterios del TAS. Cuando hay un impacto adverso
significativo en las áreas sociales, laborales y otras, se debe
considerar el diagnóstico del TAS.

2. Agorafobia: Las personas con Agorafobia pueden temer y

evitar situaciones sociales (p. ej., ir al cine) porque puede ser
difícil escapar o que no haya ayuda disponible en caso de un
ataque de pánico, mientras que el TAS temen al escrutinio de
otros.

3. Trastorno de Pánico: Las personas con TAS pueden tener

ataques de pánico, pero siempre son provocados por
situaciones sociales, no ocurren “de la nada” (inesperados).
Además, es más probable que estas personas se angustien por
temor a una evaluación negativa derivada de un ataque de
pánico que por el propio ataque de pánico.

Comorbilidad

El trastorno de ansiedad social a menudo es comórbido con:

 Otros trastornos de ansiedad.

 El Trastorno Depresivo Mayor

 Los trastornos por uso de sustancias

 El Trastorno Dismórfico Corporal

En los niños, son comunes las comorbilidades con el trastorno del

espectro autista de alto funcionamiento y el mutismo selectivo.

Inicio: generalmente precede a los otros trastornos de ansiedad,

excepto la fobia específica y el trastorno de ansiedad por separación.

El aislamiento crónico en el curso del TAS puede resultar en un

Trastorno Depresivo Mayor.

Trastorno de Pánico
Oleadas abruptas de miedo intenso que alcanzan su punto máximo
en cuestión de minutos, acompañadas de síntomas físicos y/o
cognitivos. Los ataques de pánico no son un trastorno mental y no se
pueden codificar.

Características

1. Dos tipos característicos de ataques de pánico (puede ser a

partir de un estado de calma o de ansiedad).

2. Ataques Pánico Esperados: existe un desencadenante.

Respuesta a un objeto o situación temida.

3. Ataques Pánico Inesperados: ocurren sin razón aparente (p. ej.,

al despertarse del sueño).

4. Los ataques de pánico ocupan un lugar destacado dentro de los

trastornos de ansiedad como un tipo particular de respuesta al
miedo.

5. No se limitan a los trastornos de ansiedad, sino que también

pueden verse en otros trastornos mentales.

6. Si hay ataque de pánico, anotar como un especificador (p. ej.,

“TEPT con ataques de pánico”).

7. Para el Trastorno de Pánico, la presencia de un ataque de pánico

es un CRITERIO y no se utiliza como especificador.
Síntomas

Durante el ataque de pánico se presentan cuatro o más de los

siguientes síntomas:

Ataques de pánico

Al menos uno de los ataques ha sido seguido durante 1 mes (o más)

por uno o ambos de los siguientes:

1. Preocupación persistente o preocupación por ataques de pánico

(p. ej., perder el control, tener un ataque al corazón, “volverse
loco”).

2. Un cambio significativo en el comportamiento para evitar el

ataque de pánico (ej., evitar situaciones desconocidas).

Las personas con Trastorno de Pánico pueden tener ATAQUES DE

SÍNTOMAS COMPLETOS (cuatro o más síntomas) y de SÍNTOMAS
LIMITADOS (menos de cuatro), y la cantidad y el tipo de síntomas de
ataques de pánico pueden diferir de un ataque a otro.

Se requiere MÁS DE 1 ataque pánico inesperado con síntomas

completos para el diagnóstico del Trastorno de Pánico.

Es necesario ataques de pánico inesperados y recurrentes (la

presencia de ataques de pánico esperados no descarta el
diagnóstico).

Diagnóstico diferencial
Sólo ataques de pánico de síntomas limitados: no es un
Trastorno de Pánico. El Trastorno de Pánico no debe diagnosticarse si
nunca se han experimentado ataques de pánico de síntomas
completos (4 o más). En el caso de ataques de pánico inesperados de
síntomas limitados, se debe considerar otro diagnóstico: p. ej.,
Trastorno de Ansiedad Especificado o No Especificado.

Si el inicio es después de los 45 años o se presentan síntomas atípicos

durante un ataque de pánico (p. ej., vértigo, pérdida de conocimiento,
pérdida de control de la vejiga o los intestinos, dificultad para hablar,
amnesia), existe la posibilidad de que otra afección médica o una
sustancia puedan estar causando los síntomas del ataque de pánico

Comorbilidad

1. El Trastorno de Pánico ocurre con poca frecuencia en entornos

clínicos en ausencia de otra psicopatología.

2. En la población general, el 80% de las personas con Trastorno

de Pánico tenían un diagnóstico mental comórbido de por vida.

3. La prevalencia del Trastorno de Pánico es elevada en individuos

con otros trastornos de ansiedad (especialmente Agorafobia),
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I y II, y
posiblemente trastorno leve por consumo de alcohol.

4. Si bien el Trastorno de Pánico ocasionalmente tiene una edad de

inicio más temprana que los trastornos comórbidos, el inicio a
menudo ocurre después del trastorno comórbido.

5. Puede verse como un marcador de gravedad de la enfermedad

comórbida.

Agorafobia

La Agorafobia se diagnostica independientemente de la presencia de

Trastorno de Pánico. Si el individuo cumple con los criterios de
Trastorno de Pánico y de Agorafobia, se deben asignar ambos
diagnósticos.

Características

Miedo o ansiedad marcados, por la exposición real o anticipada A DOS

(O MÁS) de las siguientes situaciones:
 1. Usar el transporte público (p. ej., automóviles, autobuses,
trenes, barcos, aviones).

2. Estar en espacios abiertos (p. ej., estacionamientos, mercados,

puentes).

3. Estar en lugares cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).

4. Hacer fila o estar en una multitud.

5. Estar solo fuera de casa.

6. Teme o evita estas situaciones por miedo a no poder escapar o

a que no esté disponible ayuda en caso de un ataque de pánico
o síntomas incapacitantes o vergonzosos (ej., miedo a caerse o
a la incontinencia en los ancianos).

7. Las situaciones se evitan activamente: se requiere un

acompañante o se soportan con miedo o ansiedad intenso.

8. El miedo o la ansiedad no guardan proporción con el peligro real

y son duraderos (6 meses o más).

Diagnóstico diferencial

 Fobia Específica tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores,

lugares cerrados): la FE situacional debe diagnosticarse frente a
la Agorafobia si el miedo, la ansiedad o la evitación SE LIMITA A
UNA de las situaciones agorafóbicas. Miedos de DOS O MÁS de
las situaciones agorafóbicas es un medio sólido para diferenciar
la Agorafobia de las Fobias Específicas, particularmente el
subtipo situacional.

 Si la situación se teme por razones distintas a los síntomas del

pánico u otros síntomas incapacitantes o vergonzosos (p. ej.,
temores a ser dañados por la situación en sí como, p. ej., que el
avión se estrelle para la fobia a volar), entonces un diagnóstico
de fobia específica puede ser más apropiado.

 Trastorno de Ansiedad Social (TAS): va a depender de los

grupos situacionales que desencadenan el miedo, la ansiedad o
la evitación y las cogniciones del individuo. En el TAS, la
atención se centra en el miedo a ser evaluado negativamente.

Comorbilidad
Alrededor del 90% de las personas con Agorafobia también tienen
otros trastornos mentales. Diagnósticos adicionales más
frecuentes:

a) Trastornos de ansiedad (p. ej., fobias específicas, trastorno de

pánico, trastorno de ansiedad social), trastornos depresivos en
general y el Trastorno Depresivo Mayor en particular.

b) TEPT.

c) Trastorno por consumo de alcohol.

d) Los individuos con Agorafobia concomitante y Trastorno

Depresivo Mayor tienden a tener un curso de Agorafobia más
resistente al tratamiento en comparación con los individuos con
Agorafobia sola.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Muchas personas con TAG informan que se han sentido ansiosas toda
su vida.
Inicio: Rara vez ocurre antes de la adolescencia. Cuanto más
temprano, más comorbilidad y deterioro. Suele empezar más tarde
que los otros TA (35 años). Las tasas de remisión son muy bajas.

Criterios del DSM-5

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectativa aprensiva), la

mayoría de los días durante

AL MENOS 6 MESES, sobre una serie de eventos o actividades.

B. Al individuo le resulta difícil controlar la preocupación

C. La ansiedad y la preocupación están asociadas con TRES (O

MÁS) de los siguientes síntomas, presentes durante más días de
los últimos 6 meses (Nota: solo se requiere un ítem en niños):

1. Inquietud o sensación de nerviosismo o nerviosismo.

2. Cansarse fácilmente.

3. Dificultad para concentrarse o la mente se queda en

blanco.

4. Irritabilidad.
 5. Tensión muscular.

6. Alteración del sueño (dificultad para conciliar o

permanecer dormido, o sueño inquieto e insatisfactorio).

Diagnóstico diferencial

 Trastorno de Ansiedad Social: las personas con TAS a

menudo tienen ansiedad anticipatoria que se centra en las
próximas situaciones sociales que deben actuar o ser evaluados
por otros, mientras que las personas con TAG se preocupan, ya
sea que estén siendo evaluadas o no.

 Trastorno de Pánico: los ataques de pánico que se

desencadenan por la preocupación en el TAG no calificarían
para el Trastorno de Pánico. Sin embargo, si el individuo con
TAG también experimenta ataques de pánico inesperados con
síntomas completos y muestra preocupación persistente o un
cambio de comportamiento debido a los ataques, entonces se
debe considerar un diagnóstico adicional de Trastorno de
Pánico.

Comorbilidad

Las personas que cumplen los criterios para el TAG probablemente

hayan cumplido o actualmente cumplan los criterios para otros
trastornos de ansiedad y/o trastornos depresivos unipolares.

Asociación con pensamientos o comportamientos suicidas

 El TAG se asocia con un aumento de los pensamientos y

comportamientos suicidas, incluso después de ajustar los
trastornos comórbidos y los acontecimientos vitales
estresantes.

 Los estudios de autopsia psicológica muestran que el TAG es el

trastorno de ansiedad más frecuente diagnosticado en los
suicidios.

Problemas de diagnóstico relacionados con el sexo y el

género

 En entornos clínicos, el TAG se diagnostica alrededor del 55% al

60% en mujeres.
  En estudios epidemiológicos, aproximadamente dos tercios son
mujeres.

 Los síntomas son similares en hombres y mujeres.

 En las mujeres, la comorbilidad se limita en gran medida a los

trastornos de ansiedad y la depresión unipolar. En los hombres,
es más probable que la comorbilidad se extienda también a los
trastornos por consumo de sustancias.

Evaluación y tratamiento de los Trastornos de

Ansiedad

Evaluación

a) Entrevista para los TA y trastornos relacionados según el

DSM-5 (ADIS-5. Brown y Barlow, 2014a):

Facilita el diagnóstico diferencial entre los TA, ayuda a distinguir

entre las presentaciones clínicas y subclínicas del trastorno.

Incluye frecuencia, intensidad y duración de los At. pánico; así

como detalles sobre la conducta de evitación.

b) Escala de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI. Spielberger et al.,

1982).

c) Cuestionario de Preocupaciones y Ansiedad de Penn

State (PSWQ. Meyer et al., 1990): Se centra en la
preocupación patológica, un síntoma común en el trastorno de
ansiedad generalizada.

d) Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS. Liebowitz,

1987): puntuación de ansiedad social total y cuatro
subescalas: ansiedad social, ansiedad de ejecución, ansiedad,
y evitación.

e) Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico (PDSS. Shear

et al., 1992, 2001).

f) Agoraphobia Scale (AS; Öst 1990).

Ante trastornos como la ansiedad es importante considerar la

evaluación de un médico si alguna de sus sintomatologías
corresponde a una dolencia médica. Para poder quitar esta hipótesis y
trabajar con la parte que nos atañe.
Áreas de intervención

 Información: psicoeducación.

 Habilidades en control somático:

o Entrenamiento en respiración (lenta, profunda, por el

diafragma y sin esfuerzo).

o Relajación muscular progresiva (cefalocaudal).

 Intervención cognitiva:

o Identificación de los pensamientos catastróficos.

o Reestructuración cognitiva.

o Exposición a los pensamientos.

 Exposición:

o Exposición con prevención de respuesta (interoceptiva,

imaginación guiada e in vivo).

 Prevención de recaídas.

Herramientas

a) Psicoeducación:

Concepto de ansiedad (el paciente lo ha escuchado muchas veces,

pero no tiene muy claro qué es). Comprender que lo que le ocurre es
un problema de ansiedad y que esta nunca resulta peligrosa en sí
misma.

Conocer las creencias de tu paciente sobre la ansiedad: negativa y

peligrosa.

Informarle del valor adaptativo de la ansiedad.

Explicarle el triple sistema de respuesta de la ansiedad (cognitivo,

fisiológico y conductual). Importancia central del pensamiento como
desencadenante de la ansiedad (ej. ruido en la habitación).

b) Respiración diafragmática:

Explicar al/a la paciente el mecanismo fisiológico de la

hiperventilación y qué lugar ocupa en el círculo vicioso del pánico.
Respiración rápida y alterada = entrada excesiva de oxígeno y
eliminación excesiva de dióxido de carbono = una serie de cambios
químicos directamente responsables de algunas sensaciones
corporales y mentales que experimentamos. Si se mantiene la pauta
respiratoria anómala, las sensaciones corporales pueden llegar a ser
muy alarmantes (sensación de mareo, de desmayo, alteraciones
visuales, sensación de irrealidad, taquicardia, temblores, etc.), lo que
puede desencadenar en un ataque de pánico.

Enseñamos la respiración controlada o diafragmática.

Importante: practicar este ritmo de respiración en su casa para que

vaya poco a poco automatizando.

Dificultades en la intervención de los trastornos de ansiedad

 Son pacientes que presentan una constante hipervigilancia.

 Que hacen interpretaciones catastróficas de las sensaciones

físicas constantemente.

 Presentan miedo condicionado a las sensaciones físicas.

 Presentan una activación crónica (activación del SN Simpático).

 Utilizan la evitación para bajar la ansiedad (no se exponen).

 Utilizan el escape (utilizan pensamientos felices/positivos).

 Usan continuamente medidas de “seguridad”.

 Utilizan medicación y/o sustancias.

Bloque II

¿Por qué la ansiedad y la depresión son

trastornos emocionales?
Tienen en común:

1. Respuesta emocional excesiva, intensa o inapropiada.

2. Sensación de pérdida del control sobre las propias emociones.

Es decir, hay un fallo en la respuesta emocional.

Respuesta emocional

Las respuestas emocionales en un adulto casi siempre van

acompañadas por algún intento de regulación emocional. Esos
intentos/esfuerzos (y sus resultados) encaminados a regular
(gestionar) las emociones pueden ser desadaptativos, ineficaces e
incluso contraproducentes.

Por ejemplo: Intentar no sentir/mostrar las emociones ante una

pérdida, genera ansiedad, sentimientos de soledad y depresión.

Un excesivo control emocional se asocia a niveles elevados de

ansiedad, reactividad emocional y depresión, entre otros (Taylor et al.,
1997).

Una falta de regulación en las emociones como el enfado o la ira, de

forma persistente, puede ser síntoma de trastornos del de
personalidad (p.e. TLP).
 Regulación emocional

La regulación emocional es un conjunto de procesos cognitivos y

comportamentales, que influyen en la ocurrencia, duración y
expresión de las emociones (Campbell-Sills y Barlow, 2007).
Mediante los procesos de regulación emocional ejercemos una
influencia sobre las emociones que tenemos, sobre cuándo las
tenemos, y sobre cómo las experimentamos y las expresamos (Gross,
1999).

Desde la perspectiva de la autorregulación, todos los trastornos de

ansiedad se originan como consecuencia de fallos en la RE.

Desregulación emocional

Se refiere a la presencia de un déficit en la activación y/o efectividad

de ciertas estrategias de regulación ante estados afectivos negativos
(Hervás y Vázquez, 2003; Hervás y Vázquez, 2006). P.e., una persona
que no activa estrategias de regulación a pesar de un intenso estado
de disforia (p.e., en la depresión).

Aristóteles ya hablaba en el 349 a.C. de regulación emocional:

cualquiera puede enfadarse, eso es algo
muy sencillo. Pero enfadarse con la persona adecuada, en el grado
exacto, en el momento oportuno, con el propósito justo y del modo
correcto, eso, ciertamente, no resulta tan sencillo.

Modelo explicativo de los trastornos

emocionales

Permite explicar cuándo y porqué las estrategias de autorregulación

son desadaptativas.
El síntoma no es el problema, por eso hay que entender que este
modelo explicativo explica que el paciente pasa una historia previa

antes de presentar el síntoma.

Intervención

Enfoque transdiagnóstico

 Factores comunes a los diferentes trastornos emocionales y a

los Trastornos de Ansiedad:

o Altas tasas de comorbilidad: actual y durante el curso de

la vida. Elementos de diagnóstico comunes
(transversales).

o Alta tasa de respuesta positiva al tratamiento en los

trastornos comórbidos (al intervenir sobre uno de ellos se
mejora en los otros).

o Comparten mecanismos neurobiológicos.

 Mecanismos comunes (variables y procesos) Alto neuroticismo

o Baja extraversión

o Perfeccionismo

o Intolerancia a la incertidumbre

o Hipervigilancia sobre la amenaza percibida

¿Qué permite el enfoque transdiagnóstico de los trastornos de

ansiedad?
Permite un enfoque más realista: parte de factores comunes que se
dan entre los trastornos de ansiedad (TA), así como entre estos y
otros trastornos emocionales (p. ej., depresión).

La comorbilidad en los TA es muy alta y los protocolos tradicionales

no están diseñados para manejar problemas de comorbilidad.

El enfoque transdiagnóstico se centra en los factores subyacentes, los

que son comunes a los diferentes trastornos y no en un abordaje
individual de los trastornos y/o de los síntomas.

Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los

Trastornos Emocionales (Barlow et al, 2018)

No se recomienda para Fobia Específica si es el único diagnóstico

que presenta el paciente y no se acompaña de otro trastorno
emocional.
La principal premisa del protocolo unificado (como parte de la
perspectiva transdiagnóstica):

 Las personas con trastornos emocionales (entre ellos la

ansiedad) usan estrategias de regulación emocional (intentos
de evitar o mitigar la intensidad de emociones
desagradables) que acaban por perjudicarles y contribuyen al
mantenimiento de sus síntomas.

 Si tratamos las reacciones negativas y evitativas a las

emociones desagradables, podemos ayudar a nuestros
pacientes a mejorar en todos los síntomas que experimentan,
independientemente del diagnóstico.

El objetivo de la intervención es generar y aumentar la capacidad

para gestionar las emociones en un nivel [Link] emociones
desagradables deben poder ser vividas como funcionales, útiles y
adaptativas. Conseguiremos una disminución de la intensidad y
frecuencia de las emociones desagradables.

Lo bueno de esta herramienta es que nos da una estructura por lo

que para comenzar está muy bien y evita que nos perdamos. Más
adelante, tras realizar los primeros pasos, podemos optar por ayudar
con nuestra metodología.

El protocolo de unificación está distribuido en 8 módulos de

tratamiento (hay una sesión inicial más los 8 módulos) a
desarrollarse de 12 a 16 sesiones individuales de 50 a 60 minutos de
duración, con una frecuencia semanal (puede ajustarse).
Cinco módulos de tratamiento centrales (desde el módulo 3 al 7,
incluidos) dirigidos a los aspectos clave del procesamiento emocional
(cómo interpreto, regulo y reaccionó), específicamente a las
reacciones que conducen a estrategias de afrontamiento evitativas
y/o escape.

Los módulos son:

1) Módulo 1: Estableciendo objetivos y manteniendo la

motivación

Se centra en aumentar la motivación y la predisposición del paciente

para el cambio conductual. Establecen los objetivos del tratamiento
(claros, alcanzables, medibles) e identifican los posibles pasos para
alcanzarlos.
 2) Módulo 2: Comprendiendo las emociones

Psicoeducación y función de las emociones.

Monitorizar y registrar sus experiencias emocionales para mayor

conciencia de sus propios patrones de respuesta emocional y de
mantenimiento de tales experiencias.

¿Sirven para algo las emociones?

Las emociones son tendencias de respuesta suscitadas cuando una

persona evalúa que una situación ofrece importantes desafíos u
oportunidades. Estas tendencias de respuesta pueden ser moduladas.
Este rasgo de flexibilidad y maleabilidad sería el más crucial en el
ámbito de la Regulación Emocional (Gross, 1998b).

 Enfado

Respuesta natural cuando sentimos que hemos sido perjudicados (o

las personas que queremos) de alguna manera.

También cuento que sentimos que nos han obstaculizado para

conseguir un objetivo importante.

Nos alerta de que nuestros límites han sido traspasados y nos motiva
a hacer algo.
Nos alerta de que debemos defendernos (separar la experiencia
emocional de las connotaciones negativas de las reacciones de
enfado).

 Miedo

Sistema natural de alarma.

Nos permite saber si estamos en peligro y qué medidas tomar para

protegernos. Sensación de urgencia para actuar (sin pensar).

Supone activación fisiológica primaria// sensaciones físicas.

La emoción desagradable del miedo tiene un papel importante en

mantenernos vivos.

 Ansiedad

Nos ayuda a prepararnos para el futuro.

Nos alerta de situaciones potencialmente peligrosas o peligrosas que
pueden ocurrir.

Nos ayuda a prepararnos para el futuro.

Nos avisa de que tenemos que centrar nuestra atención en lo que la

está causando, de manera que podamos prevenir o disminuir un
resultado negativo (o una “amenaza”).

Permite la motivación y la acción.

 Tristeza

Aparece de manera natural tras una pérdida y/o fracaso importante

para nosotros.

Cuando comparamos nuestra vida con lo que nos gustaría que fuera.

Sensaciones físicas como pesadez corporal y cansancio.

Señala la necesidad de parar, retirarse para que la pérdida/fracaso

pueda ser procesado. Nos ayuda a evaluar qué salió mal (p.e.,
pérdida de trabajo, ruptura de pareja...).

También indica a los demás que necesitamos cariño y apoyo.

Expresar tristeza hace que los demás se acerquen a nosotros de
manera natural.

 Vergüenza

Nos ayuda a que nuestras conductas encajen con las del grupo al que
pertenecemos.

Aparece también ante la vivencia de que fallamos al lograr un

objetivo.

Lleva al sentimiento de tener “menos valor”.

Se produce también al compararnos con un estándar.

çSe produce un alejamiento de los otros. Este alejamiento permite un

espacio de reflexión para reorganizar la estrategia para lograr el
objetivo.

¿Dónde sentimos nuestras emociones?

Se hace un estudio en Finlandia donde se saca el mapa corporal de
las emociones:

 Pensamientos: la manera de pensar sobre cualquier

experiencia influye en cómo nos sentimos respecto a ella.

 Sensación física: todo estado emocional lleva asociada una

respuesta física. ¿Qué sensaciones notas cuando estás alegre,
triste, enfadado?

 Conducta: las conductas son acciones que hacemos o que

tenemos el impulso de hacer en respuesta a una emoción

3) Módulo 3: Conciencia emocional plena

Centrar la atención en el presente sin juzgar sus propias experiencias

emocionales.
«Observar» la interacción entre sus pensamientos, sentimientos y
conductas durante una experiencia emocional.

4) Módulo 4: Flexibilidad cognitiva

Identificar las distorsiones cognitivas. Se les enseña estrategias de

reinterpretación.
Dos “errores de pensamiento” comunes a los trastornos emocionales:
«Saltar a las conclusiones» y «Pensar lo peor».

Pensamientos automáticos

1. Los pensamientos tienden a determinar el tipo de emociones

que experimentamos.
 2. Son inconscientes, automáticos, fruto de las experiencias/el
aprendizaje/el miedo.

3. Las asociaciones con el malestar y el comportamiento son, en

general inconscientes y, por tanto, ocultas a la propia persona
al principio.

4. La flexibilidad cognitiva ayuda a aproximaciones a las

emociones intensas, disminuir la frecuencia e intensidad de las
emociones negativas y, por tanto, a responder más
adaptativamente.

5) Módulo 5: Oponiéndose a las conductas emocionales

Se centra en el componente conductual de la experiencia emocional.

Identificar patrones conductuales para evitar emociones negativas.
Una vez identificados, le animamos a utilizar acciones alternativas.

6) Módulo 6: Comprender y afrontar las sensaciones físicas

Incrementar la conciencia del papel que juegan las sensaciones físicas

en las experiencias emocionales. Ejercicios de exposición
interoceptiva (evocar sensaciones físicas).
Desarrollar tolerancia a estas sensaciones.

7) Módulo 7: Exposiciones emocionales

Se centra en la exposición (en sesión, en imaginación o in vivo) a

desencadenantes emocionales tanto internos como externos.

Diseñar una jerarquía de exposición emocional con el fin de llevar a

cabo una exposición gradual.

8) Módulo 8: Reconocer tus logros y mirar hacia el futuro

Revisión general de los conceptos de tratamiento y una discusión

sobre el progreso del paciente. Cómo mantener los logros y anticipar
las futuras dificultades.
Animarle a utilizar las técnicas aprendidas.

Evaluación

Es muy importante:

1. Recomendar una revisión médica para descartar cualquier

condición que pueda empeorar o exacerbar la sintomatología
 que presenta el paciente. P. ej. Las alteraciones tiroideas cursan
con sintomatología emocional

2. Tener en cuenta en la intervención.

Evaluación de las competencias en regulación emocional

Escala de Dificultades en la Regulación Emocional (DERS. Gratz

y Roemer, 2004).

Adaptación de la Escala de Dificultades en la Regulación Emocional

(Hervás, G. & Jódar, R., 2008).

Evalúa diferentes aspectos del proceso de la regulación emocional en

los que pueden existir dificultades:

1. Descontrol emocional

2. Interferencia cotidiana

3. Desatención emocional

4. Confusión emocional

5. Rechazo emocional

Evaluación de la ansiedad

 ADIS-5 (Brown y Barlow, 2014) recomendada en el PU

Entrevista estructurada. Se centra en los diagnósticos de los TA del

DSM-5, los estados de ánimo a los que suelen asociarse, los
trastornos de sintomatología somática y el uso de sustancias y
alcohol.

Nos permite determinar el diagnóstico diferencial y obtener una

comprensión clara de la naturaleza y severidad de cada diagnóstico.

 STAI. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo

(Spielberger, Gorsuch & Lushene, 1982)

Cuestionario de autoevaluación de la ansiedad como estado

transitorio (Ansiedad/estado) y como rasgo latente (Ansiedad/rasgo).

*Versiones: STAI (adultos) y STAIC (9 a 15 años).

Otras medidas específicas en la evaluación

 Y-BOCS: versión de autorregistro de la Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale (Goodman y cols., 1989) para el trastorno
obsesivo-compulsivo.

 PDSS: versión de autorregistro de la Panic Disorder Severity

Scale (adaptado de Shear y cols., 1997) para el trastorno de
pánico con o sin agorafobia.

 PSWQ: Penn State Worry Questionnaire (Meyer, Miller, Metzger

y Borkovec, 1990) para el trastorno de ansiedad generalizada.

 SIAS: Social Interaction Anxiety Scale (Mattick y Clarke, 1998)

para el trastorno de ansiedad social.
Tema 3. Trastorno Obsesivo Compulsivo
Definición del TOC

Trastorno mental caracterizado por la presencia recurrente de

obsesiones y compulsiones que generan gran ansiedad e
interfieren en el funcionamiento adecuado y la adaptación de la
persona

 Obsesiones: pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y

persistentes que se experimentan como intrusas o no deseadas
y que causan gran ansiedad y malestar.

 Compulsiones: comportamientos o actos mentales repetitivos

que la persona siente la necesidad de realizar para reducir ese
malestar

Investigación del TOC

Se da un auge de investigaciones desde distintas disciplinas:

psiquiatría, neurología, genética o psicología. La revista “Journal of
Obsessive-Compulsive and Related Disorders“ (2012) realiza
una publicación exclusiva para el estudio del espectro obsesivo-
compulsivo. Pero es difícil alcanzar una conceptualización unitaria del
trastorno.

En España podemos encontrar equipos y unidades de investigación y

tratamiento multidisciplinar de la Unidad de Trastorno Obsesivo
Compulsivo del Hospital Universitario de Bellvitge (Cataluña)
o la Asociación TOC Granada.
Con el CIE y DSM se consigue un consenso más amplio en
definición, características clínicas y criterios diagnósticos.

Cambios en DSM-5

Deja de formar parte de los trastornos de ansiedad. Pasa a formar

parte de un nuevo grupo denominado espectro obsesivo:

 Juntaba el TOC y trastornos relacionados.

 Este grupo se caracteriza por tener conductas repetitivas.

 Incluye trastornos con similitudes en síntomas, comorbilidad,

características genéticas, circuitos cerebrales y respuesta al
tratamiento.
Definición del TOC según el DSM-5
Criterios diagnósticos

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las

obsesiones se definen por (1) y (2):

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes

que se experimentan, en algún momento, como intrusas o no
deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o
malestar importante.

2. El individuo intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,

impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro
pensamiento o acto (compulsión).

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

1. Comportamientos (lavarse las manos, ordenar, comprobar) o

actos mentales (rezar, contar, repetir palabras) que el sujeto
realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas
que ha de aplicar de manera rígida.

2. El objetivo es prevenir o reducir la ansiedad o malestar, o evitar

algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de una
manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o
resultan claramente excesivos.

Nota: los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los
objetivos de estos comportamientos o actos mentales.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (más de

una hora diaria) o causar malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes.

C. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de

una sustancia (droga, medicamento) o a otra afección médica.

D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro

trastorno mental.

Especificar si: grado de conciencia (insight) sobre la irracionalidad

de las creencias:
  Con introspección buena o aceptable: piensa que las
creencias del TOC son probablemente no ciertas o que pueden
ser ciertas o no.

 Con poca introspección: piensa que las creencias del trastorno

obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas.

 Con ausencia de introspección/con creencias delirantes:

está completamente convencido de que las creencias son
ciertas.

Este grado de conciencia puede ir variando.

Especificar si:

 Relacionado con tics. Hay hasta un 30% de comorbilidad y es

más común en varones con inicio
TOC en infancia.

Factores de riesgo y factores precipitantes

Factores de riesgo

a) Predisposición genética. Es el que tiene mayor

predisposición genética.

b) Temperamentales:

o Síntomas de interiorización

o Mayor sensibilidad a la ansiedad y afecto negativo

(neuroticismo)

o Inhibición conductual en la infancia.

c) Personales:

o Baja tolerancia frustración

o Baja tolerancia a la incertidumbre.

o Pobre inteligencia emocional.

o Rigidez de pensamiento.

d) Familiares:

o Estilos negativos de crianza:

  Autoritario/ parquedad en expresiones afectivas.

 Altos niveles de control y sobreprotección.

 Exigencia, crítica frecuente y perfeccionismo.

 Control conductual basado en el castigo.

o Ambientes rígidos, formalizados y normativos.

o Educación moral muy rígida.

o Referencias constantes a temas de limpieza, orden.

o Insistencias en el sentido de responsabilidad y culpa.

e) Ambientales: estrés ambiental, acontecimientos

traumáticos, cambios significativos.

f) Psicosociales: maltrato infantil, estrés económico, estrés

psicosocial.

Factores precipitantes

En la investigación se encuentran resultados mixtos.

 30-50% no manifiestan un acontecimiento precipitante (Goowin,

Guza y Robins, 1969).

 56 y 90% recuerdan un precipitador (Rassmussen y Eisen,

1992).

 Acontecimientos estresantes o vitales en los 6 meses previos:

salud, pérdida emocional, exceso de responsabilidad.

Diagnóstico diferencial

En función de la ausencia rituales y compulsiones:

 Trastorno de ansiedad generalizada. Preocupaciones sobre

variedad de temas.

 Fobia específica. Ansiedad generalmente en presencia del

estímulo fóbico.

 Trastorno de ansiedad social. Ansiedad centrada en situaciones

sociales.
  Trastorno de ansiedad por enfermedad. En TOC el miedo no es a
tener una enfermedad, sino a contraerla.

En función de los síntomas egosintónicos (cuando al paciente no le

genera malestar significativo su forma de enfrentarse a una
determinada situación o problema):

 Anorexia nerviosa. Pensamientos no vividos como intrusivos y

con alto nivel de creencia. Conductas proporcionan satisfacción
y placer.

 Trastornos psicóticos.

 Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. No tiene por

qué haber obsesiones y compulsiones. No lo consideran un
problema. No existe la sensación de resistencia a la compulsión.

Otros problemas asociados

Culpa. Alto consumo de alcohol, sedantes y ansiolí[Link]

sociales, conyugales y/o laborales. Aislamiento físico y social. Altos
niveles de estrés. Autoconcepto negativo. Asco. Vergüenza.
Hostilidad, ira.

Epidemiología, curso clínico y comorbilidad del

TOC

En este apartado se aborda la epidemiología, el curso clínico, la

comorbilidad y neurobiología del TOC.

Epidemiología

La prevalencia del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es similar

en ambos sexos, con una tasa del 1,1% en la población general. Sin
embargo, en la infancia, el TOC es más frecuente en varones
(Ministerio de Sanidad, 2020)

Curso clínico

1. Inicio: adolescencia o principio de la vida adulta

(raramente más de 50 años), aunque puede darse en la infancia
(raramente antes de los 5 años).

2. Aparición: gradual. A veces de forma aguda o exacerbar como

consecuencia de algún acontecimiento vital estresante (ej.
embarazo/parto, pérdidas significativas...).
 3. Curso: tiende a ser crónico, con variaciones en los síntomas a lo
largo del tiempo. Siendo susceptible al estrés y bajo estado de
ánimo.

4. Patrón de síntomas: más estable en adultos que en niños.

Comorbilidad

 Trastornos depresivos (las personas con TOC se sienten

culpables de lo que piensan y desesperanzados por no poder
dejarlo). Trastorno de depresión mayor; T. depresivo persistente.

 Trastornos de ansiedad.

 Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsiva.

 Esquizofrenia.

 Otros trastornos del espectro obsesivo.

 Trastornos de la conducta alimentaria.

 Trastorno Bipolar.

 Trastornos de TICs.

 TDAH.

Modelos teóricos: ¿cómo se inicia y mantiene?

Modelos cognitivos

Los modelos cognitivos parten de las observaciones de Rachamn y

Silva (1978):

 La población no clínica también presenta pensamientos

intrusivos y compulsiones benignas.

 Menor frecuencia e intensidad.

 Menor malestar y nivel de ansiedad asociados.

 Algunos de estos pensamientos, imágenes o impulsos han sido

experimentados por el 85-90% de la población sin TOC.

Modelos neurobiológicos: neuroanatómicos y neuroquímicos

 Modelo neuroanatómico:

Los avances de la Neurociencia y Técnicas Neuroimagen han

permitido comprender mejor el trastorno.

Con Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y Resonancia

Magnética Funcional (RMf) se ha observado una actividad anormal
en circuitos cerebrales corticales y subcorticales: afecta más al
tálamo, ganglios basales y corteza prefrontal.
Algunas regiones límbicas también están involucradas: amígdala,
corteza cingulada anterior e hipocampo.

Circuito cerebral implicado en el TOC: sistema cortico-estriado-

talámico-cortical (CETC)

El sistema cortico-estriado-talámico-cortical (CETC) es un circuito

cerebral implicado en el TOC. Este sistema sigue un patrón de
retroalimentación constante que involucra la corteza cerebral, los
ganglios basales y el tálamo en un ciclo repetitivo: corteza
→Ganglios basales → Tálamo →Corteza.

Principales alteraciones en conexiones fronto-estriado-talámicos:

a) Corteza prefrontal: procesos cognitivos, regulación emocional

y control de impulsos.

b) Ganglios basales: suprimir y filtrar información proveniente de

la corteza.

c) Tálamo: recibe, envía e integra impulsos motores y sensitivos,

enviando señales de regreso a la corteza cerebral para
completar el circuito.

Este circuito se origina en diferentes áreas de la corteza y, a través de

conexiones directas o indirectas, activa el tálamo, que posteriormente
envía información de vuelta a la corteza. La sobreactividad crónica
en este circuito se ha asociado con los síntomas del TOC.

Implicaciones de la sobreactividad crónica del TOC

1. Existe una hiperactividad en las regiones corticales, lo que

genera un bucle excitador en el CETC.
 2. Deficiencia en la inhibición del tálamo, lo cual contribuye a
una pérdida de control motor.

3. Hiperactividad del núcleo caudado, que provoca una

percepción exagerada del peligro, aumentando las
obsesiones y generando una sensación de urgencia y
compulsión.

Este modelo neurobiológico del TOC ofrece una visión más clara de
cómo los desequilibrios en el CETC pueden contribuir al desarrollo y
mantenimiento de los síntomas del trastorno.

Clasificación del TOC según las áreas corticales implicadas

Dependiendo del área cortical involucrada, se pueden distinguir
subtipos de TOC:

 Corteza orbitofrontal (COF).

 Corteza prefrontal dorsolateral (CPRFdl).

 Corteza cingulada anterior dorsal (CCAd).

 Corteza prefrontal ventromedial (CPRFvm).

Ejemplos:

 Hiperactividad COF: mayor conciencia de peligro, higiene o

daño, llevando a la persona a responder con rituales o
compulsiones. En la imagen de la derecha se pueden ver las
estructuras cerebrales afectadas.

 Hiperactividad CPFdl: dificultad en control de impulsos y

comportamientos repetitivos, para tomar decisiones racionales,
de flexibilidad cognitiva y de “set shifting”.

 Modelo neuroquímico: Las personas con TOC tiene una

desregulación en los siguientes neurotransmisores:

o Serotonina: niveles bajos relacionados con síntomas TOC.

Efecto inhibitorio sobre la dopamina.

o Dopamina: desequilibrio en el sistema dopaminérgico.

o Glutamato: involucrado en la comunicación entre neuronas.

Función excitatoria.
 o GABA (ácido gamma-aminobutírico): control motor y
funciones corticales de inhibición. Tiene función inhibitoria.

Creencias disfuncionales, obsesiones y

compulsiones

Creencias disfuncionales

Existen determinadas creencias (sobre peligro, daño, responsabilidad,

etc.) irracionales, rígidas y/o disfuncionales que han contribuido al
desarrollo del TOC y juegan un papel fundamental en su

mantenimiento.

En resumen, su estilo cognitivo se define por una rigidez cognitiva,

caracteriza por:

1. Tendencia a tener pensamientos rígidos, inflexibles o

estereotipados.

2. Dificultad para cambiar patrones de pensamiento y desviar

foco de atención.

3. Pensamiento dicotómico.

Obsesiones

Tienen pensamientos, imágenes e impulsos recurrentes y persistentes

experimentadas como intrusas o no deseados, que causan gran
ansiedad y malestar. La persona intenta ignorar, suprimir o
neutralizarlas con algún pensamiento o acto. Interfieren
significativamente con las actividades diarias y el bienestar
general. Esta obsesión impulsa a la acción (compulsión).

Tipos de obsesiones:

a) Intrusivas: aparecen repentinamente.

b) Egodistónicas: contenido en contra de sus creencias,

identidad y valores.

c) Se perciben fuera de control.

d) Resistencia activa a su aparición. Intenta controlar su

aparición o eliminarlas:

o Control cognitivo: efecto rebote.

o Conductas de evitación.

o Conductas de neutralización.

e) Generan ansiedad y malestar.

f) Introspección:

o Buena o aceptable.

o Poca.

o Ausencia/creencias delirantes.

g) Tics.

Compulsiones

Comportamientos o actos mentales repetitivos en respuesta a una

obsesión o según unas reglas rígidas. El objetivo que tienen son:

1. Prevenir o disminuir ansiedad/malestar.

2. Evitar sucesos o situaciones temidas.

3. Anular, compensar o contrarrestar un acto o pensamiento

“inmoral”.

Las compulsiones pueden ser:

 a) Según si son fuera o dentro de la persona: manifiestas
(externas) o encubiertas (mentales).

b) Pueden no tener relación con la obsesión.

c) Claramente excesivas.

d) Sin una obsesión previa elaborada. Ocurre, por ejemplo,

cuando la persona siente la necesidad de ealizarlas (ej. contar,
ordenar).

En TOCs de larga duración a veces están camufladas por lo que

habrá que indagar para identificarla.

Es importante diferenciar las compulsiones de otras conductas, como

las conductas estereotipadas (que se observan en el retraso mental o
el TEA), los tics, los hábitos repetitivos y las conductas adictivas.
¿Cómo podemos diferenciarlas? Para que una conducta sea
considerada compulsiva debe cumplir con ciertos criterios, como que
la persona sienta que no puede dejar de realizarla
(independientemente del lugar, el momento o las consecuencias) y el
nivel de interferencia. Con frecuencia la persona necesita

realizar la compulsión más de una vez para alcanzar tranquilidad,

pudiendo entrar en “bucles”.

También tenemos que diferenciar las compulsiones de conductas de

neutralización:
 Clasificación de los TOC

Hay distintas clasificaciones del trastorno incluyen:

a) Autógeno/Reactivo

b) Visibilidad de las compulsiones

c) Inicio temprano o tardío

d) Contenido o temática

e) Conciencia: buena o mala

f) Comorbilidad

Estas clasificaciones reflejan una visión categorial del trastorno.

Durante años, el enfoque principal ha sido la clasificación basada en
la temática de los síntomas, respaldada por mayor apoyo empírico.
Estudios de análisis factorial han identificado dimensiones
subyacentes en los síntomas, aunque existe controversia sobre el
número exacto de factores, estimados entre 4 y 6.

Modelos dimensionales
Establece que existen varias dimensiones principales de síntomas, y
que una misma persona puede clasificarse en diferentes dimensiones.
Este enfoque permite captar mejor la heterogeneidad del
trastorno, ofreciendo mayor flexibilidad y facilitando un abordaje
individualizado. Los estudios sugieren que cada dimensión presenta
correlatos clínicos y neurobiológicos únicos, así como creencias
disfuncionales específicas.

Tipos de TOC:

a) Obsesiones de orden, simetría y exactitud y rituales o

compulsiones de conteo, orden y comprobación. Se
caracterizan por: preocupación por simetría o exactitud,
preocupación por la necesidad de saber o recordar,
experiencia de que algo no está bien o está incompleto,
lentitud compulsiva, responden peor a la terapia cognitiva,
mayor carga genética y comorbilidad tics, necesidad de
certeza y perfeccionismo.

b) Obsesiones de contaminación y compulsiones de lavado,

limpieza y evitación. Se caracteriza por: sensación de estar
físicamente sucio/a (o incluso mentalmente), contaminantes
temidos: suciedad, gérmenes, bacterias, virus, fluidos
corporales, productos químicos, residuos, personas que parecen
sucias, etc; lesiones en la piel y sobreestimación de la
amenaza / hiperresponsabilidad

c) Obsesiones de duda patológica (daño y responsabilidad)

y compulsiones de comprobación, verificación y
reaseguración. Se caracteriza por: dudas persistentes sobre
algún tema importante (decisiones, acciones o situaciones de
incertidumbre), miedo a cometer errores o a tomar
decisiones “incorrectas”, temor de causar peligros o
desgracias por no ser suficientemente cuidadoso y necesidad
intensa de certeza y seguridad, responsabilidad excesiva y
perfeccionismo. Ejemplos comunes: Revisar repetidamente si
cerró la puerta, apagó los electrodomésticos o completó
correctamente una tarea. Dudar de la propia orientación sexual
o identidad. Dudar de la relación de pareja o los sentimientos
hacia los seres queridos. Dudas sobre decisiones vitales.

d) Pensamientos prohibidos (imágenes, impulsos)

inaceptables para la persona, asociados a compulsiones
de comprobación, encubiertas, supresión o evitación. Se
 caracteriza por: suelen ir en contra de los valores y principios
de la persona, miedo a ser “mala persona” y/o perder el
control. Temas comunes: violencia, sexualidad, blasfemia o
actos socialmente condenables. Generan angustia, culpa y
vergüenza. Sobrestimación y necesidad control
pensamientos, responsabilidad excesiva, perfeccionismo. Hay
polémica sobre si se conforma de una o dos dimensiones

e) Obsesiones de acumulación y retención de objetos y

compulsiones de acumulación. Claramente diferenciada de
las demás. Peor pronóstico en el tratamiento. Niveles más altos
de comorbilidad. Desde DSM 5 considerada como un trastorno
independiente.

Correlatos neurales

Distintas dimensiones mediadas por distintos sistemas neurales.

Las dimensiones contaminación/limpieza, simetría/orden y daño

son las más replicadas en la literatura. Hay dificultades para ubicar
algunos síntomas como las obsesiones somáticas. Los únicos
componentes estables son el impulso y el malestar (compulsiones
no siempre seguidas de alivio).

Algunas de las escalas empleadas no abarcan todas las

manifestaciones del TOC.

Es necesario construir nuevos instrumentos de medida que

confirmen la estructura dimensional.

Evaluación

Objetivos
 1. Realizar una evaluación clínica completa.

2. Combinando distintas herramientas.

3. Análisis funcional estructurado.

a) Variables funcionalmente relacionadas con el problema.

b) Variables disposicionales.

4. Establecer y/o confirmar el diagnóstico.

5. Objetivos de intervención y tratamiento.

6. A lo largo de todo el proceso terapéutico.

Áreas a evaluar

 Historia del problema.

 Análisis del problema en la actualidad.

 Interferencia en la vida laboral, social y familiar.

 Beneficios secundarios / coste de cambiar.

 Recursos y limitaciones.

 Condiciones relacionadas y comórbidas.

Análisis funcional

 Antecedentes inmediatos, disparadores de obsesiones y

compulsiones (internos y externos).

 Características de la sintomatología obsesivo-

compulsiva: respuesta cognitiva, emocional/fisiológica,
conductual, manifiesta y encubierta, intensidad, duración,
frecuencia...)

 Consecuencias (cp, mp y lp) (internos/externos): grado de

interferencia, alteraciones psico-emocionales, repercusión en el
ambiente cercano...

 Variables disposicionales personales: su estilo cognitivo es:

hiperresponsabilidad, necesidad de control, baja tolerancia a la
incertidumbre, autoexigencia, fusión pensamiento-acción,
creencias o reglas verbales sobre importancia de los
 pensamientos o la necesidad de controlarlos, perfeccionismo y
rigidez cognitiva.

Entrevista

Esta entrevista puede ser estructurada o semiestructurada. Algunas

de las entrevistas utilizadas son:

 Entrevista estructurada para los Trastornos de Ansiedad

según el DSM-IV (ADIS-IV) (Brown y cols, 1994).

 Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS)

(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) (Goodman et al. ,
1989)

o Entrevista semiestructurada y cuestionario autoaplicado.

o Versión para niños/as y padres/madres (CY-BOCS).

Un guión de entrevista conductual sería preguntar: frecuencia y

duración de obsesiones y compulsiones, tiempo total diario, nivel de
malestar (al hacerlo y al no hacerlo), grado en que se esfuerza por
detener obsesiones, grado en que consigue no realizar compulsión,
etc.

Es importante clarificar detalladamente los patrones de síntomas

para establecer un plan de intervención.

Instrumentos de medida

 Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Second Edition

(Y-BOCS II). (Storch EA y cols, 2010)

 Inventario Obsesivo-Compulsivo de Maudsley (MOCI)

 Inventario Obsesivo-Compulsivo de Vancouver (VOCI)

 Inventario Obsesivo Compulsivo (OCI)(Foa et al., 1998)

(Hodgson y Rachman, 1977) (Thordarson et al., 2004).

Segunda edición revisada: OCI-R (Foa et al., 2002)

 Inventario de Padua (PI) (Sanavio, 1988)

PI- WSU-R (Revisión de la Univ. Estatal de Washington)

  Dimensional Obsessive-Compulsive Scale (DOCS)
(Abramowitz et al., 2010)

 Cuestionario de Control del Pensamento- Versión

Reducida (Thought Control Questionnaire, TCQ; Well y Davies,
1994).

 Escala de Fusión Pensamiento-Acción (Thought-Action

Fusion Scale, TAFS; Shafran y cols., 1996).

 Cuestionario de Creencias Obsesivas (Obsessive Beliefs

Questionnaire, OBQ, 2003)

 Cuestionario de Interpretaciones de Responsabilidad

(Responsability Interpretations Questionnaire; Salkovskis y cols,
2000).

 Inventario de Pensamientos Intrusivos Revisado (ROII,

Purdon y Clark, 1993; 1994).

Limitaciones

 Algunas son antiguas y no se han revisado (ej. MOCI).

 Limitadas en la variedad de síntomas.

 Autoaplicadas: sujeta a sesgos y subjetividad.

 Problemas con la validez de los factores propuestos.

 La mayoría no evalúa la respuesta al tratamiento o grado de

interferencia o gravedad de los síntomas.

Autorregistros

Son útiles para el análisis funcional conductual. Evalúan

directamente los elementos de la cadena funcional. Alta
reactividad a los efectos del tratamiento. Permite evaluar el
progreso durante la terapia.

Test de evitación conductual

Se realizan en sesión. Exposición a estímulos temidos. Observación

directa de la respuesta emocional y conductual. Información útil de
cara al tratamiento. Sirve para evaluar compulsiones encubiertas.
Es necesario valorar presencia de otros síntomas
psicopatológicos:

 Pruebas específicas: BDI-II, HRSD (Escala de Hamilton) y STAI.

 Pruebas generales: SCL-90-R, EEAG (Escala de Evaluación de

Actividad Global), MCMI-IV (Inventario Clínico Multiaxial de
Million - IV).

Algunas consideraciones

1. Evaluación personalizada y continua.

2. Vergüenza/culpa: obstáculos para la evaluación.

3. A veces son necesarias varias sesiones.

4. Mucha empatía, calidez, aceptación.

Intervención

Objetivos

1. Aprender a manejar y aceptar pensamientos intrusivos

(obsesiones).

2. Disminuir / eliminar frecuencia y/o duración de las

compulsiones y otras conductas de neutralización.

3. Reducir y aprender a manejar ansiedad.

4. Recuperar calidad de vida y bienestar.

Técnicas

Las técnicas están clasificadas en: psicoeducación, terapia cognitiva,

terapia conductual (EPR), psicofármacos y otras.

a) Psicoeducación

Consiste en entender qué son los pensamientos automáticos

intrusivos. Cómo se convierten en obsesiones. Puede darse un
efecto rebote al intentar suprimir un pensamiento. Hay que
entender que la ansiedad no es peligrosa (los pensamientos,
sensaciones, y emociones si esperas, pasan).

Por ejemplo: si está cocinando, el estímulo/situación podría ser tener

un cuchillo en la mano, el pensamiento obsesivo “¿Y si pierdo el
control y le clavó el cuchillo?”, las emociones corporales serían:
ansiedad, malestar, dolor en el pecho, estómago, etc. El impulso
podría ser huir y esto afectaría al malestar a corto plazo, calmando.
Lo único que se puede controlar es la conducta de neutralización que
sería “no hacerlo” eso a largo plazo contribuye a ver que por estar en
la cocina con un cuchillo no lo va a clavar.

b) Terapia cognitiva

Permite:

1. Flexibilizar/modificar creencias disfuncionales y/o

irracionales (generales y específicas).

2. Flexibilizar el estilo cognitivo. Aceptar pensamientos

intrusivos.

3. Disminuir el temor a las consecuencias.

4. Diferenciar pensamiento-acción.

5. Aceptar, manejar y disminuir ansiedad.

Algunas técnicas cognitivas son:

 Reestructuración cognitiva: de pensamientos negativos,

distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales subyacentes.
Sustituirlos por otras más adaptativas, lógicas y realistas.

No intentar convencerles de que no es así 100%, sino

flexibilizar el pensamiento.
Explicarles que la respuesta condicionada no busca certezas ni
tranquilizarlos. Nos convertimos en fuente de reaseguración.
Compromiso con valores y autocuidado Entrenamiento en
autoverbalizaciones realistas con las que se le demuestra
que lo que piensa no ocurrirá.

 Defusión cognitiva: repetir una palabra varias veces hasta que

pierda significado. La saciación sería repetir la obsesión que se
tiene (ejemplo: voy a clavar el cuchillo). Por lo que pierde
fuerza. Saciación: exposición repetitiva al pensamiento
obsesivo.

 Parada de pensamiento: sólo cuando se ha reducido

importancia otorgada a los pensamientos y no generan gran
ansiedad
  Posposición de pensamiento: elegir un momento concreto del
día.

 Pruebas de realidad: a veces es ineficaz porque hay

obsesiones que no se pueden comprobar, sobre todo las
“mágicas”.

 Exposición por imaginación: visualización de situaciones

temidas. Ejercicios de afrontamiento de las posibles
consecuencias.

 Distracción: no se lleva la atención al tema, consiguiendo una

desfocalización atencional. Contra la evitación y el olvido.
Hay que tener cuidado con la ansiedad.

Consideraciones

 La Terapia Cognitiva se dirige al “cerebro racional”.

Importante trabajar con el “cerebro emocional” (experiencia).

 Debate cognitivo lento, difícil y tedioso, por la minuciosidad

caracterológica de los pacientes con TOC.

 Facilita que el paciente se exponga.

 Por sí sola no es suficiente.

Por lo que tenemos que tener a mano técnicas para

reducir/manejar la ansiedad:

 Ejercicios de reducción de la activación: relajación, respiración y

meditación.

 Autoinstrucciones

 Estrategias de regulación emocional.

 Cambio del discurso interno.

c) Técnicas conductuales (EPR)

 Exposición con prevención de respuesta (EPR):

Técnica de mayor efectividad y estabilidad del tratamiento a
largo plazo.

 Exposición a la obsesión experimentando ansiedad. Se prevé

la respuesta sin realizar compulsiones y con una exposición
 repetida se consigue una habituación. El objetivo es que aunque
no realice compulsiones, la ansiedad se reduzca. Es decir, se
busca reducir la frecuencia e intensidad de las obsesiones.

 Exposición in vivo: preferible y superior a la exposición en

imaginación.

 Exposición en imaginación: con ansiedad muy elevada o

estímulos con los que no es posible interaccionar (muerte,
desastres, etc.).

Hacer jerarquía de obsesiones y rituales por nivel de ansiedad.

Diseño individualizado permite: flexibilidad, adaptabilidad y
creatividad.
Planificar frecuencia e intensidad: mayor frecuencia mayor éxito
terapéutico y ansiedad moderada. Practicar en sesión y mandar
tareas semanales. No abandonar la exposición hasta que no baje
la ansiedad. Utilidad visita domiciliaria y trabajo con familia.

Con obsesiones especialmente aversivas se puede hacer una

desensibilización antes de la EPR. La variante es posponer la
compulsión. Para las compulsiones encubiertas: exposición al
pensamiento y prevención de rituales mentales. Acompañar de
instrucciones. Cuidado con la evitación cognitiva. Utilidad del
modelado.

El rol del terapeuta en la sesión es:

 Atención focalizada en el estímulo temido:

o Descripción de sensaciones, etc.

o Practicar estrategias entrenadas

o Ir haciendo preguntas que fomenten el cambio de

creencia.

 Impedir rituales, compulsiones y otras conductas de evitación.

 Fomentar la sensación de autoeficacia.

 Instalar experiencia alternativa “la ansiedad cede...”

 Refuerzo positivo continuado.

La jerarquía de la exposición es: pensamientos, imágenes o
impulsos inaceptables para la persona con contenido agresivo,
violento.

1. Exposición de imaginación con cuchillo él sólo.

2. Exposición de cuchillos: aproximación gradual y coger y

sostener el cuchillo.

3. Exposición imaginación sitios con cuchillo con pareja.

4. Exposición de sitios con cuchillos con pareja. Estar con la pareja

en un lugar donde haya un cuchillo, lejos. Estar con la pareja en
un lugar donde haya un cuchillo, cerca. Coger/sostener cuchillo
con pareja al lado. Comer/cenar con pareja.

5. Generalización: amigos, familiares, etc.

Hay algunas consideraciones:

 Muchos pacientes presentan síntomas residuales.

 Dificultad emocional

 Rechazo o abandono del tratamiento.

 Exposición insuficiente.

 Evitación encubierta.

 Comorbilidad

 Sostenibilidad a largo plazo.

 Importancia de factores motivacionales: no se puede forzar.

Imprescindible compromiso activo.

Apoyo social.

 Expectativas realistas.

 Pruebas de realidad

 Encuesta

 Experimentos conductuales

 Escritura
 d) Psicofármacos.

Se usan fármacos de potente acción serotoninérgica como:

 Clomipramina (Anafranil).

 ISRS: permiten frenar la recaptación de serotonina. Permiten

que te vengan menos pensamientos y que se piense menos en
ellos. Se pueden combinar con ansiolíticos en caso de que a
pesar de esta supresión de pensamientos la persona siga
teniendo ansiedad.

 Posible potenciación con ansiolíticos: clonazepam (Rivotril) y

buspirona.

 Potenciación con neurolépticos en tics.

 Antipsicóticos: 2a línea.

e) Otros tratamientos:

 Cirugía: cingulotomía anterior, técnica muy invasiva y se hace

a pacientes muy concretos.

 Neurofeedback: entrenamiento cerebral. Modificar patrones

de actividad cerebral disfuncionales.

 Estimulación magnética transcraneal (EMT). Pulso

magnético repetitivo inhibitorio en áreas del cerebro implicadas
en TOC.

TOC infantil y adolescente

Inicio temprano (6-12 años). Más frecuente en varones. Más alta

prevalencia en familiares de primer grado. Difícil identificar
(infradiagnóstico): vergüenza y miedo al juicio, falta de conciencia del
problema e interpretación errónea de los síntomas.

Comorbilidad con TICS, Tourette, TDAH y T. espectro obsesivo,

Bulimia, T. Ansiedad. Los casos pueden estar asociados a factores
biológicos: Síndrome PANDAS (infecciones Estreptococo) y
síndrome de PANS (Inicio agudo).
Es importante diferenciar las conductas rituales de etapa
evolutiva.

Tendencia a involucrar en sus rituales a familiares.

Evaluación

Asistida por los padres.

Escalas: ADIS, CY-BOCS, Test de evitación conductual y YGTSS.

Tratamiento

TCC/EPR.

Farmacoterapia e intervención familiar.

Tema 5. Trastornos disociativos y
somatomorfos
Introducción

Los trastornos disociativos y somatoformes se manifiestan de formas

complejas y frecuentemente están relacionados con experiencias
traumáticas. La disociación puede actuar como un mecanismo de
defensa para evitar el sufrimiento asociado a eventos traumáticos, y
los tratamientos varían en función del tipo de trastorno y las
comorbilidades presentes. Utilizaremos terapia psicodinámica y
terapia cognitiva, ¿por qué?

 Terapia psicodinámica: útil en la intervención de experiencias

traumáticas y su procesamiento emocional.

 Terapia cognitiva: apoya en la reestructuración de la narrativa

personal y en el razonamiento sobre el trauma, ayudando a las
personas a desarrollar una perspectiva coherente de sus
experiencias. Dada la alta comorbilidad con trastornos de
ansiedad generalizada (TAG), depresión y abuso de sustancias,
la terapia cognitiva suele ser particularmente efectiva.

¿Qué son los trastornos disociativos y los somatoformes?

 Trastornos disociativos: se caracterizan por la desconexión

de la identidad, la memoria o la conciencia. La conciencia es la
parte subjetiva que permite a la persona darse cuenta de su
propia existencia y experiencias. En estos trastornos, existe una
ruptura en la conexión entre mente y conciencia.

 Trastornos somatoformes: consisten en la manifestación de

síntomas físicos sin una explicación médica identificable.
Clínicamente, estos trastornos son complejos de diagnosticar y
requieren un enfoque integral y multidisciplinar.

Trastornos Disociativos: Clasificación y

Características

Los trastornos disociativos abarcan varios cuadros clínicos con

síntomas distintivos. A continuación se presenta su clasificación y
características principales.

Trastorno de Identidades Disociativas (TID)

Este trastorno se caracteriza por la presencia de dos o más
identidades distintas en una misma persona, lo cual produce
episodios de amnesia en los que el individuo no recuerda sus
acciones. Las identidades pueden percibirse como entidades
externas, y el paciente suele experimentar síntomas tales como:

 Cambios de identidad: percibidos como externos o ajenos.

 Amnesia disociativa: asociada a otras identidades.

Ejemplo clínico: paciente con múltiples identidades que manifiesta

amnesia y desconexión con la realidad.

Amnesia Disociativa

Se refiere a la incapacidad de recordar eventos importantes,

usualmente de naturaleza traumática. Se diferencia de otras formas
de amnesia por su origen no orgánico, y se clasifica en varios tipos:

 Tipos: localizada, selectiva y generalizada.

 Causas comunes: trauma, estrés severo (el cortisol tiene un

efecto citotóxico y afecta la memoria, que puede mejorarse con
ejercicio y meditación, ya que incrementa el BDNF), consumo
de drogas o alcohol, y daño cerebral.

 Tratamiento: generalmente, la amnesia disociativa es

transitoria, por lo que no se recomienda una intervención
directa, sino descartar causas orgánicas como epilepsia,
demencia o estado confusional agudo.

Trastorno de Despersonalización/Desrealización

Este trastorno genera una desconexión con la realidad sin que se

pierda totalmente el contacto con ella. Los síntomas principales son:

 Despersonalización: sensación de estar separado del propio

cuerpo.

 Desrealización: sensación de que el entorno parece irreal.

Los factores desencadenantes pueden ser: estrés intenso,

abstinencia de medicamentos y el uso de sustancias como la
paroxetina.
 Factores Etiológicos de los Trastornos
Disociativos
a) Biológicos: anomalías en la actividad cerebral.

b) Psicológicos: antecedentes de trauma y abuso en la infancia.

c) Socioculturales: influencias culturales en la percepción de

síntomas.

Trastornos Somatoformes

Los trastornos somatoformes presentan síntomas físicos que carecen

de explicación médica aparente. Son difíciles de tratar debido a su
naturaleza psicosomática.

Trastorno de Conversión

Este trastorno implica la manifestación de síntomas mentales en

forma de síntomas físicos, como convulsiones sin diagnóstico de
epilepsia.

Trastorno de Síntomas Somáticos

Este término engloba los trastornos previamente clasificados como

somatoformes, centrándose en síntomas físicos diversos que
afectan la vida del paciente.

Trastorno de Ansiedad por Enfermedad (Hipocondría)

Este trastorno se caracteriza por un miedo excesivo a padecer una

enfermedad grave. Los síntomas incluyen:

 Alta ansiedad sobre la salud.

 Búsqueda continua de diagnóstico médico.

Impacto: visitas médicas frecuentes y una calidad de vida reducida,

lo cual complica su tratamiento.

Trastorno Facticio

En este trastorno, los pacientes simulan síntomas físicos o

psicológicos sin una ganancia externa evidente, motivados por el
deseo de asumir el papel de enfermo.

Clasificación:
  Trastorno facticio propio: el individuo se produce los
síntomas a sí mismo.

 Trastorno facticio impuesto a otro: el individuo produce

síntomas en otra persona, generalmente en un niño.

Factores Etiológicos de los Trastornos

Somatoformes

 Biológicos: posibles alteraciones en el procesamiento de

estímulos corporales.

 Psicológicos: alta ansiedad, trastornos de personalidad y niveles

elevados de estrés.

 Socioculturales: creencias culturales sobre la enfermedad y la

salud.

Diagnóstico y evaluación

 Instrumentos de evaluación: entrevistas clínicas, escalas de

síntomas.

 Importancia de la historia clínica: diferenciación de

síntomas físicos y psicológicos.

 Consideraciones éticas: evitar el estigma y validar la

experiencia del paciente.

Enfoques terapéuticos

Para los trastornos disociativos utilizaremos terapia cognitivo-

conductual (TCC) porque favorece la integración de la identidad en
el Trastorno de Identidad Disociativa (TID), ayudando a la persona a
desarrollar una percepción coherente de sí misma.

Para los trastornos somatoformes utilizaremos la terapia cognitivo-

conductual (TCC) porque ayuda al desarrollo de habilidades de
afrontamiento efectivas para gestionar los síntomas físicos y reducir
la ansiedad relacionada.

La terapia familiar y de apoyo es fundamental en ambos tipos de

trastornos, ya que promueve un ambiente de comprensión y apoyo,
facilitando el proceso de recuperación y adaptación.
Tema 6. Trastornos del estado de ánimo
Bloque I

Introducción y conceptos genéticos

Los trastornos del estado de ánimo ser caracterizan por la existencia

de alteraciones emocionales, consistentes en períodos prolongados
de tristeza excesiva (depresión), de exaltación o euforia excesivas
(manía), o de ambos. La depresión y la manía representan los dos
polos o extremos de los trastornos del estado de ánimo.

Podemos encontrar dos grandes grupos:

 Trastornos unipolares: si únicamente se sufre depresión

 Trastornos bipolares: incluyen episodios de depresión que

alternan con episodios de manía o hipomanía. Manía unipolar
(sin depresión), muy poco frecuente

Evolución de las clasificaciones

Desde el DSM-III, el concepto de episodio ha sido clave (depresivo

mayor, maníaco, hipomaníaco).

En el DSM-III-R, se comprenden los trastornos depresivos

([Link] mayor, distimia y [Link] no especificado) y los
trastornos bipolares (trastoron bipolar, ciclotimia, [Link] no
especificado).

En el DSM-IV-TR, se plantea la depresión doble (episodio depresivo

mayor tras dos años de distimia).

En el DSM-5 se incluyen cambios:

 Dos capítulos diferenciados:

o Trastornos depresivos

o Trastornos bipolares (antes dentor del capítulos trastornos

del estado de ánimo)

 Trastorno de desregulación emocional disruptivo (nuevo

diagnóstico en la infancia)
  No diferenciación entre episodio único y recidivante.
Desaparece la distinción. Episodio depresivo = Trastorno
depresivo

 Trastorno depresivo persistente (incluyen los cuadros antes

denominados distimia y trastornos depresivo crónico)

 Especificador “con síntomas mixtos” sustituye a “episodio

mixto”, que desaparece

 Aparece el “Trastorno disfórico premenstrual” como entidad

propia

 Aparece el especificador “con malestar ansioso”

En la CIE-9, los trastoros afectivos aparecen repartidos en varios

apartados: psicosis afectivas, trastornos neuróticos, trastornos de la
personalidad, reacción adaptativa.

En la CIE-10, se aproxima la estructura a las versiones del DSM.

Alteraciones afectivas dentro de un mismo capítulo (trastornos del
humor; afectivos). En 4 categorías:

 Trastorno bipolar

 Trastorno depresivo recurrente

 Trastornos del humor persistentes (ciclotimia, distimia…)

 Trastorno del humor sin especificación

En la CIE-11 se incluyen trastornos bipolares u otros trastornos

relacionados como:

 Trastorno bipolar de tipo I

 Trastorno bipolar de tipo II

 Trastorno ciclotímico

 Otros trastornos bipolares o trastornos relacionados

especificados

 Trastornos bipolares u otros trastornos relacionados, sin

especificación

En la CIE-11 se incluyen trastornos depresivos como:

  Trastorno depresivo, episodio único

 Trastorno depresivo recurrente

 Trastorno distímico

 Trastorno mixto de ansiedad y depresión

 Otros trastornos depresivos especificados

 Trastornos depresivos, sin especificación

Episodios

Episodio depresivo mayor

A. Al menos 5 síntomas durante un período prácticamente

continuado de dos semanas. Al menos uno de los síntomasdebe
de ser el 1 o el 2.

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día casi cada

día. En niños el estado de ánimo puede ser irritable.

2. Disminución del interés o de la capacidad para el placer

(apatía o anhedonia).

3. Aumento o disminución de peso (5% en 1 mes) o del

apetito. En niños fracaso en lograr los aumentos de peso
esperables.

4. Insomnio o hipersomnia.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores (observable por

los demás).

6. Fatiga o pérdida de energía.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o

inapropiados (que pueden ser delirantes).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o

indecisión.

9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

B. No es un episodio mixto.

C. Produce malestar o deterioro.

 D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia o una enfermedad médica.

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo,

los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracerízan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida,
síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. DSM-5:
Elimina criterios temporales de duelo, dejándolo a criterio del
clínico.

Episodio maníaco

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y

persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento
anormaly persistente de la actividad o la energía dirigida a un
objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si
se necesita hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y

aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de los
síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo
irritable) en un grado significativo y representan un cambio
notorio del comportamiento habitual:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente

descansado después de sólo tres horas de sueño).

3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la

conversación.

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los

pensamientos van a gran velocidad.

5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia

demasiado fácilmente a estímulos externos poco
importantes o irrelevantes), según se informa o se
observa.

6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en

el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora
(actividad sin ningún propósito).
 7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas
posibilidades de consecuencias negativas.

C. Suficientemente grave para causar un deterioro importante en el

funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el
fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen
características psicóticas.

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia o afección médica.

Episodio hipomaníaco

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y

persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento
anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura
como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor
parte del día, casi todos los días.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y

aumento de la energía y actividad, han persistido tres (o más)
de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo
irritable), representan un cambio notorio del comportamiento
habitual y han estado presentes en un grado significativo:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente

descansado después de sólo tres horas de sueño).

3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la

conversación.

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los

pensamientos van a gran velocidad.

5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia

demasiado fácilmente a estímulos externos poco importantes
o irrelevantes), según se informa o se observa.

6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el

trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora.

7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas

posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de
 forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversiones de dinero imprudentes).

C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del

funcionamiento que no es característico del individuo cuando no
presenta síntomas.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el

funcionamiento son observables por parte de otras personas.

E. El episodio no es suficientemente grave para causar una

alteración importante del funcionamiento social o laboral, o
necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el
episodio es, por definición, maníaco.

F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia.

Trastornos depresivos

Dicotomía en depresión

Hay una dicotomía en depresión que permite apreciar diferentes tipos

de depresión:

a. Endógena (interno) vs. Reactiva (consecuencia de algo que

pasa).

b. Psicótica (trastorno psicóticos) vs. Neurótica (estado de

ánimo y personalidad).

c. Unipolar vs. Bipolar.

d. Primaria (la depresión es lo primero que aparece) vs.

Secundaria (en el trastorno alimentario puede aparecer una
depresión porque es consecuencia del TCA).

Síntomas depresivos

1. Anímicos: tristeza, irritabilidad, incapacidad para sentir,

anestesia afectiva.

2. Motivacionales y conductuales: anhedonia, apatía, retardo

psicomotor.

3. Cognitivos: disminución de la capacidad cognitiva, distorsiones

cognitivas, tríada negativa.
 4. Interpersonales: menor interés, aislamiento.

5. Físicos: problemas de sueño, disminución del apetito, etc.

Según la OMS, la depresión es la primera causa de discapacidad y

el trastorno mental que más incapacidad supone y mayores costes
(sufrimiento y económicos).

DSM-5 Trastornos depresivos

Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo

A. Accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan

verbalmente (p. ej., rabietas verbales) y/o con el
comportamiento ([Link]., agresión física a personas o
propiedades) cuya intensidad o duración son desproporcionadas
a la situación o provocación.

B. Los accesos de cólera no concuerdan con el grado de

desarrollo.

C. Los accesos de cólera se producen, en término medio, tres o

más veces por semana.

D. El estado de ánimo entre los accesos de cólera es

persistentemente irritable o irascible la mayor parte del día,
casi todos los días, y es observable por parte de otras personas
(p. ej., padres, maestros, compañeros).

E. Los Criterios A–D han estado presentes durante 12 o más

meses. En todo este tiempo, el individuo no ha tenido un
período que durará tres o más meses consecutivos sin todos los
síntomas de los Criterios A–D.

F. Los Criterios A y D están presentes al menos en dos de tres

contextos (es decir, en casa, en la escuela, con los compañeros)
y son graves al menos en uno de ellos.

G. El primer diagnóstico no se debe hacer antes de los 6 años o

después de los 18 años (después de los 18 sería ya un
trastorno de personalidad y antes de los 6 años puede ser una
rabieta propia de la edad).

H. Por la historia o la observación, los Criterios A–E comienzan

antes de los 10 años.
 I. Nunca ha habido un período bien definido de más de un día
durante el cual se hayan cumplido todos los criterios
sintomáticos, excepto la duración, para un episodio maníaco o
hipomaníaco.

J. Los comportamientos no se producen exclusivamente durante

un episodio de trastorno de depresión mayor y no se explican
mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del espectro
del autismo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por
ansiedad de separación, trastorno depresivo persistente).

K. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de

una sustancia o de otra afección médica o neurológica.

Trastorno de depresión mayor

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado

presentes durante el mismo período de dos semanas y
representan un cambio del funcionamiento previo; al menos
uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2)
pérdida de interés o de placer.

Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra

afección médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi

todos los días, según se desprende de la información
subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de
la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve
lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo
puede ser irritable.)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o

casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos
los días (como se desprende de la información subjetiva o de
la observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de

peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal
en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos
los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el
aumento de peso esperado).

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
(observable por parte de otros; no simplemente la sensación
subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o

inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no
simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o

para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la
información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a

morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado,
intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o

deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia o de otra afección médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un

trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Criterios A-C: episodio depresivo mayor.

A criterio clínico el diagnóstico diferencial con una respuesta tras

pérdida significativa.

Especificadores de trastorno de depresión mayor:

 Episodio: único o recurrente.

 Gravedad actual:

o Leve
 o Moderado

o Grave

o Con características psicóticas

o En remisión parcial

o En remisión total

o No especificado

 Características asociadas:

o Con ansiedad

o Con características mixtas

o Con características melancólicas

o Con características atípicas

o Con características psicóticas congruentes con el estado

de ánimo (tener ideas exageradas relacionadas con el
estado de ánimo, ejemplo: sentirse que huele mal por
dentro porque está triste)

o Con características psicóticas no congruentes con el

estado de ánimo

o Con catatonía

o Con inicio en el periparto

o Con patrón estacional

Recurrencia y pronóstico en trastornos depresivos

 Fuerte tendencia a la recurrencia.

 Curso: la mayor parte recuperación en 1 ó 2 años, pero un 15%

curso crónico (dos años o más deprimido).

 Frecuentes recaídas.

 Recuperación del 75% al finalizar el año.

Trastorno depresivo persistente

Consolidación del trastorno distímico y del trastorno depresivo
crónico definidos en DSM-IV-TR.

A. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, la mayoría

de los días, manifestado por el sujeto u observado por los
demás, durante al menos dos años. En niños y adolescentes, el
estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al
menos 1 año.
B. Presencia, mientras está depresivo, de dos (o más) de los
siguientes síntomas:

1. Pérdida o aumento de apetito.

2. Insomnio o hipersomnia.

3. Falta de energía o fatiga.

4. Baja autoestima.

5. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones.

6. Sentimientos de desesperanza.

C. Durante el período de dos años (1 año en niños y

adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin
síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses
seguidos.

D. Los criterios para un trastorno depresivo mayor pueden estar

continuamente presente durante dos años.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco, ni se

han cumplido criterios para un trastorno ciclotímico.

F. La alteración no se explica mejor por un trastorno

esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno
delirante, u otro trastorno del espectro esquizofrénico
especificado o no especificado.

G. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo

o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.

Especificar si:

 Con malestar ansioso.

  Con características mixtas

 Con características atípicas

 Con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo.

 Con síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo.

 Con comienzo postparto.

 En remisión parcial (se tiene un parte del episodio) o total (se

ha recuperado el episodio completo).

 De comienzo temprano o tardío.

 Severidad actual: leve, moderado o grave.

Para los dos años más recientes de trastorno depresivo mayor:

 Con síndrome distímico puro.

 Con episodio depresivo mayor persistente.

 Con episodios depresivos mayores intermitentes, con episodio

actual.

 Con episodios depresivos mayores, sin episodio actual.

 Trastorno disfórico premenstrual

A. En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco

síntomas han de estar presentes en la última semana antes
del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días
después del inicio de la menstruación y hacerse mínimos o
desaparecer en la semana después de la menstruación.

B. Uno (o más) de los síntomas siguientes han de estar

presentes:

1. Labilidad afectiva intensa (p. ej., cambios de humor; de

repente está triste o llorosa, o aumento de la sensibilidad al
rechazo).

2. Irritabilidad intensa, o enfado o aumento de los conflictos

interpersonales.

3. Estado del ánimo intensamente deprimido, sentimiento de

desesperanza o ideas de autodesprecio.

4. Ansiedad, tensión, y/o sensación intensa de estar excitada o

con los nervios de punta.

C. Uno (o más) de los síntomas siguientes también han de estar

presentes, hasta llegar a un total de cinco síntomas cuando
se combinan con los síntomas del Criterio B.

1. Disminución del interés por las actividades habituales (p. ej.,

trabajo, escuela, amigos, aficiones).

2. Dificultad subjetiva de concentración.

3. Letargo, fatigabilidad fácil o intensa falta de energía.

4. Cambio importante del apetito, sobrealimentación o anhelo

de alimentos específicos.

5. Hipersomnia o insomnio.

6. Sensación de estar agobiada o sin control.

7. Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, dolor

articular o muscular, sensación de “hinchazón” o aumento
de peso.
Nota: Los síntomas de los Criterios A-C se han de haber cumplido
durante la mayoría de los ciclos menstruales del año anterior.

D. Los síntomas se asocian a malestar clínicamente

significativo o interferencia en el trabajo, la escuela, las
actividades sociales habituales o la relación con otras personas
(p. ej., evitación de actividades sociales; disminución de la
productividad y la eficiencia en el trabajo, la escuela o en casa).

E. La alteración no es simplemente una exacerbación de los

síntomas de otro trastorno, como el trastorno de depresión
mayor, el trastorno de pánico, el trastorno depresivo persistente
(distimia) o un trastorno de la personalidad (aunque puede
coexistir con cualquiera de estos).

F. El Criterio A se ha de confirmar mediante evaluaciones

diarias prospectivas durante al menos dos ciclos
sintomáticos. (Nota: El diagnóstico se puede hacer de forma
provisional antes de esta confirmación).

G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de

una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro
tratamiento) o a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).

*Si los síntomas no se han confirmado mediante evaluaciones

diarias prospectivas de al menos dos ciclos sintomáticos, se debería
indicar “provisional” después del nombre del diagnóstico
(“trastorno disfórico premenstrual, provisional”).

Trastorno depresivo inducido por una sustancia/ medicamento

A. Alteración importante y persistente del estado de ánimo que

predomina en el cuadro clínico y que se caracteriza por estado
de ánimo deprimido, disminución notable del interés o placer
por todas o casi todas las actividades.

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración

física o los análisis de laboratorio de (1) y (2):

1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después

de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o después
de la exposición a un medicamento.

2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los

síntomas del Criterio A.
 C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo no
inducido por una sustancia/medicamento.

D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de

un síndrome confusional.

E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o

deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.

*Sólo se hará este diagnóstico en lugar de un diagnóstico de

intoxicación por una sustancia o abstinencia de una sustancia
cuando los síntomas del Criterio A predominen en el cuadro
clínico y cuando sean suficientemente graves para justificar la
atención clínica

Trastorno depresivo debido a otra afección médica

A. Un período importante y persistente de estado de ánimo

deprimido o una disminución notable del interés o placer
por todas o casi todas las actividades predomina en el cuadro
clínico.

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración

física o los análisis de laboratorio de que el trastorno es la
consecuencia fisiopatológica directa de otra afección
médica.

C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental

(p. ej., trastorno de adaptación, con estado de ánimo deprimido,
en el que el factor de estrés es una afección médica grave).

D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de

un síndrome confusional.

E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o

deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.

Trastorno depresivo especificado

Se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el

motivo específico por el que la presentación no cumple los
criterios de un trastorno depresivo específico.
Esto se hace registrando “otro trastorno depresivo especificado”
y a continuación el motivo específico (p. ej., “episodio depresivo de
corta duración”). Ejemplos:

a. Depresión breve recurrente.

b. Episodio depresivo de corta duración (4- 13 días).

c. Episodio depresivo con síntomas insuficientes

Trastorno depresivo no especificado

Predominan los síntomas característicos de un trastorno depresivo

que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento pero que
no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la
categoría diagnóstica de los trastornos depresivos.

Se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no

especificar el motivo de incumplimiento de los criterios, e
incluye presentaciones en las no existe suficiente información para
hacer un diagnóstico más específico. Ejemplos:

a) Depresión postpsicótica.

b) Depresión menor (criterios de duración, pero no los 5 síntomas).

c) Trastorno depresivo breve recurrente.

Diagnóstico diferencial: duelo normal

 El dolor es hacia la persona que falta, no se lleva el dolor

hacia la autoestima de la persona.

 Sentimiento de vacío y pérdida.

 Disminución intensidad días/semanas. Oleadas.

 Emociones positivas pueden estar presentes.

 Preocupación vinculada a recuerdos del difunto.

 Pensamientos de muerte centrados en el difunto

Datos epidemiológicos

 Trastorno depresivo mayor: 7% anual.

  Trastorno depresivo persistente (distimia): 0,5% distimia
(anual); 1,5% trastorno depresivo crónico (anual).

 Trastorno depresivo premenstrual: 1% (vital); 0,6% (anual).

 Más frecuentes en mujeres (2/1).

 90% del total de trastornos afectivos.

 Prevalencia 12 meses en España: 4%.

Modelos explicativos de la depresión

a) Modelo psicodinámico

 Abraham: tendencia a experimentar placer por medio de la

gratificación oral; interiorización del objeto perdido. Ira dirigida
hacia el propio yo.

 Freud: dos tipos de depresiones (melancolía; duelo). Superyo

muy exigente. No varía mucho del modelo de Beck al considerar
la persona que tiene que lograr todo.

 Psicología del yo: excesiva fijación oral.

 Relaciones objetales: autoestima determinada por la cualidad

de las relaciones madre􏰀hijo en la infancia.

 Teorías más recientes: pérdidas tempranas que hacen a la

persona muy sensible al abandono.

b) Modelos conductuales

Vienen a decir que la persona hace menos cosas, está menos activa y
cada autor señala algo más específico. Reducción generalizada en la
frecuencia de las conductas.

 Ferster: baja frecuencia de conductas destinadas a controlar el

medio reforzadas positivamente y exceso de conductas de
evitación o escape ante estimulación aversiva.

 Lewinsohn: pérdida o falta de reforzamiento positivo

contingente a la conducta (causa suficiente).

 Costello: pérdida de interés por el medio que rodea a la

persona deprimida. Los reforzadores han perdido efectividad.
 c) Modelos cognitivos:

 Teoría del procesamiento de la información (Beck):

interdependencia cogniciones-afectos-conductas; en depresión
se da una distorsión o sesgo sistemático en el
procesamiento de la información tras sucesos de
pérdida/privación.

Valoraciones globales, frecuentes e irreversibles. El procesamiento de

la información está guiado por esquemas cognitivos depresógenos
(disfuncionales). Aumentan la vulnerabilidad para sufrir depresión. Se
forman en experiencias tempranas (cogemos los esquemas
prontos y los usamos). Dos tipos: sociotropía (para que yo esté bien
y no sufrir los demás tendrían que aceptar y querer, orientado a los
demás) y autonomía (tiene que ver con la autoexigencia, con los
logros individuales). Causas distantes y causas próximas.

Distorsiones cognitivas: inferencia arbitraria (saltar a las

conclusiones), abstracción selectiva (filtro excesivo), generalización
excesiva, magnificación y minimización, personalización, pensamiento
absolutista y dicotómico.
Tríada cognitiva negativa (visión negativa del yo, del futuro y del

mundo).

 Teorías del procesamiento de la información: Hipótesis de la

activación diferencial (Teasdale): círculo vicioso entre el estado
de ánimo deprimido y el procesamiento cognitivo negativo,
sería el responsable de la depresión clínica, ya que mantiene e
intensifica la depresión.

d) Teorías cognitivo-sociales:

 Teoría de la indefensión aprendida (Seligman, 1975):

expectativa de incontrolabilidad.
  Teoría reformulada (Abramson, Seligman y teasdale, 1978):
atribución de incontrolabilidad. Estilo atribucional depresógeno.

 Teoría de la desesperanza (Abramson, Metalsky y Alloy, 1989):

depresión por desesperanza (expectativa de aversión +
expectativa de incontrolabilidad).

 Teoría de los estilos de respuesta (S. Nolen-Hoeksema, 1991):

teoría sobre los factores que determinan el curso de la
depresión. “La manera en que el sujeto responde a los primeros
síntomas influye en su duración y gravedad”. Estilo de
respuesta rumiativo.

e) Teorías conductuales-cognitivas:

 Teoría del autocontrol de REHM (1977)

 Teoría de la autofocalización de Lewinsohn.

f) Modelos interpersonales:

Planteamientos actuales basados en H. Sullivan, Escuela de Palo Alto,

TGS. Aportaciones para desarrollo de nuevas terapias.

g) Modelos integradores

 Vulnerabilidad biológica y psicológica (déficit de habilidades,

estilo atribucional depresivo, esquema cognitivo depresivo,
estilo rumiativo de respuesta, déficit en control cognitivo.

 Características transdiagnósticas (comunes a diferentes

trastornos): procesos de memoria (recuerdos negativos
recurrentes, recuerdo selectivo explícito de información
negativa), de razonamiento, de pensamientos (rumiación...),
procesos conductuales (inactividad, retraimiento) y otros
(habilidades sociales, solución de problemas, estrategias de
afrontamiento).

 Específico: sesgo atencional de autoprotección (sesgo

atencional a la información positiva reducido) y conciencia
metacognitiva reducida (capacidad de ver los pensamientos
como eventos mentales más que como expresiones de la
realidad).

h) Modelos biológicos
  Genética: Gran heredabilidad. Concordancia del 69% en
gemelos MZ y 13% DZ. Varianza: 34% genética y 66%
ambiental. 11% ambiente compartido.

 Hipótesis noradrenérgica: Déficit de noradrenalina. La más

aceptada.

 Hipótesis serotoninérgica: Disminución de serotonina. Muy

aceptada.

 Hipótesis permisiva de la depresión: Déficit serotonina

predispone a T. ánimo.

 Hipótesis colinérgica: Aumento de acetilcolina.

 Endocrinología de la depresión: Hipercortilosemia,

hipotiroidismo.

Trastornos bipolares

Síntomas maníacos

1. Anímicos: manía (ánimo elevado, eufórico, irritable), sensación

de omnipotencia.

2. Motivacionales y conductuales: alta energía, no necesidad

de sueño, múltiples planes, alta actividad.

3. Cognitivos: pensamiento acelerado (fuga de ideas), dificultad

para concentrarse en un aspecto, distraibilidad, delirios de
grandeza...

4. Interpersonales: tendencia a entrometerse, al control, a la

polémica, agresión en ocasiones..., deterioro de las relaciones.

5. Físicos: gran activación (insomnio de conciliación, aumento del

apetito, incremento del umbral de la fatiga).

Trastorno bipolar I

A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio

maníaco. Es obligatorio que haya un episodio maníaco para
poder diagnosticar. Se puede dar sólo un episodio maníaco y ya
se puede diagnosticar aunque generalmente va asociado a
depresión.
 B. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor
no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.

Especificadores:

 Con ansiedad

 Con características mixtas.

 Con ciclos rápidos

 Con características atípicas

 Con características psicóticas congruentes con el estado de

ánimo

 Con característicos melancólicas

 Con características psicológicas no cognitivas con el estado de

ánimo

 Con catatonía

 Con inicio en el periparto

 Con patrón estacional

Trastorno bipolar II

A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio

hipomaníaco y para un episodio de depresión mayor.

B. Nunca ha habido un episodio maníaco.

C. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor

no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.

D. Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la

alternancia frecuente de períodos de depresión e hipomanía
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en
lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Trastorno ciclotímico

A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y

adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas
hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio
hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas
depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de
depresión mayor.

B. Durante el período de dos años (un año en niños y

adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han
estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo
no ha presentado síntomas durante más de dos meses
seguidos.

C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de

depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un

trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos especificados o no especificados.

E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de

una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra
afección médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o

deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.

Especificar si: con ansiedad.

Otros trastornos bipolares

 Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por

sustancias/medicamentos.

 Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección

médica.

 Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado.

 Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado.

Diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares

 Trastornos de la personalidad.

 Trastorno esquizofrénico.

 Trastorno esquizoafectivo.

 Trastorno del estado de ánimo debido a una condición médica

general.

 Trastornos transitorios como: trastorno de ajuste, reacciones

normales y duelo normal.

Datos epidemiológicos

 Trastorno bipolar tipo 1 1% vital; 0,6% anual.

 Trastorno bipolar tipo II: 0,3% internacional (anual); 0,8% EEUU

(anual).

 Ciclotimia: 0,4-1% (vital).

 Igual frecuencia en hombres y mujeres.

 Ciclotimia mayor en varones (población clínica).

 Mayor riesgo de suicidio.

 Importante recurrencia en el trastorno bipolar (media 8/9

episodios a lo largo de la vida.

Cronicidad del 25%. Recaída entre el 60 y 90%. Estabilizadores del

ánimo para la remisión del cuadro y la prevención de recaídas.

Modelos explicativos

a) Modelos psicodinámicos:

 Freud: manía consecuencia de la superación de la pérdida del

objeto amado por parte del yo, el superyo ya no le atacaría,
quedando libre la energía empleada en los conflictos de la fase
depresiva, dirigiéndose al mundo exterior.

 Lewin: proceso defensivo, regresión a un nivel de

funcionamiento anterior del yo, guiado por el principio del
placer. Permite escapar de conflictos y situaciones dolorosas.
 Otros autores: personalidad narcisista, con importantes
necesidades de aprobación para mantener su autoestima. Ante
desafíos de la valía personal, fallo en mecanismos de
regulación.
 b) Modelos cognitivos

 Beck: esquemas disfuncionales de tipo grandioso y excesivo;

procesamiento que distorsiona la realidad (irracionalmente
positivo). Tríada cognitiva “expansiva”.

 Modelo de activación conductual –DEPUE-: se produce

hipersensibilidad e hiperactivación del sistema de activación
conductual.

c) Modelos biológicos:

 Genética: mayor contribución que en T. depresivos. 85%

varianza por factores hereditarios.

 Concordancia: 62% en gemelos MZ y 12% DZ.

 Hipótesis noradrenérgica: incremento de noradrenalina.

 Hipótesis permisiva de la serotonina: Serotonina disminuida

(tanto en episodios depresivos como maníacos) junto con
alteración de otros neurotransmisores moduladores del ánimo.

 Hipótesis dopaminérgica: aumento de la dopamina.

 Alteraciones endocrinas.

Evaluación y diagnóstico de los trastornos bipolares

 Evaluación

Además de las diferentes escalas, uso de autorregistros.

El principal instrumento de evaluación y diagnóstico es una buena
entrevista clínica. Primera valoración (aspectos y áreas a explorar):

 Motivo de consulta.

 Antecedentes personales: médico/quirúrgicos, salud mental,

tóxicos, personalidad previa...

 Antecedentes familiares.

 Aspectos biográficos.

 Descripción de dificultades/historia del problema: síntomas,

inicio, etapas de mejoría o empeoramiento, estresores
asociados, intentos de solución...
  Demanda/expectativas.

 Diagnóstico

Tras descartar ideación autolítica. Pasos:

1. ¿Causa orgánica?

2. ¿De qué tipo es el episodio actual?

3. ¿Ha habido episodios afectivos previos?

Motivación al cambio: entrevista motivacional:

 Se usa frente a la resistencia a la mejoría (favorece la

adherencia al tratamiento).

 Se busca la activación conductual como primer objetivo.

 Una de las herramientas que se utiliza es la hoja de balance

decisional (pros y contras del cambio y no cambio).

 Principios de la entrevista motivacional:

1. Expresar empatía.

2. Desarrollar la discrepancia.

3. Darle un giro a la resistencia.

4. Fomentar la autoeficacia.

Algunas pautas o ideas generales

1. Presente el modelo biopsicosocial.

2. Explicar en las primeras sesiones lo que le sucede y por qué le

sucede.

3. Modelos explicativos.

4. Esperanza de que hay posibilidad de cambio. Activación

conductual. Engancharse a la vida (actividades que antes le
hacían sentir bien).

5. Proyecto vital

6. Cambio de áreas problemáticas... Relaciones.

 7. Asertividad.

8. Nuevas aficiones.

9. Registro diario de aspectos positivos/gratitud/algo positivo del

pasado/imaginar el futuro de forma agradable..., carta a
persona importante.

10. Ejercicio físico.

11. Cambio conductual, modificar gesto, postura...

12. Nuestro yo del futuro, ¿qué nos diría?. Visualización.

13. Coordinación con otros profesionales.

14. Favorecer adherencia a tratamiento farmacológico si es el

caso.

Bloque II

Tratamiento y eficacia de los trastornos

depresivos

Tratamientos

Terapia de conducta

 Programación de actividades agradables (Lewinsohn): Programa

estructurado, 12 sesiones.

 Entrenamiento en habilidades sociales (Hersen, McLean):

Mejora de la cta. Interpersonal, > R+.

 Curso para el afrontamiento de la depresión (CAD) (Lewinsohn):

Programa estructurado grupal.

 Terapia de autocontrol (Rehm): Programa estructurado de 12

sesiones.

 Solución de problemas (Nezu): Programa estructurado. 5

componentes.

 Terapia marital-conductual (Jacobson y Beach): Programa

estructurado. Cuando hay problemas de pareja.
  Activación conductual (Jacobson): AFC, planes de acción
definidos según intereses y valores del paciente.

 Sistema de análisis cognitivo-conductual de psicoterapia

(CBASP) (McCollought): orientada a las relaciones
interpersonales.

 Terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Hayes).

 Psicoterapia analítico funcional (Kohlenberg): Uso de

contingencias de AF, usando la relación terapéutica

Terapia cognitiva

 Terapia Cognitiva (Beck).

 Terapia cognitiva de la depresión basada en conciencia plena

para la prevención de recaídas depresivas (Segal, Williams y
Teasdale).

 Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia,

CBASP (McCullought): orientada a las relaciones interpersonales
del paciente tanto dentro como fuera de consulta.

 Terapia del bienestar: basada en psicología positiva (Riff).

Terapia interpersonal (Klerman y Weissman)

Duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficits

interpersonales.

Terapia dinámica

Conflictos intrapsíquicos y relaciones con personas significativas.

Terapia sistémica

Función del síntoma depresivo en las relaciones del sistema familiar.

Otras terapias

Biblioterapia (“Sentirse bien” de David Burns), sistemas interactivos,

ejercicio físico, counselling, terapia del bienestar (Ryff).
Eficacia de los tratamientos

División 12 de la APA (2022):

 Activación conductual.

 Terapia cognitiva.
  Terapia interpersonal.

 Terapia de resolución de problemas.

 Terapia de aceptación y compromiso.

Tratamiento con psicofármacos:

 ¿Cuándo usarlo?

o Cuando la gravedad de los síntomas impide la terapia

psicológica.

o Como tratamiento combinado en depresión crónica,

endógena y en pacientes internos.

o Cuando el paciente está informado y lo prefiere.

 Fármacos antidepresivos:IMAO, Tricíclicos, ISRS, ISRN, IRSN,

IRND

 Otros: TEC (indicado en depresión endógena resistente), EMT,

privación de sueño (selectiva o total) y fototerapia (depresión
estacional).

Tratamiento de los trastornos bipolares

Objetivo del tratamiento

1. Reducción del número de episodios y de la gravedad del impacto

psicosocial.

2. Mejoría en el funcionamiento interepisódicos.

Primer abordaje: tratamiento farmacológico. Tratamiento

psicológico complemento necesario del primero.
Guía de tratamientos psicológicos eficaces (M. Pérez):

 Tratamientos bien establecidos (eficacia tipo 1):

o Farmacoterapia (litio).

o Psicoeducación.

o Terapia marital y conductual.

o Terapia cognitivo-conductual.

 Tratamientos en fase experimental (eficacia tipo 3):

o Terapia interpersonal y del ritmo social.

o Terapia integrada para pacientes duales (Weiss). Se utiliza

cuando los pacientes presentan además de un trastorno
mental, un abuso de sustancias.

División 12 de la APA (2022):

 Terapia cognitivo-conductual.

 Terapia enfocada en la familia.

 Terapia interpersonal y de ritmos sociales.

 Intervención psicoeducativa.

 Cuidado sistemático.

Terapia cognitiva de Beck.

 Tratamiento psicológico de referencia. Buscando trabajar todo

con el paciente durante la entrevista.

 Surge para los trastornos depresivos.

 Empirismo colaborativo.

 Método socrático. El paciente se va respondiendo a través de

preguntas, sin que el terapeuta se adelante. Es decir, ayudar al
paciente a razonar por su cuenta.

 Objetivos:

a) A corto plazo: eliminar síntomas y evitar recaídas.

 b) A largo plazo: corregir cogniciones disfuncionales e
incorporar a su repertorio habitual actitudes y formas de
funcionar más adaptativas.

 De 15 a 25 sesiones (50 minutos).

 Dos sesiones por semana las tres primeras semanas y después

una.

 Tareas para casa.

 Problema específico como centro de la sesión. Centrarse sólo

en una cosa por sesión permite poder trabajar mucho mejor.
Fases

1) Fase inicial

Para aumentar la activación conductual: Programación de

actividades, asignación de tareas, ensayo cognitivo, role-playing.
Para disminuir emociones negativas: autocompasión,
dramatización, distracción, imaginación.
Para identificar pensamientos automáticos negativos y su
influencia en el estado de ánimo: explicar modelo teórico, detección
de los PAN (registro, 3 columnas).

2) Fase media:

Para identificar distorsiones cognitivas: técnica de las 4 preguntas,

flecha descendente, reatribución. Para debatir y cambiar
pensamientos disfuncionales: búsqueda de soluciones
alternativas, pruebas de realidad.
Identificar y modificar esquemas disfuncionales

3) Fase final: aprender estrategias de prevención de recaídas.

Terapia Interpersonal

 Modalidad de psicoterapia breve, creada por Klerman y sus

cols.

 Descrita en manual (1a descripción, 1984).

 Inicialmente para trastornos depresivos.

 3 fases:

1. Inicial (1-3 sesiones): acordar con el paciente los focos a

trabajar.

2. Fase intermedia (4-14 sesiones): trabajar los focos

acordados.

3. Fase final (15-16): se trabajó la prevención de recaídas y

logros..

 El cuadro depresivo está relacionado con problemas en una de

4 áreas problema:

a. Duelo
 b. Disputas interpersonales

c. Transiciones de rol (cambios vitales importantes).

d. Déficit interpersonales.

Terapia de Aceptación y Compromiso

 No reconoce que los eventos mentales como los

pensamientos y emociones puedan ser los causantes de un
comportamiento problemático.

 Tratar de modificar o controlar dichos eventos no es algo

factible, por lo que la aceptación de las dificultades es clave
para la mejoría. Uso de metáforas y ejercicios experienciales
que ayuden al cliente a que aprenda de su propia experiencia.

 Evitación experiencial: evitar para no sufrir.

 Desesperanza creativa: que las propias soluciones intentas

son el problema

 Defusión cognitiva: poder hacer ver a la persona que el

pensamiento no es la realidad, ni el pensamiento eres la
descripción de ti mismo. Diferenciar la idea interna de cada uno
frente a la idea real.

Los pasajeros del autobús

Imagina que hay un autobús y tú eres el conductor. Dentro de este

autobús tenemos a un grupo de pasajeros. Los pasajeros son
pensamientos, sentimientos, sensaciones corporales y otros aspectos
de tu experiencia.

Están vestidos de negro y llevan navajas en sus manos. Los pasajeros

están continuamente diciéndote donde tienes que ir: “Tuerce a la
izquierda, tuerce a la derecha...”. La amenaza que te hacen es que si
tú no vas por donde ellos te mandan ellos se presentan en la parte
delantera del autobús. Es un trato el que has hecho con ellos
“Sentaos en la parte de atrás del autobús de manera que yo no os
vea muy a menudo, y haré lo que me mandéis”.

Un día te enfadas y dices “No me gusta esto, voy a arrojar a esta

gente del autobús”. Paras el autobús y vas hacia atrás para tratar con
ellos. Lo primero que has hecho es parar. No conduces a ninguna
parte. Sólo estás tratando con estos pasajeros y son muy fuertes. No
tienen pensado abandonar. De vez en cuando tratas de calmarlos,
intentando que se sienten atrás donde no los veas. Muy pronto no
hace falta que te digan nada, tan pronto como los ves tuerces hacia la
izquierda. Incluso crees que es la dirección que has elegido.

Sin embargo, hoy día todavía siguen presentándose por el pacto que
hiciste en el pasado con ellos.

El poder de los pasajeros está basado 100% en esto: “si no haces lo

que te decimos, venimos y hacemos que nos mires”. Cuando vienen a
la parte delantera es como si pudieran hacer mucho más. En otras
palabras, intentando llevar el control abandonas el control. Date
cuenta que aunque los pasajeros han amenazado con destruirte si no
torcías a la izquierda, nunca lo han hecho. Ellos no pueden hacer nada
contra tu voluntad.

Protocolo Unificado para el Tratamiento

Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales

Premisa del tratamiento: los individuos con trastornos emocionales

usan estrategias de regulación emocional desadaptativas
(intentos para evitar o disminuir la intensidad de las emociones
incómodas), que resultan contraproducentes y mantienen los
síntomas.

Enfoque centrado en el tratamiento de la emoción: aprender a

afrontar y experimentar emociones incómodas, responder a
emociones de forma más adaptativa. Modificar hábitos de regulación
emocional.

No trata de eliminar las emociones incómodas, sino que puedan

ser funcionales, incluso adaptativas y útiles

Cinco grupo de habilidades:

a) Conciencia de la emoción

b) Flexibilidad cognitiva.

c) Evitación emocional y conductas impulsadas por la emoción.

d) Conocimiento y tolerancia a las sensaciones físicas.

e) Exposición interoceptiva a las emociones.

Módulos de tratamiento
  Módulo 1: Mejorar la motivación y el compromiso con el
tratamiento.

 Módulo 2: Entender las emociones.

 Módulo 3: Entrenamiento en conciencia emocional.

Aprendiendo a observar las experiencias.

 Módulo 4: La evaluación y reevaluación cognitiva.

 Módulo 5: Evitación emocional y conductas impulsadas por la

emoción.

 Módulo 6: Conciencia y tolerancia a las sensaciones físicas.

 Módulo 7: Exposición emocional interoceptiva y situacional.

 Módulo 8: Logros, mantenimiento y prevención de recaídas.

Otras terapias

 Uso de diferentes terapias para los trastornos del estado de

ánimo.

 Modelos integradores.

 Algunas terapias de las que podemos utilizar diferentes

técnicas y herramientas:

a) Terapias de tercera generación: terapia basada en la

compasión, mindfulness, terapia dialéctico conductual...

b) Terapia Basada en la Mentalización.

c) Terapia Basada en Esquemas.

d) EMDR