UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Ana Paula Payen Avila 3F
No. de Expediente. No. de Carpeta.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN E HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO: Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (En caso de ser interrogatorio indirecto)
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del
paciente_______________________________________________________
Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad ______
Fecha de nacimiento ___/___/___
Lugar de nacimiento Ciudad, Municipio,Estado,País
_________________________________________________________
Domicilio: (Calle, número, Colonia)
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Delegación política, Municipio, Entidad federativa.
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Código postal ____________
Número de Teléfono_______________________________
Estado civil:
Soltero:( ) Casado: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado: ( ) Viudo ( ) Nivel de
Escolaridad: ______________________Religión: _________________________
Profesión, ocupación:
______________________Nacionalidad:_____________________
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( ) Persona
responsable del paciente y parentesco:
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Dirección:
___________________________________________________________________
Número de teléfono ______________________________
Signos vitales
Peso: talla: tensión arterial:
frecuencia cardíaca:
frecuencia respiratoria:
temperatura:
Antecedentes heredofamiliares:
(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar sobre todo: DM1,2,
enfermedades tiroideas, HAS, cardiopatías, nefropatías, enfermedades
broncopulmonares, neurológicas, mentales, enfermedades infectocontagiosas,
reumáticas y neoplásicas.
Antecedentes personales no patológicos: Alimentación (cantidad y frecuencia en
el consumo de alimentos por semana) (Tipo de dieta basado en calorías de los
alimentos mencionados)
Vivienda Hacinamiento Tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa
sola) Distribución (número de cuartos y servicios, número de personas por
habitación, convivencia con animales, tipo y número) Higiene (iluminación,
ventilación) Baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
Hábitos higiénicos individuales (Aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de
manos, aseo dental).
Higiene del trabajo Condiciones del trabajo (horas que labora, higiene laboral,
exposición a factores de riesgo)
Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Esquema de vacunación completo
o incompleto) Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico,
gammaglobulina, anti-Rh).
Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha
dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo. Tabaquismo (Obtener índice
tabáquico)
Antecedentes gíneco-obstétricos Menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración,
cantidad, dismenorrea); inicio de vida sexual activa (VSA), número de parejas,
número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión
sexual, menopausia, climaterio, Papani- colaou y lactancia materna.
Antecedentes andrológicos Circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas,
inicio de VSA, número de parejas, enfermedad de transmisión sexual, trastornos
de la erección y andropausia.
Antecedentes personales patológicos: Enfermedades Infectocontagiosas:
Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito,
enfermedad mano pie boca.
Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc.
Enfermedades Crónicas degenerativas: Obesidad, Diabetes mellitus,
Hipertensión arterial.
Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas.
Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones,
resultados.
Hospitalizaciones previas: Fecha y motivo de su ingreso, diagnóstico, resolución,
pronóstico.
Transfusiones: Fecha, tipo de componente, cantidad, motivo, reacciones
adversas (En caso de presentarse)
PADECIMIENTO ACTUAL Motivo de consulta (Puede redactarse en palabras del
paciente)
Síntomas generales Fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y
modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia)
Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o
aparente, evolución, estado actual).
Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa
real o aparente, evolución, estado actual).
INTERROGATORIO y EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS.
habitus exterior.
Respiratorio Rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía,
hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a
distancia.
Digestivo Hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,
halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia,
características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito
anal.
Cardiovascular Palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea
paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y
edema.
Renal y urinario Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria,
polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características
del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.
Aparato genital masculino Alteraciones de la libido, priapismo, alteraciones de la
erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades
(infecciones) de transmisión sexual.
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones
menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual),
número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de
transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia,
perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou.
Endocrino Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de
volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
Hematopoyético y linfático Palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones,
sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
Piel y anexos Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas,
lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
Musculoesquelético Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha,
hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos.
Sistema nervioso Cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos
anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
Órganos de los sentidos Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del
gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el
oído.
Esfera psíquica Tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia,
disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas,
suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
Relaciones personales.
Farmacologia. (medicamentos y o suplementos que consume y desde cuando)
FIRMAS PACIENTE: PERSONAL DE SALUD:
Resumen de la consulta Diagnostico y pronostico.