DEMANDA DE PERMISO DE CONDUCIR Ejemplar n° 1

destinado
(por intercambio) en la prefectura
N° 14879*01 Por favor, marque la casilla correspondiente:
(Art. R. 222-2 y R. 222-3 del Código de la carretera)

Intercambio de un permiso emitido por un estado perteneciente a la UE o al EEE Intercambio de un permiso emitido por una colectividad de ultramar o por Nueva Caledonia
IntercambiodeunpermisoemitidoporunEstadoquenopertenecenialaUE,nialEEE,niaunacolectividaddeultramarniaNuevaCaledonia Rétablissementdelosderechosaconducir

Gracias por llenar este formulario con tinta negra, en letras mayúsculas sin acentos y sin tachaduras

Nombre de
nacimiento
M U H A M M A D
(Es el nombre que figura en su acta de nacimiento)

Nombre(s) S A J I D
(En el orden del estado civil)

Nombre de uso
(si aplica)
(ex : nombre del esposo(a))
Teléfono
Fecha de
nacimiento Día 0 1Mes 1 2 Año 1 9 8 6 Sexe : Mujer Hombre portable 0 6 0 3 6 9 8 5 2 5
(Recomendado)
Departamento
Comuna de
nacimiento
V E H A R I ou Colectividad
d'outre-mer

País PAKISTÁN
(Si naces en el extranjero)

Dirección 7 R u e
N° de la vía Extensión: bis, ter, etc. Tipodevía:avenida,bulevar,etc.

Chico D E M A U P A S S A N T
Nombre de la vía

Complemento
de dirección
(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Código postal 6 0 1 0 0 Comuna C R E I L

M
Correo electrónico S A J I D 7 8 6 N A E E M @ Y A H O O . C O M
(Recomendado)

Nacionalidad(es) en el momento de obtener el permiso: Francesa Otro PAKISTÁN Nacionalidad(es) actual(es) Francesa Otro PAKISTÁN
Estado de entrega del título a canjear ARABIA SA Fecha de obtención o de expedición 09/06/2010 N° del permiso de conducir2273105177

Fecha de obtención Fecha de fin de validez Me opongo a la reutilización de mis datos personales
Categoría(s) Código a fines otras que aquellas para las cuales, ellas son
DÍA MES AÑO département JOUR MOIS AÑO recogidas
AM Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les
los datos de esta solicitud son exactos, y no
A1 hacer objeto en el territorio del Estado, de la comunidad
A2 de ultramar o de Nueva Caledonia, que otorgó el permiso
de conduire, d'une mesure de restriction, de suspension, de
Una retiro o cancelación del derecho a conducir.
B1
CREIL
Hecho en le 2 9 0 3 2 0 1 6
B 9 9 0 9 0 6 2 0 2 0
SER
C1 Firma del solicitante
C1E
C
CE
D1
D1E
La firma debe ser colocada arriba con tinta negra y de manera
D apoyada sin salirse del marco interno

DE
La ley n° 78-17 del 6 de enero de 1978 relacionada con la informática, los archivos y las libertades, garantiza un derecho de acceso y rectificación de los datos ante las prefecturas o
ante el Servicio del Archivo Nacional de Permisos de Conducir por correo postal (cf. art. L225-3 del Código de la Circulación).
El solicitante debe haber cumplido con un examen médico regulatorio, en caso de que tal examen sea exigido por la normativa francesa.

Categoría(s) MENTIONS ADICIONALES CODIFICADAS (Reservado para la administración)

FOTOGRAFÍA AM
A1
A2
A
B1
B
SE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
La foto debe pegarse arriba con el adhesivo doble. DE
cara sin desbordarse del marco interno y sin grapa
Cualquier permiso de conducir obtenido fraudulentamente será retirado de inmediato sin perjuicio de las acciones penales que puedan derivarse de los artículos 441-6 y 441-10 del Código Penal.
 SOLICITUD DE PERMISO DE CONDUCIR Ejemplar n° 2
destinado
(por intercambio) al demandante
N° 14879*01 Por favor, marque la casilla correspondiente:
(Art. R. 222-2 y R. 222-3 del Código de la carretera)

Intercambio de un permiso emitido por un Estado perteneciente a la UE o al EEE Intercambio de un permiso emitido por una colectividad de ultramar o por Nueva Caledonia
IntercambiodeunpermisootorgadoporunestadoquenopertenecealaUE,nialEEE,niaunacolectividaddeultramarniaNuevaCaledonia Restablecimientodelosderechosdeconducir

Gracias por completar este formulario con tinta negra, en letras mayusculas sin acentos y sin tachaduras

Nombre de
nacimiento M U H A M M A D
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prénom(s) S A J I D
(En el orden del estado civil)

Nombre de uso
(si es aplicable)
(ex: nombre del cónyuge)
Teléfono
Fecha de
renacimiento Día 01Mes 1 2 Año 1 9 8 6 Sexe : Mujer Hombre portátil 0 6 0 3 6 9 8 5 2 5
(Recomendado)
Département
Comuna de
nacimiento
V E H A R I ou Collectivité
de ultramar

País PAKISTÁN
(Si naciste en el extranjero)

Dirección 7 R u e
N° de la vía Extensión: bis, ter, etc. Typedevoie:avenue,boulevard,etc.

G U Y D E M A U P A S S A N T
Nombre de la vía

Complemento
de dirección
(Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Código postal 6 0 1 0 0 Comuna C R E I L

M
Correo electrónico S A J I D 7 8 6 N A E E M @ Y A H O O . C O M
(Recomendado)

Nacionalidad(es) en el momento de obtener el permiso: Francesa PAKISTÁN Otro

Nacionalidad(es) actual(es) Francesa Otro PAKISTÁN

Estado de entrega del título a cambiar ARABIA SA Fecha de obtención o de entrega 09/06/2010 N° del permiso de conducir2273105177

Fecha de obtención Fecha de fin de validez Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles
Categoría(s) Código a fines distintas a las que fueron
DÍA MES AÑO departamento DÍA MES AÑO recogidas
AM Yo, el (la) abajo firmante, atestiguo bajo juramento que los
renseignements de la présente demande sont exacts, et ne pas
A1 hacer el objeto en el territorio del Estado, de la colectividad
A2 d'Outre-mer o de la Nueva Caledonia, que ha emitido el permiso
de conducir, de una medida de restricción, de suspensión, de
A retiro o cancelación del derecho a conducir.
B1
CREIL
Hecho en le 2 9 0 3 2 0 1 6
B 9 9 0 9 0 6 2 0 2 0
SER
C1 Firma del solicitante
C1E
C
CE
D1
D1E
La firma debe ser colocada arriba con tinta negra y de manera
D apoyada sin desbordar del marco interno

DE
La ley n.º 78-17 del 6 de enero de 1978 relativa a la informática, a los archivos y a las libertades, garantiza un derecho de acceso y rectificación de los datos ante las prefecturas o
ante el Servicio del Archivo nacional de permisos de conducir por correo postal (cf. art. L225-3 del Código de la carretera).
El solicitante debe haber cumplido con un examen médico reglamentario, en caso de que un examen de este tipo sea exigido por la normativa francesa.

Categoría(s) MENCIONES ADICIONALES CODIFICADAS (Reservado para la administración)

FOTOGRAFÍA AM
A1
A2
A
B1
B
SER
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D
La foto debe estar pegada arriba con el adhesivo doble. DE
cara sin salirse del marco interno y sin engrampado
Todo permiso de conducir obtenido fraudulentamente será retirado de inmediato sin perjuicio de las acciones penales que pudieran corresponder en virtud de los artículos 441-6 y 441-10 del Código Penal.