ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

• Isquemicos 85%
• Hemorrágicos intracerebral 15%
• Hemorragia subaracnoidea no traumática 3%

Accidente isquemico transitorio: Episodio transitorio de disfunción

neurológica causado por isquemia, pero sin infarto agudo del tejido
cerebral. Los episodios de TÍA duran menos de 1-2 hr

Flujo sanguíneo cerebral normal: 40-60 ml/100 gr

• EVC 15-18 ml/100 gr
• Necrosis <10 ml/100 gr

LEY DE MONROE KELLY

CLASIFICACIÓN
EVC isquemico
• Trombotico: estrechamiento de lumen, casi siempre secundario a formación de coágulos
o Etiología: aterosclerosis, vasculitis, disección arterial, policitemia
• Embólico: Obstrucción embólica de luman vascular normal por material intravascular desde
fuente remota
 o Etiología: vegetaciones valvulares, trombo mural, embolia paradójica, tumores cardiacos
(Mixoma), embolia arterioarterial de fuente proximal, embolia grasa
• Hipoperfusion: Estado de flujo sanguíneo bajo que conduce a hipoperfusion de cerebro
o Etiología: insuficiencia cardiaca, hipotensión sistémica

EVC hemorragico
• Intracerebral: Hemorragia intraparenquimal debida a arteriolas previamente debilitadas
o Etiología: hipertensión, ailoidosis, anti coagulación iatrogénica, malformaciones
vasculares, cocaina
o Diasquisis: vasconstriccion secundaria mediada por productos de descomposición de la
sangre o mecanismos neuronales
• No traumático subaracnoideo
o Etiología: rotura de aneurisma, rotura de malformación vascular (aneurisma de Charcot-
Bouchard)

CADENA DE SUPERVIVENCIA

LAS 8 D DE LA ATENCIÓN DEL EVC:

• Detección: reconocimiento rápido de síntomas de EVC
• Despacho: activación y envío del SEM
• Derivación: identificación, manejo y transporte rápido del SEM
• Determinación: triage apropiado en la unidad
• Datos: triage, evaluación, manejo rápido en urgencias
• Decisión: experiencia en EVC y selección de terapia
• Dispositivo/farmaco: terapia fibrinolitica o endovascular
• Disposición: admisión rápida a UCI
 1 signo (+) -> 72% probablilidad de EVC
3 signos (+) -> 85% de probabilidad de EVC

ESCALA DE NIHSS
Realizar en los 10 min de valoración inicial
• Leve: <4
• Moderado: <16 MODERADO GRAVE 5-10 EN DIAPO
• Grave: <25
• Muy grave: >25 EXAMEN, EN LA DIAPO >20

ÚNICAS DOS ESCALAS QUE SE OCUPAN PARA DIAGNOSTICO INICIAL DE PRIMERA INTENCIÓN EN
EVC: CINCINATI Y NIHSS
MIDE LA FUNCIONALIDAD O DISCAPACIDAD. EVALUAR COMO ESTABA EL PX PREVIO AL EVC

EVALUACIÓN INICIAL
• Anamnesis
o Inicio de síntomas
o Antecedentes
• Examen físico
o NIHSS

DIAGNÓSTICO
TAC no contrastada de cerebro. Esencial para determinar si la hemorragia o accidente cerebrovascular
está presente
REALIZAR EN 20 MIN E INTERPRETAR EN 45 MIN
• Isquemicos: no se suelen ver en las primeras horas
• No se ve hemorragia -> EVC isquemico -> se manda a terapia fibrinolitica si cumple criterios
• Se ve hemorragia -> estabilizas y pides inteconsulta a neurocirugia

Importante distinguir calcificaciones fisiológicas:

Escala ASPECTS

AFECCIÓN Y ARTERIA
 A. Cerebral anterior Debilidad contralateral de piernas y cambios sensoriales
A. Cerebral media Hemiparesia contralateral (brazo>pierna), plagia facial y perdida
sensorial
Hemisferio dominante = afasia
Hemisferio no dominante= falta de atención, negligencia,
disartria sin afasia
A. Cerebral posterior Debilidad unilateral de miembros, mareo, vertigo, vision borrosa,
cefalea, disartria, perdida de campo visual, ataxia de la marcha,
disf PC VII
A. Basilar Síntomas anteriores + signos oculomotores, síndrome de Horner
Isquemias del cerebelo Apoplejía posterior con deterioro mas rápido si hay hematoma o
edema
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Inicio repentino de cefalea en intensidad máxima (dolor de cabeza en trueno)
20% de inicio de síntomas se asocia a elevación de presión sanguínea (relaciones sexuales,
levantamiento de pesas, defecacion, tos)
Otros síntomas: perdida de conciencia, convulsiones, diplopia, vómitos, fotofobia, rigidez de nuca,
febricula y edo mental alterado

MANEJO
• Evaluación rápida y estabilizar anomalías de vías respiratorias, respiración, circulación y acceso
intravenoso
• Obtener prueba rápida de glucosa, monitorización y oximetria de pulso
• Oxigeno suplementario solo en pacientes hipóxicos (meta >94%)
• HC interrogatorio para determinar la ultima vez que se supo que el paciente estaba en estado
neurologico de base
• Una vez estable, pedir:
o TAC de craneo no contrastada
o estudios de coagulación: causas trombolitica o riesgo de hemorragia
o electrolitos: búsqueda de hipo/hipernatremia (general EVC)
o Glucosa: hipoglucemia da un Dx de pseudo-EVC
o EKG: arritmia cardiaca (FA o asociación de SICA)
o Enzimas cardiacas
• Px neurologico se debe ingresar solución ISO tónica al 0.9%
• NUNCA DAR GLUCOSADA que favorece edema

Sospecha de EVC isquemico

• Evaluación de medico (10 min)
• Activación de equipo de accidente cerebrovascular (20 min)
• Adquisición de TAC (20 min)
• Interpretar TAC (45 min)
• Inicio de terapia trombolitica (si se administra, 3 hr) 4.5 según la doctora EXAMEN
• Administran a unidad de accidente cerebrovascular (3 horas)

PUERTA TIEMPO AGUJA: 60 MIN (TROMBOLISIS)

Px se despertó mal -> se desconoce tiempo -> NO SE HACE NADA

EXAMEN
CRITERIOS FIBRINOLISIS (ATEPLASA)
• Px NIHSS entre 4-25
• TAC sin datos de hemorragia
• Px >18 años y <80 años
• Inicio de síntomas de menos de 3 horas de evolución (excepción -> max 4 hr -> px con
hipoglucemia (estabilizas), px con HAS >185/110 mmHg
o Px 3-4.5 hr de evolución si puede siempre y cuando: no antecedente de DM ni EVC, sin uso
de anticoagulantes, EVC no grave (NIHSS <25)

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Hemorragia intracraneal previa
• Lesión vascular cerebral estructural conocida
• Neoplasia intracraneal maligna conocida o hallazgo en TAC
• EVC isquemico en un plazo de 3 meses
• Sospecha de disección aórtica
• Hemorragia activa o diatesis hemorragia (excepto menstruacion)
• TCE cerrado importante o traumatismo facial en últimos 3 meses
• Cirugía intracraneal o intramedular en plazo de 2 meses
• HAS no controlada grave (no responde a tx de emergencia)

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Antecedente de HAS crónica, grave y mal controlada
• HAS importante en presentación >180/110 mmHg
• Antecedente de EVC isquemico >3 meses
• Demencia, embarazo, Tx anticoagulante oral, ulcera gastroduodenal activa
• Patología intracraneal no cubierta por contraindicaciones absolutas
• RPC traumático o prolongado (>10 min)
• Cirugía importante de menos de 3 semanas
• Hemorragia interna reciente en ultimas 2-4 semanas
• Punciones vasculares no comprimibles

MANEJO DE HIPERTENSIÓN >180/110

Px apto para terapia de repercusión
EXCEPTO SI: TA >185/110 mmHg
• Labetalol: GOLD STANDARD para tratar HTA asociada a EVC.
o 10-20 mg IV durante 1-2 min (se puede repetir una vez) -> bajar 10% de TA
o Si no baja despues de 20-30 min -> repetir dosis
• Nicardipina: calcio antagonista -> beneficios de protección cerebral. 5 mg IV ajustar dosis cada 2-
5 min (max 21 mg/hr)
 • Nitroprusiato de sodio
o 0.5 ug/kg/min, max 10 ug/kg/min
o Es fotosensible, se transforma en metabolito del cianuro -> intox por cianuro

ALTEPLASA
Tx fibrinolitico mas usado, activador recombinante de plasminogeno tisular IV (rtPA)
Dosis: 0.9 mg/kg IV (dosis maxima de 90 mg); 10% se da en bolo a lo largo de min y el resto infundida por
60 min
Si se presentan alteraciones neurológicas: vomito, cefalea, falta de respiración -> suspender ateplasa y
llevar a TAC -> principal complicación: hemorragia
#2 complicación: angioedema Tratamiento?? -> hay uno para la leve, y para anafilaxia: adrenalina

TERAPIA ENDOVASCULAR/TROMBECTOMIA
PX no indicado tx farmacológico, contraindicación, tiempo se paso, o TA no bajó
Se realiza dentro de las 6 hr siguientes al inicio de los síntomas para recibir TEV con recuperador de Stent
Ventajas: mayor tiempo de ventana terapéutica, posibilidad de valorar el area vascular ocluida,
desorganizar de forma mecánica los coágulos y colocar stent
NO DAR USO DE ANTICOAGULANTES ANTES DE TERAPIA
• Puntaje de 0-1 escala rankin
• Oclusion de carótida interna o ACM
• >18 años
• NIHSS >6
• ASPECTS >6
• Inicio dentro de las 6 horas post a inicio de los síntomas (puerta aguja)

PRECAUCIONES
• No antiagregantes y/o anticoagulantes por 24 hr
• T/A
o c/15 min por 2 hr
o C/30 min por 6 hr
o C/hr por 24 hr
• No catéter central venoso o sonda nasogastrica en las primeras 24 hr
• No sonda vesical en primeros 30 min
• Si los sitios de punciones previas sangran aplicar compresión mecánica

EVC ISQUEMICO TRANSITORIO

Episodio transitorio de disfunción neurologica por isquemia circunscrita cerebral, medula espinal o
retina sin infarto agudo que resuelve al 100% en la primera hora
Síntomas duran 1-2 hr
Es FR para posteriores Isquemicos (3 meses)
Factores de riesgo:
 • Masculino
• >65 años
• DM
• HAS
• Disartria
• Debilidad
• Hiperlipidemia
• Duración de síntomas >10 min

Escala ABCD2
GOLD STANDARD PARA DX CLÍNICO DE AIT
• Bajo riesgo: Riesgo de IC a 2 días 1%, a 7 días: 1.2%
• Moderado: Riesgo a 2 días: 4.1%, a 7 días: 5.9%
• Alto: Riesgo a 2 días: 8.1%, a 7 días: 11.7%
Los alto riesgo pueden beneficiarse de hospitalización, realización de
estudios y establecimiento temprano de prevención secundaria

Tratamiento
NO DAR ANTICOAGULANTES -> riesgo hemorragia
Fármacos antiplaquetarios (se puede combinar con aspirina)
• Dipiridamol + ASA (menos eventos hemorragicos)
• Clopidogrel + ASA (reducen riesgo de EVC en posteriores 90 días)
• A veces agregan hipolipemiante como los del SiCA

Anti coagulación: No se da heparinas