ORDEN DE ADMISIÓN MOTOCICLETAS
Quálitas Compañia de Seguros S.A. de C.V
José Ma. Castorena N°. 426 Col. San José de los Cedros,Cuajimalpa 05200 Ciudad de
Reporte de Siniestros 01800 800 2880 | 01800 288 6700
Centro de Contacto Quálitas 01800 800 2021 | ccq@[Link]
FOLIO 172716
N°. REPORTE 04250864701 N°. SINIESTRO 04250760642 FOLIO ELECTRÓNICO 25VA00434347
ASEGURADO TERCERO FECHA HORA N° DE PÓLIZA N° DE ENDOSO N° DE INCISO
27/05/2025 10:14 HRS 0000000000 0000
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE TELÉFONO
RICARDO MIGUEL MARTINEZ 56 6789 8287
E-MAIL
manumanu528manu@[Link]
RAZÓN SOCIAL DEL CDR A DONDE SE ENVIARÁ EL VEHÍCULO RESPONSABLE TELÉFONO
PRONTO Y UNICO PAGO -- MONTO PACTADO $3000 MXN 80 0800 2880
DOMICILIO COBERTURA
RC BIENES
MARCA TIPO MODELO (AÑO) KILOMETRAJE
MOTOS XS150 2017
N°. DE SERIE COLOR NEGRO TRANSMISIÓN
3SCTXSEA6H1007004 PLACAS 8V9RZ0 AUTOMÁTICA MANUAL
CLÁUSULA DE DEDUCIBLE
APLICA TIPO DEDUCIBLE ADMINISTRATIVO: FIRMA DEL AJUSTADOR /ABOGADO
TALLER / AGENCIA: FAVOR DE NO COBRAR EL DEDUCIBLE, ÉSTE SERÁ PAGADO EN
NO SI FIJO % ADM OFICINAS DE QUÁLITAS DIRECTAMENTE
SUMA ASEGURADA PORCENTAJE DED. SIPAC CODE
$ % CANTIDAD $ CADE ACUERDO Q
ÁREAS DAÑADAS EN EL SINIESTRO
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO FRENTE POSTERIOR
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS A REPARAR EN CASO DE INUNDACIÓN
PAGO PACTADO POR DAÑOS A 3ERO EN SUS BIENES VALE POR LA CANTIDAD DE 3MIL PESOS MEXICANOS
NIVEL 1 (Hasta el motor)
(Por debajo del panel de
NIVEL 2 instrumentos)
NIVEL 3 (Por arriba del panel de
instrumentos)
POSIBLE SÓLO PÉRDIDA TOTAL
AGRAVAMIENTO DAÑOS MATERIALES (SPT)
DAÑOS PREEXISTENTES SI NO
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO FRENTE POSTERIOR
DESCRIPCIÓN DE DAÑOS PREEXISTENTES
ES IMPORTANTE DESTACAR QUE, SI POR CUALQUIER CAUSA NO ESTUVIESE VIGENTE EL CONTRATO DE SEGURO QUE DEBIERA AMPARAR ESTE RIESGO, O SE PRESENTA ALGUNA
CAUSA DE EXCLUSIÓN CONTENIDA DENTRO DE LAS CONDICIONES GENERALES APLICABLES, QUALITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V. NO ADQUIRIRÁ NINGUNA
RESPONSABILIDAD POR LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN Y LA RESPONSABILIDAD DEL DAÑO, ASÍ COMO LIQUIDAR LOS GASTOS CAUSADOS A LA COMPAÑÍA, CORREN A CARGO
DEL ASEGURADO.
EL AJUSTADOR / ABOGADO CARECE DE FACULTADES PARA COMPROMETER LA REPARACIÓN O SUSTITUCIÓN DE PARTES DAÑADAS EN EL ACCIDENTE, AL IGUAL
QUE PARA DETERMINAR QUE LA UNIDAD, POR LOS DAÑOS QUE PRESENTA; DEBE SER CONSIDERADA PÉRDIDA TOTAL.
HAGO CONSTAR QUE SIN QUE MEDIE SUGERENCIA, CONVENIENCIA, INDUCCIÓN, PRESIÓN O CONDICIÓN DE CUALQUIER ÍNDOLE, SELECCIONO LIBREMENTE AL TALLER ARRIBA
INDICADO, PARA QUE MI VEHÍCULO SEA ENVIADO PARA VALUACIÓN DE DAÑOS Y/O REPARACIÓN, ACEPTANDO DE CONFORMIDAD EL CONTENIDO E INDICACIONES QUE AMPARA
LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN .
«Esta orden opera como SIPAC en caso de que el vehículo esté amparado por una compañía de seguros en convenio AMIS»
AVISO DE PRIVACIDAD
Qualitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Av. San Jerónimo número 478, Col. Jardines del Pedregal, Alcaldía Álvaro Obregón, Cd. de
México, C.P. 01900, tratará sus Datos Personales con la finalidad de evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgos, en su caso, validar la
veracidad de sus datos, emisión del contrato de seguro, atención y trámite a las reclamaciones de siniestros, venta de salvamentos, administración,
mantenimiento o renovación de la póliza de seguro, realizar pagos, cobranza, facturación, atención a clientes, prevención de fraudes y operaciones
ilícitas, estudios y estadística, fomento a la educación vial, administrar los fondos aportados por el cliente con el fin de cubrir el costo de los servicios
contratados, así como los fines relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones que deriven de la Ley sobre el Contrato de Seguro y de la
normatividad aplicable, se encuentra a su disposición el Aviso de Privacidad Integral en [Link].
ACEPTO EL DOCUMENTO Y EL AVISO DE PRIVACIDAD
40163 EDWIN EMMANUEL GARCÍA HERNÁNDEZ RICARDO MIGUEL MARTINEZ
NOMBRE, APELLIDOS, Y FIRMA DE CONFORMIDAD DEL
NOMBRE, APELLIDOS, CLAVE Y FIRMA DEL ASEGURADO O TERCERO
AJUSTADOR / ABOGADO
Manifiesto que fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de
Quálitas Compania de Seguros, S.A. de C.V., por lo que autorizo el Al llevar su unidad a
tratamiento de mis Datos Personales para los fines señalados en el mismo, reparar, exija al Centro de
Reparación escanear este
incluyendo el intercambio de información para el cumplimiento del contrato
código QR
de seguro.