PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA
Javier Álvarez Pérez
Profesora: María de la Paz Montes Domec
Entidad colaboradora: Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Área de estancia: Unidad de críticos postquirúrgicos
1.- Información y datos del paciente
Fecha de ingreso 23/03/2025 Nombre M.R.C
Edad 40 años Sexo H
Altura 1,79 cm Peso 86 Kg
IMC 26,8 Patología Neoplasia de
comportamiento no
especificado de encéfalo
Dieta Nutrición enteral
Alergias Intolerancia al Omeprazol
Motivo de hospitalización
El paciente acudió al Hospital Municipal de Badalona el día 16/03 refiriendo una
hemiparesia izquierda que había ido progresando durante varios días.
Al ingreso
Después de acudir a urgencias del Hospital Municipal de Badalona, fue
trasladado al HUGTiP el día 23/03 para realizar una intervención. Ese mismo día
le realizaron una craniectomía y secuestrectomía para retirar tejido cerebral
necrosado, y posteriormente fue ingresado en la Unidad de Críticos
Postquirúrgicos. Al día siguiente, el 24/03, el paciente presentaba un edema
cerebral, por el cual se extrajo la calota, además de la adición de un sensor para
medir la PIC. Ese mismo día fue reintervenido por un hematoma subgaleal y
subdural. Se realizó un Electroencefalograma para descartar un Status
Epilepticus, además de un ANGIOTAC. Posteriormente se quedó ya en la unidad
directamente.
Antecedentes
El paciente presenta Síndrome de apnea-hipoapnea durante el sueño (SAHS),
por lo que es portador de una CPAP (Presión positiva continua en la vía
respiratoria). Paciente fumador de medio paquete de tabaco diario (unos 10
cigarrillos). Diagnóstico de artritis reumatoide data de 2018. Como antecedentes
familiares cabe destacar que ambos progenitores han presentado situaciones
oncológicas; su madre padeció una neoplasia de mama, y su padre una
neoplasia de pulmón
Medicación
El paciente no precisa de ninguna medicación habitual en domicilio.
Durante el ingreso en la unidad, al ser un paciente intervenido ha tenido mucha
mediación, pese a que ha ido cambiando a menudo, ya que la estancia ha sido
larga y el paciente ha evolucionado durante 1 mes y medio aproximadamente.
Separaré la medicación, dividiendo la medicación común y la medicación
administradas por bombas volumétricas y de jeringas.
Medicamento Principio Dosis Vía de Pauta Tipo (función)
activo administración
Amlodipino Amlodipino 10 mg SNG c/24 h Antihipertensivo
(bloqueador de
canal de calcio)
Dexametasona Dexametasona 4 mg EV c/8 h Corticoide
Enoxaparina Enoxaparina 40 mg Subcutánea c/24 h Anticoagulante
Famotidina Famotidina 20 mg EV c/12 h Antiácido
Fludrocortisona Fludrocortisona 0,1 SNG c/24 h Minceralcorticoide
mg
Hidralazina Hidralazina 20 mg EV Según Antihipertensivo
pauta
Insulina rápida Insulina rápida Según Subcutánea Según Hipoglucemiante
pauta glicemia
Labetalol Labetalol 100 EV c/8 h Antihipertensivo
mg
Levetiracetam Levetiracetam 500 EV c/12 h Antiepiléptico
mg
Meropenem Meropenem 1g EV C/8 h Antibiótico
Nolotil Metamizol 1,2 g EV c/8 h Analgésico y
sódico antipirético
Mirtazipina Mirtazipina 15 mg SNG c/24 h Antidepresivo
(noche)
Ondansetrón Ondansetrón 4 mg EV c/8 h Antiemético
Paracetamol Paracetamol 1g EV c/8 h Analgésico y
antipirético
Además de esta medicación, el paciente contaba con diferentes fármacos
administrados mediante bombas de infusión continua. Obviamente en un ingreso
hospitalario tan largo, la medicación ha ido variando durante las semanas, por lo
que la medicación que voy a comentar ahora no la ha tenido durante todo el
ingreso. Además, hay que tener en cuenta que las tensiones han sido muy
complicadas de estabilizar durante todo su ingreso.
Bomba volumétrica
Remifentanilo: Se administró continuamente una dosis de remifentanilo de 5mg,
a 0,10 µg/kg/min. El remifentanilo es un opioide sintético de acción rápida, muy
comúnmente utilizado en pacientes recién intervenidos debido a que se puede
ajustar muy fácilmente debido a su corta duración del efecto.
Propofol: Se administraron viales de 50 mL (10mg/mL) de Propofol a 2 µg/kg/h.
El Propofol es un anestésico general intravenoso de acción corta, que en este
caso fue utilizado para mantener al paciente sedado mientras tenía el respirador.
Noradrenalina: Se administró noradrenalina 10g/10 mL a 0,1 µg/kg/min para
mantener las tensiones medias entre 65-75 mmHg. Es una amina que estimula
receptores adrenérgicos, que permite aumentar la tensión arterial en situaciones
de hipotensión.
Clevidipino: Se administró esté fármaco durante un par de noches para intentar
mantener las tensiones estables. Se administraba en cada infusión 2 mg/h. Este
fármaco funciona como bloqueador de los canales del calcio, reduciendo la
tensión arterial del paciente.
Dexmedetomidina: Se administró a 0,9 µg/kg/h para conseguir una sedación
consciente en el paciente.
Pruebas complementarias
Durante la estancia en la unidad, además de gasometrías arteriales y analíticas
diarias, el paciente se sometió a diferentes pruebas complementarias, como un
ANGIOTAC, TC craneal, y diferentes placas torácicas y abdominales.
2.- Exploración física
La exploración física del paciente se realiza en base a un momento concreto de
la evolución del paciente, tras tres semanas ingresado en la unidad.
Sistema neurológico: El paciente se encuentra analgosedado, con dolor
controlado (Escala ESCID de 0), y aparentemente tranquilo con una sedación
profunda (Escala RASS -4). Hemiparesia izquierda, pupilas isocóricas y
reactivas.
Sistema tegumentario: Integridad cutánea conservada y coloración normal. No
presenta ningún tipo de úlcera o lesión. Herida quirúrgica sin signos de infección.
Piel hidratada mediante ácidos grasos hiperoxigenados. Utiliza taloneras, y
durante algunas horas del día utiliza zapatillas especiales para evitar pie equino.
Sistema respiratorio: Paciente eupneico que respira mediante respirador, en
modalidad A/C, con una PEEP de 7 cmH2O, frecuencia respiratoria adecuada y
secreciones escasas y fáciles de movilizar. Mantiene unas saturaciones
correctas superiores a 96%. Sin signos de dificultad respiratoria. En las Rx de
tórax no se observan complicaciones pulmonares.
Sistema cardiovascular: La tensión arterial en este paciente ha sido
complicada de mantener estable, ya que en algunas ocasiones se mantenía
demasiado baja, y en otros momentos la tenía demasiado alta; además de que
eran difíciles de corregir estos momentos de hipo o hiper tensión. Los pulsos
periféricos eran palpables, y ECG con ritmo sinusal. Monitorización arterial
continua.
Sistema urinario y renal: El paciente es portador de una sonda vesical durante
su estancia. Diuresis mantenida en función del peso del paciente, bien controlada
y registrada; su orina es clara y amarilla. Durante tres días presentaba poliuria e
hiponatremia, por lo que se administraron sobrecargas de suero cada día durante
4 días.
Sistema digestivo: Nutrición enteral bien tolerada por parte del paciente, con
abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación. Presenta peristaltismo,
además de Tx abdominales normales.
Sistema musculoesquelético: Tono muscular disminuido, sobre todo en
hemicuerpo izquierdo debido a la hemiparesia. El paciente se encuentra en cama
durante todo el tiempo que dura su hospitalización. No presenta ninguna
deformidad en extremidades, y se realizan cambios posturales en la medida de
lo posible, ya que, por el sensor de la PIC la posición ha de ser muy específica.
3.- Valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia
Henderson
1.- Respirar normalmente: Durante mucha gran parte de su hospitalización, el
paciente ha necesitado un respirador, con la modalidad A/C. Inicialmente se
encontraba intubado, pero finalmente el día 6/04 extubaron y siguió con la
ventilación mecánica no invasiva. Presenta secreciones de fácil movilización. Es
fumador habitual de medio paquete de tabaco al día.
2.- Comer y beber adecuadamente: El paciente ha sido incapaz de alimentarse
mediante vía oral por la intubación y su nivel de consciencia, por lo que se ha
administrado nutrición enteral mediante SNG bien tolerada. Además, se ha
mantenido bien hidratado gracias a la sueroterapia.
3.- Eliminar los deshechos corporales: Durante la estancia en la unidad ha
sido portador de una sonda vesical, con la cual se han mantenido diuresis bien
controladas. Presento episodios de poliuria e hiponatremia. No ha presentado
alteración en las deposiciones ni diaforesis.
4.- Moverse y mantener una postura adecuada: El paciente ha tenido
movilidad altamente limitada, además de por la sedación, también por la
hemiparesia del lado izquierdo. Durante algunos días fue capaz de responder a
estímulos y movilizar ligeramente las extremidades derechas. Al retirar la
sedación al cabo de varias semanas, pudo movilizar el hemicuerpo derecho,
además de mejorar la movilización del hemicuerpo izquierdo, inicialmente
inmóvil totalmente. El paciente tiene limitaciones y dolor a la movilidad inherente
a su artritis reumatoide.
5.- Dormir y descansar: Durante la mayoría de su estancia ha estado sedado,
aunque cuando la dosis de sedante disminuyó y estaba menos sedado, hubo
noches en las que se mostraba más intranquilo (Escala RASS 2).
6.- Vestirse y desvestirse: Totalmente dependiente para estas necesidades. No
tiene capacidad de autocuidado debido a la sedación.
7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: No se
han mostrado episodios febriles en este periodo hospitalario.
8.- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: El paciente es
totalmente dependiente para la higiene y el aseo personal. La higiene y la
hidratación de la piel ha sido completamente proporcionada por el quipo de
TCAEs y enfermería. Herida quirúrgica sin signos de infección.
9.- Evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otras personas:
Siempre se mantienen las barandillas de seguridad de la cama, además de la
pulsera identificativa. Riesgo de úlceras por presión por la falta de movilidad
durante tantos días.
10.- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades,
temores u opiniones: Inicialmente el paciente se ve imposibilitado
completamente para mantener una comunicación, ya fuese verbal o no verbal.
Mientras está sedado, un par de noches se ha mostrado intranquilo, intentando
retirarse el tubo. Posteriormente, cuando empieza a aumentar el nivel de
consciencia, consigue comunicarse de manera coherente, aunque limitado.
11.- Vivir según sus valores y creencias: No he podido obtener información en
este sentido.
12.- Ocuparse para sentirse realizado: El paciente se encuentra en una
situación de total dependencia, además de fuera de su propio entorno.
13.- Participar en actividades recreativas: Durante las primeras semanas de
su estancia no es posible observar ningún tipo de interés recreativo por parte del
paciente. Cuando finalmente le retiran la sedación, utiliza como pasatiempo
videos y podcast de ámbito del entretenimiento.
14.- Aprender de sí mismo y de lo que le rodea: Durante el principio de su
estancia no es posible obtener información sobre esta necesidad.
Posteriormente, cuando es más consciente, sí presenta dudas e incertezas
respecto a su evolución.
Necesidad Manifestación de Manifestación de Datos a considerar
dependencia independencia
Respirar Fumador de 10 Intubado del 25/03
normalmente cigarrillos diarios. al 6/04. Requiere
respirador, y
posteriormente
VMNI. Incapaz de
mantener
ventilación
espontánea
Comer y beber Tolera bien la No puede
adecuadamente nutrición enteral. alimentarse de
manera oral.
Depende de la
nutrición enteral.
Eliminar los Poliuria e
deshechos hiponatremia
corporales puntual. Sonda
vesical. Portador
de SV con control
de diuresis.
Moverse y Diagnóstico de artritis Finalmente, Hemiparesia
mantener una reumatoide, por lo consigue movilizar izquierda.
postura que tiene dolores ligeramente el Riesgo de UPP.
adecuada articulares y cierta hemicuerpo Reposo absoluto y
limitación izquierdo movilidad
totalmente limitada
durante las
semanas en estado
de sedación.
Dormir y Al retirar la sedación, Estado de sedación
descansar consigue dormir durante varias
intermitentemente. semanas.
Vestirse y Dependiente
desvestirse completamente
para esta
necesidad.
Mantener la Afebril. Control
temperatura horario de
corporal dentro temperatura y
de los límites constantes.
normales
Mantener la Herida quirúrgica.
higiene corporal Sin signos de
y la integridad infección. Higiene
de la piel realizada
totalmente por el
equipo.
Evitar los Finalmente, Barandillas subidas
peligros del consciente y e identificación
entorno y evitar colaborador. presente.
lesionar a otras Herida quirúrgica
personas susceptible de
infección. Riesgo
de caídas
Comunicarse Tras la retirada de Intubación y
con los demás sedación y sedación
expresando extubación, el inicialmente.
emociones, paciente es capaz de Inicialmente
necesidades, comunicarse de intubado, incapaz
temores u forma coherente. de comunicarse.
opiniones Al poder
comunicarse, es de
manera limitada.
Vivir según sus
valores y
creencias
Ocuparse para Situación de
sentirse dependencia total.
realizado
Participar en Cuando es Incapacidad de
actividades consciente, se realizar actividades
recreativas entretiene viendo recreativas.
videos y podcast.
Aprender sobre Cuando está
sí mismo y lo consciente, se
que le rodea interesa por
conocer su
evolución.
4.- Análisis y síntesis de datos
Diagnósticos de enfermería
[NANDA 00078] Manejo inefectivo de la salud r/c consumo de tabaco m/p
mantenimiento del hábito tabáquico
Objetivo: Conducta de abandono del consumo de tabaco (1612)
Intervenciones:
- Informar al paciente sobre las consecuencias del tabaco en la salud.
- Ayudar a identificar beneficios de dejar de fumar
- Establecer objetivos realistas con el paciente
- Informar sobre recursos disponibles
[NANDA 00085] Deterioro de la movilidad física r/c hemiparesia izquierda m/p
pérdida de tono muscular y movilidad en todo el cuerpo.
Objetivo: Estado neuromuscular; función motora (0702)
Intervenciones:
- Ejercicios de movilidad para mejorar la flexibilidad, fuerza y coordinación.
- Terapia física con técnicas y procedimientos terapéuticos
- Fortalecimiento muscular mediante ejercicios específicos para aumentar
la fuerza muscular.
Problemas de colaboración
Riesgo de deterioro de la comunicación verbal r/c sedación e intubación
Objetivo: Comunicación; expresión verbal (0902)
Intervenciones:
- Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
- Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente
- Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de
comunicación
Riesgo de perfusión cerebral ineficaz r/c tumor cerebral
Objetivo: Perfusión tisular cerebral (0401)
Intervenciones:
- Monitorización neurológica exhaustiva
- Manejo de la presión intracraneal
- Manejo de líquidos
- Cuidados postoperatorios del paciente neurológico
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c procedimiento invasivo
mayor
Objetivo: Equilibrio electrolítico y ácido básico (0600). Equilibrio hídrico (0601)
Intervenciones:
- Manejo del equilibrio hídrico, monitorizando la ingesta y la eliminación de
líquidos, controlar signos de déficit de líquido y evaluando peso
diariamente.
- Terapia intravenosa, administrando líquidos según pauta.
- Manejo de la medicación, especialmente los fármacos que puedan afectar
al equilibrio de líquidos y electrolitos.
Complicaciones potenciales:
Extubación accidental s/a agitación durante la noche
El principal objetivo es evitar una auto extubación.
Intervenciones:
- Evaluar y ajustar la sedación
- Fijación segura y correcta del tubo endotraqueal
- Ubicar al paciente lo más cercano al control de enfermería
- Controlar el entorno y los estímulos para mantener tranquilo al paciente
- Intentar tranquilizar al paciente mediante alguna técnica o simplemente
mostrando compañía y apoyo emocional
Aumento de la presión intracraneal s/a posiciones corporales inadecuadas
El principal objetivo es evitar el aumento de la presión intracraneal
Intervenciones:
- Poner cabezal a 30º, con una alineación neutra del cuello
- Minimizar estímulos lumínicos y acústicos
- Agrupar cuidados para evitar estímulos
- Evitar maniobra de Valsalva
- Controlar dolor y temperatura de forma exhaustiva
Neumonía asociada a ventilación mecánica s/a uso de ventilación mecánica
El objetivo es evitar signos de infección respiratoria y mantener unos buenos
parámetros respiratorios.
Intervenciones:
- Aspiración de la vía respiratoria
- Cuidados al paciente con ventilación mecánica
- Cabezal a 30-45º
- Aspiraciones de forma aséptica
- Monitorizar los signos de infección
Retención urinaria o infección s/a sonda vesical
El objetivo es mantener un patrón de eliminación adecuado y evitar signos de
infección urinaria
Intervenciones:
- Cuidados de sonda vesical
- Asegurar manejo aséptico
- Mantener la bolsa por debajo del nivel de la vejiga
- Valorar la necesidad de mantenimiento de la sonda diariamente
- Vigilar signos de infección urinaria
Delirio o síndrome confusional agudo en UCI s/a permanencia en unidad
de forma prolongada
El objetivo es mantener al paciente orientado temporal, espacial y
personalmente.
Intervenciones:
- Reorientar al paciente con frecuencia
- Favorecer el descanso y disminuir estímulos
- Fomentar la presencia de familiares
- Evaluar con herramientas correspondientes como escalas de valoración
Trombosis venosa profunda s/a inmovilización prolongada
El objetivo es mantener un correcto retorno venoso y prevenir signos de TVP
Intervenciones:
- Observar signos de trombosis en extremidades
- Aplicar compresión neumática
- Movilización pasiva de las extremidades
5.- Evolución y continuidad
Durante su estancia en la unidad de críticos, la evolución del paciente ha sido
irregular, dado que, en muchas ocasiones, cuando parecía que evolucionaba
favorablemente, volvía a empeorar su estado. Los primeros días de ingreso en
la unidad tras ser intervenido varias veces mantuvo un estado bastante crítico,
ya que, era un paciente muy complicado de mantener estable, ya que sus
tensiones oscilaban de manera bastante importante, por lo que costó mucho
mantenerlo con unas tensiones medias adecuadas. Durante ese intervalo de
tiempo, el paciente se mantuvo analgosedado constantemente. Más adelante,
pese a que la analgosedación continuó, su estado clínico mejoró
progresivamente. Su herida quirúrgica se mantuvo en todo momento sin signos
de infección y tenía buen aspecto y evolución. Posteriormente, estuvo varias
noches con complicaciones para tolerar el tubo endotraqueal, ya que, aunque
estaba sedado todavía, se mostraba intranquilo con un BIS de 65-75 y se
intentaba extubar forzosamente.
Después de unos días mostrándose ligeramente intranquilo, su estado general
mejoró; tanto como las tensiones, como las analíticas y las gasometrías. El día
6/04 fue extubado, y el día siguiente empezaron a retirar sedación.
A partir de ese momento, el paciente se mostraba más animado, con un mejor
estado general y humor. Progresivamente su hemiparesia iba mejorando, y la
comunicación verbal, aunque estaba un tanto limitada, iba mejorando y cada vez
se desarrollaba mejor. Se seguía manteniendo sin dolor y por las noches podía
descansar bien, aunque fuera de manera intermitente, ya que iba despertando y
volviendo a dormir. La medicación estaba funcionando correctamente y la herida
quirúrgica evolucionaba de manera adecuada.
Finalmente, por decisión del equipo de medicina, el paciente fue trasladado a la
unidad de neurocirugía del hospital, para seguir recuperándose
progresivamente. Se espera que más adelante se realice una cranioplastia para
recolocar la calota que fue extraída o colocar una prótesis.
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