[Link].
mx
Acta Ortopédica Mexicana 2013; 27(3): May.-Jun: 197-200
Caso clínico
Pie equinovaro congénito complejo: presentación de un caso
Huertas R,* Rosselli P**
Pontificia Universidad Javeriana, Colombia
RESUMEN. El método de Ponseti es el trata- ABSTRACT. The Ponseti method is the ideal
miento ideal para el manejo del pie equinovaro treatment for the management of congenital club-
congénito de cualquier etiología, pues corrige la foot of any etiology; it corrects the deformity in
deformidad en más del 90% de los casos. Sin em- more than 90% of cases. However, a small percent
bargo, un pequeño porcentaje de dichos pies de of idiopathic clubfoot cases, known as complex
origen idiopático, denominados pies complejos, no clubfoot, do not respond properly to this treatment
responden de manera adecuada a este tratamiento and thus a modification of the original technique
y por esto, para su corrección es necesario hacer described by Doctor Ponseti for manipulating the
una modificación a la técnica original de manipu- forefoot is required. We present herein the case of
lación del antepié descrita por el Doctor Ponseti. a patient with complex congenital clubfoot treated
Presentamos el caso de una paciente con pie equi- during her first year of life with the modified Pon-
novaro congénito complejo quien recibió trata- seti method with good results.
miento desde su nacimiento hasta el primer año
de vida con el método de Ponseti modificado con
buenos resultados.
Palabras clave: pie equinovaro, anormalidad, Key words: clubfoot, anormality, foot, congeni-
pie, congénito, biomecánica. tal, biomechanic.
Introducción ti es considerado como el estándar de oro en el manejo de
esta deformidad.1,5 Éste es el tratamiento de elección para
El pie equino varo congénito (PEVC) es la deformidad la corrección de las deformidades en pies de origen idiopá-
del pie.1 Su incidencia es de 2.5 por cada mil nacidos vivos tico, sindromático, neuropático y postural,1,5,6 y aunque su
en la cuidad de Bogotá2,3 y debido principalmente a falta eficacia ha sido demostrada en más de 90% de los casos en
de tratamiento y/o a tratamientos inadecuados constituye la lactantes6 hay un grupo de deformidades de origen idiopáti-
primera causa de incapacidad de origen ortopédico en los co, en las que la técnica de manipulaciones y yesos descrita
países del tercer mundo.4 originalmente por Ponseti no es efectiva.6,7,8
A través de la historia se han descrito diferentes moda- Estos casos se denominan pies equinos varos idiopáticos
lidades terapéuticas, pero actualmente el método de Ponse- complejos.9 Clínicamente se caracterizan por tener deformi-
dades rígidas en equino y supinación. Son pies pequeños,
gordos, con los metatarsianos aducidos y lo más llamativo,
* Fellow Ortopedia Infantil. [Link]
** Ortopedista Infantil. Docente de Ortopedia Infantil.
es el cavo anterior que se manifiesta con un pliegue profun-
do tanto en el medio pie como en el talón9 (Figura 1). Éstos
son pies en los cuales el tratamiento con las manipulaciones
y yesos descritos en el método de Ponseti convencional no
Pontificia Universidad Javeriana, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
es efectivo y el manejo con liberaciones posteromediales
Dirección para correspondencia: amplias no ha mostrado buenos resultados.10,11
Rodrigo Huertas Debido a esto, el grupo de Ortopedia Infantil de Iowa
Tels: (57-1) 7575490, (57) 313 2127649
(EUA), a donde pertenece la casuística del Dr. Ponseti, pro-
E-mail: rodhuertas@[Link]
pone un cambio en el método de manipulaciones y coloca-
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http:// ción de yesos como opción efectiva de tratamiento, el cual
[Link]/actaortopedica se describe a continuación:9
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Huertas R y col.
Se inicia el protocolo de manera convencional, reali- Caso clínico
zando la identificación de la articulación talonavicular.
Esto no siempre es fácil, pues en estos pies, que suelen ser Se presenta el caso clínico de una niña de diez días de
gordos, dicha articulación puede confundirse con el calcá- edad con diagnóstico de PEVC idiopático bilateral, grado
neo cuboidea.9 IV en la clasificación de Dimeglio,8 quien cumple con los
Posteriormente, se toma el antepié con una mano mien- criterios anteriormente descritos para el pie complejo.
tras se palpan los maléolos con el pulgar e índice de la mano Al examen físico, se encontraba equino rígido, supi-
contralateral. Luego, se deslizan el pulgar y el índice hacia nación, aducto y pliegue profundo en la planta y el talón
anterior hasta reposar el índice sobre el navicular y el pulgar (Figura 1), así como acortamiento del primer radio que es
sobre la tuberosidad anterior del calcáneo. también característico del pie complejo.
En este momento, se inicia el tratamiento convencional Se hizo retiro del primer yeso y una segunda manipula-
corrigiendo con los primeros dos yesos el cavo y el aducto, ción observando mejoría del cavo, del aducto y del varo,
teniendo en cuenta que no se debe realizar abducción forza- pero con persistencia del descenso de la cabeza del primer
da del antepié.9 metatarsiano lo que produce una deformidad en garra del
Luego del inicio del protocolo y previa identificación de primer dedo (Figura 2).
los problemas del pie complejo se debe realizar dorsiflexión Se continuó manejo con el protocolo de Ponseti modi-
del antepié durante todas las manipulaciones. Esta es la va- ficado logrando una corrección progresiva. Sin embargo,
riación a la manipulación convencional.9 había acortamiento del primer radio con mejoría de la po-
Posteriormente, se debe inmovilizar la extremidad hasta sición del antepié y corrección del varo del talón.
la ingle con una flexión de la rodilla de 110 grados y una Posteriormente, se hizo la tenotomía percutánea del
abducción del antepié hasta 40 grados.9 tendón de Aquiles y se inició el uso de la férula de ab-
Finalmente, luego de las manipulaciones se hace la teno- ducción de tobillo y pie, teniendo a los cinco meses el
tomía percutánea del tendón de Aquiles de la forma tradicio- resultado final luego de sus respectivas manipulaciones
nal1,5,9 y se inicia el uso de una ortesis abductora de tobillo y (Figura 3).
pie, que debe ser premoldeada al pie, debe tener una dorsi- Es importante anotar, que aunque las radiografías suelen
flexión de cinco grados y una rotación externa de 40 grados. no indicarse cuando se trata a niños con PEVC con el mé-
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A C
Figura 1 A, B y C. Pie equinovaro congénito complejo. Pies cortos y gordos con pliegue profundo tanto en el medio pie como en el talón y con deformi-
dades rígidas en equino y supinación.
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Pie equinovaro congénito complejo
todo de Ponseti, en este caso se realizaron y mostraron un Sin embargo, en los PEVC de origen idiopático la efecti-
marcado descenso de la cabeza del primer metatarsiano con vidad del método de Ponseti es generalmente buena, excep-
la deformidad en garra del dedo gordo, que se corrigieron to cuando se trata de un pie con las características descritas
también de manera satisfactoria. de PEVC complejo.6,7,8,9
El pie complejo, que además de las alteraciones antes
Discusión mencionadas tiene tejidos más rígidos y fibróticos, se
convirtió, debido a sus dificultades terapéuticas, en mo-
Aunque se conoce que el método de Ponseti tiene una tivo de estudio e interés. Así, el grupo del Dr. Ponseti
efectividad en el tratamiento del PEVC por encima de 90% propone un cambio en el protocolo original con el cual,
en manos expertas,6 este no funciona en algunos casos: prin- como vimos, se logra cor regir de manera satisfactoria
cipalmente en pies muy rígidos, en niños mayores, en pies dicho pie. 9
de origen teratológico o neuropático (como el mielomenin- Éste es un cambio, relativamente sencillo y fácil de apli-
gocele), o ante la presencia de barras tarsianas.12,13 car, que consta principalmente de tres a cuatro manipulacio-
A B
Figura 2 A y B. Luego del retiro del primer yeso y de la segunda manipulación. Se observa mejoría del cavo, del aducto y del varo, pero persistencia del
descenso de la cabeza del primer metatarsiano que produce una deformidad en garra del mismo.
A B
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Figura 3 A, B, C y D.
Resultado final. Luego de cinco meses
de tratamiento de las respectivas ma-
nipulaciones y de la tenotomía percu-
C D tánea del tendón de Aquiles, se logró
una mejoría clínica significativa.
ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2013; 27(3): 197-200 199
Huertas R y col.
nes adicionales a las descritas en el protocolo convencional Bibliografía
asociados a dorsiflexión del antepié.9
Sin embargo, las manipulaciones deben hacerse con 1. Chotel F, Parot R, Durand JM, Garnier E, Hodgkinson I, Berard J:
Initial management of congenital varus equinus clubfoot by Ponseti’s
precaución, ya que pueden generar complicaciones como method. Rev Chil Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002; 88: 710-7.
la necrosis del talo y a largo plazo deformidades como 2. Gómez-Ruiz JC, Fernández N, Páez P, Zarante IM: Detección de ano-
astrágalo aplanado (flat top talus), que producen un pie malías congénitas en 12,760 nacimientos de tres hospitales de la ciu-
doloroso.9 dad de Bogotá 2004-2005 mediante ecografía prenatal. Rev Colomb
Obstetr Ginecol. 2007; 58(3): 194-201.
Para su aplicación es importante tener en cuenta que 3. Zarante I, Franco L, López C, Fernández N: Frecuencia de malforma-
debido a la gran deformidad que presentan dichos pies, ciones congénitas: evaluación y pronóstico de 52,744 nacimientos en
la identificación de la articulación talo navicular es pri- tres ciudades colombianas. Biomedica. 2010; 30: 65-71.
mordial. 9 En este paso se debe ser extremadamente cui- 4. Ponseti I, Pirani S, Dietz F, Morcuende J, Mosca V, Herzenberg J: Pie
Zambo: el método de Ponseti. Iowa, EUA: Gobal-HELP Organization;
dadoso pues es posible manipular erróneamente sobre la 2003.
tuberosidad anterior del calcáneo.9 De la misma manera, 5. Colburn M, Williams M: Evaluation of the treatment of idiopathic clubfoot
en casos donde el equino es muy marcado, se debe con- by using the Ponseti method. J Foot Ankle Surg. 2003; 42: 259-67.
siderar como opción hacer una tenotomía temprana del 6. Pandey S, Pandey AK: Clinical classification of congenital clubfeet.
In: Simons GW, ed. The Clubfoot: The Present and a View of the
Aquiles, que es efectiva y en general no tiene mayores Future. New York, NY: Springer-Verlag; 1994: 91-2.
complicaciones.9 Así mismo, es muy importante tener en 7. Ponseti IV, Smoley EN: Congenital clubfoot: the results of treatment.
cuenta que al realizar la inmovilización de la extremidad, J Bone Joint Surg Am. 1963; 45: 261-75.
se debe lograr una flexión mayor de la rodilla, aproxima- 8. Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, Mazeau P, Bonnet F: Classifica-
tion of clubfoot. J Pediatr Orthop. 1995; 4: 129-36.
damente de 110 grados, para evitar que el yeso se deslice. 9. Ponseti IV, Zhivkok M: Treatment of the complex idiopathic clubfoot.
El antepié debe tener una abducción de 40 grados y no se Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006; 45: 171-6.
debe hacer hiperabducción.9 10. Dimeglio A: Classification of talipes equinovarus. In: Simons GW: ed.
Adicionalmente, se debe hacer énfasis en que el reco- The Clubfoot: The present and a view of the future. New York, NY:
Springer-Verlag; 1994: 92-3.
nocimiento y diagnóstico temprano de esta compleja de- 11. Goksan SB: Treatment of congenital clubfoot with the Ponseti method.
Este documento
formidad es elaborado
y su adecuada por Medigraphic
clasificación. De esto dependerá, Acta Orthop Traumatol Turc. 2002; 36: 281-7.
en gran parte, el pronóstico de los niños pues el recono- 12. Lehman WB, Mohaideen A, Madan S, Scher DM, Van Bosse HJ, Ian-
cer un pie complejo permite iniciar un tratamiento efecti- nacone M, Bazzi JS, Feldman DS: A method for the early evaluation
of the Ponseti (Iowa) technique for the treatment of idiopathic club-
vo con el método de Ponseti modificado9 y evita fracasos foot. J Pediatr Orthop B. 2003; 12: 133-40.
terapéuticos, así como cirugías extensas cuyo resultado a 13. Perry J: Anatomy and biomechanics of the hindfoot. Clin Orthop Re-
largo plazo ha demostrado no ser bueno.12,13 lat Res. 1983; 177: 9-15.
[Link]
ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2013; 27(3): 197-200 200