ORDEN DE ADMISIÓN MOTOCICLETAS
Quálitas Compañia de Seguros S.A. de C.V
José Ma. Castorena N°. 426 Col. San José de los Cedros,Cuajimalpa 05200 Ciudad de
Reporte de Siniestros 01800 800 2880 | 01800 288 6700
Centro de Contacto Quálitas 01800 800 2021 | ccq@[Link]
FOLIO 177974
N°. REPORTE 04251086270 N°. SINIESTRO FOLIO ELECTRÓNICO 25VC00541080
ASEGURADO TERCERO FECHA HORA N° DE PÓLIZA N° DE ENDOSO N° DE INCISO
30/06/2025 19:51 HRS 0000000000 0000
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE TELÉFONO
ALEJANDRO MORALES CRUZ 56 5689 0150
E-MAIL
alelea20000@[Link]
RAZÓN SOCIAL DEL CDR A DONDE SE ENVIARÁ EL VEHÍCULO RESPONSABLE TELÉFONO
PRONTO Y UNICO PAGO -- MONTO PACTADO $4200 MXN 80 0800 2880
DOMICILIO COBERTURA
OFICINA QUALITAS// QUALIBOOT RC BIENES
MARCA TIPO MODELO (AÑO) KILOMETRAJE
MOTOS KTM 2014
N°. DE SERIE COLOR BLANCO TRANSMISIÓN
VBKJUC408ECO18139 PLACAS TRAMIT AUTOMÁTICA MANUAL
CLÁUSULA DE DEDUCIBLE
APLICA TIPO DEDUCIBLE ADMINISTRATIVO: FIRMA DEL AJUSTADOR /ABOGADO
TALLER / AGENCIA: FAVOR DE NO COBRAR EL DEDUCIBLE, ÉSTE SERÁ PAGADO EN
NO SI FIJO % ADM OFICINAS DE QUÁLITAS DIRECTAMENTE
SUMA ASEGURADA PORCENTAJE DED. SIPAC CODE
$ % CANTIDAD $ CADE ACUERDO Q
ÁREAS DAÑADAS EN EL SINIESTRO
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO FRENTE POSTERIOR
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS A REPARAR EN CASO DE INUNDACIÓN
PAGO PACTADO POR DAÑOS A 3ERO EN SUS BIENES VALE POR LA CANTIDAD DE $4200
NIVEL 1 (Hasta el motor)
(Por debajo del panel de
NIVEL 2 instrumentos)
NIVEL 3 (Por arriba del panel de
instrumentos)
POSIBLE SÓLO PÉRDIDA TOTAL
AGRAVAMIENTO DAÑOS MATERIALES (SPT)
DAÑOS PREEXISTENTES SI NO
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO FRENTE POSTERIOR
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS PREEXISTENTES
ES IMPORTANTE DESTACAR QUE, SI POR CUALQUIER CAUSA NO ESTUVIESE VIGENTE EL CONTRATO DE SEGURO QUE DEBIERA AMPARAR ESTE RIESGO, O SE PRESENTA ALGUNA
CAUSA DE EXCLUSIÓN CONTENIDA DENTRO DE LAS CONDICIONES GENERALES APLICABLES, QUALITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V. NO ADQUIRIRÁ NINGUNA
RESPONSABILIDAD POR LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN Y LA RESPONSABILIDAD DEL DAÑO, ASÍ COMO LIQUIDAR LOS GASTOS CAUSADOS A LA COMPAÑÍA, CORREN A CARGO
DEL ASEGURADO.
EL AJUSTADOR / ABOGADO CARECE DE FACULTADES PARA COMPROMETER LA REPARACIÓN O SUSTITUCIÓN DE PARTES DAÑADAS EN EL ACCIDENTE, AL IGUAL
QUE PARA DETERMINAR QUE LA UNIDAD, POR LOS DAÑOS QUE PRESENTA; DEBE SER CONSIDERADA PÉRDIDA TOTAL.
HAGO CONSTAR QUE SIN QUE MEDIE SUGERENCIA, CONVENIENCIA, INDUCCIÓN, PRESIÓN O CONDICIÓN DE CUALQUIER ÍNDOLE, SELECCIONO LIBREMENTE AL TALLER ARRIBA
INDICADO, PARA QUE MI VEHÍCULO SEA ENVIADO PARA VALUACIÓN DE DAÑOS Y/O REPARACIÓN, ACEPTANDO DE CONFORMIDAD EL CONTENIDO E INDICACIONES QUE AMPARA
LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN .
«Esta orden opera como SIPAC en caso de que el vehículo esté amparado por una compañía de seguros en convenio AMIS»
AVISO DE PRIVACIDAD
Qualitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Av. San Jerónimo número 478, Col. Jardines del Pedregal, Alcaldía Álvaro Obregón, Cd. de
México, C.P. 01900, tratará sus Datos Personales con la finalidad de evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgos, en su caso, validar la
veracidad de sus datos, emisión del contrato de seguro, atención y trámite a las reclamaciones de siniestros, venta de salvamentos, administración,
mantenimiento o renovación de la póliza de seguro, realizar pagos, cobranza, facturación, atención a clientes, prevención de fraudes y operaciones
ilícitas, estudios y estadística, fomento a la educación vial, administrar los fondos aportados por el cliente con el fin de cubrir el costo de los servicios
contratados, así como los fines relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones que deriven de la Ley sobre el Contrato de Seguro y de la
normatividad aplicable, se encuentra a su disposición el Aviso de Privacidad Integral en [Link].
ACEPTO EL DOCUMENTO Y EL AVISO DE PRIVACIDAD
40163 GARCIA HERNANDEZ EDWIN EMMANUEL ALEJANDRO MORALES CRUZ
NOMBRE, APELLIDOS, Y FIRMA DE CONFORMIDAD DEL
NOMBRE, APELLIDOS, CLAVE Y FIRMA DEL ASEGURADO O TERCERO
AJUSTADOR / ABOGADO
Manifiesto que fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de
Quálitas Compania de Seguros, S.A. de C.V., por lo que autorizo el Al llevar su unidad a
tratamiento de mis Datos Personales para los fines señalados en el mismo, reparar, exija al Centro de
Reparación escanear este
incluyendo el intercambio de información para el cumplimiento del contrato
código QR
de seguro.