Incapacidad
NSS: 3816941972-8 AGREGADO MEDICO: IF1979OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DENISSE STEPHANIA ACEVEDO LARIOS
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: AELD940216MDFCRN09
SEXO: FEMENINO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: 1 NOROESTE
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD: UMF 17 LEGARIA CVE PTAL:350123252110
CONSULTORIO: 19 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 35012306615849
Serie y Folio VM328543
Unidad medica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 17 1 1 NOROESTE VM328543
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No. 17 1 NOROESTE NUESTRO CAFÉ TRADICION CAJERA
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (letra) Numero A partir del
INICIAL DOS 2 30/10/2025
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general NO 30/10/2025
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo 0
NO
-El asegurado a quien se entregó copia se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha
y durante el periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad
señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito prestaciones
económicas del instituto para que este efectué los ajustes que proceda en el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante el periodo de incapacidad reconocidos por el IMSS
quedara a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo deberá entrar al Instituto a través del formato
ST-1 aviso para calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza
Matricula
AQUILES ANTONIO VALDIVIEZO 99073558 NO APLICA
COPIA PATRON
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[Link] 30/10/2025