ENTIDAD RECEPTORA
FORMULARIO UNICO
DECLARACIÓN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS
Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEY 190 DE 1995)
1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
YO
Rosa Mercedes Imbacuan Ruano
,
IDENTIFICA C.C. CON DOMICILIO
DO CON: X
C.E. T.I. N° [Link] PRINCIPAL EN:
País Departamen Municipio
Colombia to
Nariño Cumbal
Direcci Teléfonos
Vereda Chiles-Centro 3185242546
ón
Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:
PARENTESC
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
O
Jose Antonio Imbacuan Malte 98.324.074 Papá
María Dilma Ruano Chuquizan 27.176.845 Mamá
DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3°, DE LA CONSTITUCIÓN
POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
ARTICULOS 13 Y 14 DE LA PARA TOMAR PARA
PARA RETIRARME
LEY 190 DE 1995, POSESION ACTUALIZACION
PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS ,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO
PREVIAMENTE A LA FECHA,
EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:
a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "último" año gravable fueron:
CONCEPTO VALOR
SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS LABORALES
800.000
CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS -
GASTOS DE REPRESENTACION -
ARRIENDOS -
HONORARIOS -
OTROS INGRESOS Y RENTAS -
TOTAL $ 800.000
b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:
SALDO
TIPO DE NUMERO DE SEDE DE LA
ENTIDAD FINANCIERA DE LA
CUENTA LA CUENTA CUENTA
CUENTA
c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes:
TIPO DE BIEN IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR
1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION)
d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son:
ENTIDAD
O
CONCEPTO VALOR
PERSON
A
1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y
ASOCIACIONES
a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos:
CALIDAD DE
ENTIDAD O INSTITUCION
MIEMBRO
b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades y/o asociaciones:
CALIDAD DE
CORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION
SOCIO
c)En la S
N
actuali I tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con:
O
dad: X
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION N°
C.E T.I
C.C.
. .
2. ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
Las actividades económicas de carácter privado, adicionales a las declaradas
anteriormente, que he venido desarrollando de
forma ocasional o permanente son las siguientes:
DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPACION
3. FIRMA
FIRMA DEL FUNCIONARIO O
CIUDAD Y FECHA
CONTRATISTA
DAFP-OAP